Mauricio SS Viaro, MSc (1)
Stefan Danilla,MSc (2)
Alvaro Luiz Cansanção, MD (3)
Paloma Salomone Viaro, MSc (4)
(1) Sa.Vi Medicina, Santa Maria, RS, Brasil.
(2) Departamento de Cirurgia Plástica de Reconstrutiva; Hospital da Universidade do Chile, Santiago, Chile
(3) Departmento de Cirurgia Plástica, Universidade Iguaçu (UNIG); Hospital da Plástica, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
(4) Sa.Vi Medicina, Santa Maria, RS, Brasil.
Contato: Mauricio Schneider Salomone Viaro, MSc
Avenida Presidente Vargas 2084, sala 1301
97015-510 – Santa Maria, RS, Brasil
+55-55-999471008/+55-55-30166123 msviaro@hotmail.com
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RESUMO
A lipoaspiração de alta definição abdominal permite ao cirurgião esculpir o corpo e criar maior detalhamento da musculatura abdominal. A fim de criar um abdômen mais atlético, enxerto de gordura tem sido realizado em plano subcutâneo e no músculo reto abdominal em pacientes submetidos a lipoabdominoplastia. Com o objetivo de aumento do volume muscular para se obter um abdômen de aspecto natural, propomos a técnica de lipoenxertia no músculo reto guiada por ultrassom associado à técnica de lipoaspiração de definição abdominal.
Foi realizado um estudo prospectivo com 10 pacientes consecutivos. Após uma lipoaspiração de alta definição, a enxertia de gordura no reto abdominal guiado por ultrassom (UGRAFT) foi realizada a partir de uma incisão na região umbilical, utilizando uma cânula romba de 2,5 mm assistida por ultrassom. Injeção de gordura foi feita próxima da bainha anterior do reto abdominal, nos packs inferiores e médios.
UGRAFT foi realizado em 10 pacientes. A idade média foi de 34,8 anos (intervalo, 24 a 51 anos). O IMC médio foi de 23,83 kg/m2 (intervalo, de 20,58 a 28,39 kg/m2). O volume médio de gordura injetada por “pack” foi de 34 cc (intervalo, 20 a 40 cc). UGRAFT adicionou um tempo médio de 20 minutos (variação, 15 a 30 minutos) à lipoaspiração de alta definição. Comparando a espessura muscular do reto abdominal pré-UGRAFT e pós-UGRAFT observamos um aumento médio de volume de 5,1 mm (55,7 +/- 37%), p<0,0001.
A técnica UGRAFT demonstrou uma expansão muscular e naturalidade da região abdominal. Ela é uma ferramenta importante para se atingir um maior grau de definição abdominal em pacientes selecionados.
Palavras-chave: lipectomia, reto abdominal, injeção, intramuscular, músculos abdominais, estética
ABSTRACT
High-definition (HD) liposuction, allows to sculpt the abdomen enhancing abdominal etching. In order to create a more athletic abdomen, fat grafting has been performed subcutaneously and rectus abdominis fat grafting (RAFT) has been performed in patients undergoing lipoabdominoplasty. With the objective of increasing muscle volume to obtain a natural-looking abdomen in patients who are not suitable for abdominoplasty, we propose the use of ultrasound-guided rectus abdominis fat grafting (UGRAFT) in association with HD liposuction.
A prospective study with 10 consecutive patients undergoing UGRAFT was conducted. After a Hi-definition liposuction, Ultrasound Guided Rectus Abdominis Fat Grafting (UGRAFT) was performed from an incision in the umbilical region, using a blunt 2.5-mm cannula assisted by ultrasound. Fat injection was done closer to the anterior rectus sheath in the lower and middle muscle bellies.
