Ivo Pitanguy (1)
Amilcar Aguillar Yábar (2)
Carlos Eduardo Busch Pires (2)
Sérgio Rubens Matta (2)
(1) Professor titular do curso de pós-graduação em cirurgia plástica da Pontifica Universidade Católica do Rio de Janeiro. Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica e reconstrutora da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro. 38ª Enfermaria.
(2) Cirurgiões residentes da Clínica Ivo Pitanguy.
RESUMO:
Os autores apresentam os aspectos da técnica para a redução cirúrgica do abdomen. Referem os dados relativos a 539 pacientes operados pela técnica do autor senior, situando as vantagens desta técnica com relação aos resultados obtidos e ao mínimo de complicações pós-operatórias.
Estudo de 539 casos consecutivos de abdominoplastias operados pelo autor senior através de sua técnica pessoal.
REDUÇÃO CIRÚRGICA DO ABDOMEN
Melhores condições alimentares e atividade física menor, são grandemente responsáveis pelo aumento da obesidade e de suas próprias consequências. A prevenção da obesidade através de uma dieta correta e exercícios, proporciona melhores resultados do que o tratamento especifico do excesso de tecido adiposo já estabelecido.
Entretanto, o tecido adiposo pode se acumular em áreas consideravelmente conspícuas, apesar de ingestão alimentar e/ou aos gastos energéticos, devidos a vários fatores ainda não claramente entendidos. Acúmulo adiposo no abdomen, parte lateral das coxas e nádegas são mais frequentes. Estas adiposidades localizadas, associadas ou não com flacidez tecidual adjacente, pode frequentemente ser melhorada através de procedimento cirúrgico adequado.
ABDOMEN
O abdomen é particularmente deformado por condições patológicas que o aumentam.
Gestações frequentes e a secção de terminações nervosas em procedimentos cirúrgicos da parede abdominal causam uma flacidez musculoaponeurótica, diástase muscular e hérnia.
Descrição e evolução da técnica Operatória “Pitanguy”.
FIGURA 1
Adiposidade abdominal associada à flacidez da parede musculoaponeurótica.
FIGURAS 2 e 3
A linha média do abdomen é marcada e um fio de sutura orientador é colocado na extremidade caudal sobre o bordo superior do púbis. As duas espinhas ilíacas antero-superiores são demarcadas. A linha incisão é marcada ao longo do limite superior da implantação dos pelos pubianos, cruzando a prega inguinal e continuando horizontal até atingir um ponto correspondente á projeção vertical da espinha ilíaca de cada lado. Em abdomens muito grandes pode ser necessária a continuação da incisão lateralmente, levemente curvada para baixo, com a finalidade de compensar o excesso do bordo superior e para evitar cicatrizes longas visíveis.
FIGURA 4
Quando o deslocamento do retalho sobre o plano supra-aponeurótico chega ao umbigo, o retalho é estendido na linha média e o umbigo é circuncisado. Segue-se a dissecção até o rebordo costal deixando-se o umbigo preso aos planos profundos pelo seu pedículo que deve ser suficientemente espesso para assegurar um bom aporte sanguíneo.
Deformidades da pele devidas a cicatrizes cirúrgicas retraídas, estrias ou sequelas de Dermolipectomia abdominais podem complicar o quadro. Algumas dessas condições têm características progressivas e deveriam receber o tratamento necessário em tempo adequado.
Muitas técnicas diferentes tem sido propostas para corrigir essas deformidades, cada uma com vantagens e desvantagens, mas a tendência atual favorece as incisões transversa com prevenção e transplante do umbigo ao invés das incisões longitudinais.
As incisões devem ser as mais curtas possíveis, podendo, no entanto, serem prolongadas para incluir na ressecção quaisquer ajuntamentos adiposos laterais ou a discrepância entre as margens superior e inferior da pele. Estes prolongamentos devem ser levemente dirigidos para baixo, em direção às faces laterais das coxas, de tal maneira que se consigam cicatrizes dentro de uma área que seria normalmente coberta por um bikini.
O deslocamento justa supra-aponeurótico, embora indesejável é para permitir o alcance da área de inicio do reforço e tratar a parede musculoaponeurótica. Essas manobras são responsáveis pelo adelgaçamento da cintura proporcionando um contorno excessiva concomitante sobre a pele da área que não foi descolada.