UGRAFT was performed in 10 patients. The mean age was 34.8 years (range, 24 to 51 years). The mean BMI was 23.83 kg/m2 (range, 20.58 to 28.39 kg/m2). The mean volume of fat injected per “pack” was 34 cc (range, 20 to 40 cc). UGRAFT added a mean time of 20 minutes (range, 15 to 30 minutes) to HD liposuction. Comparing the rectus abdominis muscle thickness pre-UGRAFT and post-UGRAFT we observed an average volume increase of 5.1mm (55.7 +/- 37%), p<0.0001.
UGRAFT shows to be helpful to obtain muscle expansion and a more natural abdominal contour. It is an important tool to achieve a higher degree of abdominal definition in selected patients.
Keywords: lipectomy, rectus abdominis, injections, intramuscular, abdominal muscles, esthetics.
1.INTRODUÇÃO
A lipoaspiração figura entre os procedimentos estéticos mais realizados no Brasil e no mundo (1,2). Sua evolução técnica tem sido demonstrada ao longo dos tempos, desde o seu surgimento. A precursora das técnicas atuais de remoção de gordura foi a “curetagem”, denominada de lipoexerese por Schrudde em 1972 (3,4). Illouz publicou sua técnica em 1980, utilizando cânulas rombas calibrosas de forma aspirativa para retirada da gordura. Um dos princípios de Illouz era a remoção apenas profunda da gordura, deixando 1 a 2 cm do tecido celular subcutâneo superficial com objetivo de evitar-se irregularidades (5).
Um dos grandes avanços à lipoaspiração tradicional foi a introdução da técnica de lipoaspiração superficial, descrita por Gasperoni (6,7,8,9), Gasparotti (10,11,12) e Souza Pinto (13,14,15), atingindo um maior grau de retração cutânea. Por outro lado, estre grande avanço também estava associado a um maior risco de ondulações, irregularidades de contorno e cútis marmorata, quando ocorria remoção excessiva de gordura.
A lipoaspiração tradicional falhava em dar ao abdome uma característica definida, deixando uma aparência plana. Em 1993, Mentz et al (16) publicaram o primeiro artigo sobre lipoaspiração de alta definição, em que se realizou lipoaspiração superficial seletiva para definir o abdome em homens atléticos. Com estes princípios, foi criado um novo conceito de lipoaspiração diferenciada, permitindo ao cirurgião esculpir o corpo e criar maior detalhamento da musculatura abdominal. Alguns anos após, Ersek & Salisbury (17) customizaram uma cânula para lipoaspiração superficial de definição abdominal que foi utilizada em 25 pacientes masculinos atléticos.
Hoyos elevou os conceitos de Mentz a uma abordagem tridimensional, integrada a outros grupos musculares (torso, pernas e dorso). Além disso descreveu resultados a serem alcançados de forma diferente para homens e mulheres (18). Hoyos et al. descreveram a associação do VASER (lipoaspiração ultrassonica) à lipoescultura em alta definição (19), miniabdominoplastia (20) e lipoabdominoplastia (21).
Steinbrech e Sinno utilizaram técnica de lipoenxertia no subcutâneo da região do reto abdominal, associado a lipoaspiração de definição. Os volumes eram enxertados em cada um dos “6-packs”, variando de 42-55cc em cada. As complicações descritas foram: cistos gordurosos, lipoenxertia excessiva, seromas, irregularidades e infecção (22).
Danilla S. (23) descreveu a enxertia de gordura no músculo reto do abdome em pacientes submetidos a lipoabdominoplastia que desejavam um maior grau de definição abdominal, técnica denominada RAFT (Rectus Abdominis Fat Transfer). Em seu estudo, a lipoinjeção foi realizada com cânulas 3 mm rombas, após punção com lamina 11 em cada ventre muscular. A gordura foi injetada intramuscular de forma retrógrada em pequenas quantidades em uma técnica de espaguete multi-planar. Cerca de 20 ml de gordura foi injetado em cada um dos três ventres superiores e 60 ml no ventre inferior do musculo reto.
A utilizacão do ultrassom associado à lipoenxertia foi descrita na região do glúteo em plano subcutâneo por Cansação e colaboradores (24) e intramuscular no bíceps e tríceps por Matlock e Simopoulos (25). Nestes artigos, os autores descrevem os benefícios da visualização da cânula guiada por ultrassom enquanto a gordura está sendo introduzida, diminuindo a chance de lesões vasculares e maiores complicações relacionadas a injeção às cegas.
O objetivo desde estudo é descrever a técnica de lipoenxertia no músculo reto do abdome guiada por ultrassom para aumento do volume muscular associado à técnica de lipoaspiração de definição abdominal.
2.MATERIAL E MÉTODO
Pacientes selecionados para esta técnica foram homens e mulheres saudáveis com classificação abdominal tipo I de Matarasso, com mínima flacidez de pele e mínima diástase. Pacientes com IMC menor que 26 para sexo feminino e 28 para sexo masculino. Pacientes tabagistas, diabéticos e com outras condições clínicas que impossibilitassem cirurgia de contorno corporal foram excluídos do estudo. Além disso, a presença de flacidez cutânea e idade <18 e >60 anos foram considerados critérios de exclusão.
Todos os pacientes foram avaliados clinicamente através de exame. laboratoriais, ECG, ecografia abdominal e impedanciometria para avaliação da distribuição de gordura corporal. O exame de bioimpedância foi realizado com a balança da marca INBODY modelo 120, Estados Unidos.
Todos pacientes foram avaliados para risco de TVP/TEP através do protocolo de Caprini.
As áreas de lipoaspiração profunda e superficial (linha média, linhas semilunares, triângulo subcostal, triângulos das linhas semilunares, triângulos suboblíquos e intersecções tendíneas) foram demarcadas com auxílio do ultrassom (SonoSite, M-turbo, Estados Unidos) para maior precisão em termos de anatomia muscular (figura 1). Cada paciente foi classificado de acordo com seu número de interseções tendíneas: 4-packs, 6-packs e 8-packs.
Figura 1. Áreas de marcação superficial e profunda no abdômen.
Utilizou-se técnica de lipoaspiração superúmida, com inflitração de solução de soro fisiológico com adrenalina 1:1000.
Após tempo médio de 15 minutos, iniciou-se o procedimento de lipoaspiração com cânula Mercedes reta de 3,5 mm, a vácuo, conectado a lipoaspirador (MEDAP, BORA UP 2080, Alemanha) com pressão contínua de 80 cmHg.
Iniciou-se a cirurgia em decúbito ventral, quando necessário retirada de gordura da região dorsal, sempre sob anestesia geral. Após o término desta região, houve mudança para decúbito ventral e complementação da lipoaspiração da região abdominal.
Lipoaspiração superficial foi utilizada para marcação abdominal, seguida de lipoapiração profunda de acordo com a necessidade de cada paciente, através de uma sequência padronizada de lipoaspiração denominada “clockwise liposuction” (vídeo 1).
Vídeo 1. Técnica de lipoaspiração denominada “clockwise liposuction”. O abdômen é dividido em 12 áreas, realizando-se a sequência numérica no sentido horário, priorizando as áreas de lipoaspiração superficial para atingir-se uma maior grau de marcação.
A gordura lipoaspirada foi decantada em sistema coletor fechado. Após retirada do líquido coletado, a gordura foi colocada em seringas de 60cc bico Luer, armazenadas para lipoinjeção.
A lipoenxertia muscular foi realizada como último passo da cirurgia, utilizando-se transdutor linear modelo L25x 13-6 Mhz com corte transversal e aparelho da marca SonoSite, M-turbo, Estados Unidos.