A marcação pré-operatória da quantidade total a ser ressecada, além de ser pouca ajuda, pode acumular em decepções embaraçosas, devendo, pois, ser feita após o descolamento completo de retalho. De maneira assegurada uma boa aderência do retalho ao seu leito, assim como para prevenir coleções serossanguinolentas, é colocado sobre o curativo, uns moldes de gesso de Paris, estendido sobre a área descolada, imediatamente após a cirurgia. Sobre este, usa-se saco de areia de 1 a 2 kg. De modo a distribuir o peso sobre toda a área, podendo ser suprimida a drenagem por sucção. Além disso, esta couraça, que é deixada no local por um ou dois dias, diminuem a dor local pós-operatório, dando ao paciente uma sensação agradável de segurança e conforto, sem supressão da respiração diafragmática.
No entanto, o aumento súbito da pressão intra-abdominal consequente ao reforço musculoaponeurótica pode impedir os movimentos respiratórios, especialmente nos pacientes breves líneos ou naqueles com patologia pulmonar crônica os quais deverão receber cuidado pós-operatório especial. A técnica operatória é descrita nas legendas das figuras 1 a 20.
DIAGNÓSTICO
Tabela I
Flacidez………………………………………. 280 ………………………………. 52%
Cicatrizes Pós-Cirúrgicas……………….. 198 ………………………………. 35%
Gravidez repetidas……………………….. 91 ………………………………. 17%
Diástase Muscular………………………… 17 ………………………………. 3%
Hérnia Umbilical…………………………… 34 ………………………………. 6%
Sequela de dermopectomia de outros
Serviços de cirurgiões não
Especializados………………………………. 34 ………………………………… 6%
Grupo Etário Dos Pacientes Operados de Dermolipectomia Abdominal
Tabela II
IDADE N° DE CASOS PERCENTAGEM
ATÉ 20 ………………………………. 3 …………………………………. 0,5%
20 – 24 ……………………………. 24 ………………………………… 4,4%
25 – 29 ……………………………. 70 ………………………………… 12,9%
30 – 34 ……………………………. 85 ………………………………… 15,9%
35 – 39 ……………………………. 112 ………………………………… 20,7%
40 – 44 ……………………………. 65 …………………………………. 12,2%
45 – 49 ……………………………. 82 …………………………………. 15,2%
50 – 54 ……………………………. 38 …………………………………. 7,0%
55 – 59 ……………………………. 28 …………………………………. 5,3%
60 – 64 ……………………………. 20 …………………………………. 3,7%
65 – 69 ……………………………. 7 …………………………………. 1,2%
70 – …………………………….__________…………………………………. 0,9%
TOTAL 539
TABELA III
ESTUDO DAS COMPLICAÇÕES EM ABDOMINOPLASTIAS. ENTRE OS ANOS 1953 A 1974 (JANUARY).
COLEÇÃO SEROSANGUINOLENTA
COM DRENAGEM ……………………………………………… 14 ………………………………… 2,5%
SEM DRENAGEM ………………………………………………. 18 ………………………………… 3,3%
CICATRIZES HIPERTRÓFICA ……………………………. 20 ……………………………….. 3,7%
DEISCÊNCIA DE SUTURA …………………………………. 2 ……………………………….. 0,3%
PEQUENA ÁREA DE ALARGAMENTO DE
CICATRIZES SEM CORREÇÃO CIRÚRGICAS ……… 8 ……………………………….. 1,4%
ÁREA DE ALARGAMENTO DE CICATRIZ COM
CORREÇÃO CIRÚRGICA ……………………………………. 2 ……………………………….. 0,3%
SIMPLES PRESENÇA DE CICATRIZ
E CONTORNO CORPORAL …………………………………. 2 ……………………………….. 0,3%
ADIPOSIDADE REMANESCENTE
EPIGÁSTRICA (DEVIDO A CICATRIZES DE
OUTRAS INCISÕES VERTICAIS) …………………………. 2 ………………………………… 0,3%
SUTURAS NÃO BEM TOLERADAS ……………………… 5 ………………………………… 0,9%
DISCRETO ALARGAMENTO DA CICATRIZ
UMBILICAL ASSOCIADA COM HÉRNIA
UMBILICAL ……………………………………………………….. 2 ………………………………… 0,3%
NEUROSE TEMPORÁRIA (PÓS-CIRÚRGICA) ……….. 2 …………………………………. 0,3%
5 – 
6 – 
7 – 
8 – 
FIGURAS 5, 6, 7 e 8.