Para injeção intramuscular, foi utilizado o orifício umbilical. Houve o cuidado para que a paciente estivesse com mínimo relaxamento muscular no momento da realização da punção. Utilizou-se a técnica do paralelelismo e cânula 2,5 mm com ponteira romba para a perfuração guiada da bainha anterior do reto do abdome respeitando-se as intersecções tendíneas previamente demarcadas (figura 2). Foi realizado uma lipoinjeção em bolus intramuscular, mais próximo a bainha anterior do reto, nos packs inferiores e médios, evitando-se a injeção nos packs superiores, pela proximidade ao gradil costal e maior dificuldade técnica de injeção (figura 3).
Figura 2. O cirurgião segurando o ultrassom com a mão esquerda e a cânula com a mão direita para realizar o enxerto de gordura do músculo reto abdominal guiado por ultrassom (UGRAFT). A cânula é introduzida por uma incisão na região umbilical e cuidadosamente guiada por imagem do ultrassom até a penetração no músculo reto do abdomen.
Figura 3. Figura esquemática demonstrando o enxerto de gordura no músculo reto abdominal (UGRAFT). A cânula é introduzida por uma incisão na região umbilical e cuidadosamente guiada por imagem do ultrassom até a penetração no músculo reto do abdômen. Uma injeção intramuscular em bolus é realizada próximo a bainha anterior do músculo nos ¨packs¨ inferiores e intermédios.
A distribuição da gordura ocorreu de forma uniforme através das fibras musculares, conforme visualizado no US (video 2), ocasionando expansão muscular no sentido anteroposterior. No início e ao término da injeção, foi avaliada a espessura do pack injetado através da medida do ultrassom.
Vídeo 2. Enxerto de gordura no reto abdominal guiado por US (UGRAFT) é realizado. O cirurgião segura o ultrassom com a mão esquerda e a cânula com a mão direita. A cânula é introduzida por uma incisão na região umbilical e cuidadosamente guiada por imagem do ultrassom até a penetração no músculo reto do abdômen. A gordura é injetada intramuscular, em bolus, logo abaixo da bainha do reto abdominal. Expansão muscular é claramente observada na imagem em tempo real.
3.RESULTADOS
A técnica UGRAFT foi realizada em 10 pacientes, dois homens e oito mulheres. A idade média dos pacientes foi de 34,8 anos (variação de 24 a 51). O IMC médio foi de 23,83 kg-m2 ( variação de 20,58 a 23,98 Kg-m2). A maioria dos pacientes eram 6-packs (90%). Foram injetados 2 packs em 7 pacientes e 4 packs em 3 (30%). Foram injetados um total de 22 packs guiados por ultrassom. O volume injetado médio foi de 34 cc por pack (variação de 20 a 40 cc). Houve um aumento de tempo cirúrgico médio de 20 minutos (variação de 15 a 30 minutos) com a técnica UGRAFT comparativamente à lipoaspiração de alta definição (figura 4,5 e 6).
Figura 4. Paciente do sexo feminino , 36 anos, classificada como “4-pack”, Matarasso tipo 1 e IMC = 25.17 kg/m2, submetida a lipoaspiração de alta definição com enxerto de gordura intramuscular guiado por ultrassom (UGRAFT). Vinte ml de gordura injetado nos “packs” inferiores. A)pré-operatório; B) pós-operatório.
Figura 5. Paciente do sexo feminino, 33 anos, classificada como “6-pack”, Matarasso tipo 1 e IMC = 21.3 kg/m2, submetida a lipoaspiração de alta definição com enxerto de gordura intramuscular guiado por ultrassom (UGRAFT). Trinta ml de gordura injetados nos ¨packs¨ inferiores. A)pré-operatório; B) pós-operatório.
Figura 6. Paciente do sexo feminino, 32 anos, classificada como ¨6-pack¨, Matarasso tipo 1 e IMC = 20.58 kg/m2, submetida a lipoaspiração de alta definição com enxerto de gordura intramuscular guiado por ultrassom (UGRAFT) . Trinta ml de gordura injetados nos ¨packs¨ intermediários. A)pre-operatório; B) pos-operatório.
Todos os pacientes foram submetidos a medidas de espessura do pack injetado ao término da cirurgia. Houve um aumento de 5,1 mm (55,7 +- 37%) de espessura média após o término da lipoenxertia, com p<0,0001. Nenhuma complicação foi observada nesta série.
4.DISCUSSÃO
A lipoaspiração de alta definição tornou-se um procedimento confiável em proporcionar um resultado mais atlético, sendo uma grande tendência entre cirurgiôes plásticos e pacientes. Apesar de sua grande popularidade, esta técnica pode ter algumas desvantagens, como proporcionar um resultado artificial ao abdome por marcação de gordura e não por expansão muscular. Além disso, em caso de ganho de peso ou flacidez de pele, os pacientes podem apresentar um resultado não tão natural.
A técnica RAFT, na qual o enxerto de gordura é realizado no músculo reto do abdome sob visualização direta durante a lipoabdominoplastia, pode ser utilizada para um resultado mais natural (23). Entretanto, ela é indicada apenas para pacientes com flacidez de pele para serem submetidos a uma abdominoplastia e peso adequado para serem submetidos a uma lipoaspiração de alta definição.
A técnica UGRAFT amplia a indicação de pacientes que podem ser beneficiados com a lipoenxertia do músculo reto abdominal, incluindo aqueles sem flacidez cutânea. Sua vantagem sobre a lipoaspiração em alta definição tradicional é um resultado mais natural, devido a amplificação muscular, demonstrada mesmo durante a movimentação do paciente (vídeo 3).
Vídeo 3. Resultado de 3 meses de pós operatório em paciente submetida a técnica UGRAFT com 30 ml de gordura injetados apenas nos ¨packs¨ inferiores, demonstrando uma aparência muito natural mesmo durante a movimentação.
Este é o primeiro estudo a descrever a injeção de gordura no músculo reto do abdome guiado pelo ultrassom. Entretanto, lipoenxertia guiada por US já foi demonstrada no tecido celular subcutâneo da região glútea (24) e intramuscular no bíceps e tríceps (25). Além disto, sua segurança em procedimentos de lipoenxertia ja foi demonstrada (24).
As desvantagens potenciais desta técnica seriam a seleção adequada de pacientes com verdadeiro benefício, os riscos potenciais de infecção, necrose gordurosa, formação de cistos, embolia gordurosa e lesão intra-abdominal por punção inadvertida.
O músculo reto do abdômen é um músculo tipo III, na classificação de Mathes-Nahai, recebendo irrigação através da artéria epigástrica inferior (pedículo dominante) e epigátrica superior, que correm posteriormente ao músculo, próximo a bainha posterior. A injeção de gordura foi realizada em bolus abaixo da bainha anterior do músculo reto, atentando para que não fosse posteriormente ao músculo. A cânula utilizada apresentava uma ponta romba, com menor risco de penetração no sistema vascular e na cavidade abdominal.
Alguns estudos demonstraram a segurança do enxerto muscular, no músculo peitoral, deltóide, bíceps, tríceps e grande dorsal (26,27,28). Nestes estudos não foram relatados casos de embolia gordurosa.
As desvantagens da técnica UGRAFT incluem a necessidade de um dispositivo de ultrassom na sala de cirurgia, assim como uma curva de aprendizagem do cirurgião, que deve estar familiarizado com procedimentos assistidos por ultrassom.
A limitação do presente estudo é o número pequeno de pacientes incluidos e a curta duração do acompanhamento. Entretanto, a retenção do lipoenxerto já foi demonstrada na face (29), glúteo (30) e músculo reto abdominal (31).
5.CONCLUSÃO
A técnica UGRAFT pode ser utilizada para se obter expansão muscular e um resultado mais natural em pacientes que buscam um corpo mais atlético. Ela é uma ferramenta importante para se atingir um maior grau de definição abdominal em pacientes selecionados, evitando assim a aparência artificial que a lipoaspiração em alta definição pode promover em pacientes que ganham peso ou tem flacidez de pele.
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