Reforço e correção da parede musculoaponeurótica são iniciados juntos ao apêndice xifoide para evitar abaulamento na porção superior do abdomen, estendendo-se a região pubiana, evitando tensão excessiva. A abertura da aponeurose não é obrigatória e é reservada para as diástases acentuadas e hérnias.
FIGURA 9
O corpo do paciente é fletido sobre as coxas e o retalho é tracionado para baixo e medialmente para calcular-se a quantidade a ser ressecada. Evitando-se a tensão assegura-se boa nutrição. Uma sutura temporária é colocada na linha média aproximando os bordos.
FIGURA 11
Pinça Pitanguy para marcar as ressecções dos retalhos, mostrando que a extremidade superior produz a marca com azul de metileno enquanto a parte inferior é adaptada á contra tração.
FIGURAS 10, 12 e 13.
Marcação da ressecção de pele e tecido adiposo usando a pinça do autor para retalhos, mostrando a ação de cada ramo.
FIGURAS 14-A e 14-B
Ressecção de retalhos abdominais mostrando o sentido de tração que propicia uma compensação adequada nos limites de incisão.
FIGURA 14-C
Esquema mostrando a compensação do retalho para dentro e como resultado, três tipos de prolongamento da incisão que poderá ser reto – preferível, quando a incisão é mais curta; curvo para cima ou para baixo, quando o arco superior é maior que o inferior, sendo porém um mal necessário para compensar esta diferença de amplitude entre os dois bordos cutâneos.
FIGURAS 15-A e 15-B
Esquema mostrando a diferença de amplitude entre os dois bordos cutâneos.
FIGURAS 16 e 17
O umbigo será reimplantado no retalho dermos-gorduroso através de incisão com concavidade superior.
FIGURAS 18 e 19
A incisão descrita nas figuras 16 e 17 quando submetida á tração, produz uma abertura com formação de uma meia-lua que da ao umbigo, um aspecto natural.
FIGURA 20
Um escudo de gesso moldado sobre um curativo e mantido em posição com bandagens elásticas, distribui o peso de sacos de areia colocados em cima. Isso auxilia a formação de aderências do retalho ao seu leito evitando também coleções seroo-sanguíneas. Tração excessiva ou liberação inadequada do retalho pode impedir bons resultados. A tensão pode ser aliviada fletindo-se o corpo do paciente durante a cirurgia e estendendo leve e progressivamente no período pós-operatório.
21 – 
22 – 
23 – 
24 – 
FIGURAS 21, 22, 23 e 24
Paciente apresentado grande adiposidade e flacidez abdominais. Pode-se notar nas figuras anteriores e na vista de perfil o aspecto satisfatório após a correção pela técnica do autor.
25 – 
26 – 
27 – 
28 – 
FIGURAS 25, 26, 27 e 28
Flacidez abdominal e retração cicatricial pós-cesariana além de ptose mamária. No pós-operatório, observa-se um prolongamento da incisão para baixo, devido a maior amplitude do bordo cutâneo superior. Pós-operatório recente.
FIGURA 29
Paciente apresentando flacidez abdominal após gravidez, corrigida através da técnica do autor senior.
FIGURA 30
(Pós-Operatório)
Nota-se o prolongamento da incisão resultando numa cicatriz horizontal curta, de ótimo aspectos que será perfeitamente escondida por um pequeno bikini.
FIGURA 31
Mesma paciente um ano após a cirurgia.
FIGURAS 32 e 33
Flacidez abdominal após gravidez.
FIGURAS 34 e 35
Pós-operatório recente da mesma paciente mostrando a cicatriz bastante visível e a cicatriz vertical de mama, passando do sulco submamário.
FIGURAS 36 e 37
Pós-operatório tardio em que se nota o ótimo resultado da cicatriz, após a maturação da mesma (que ocorre entre dois a três anos) e a ascensão da cicatriz mamária.
FIGURAS 38 e 39
Paciente apresentando flacidez abdominal e estrias atróficas pós-gravidez e ptose mamária.
FIGURAS 40 e 41
Pós-operatório recente observando-se a cicatriz com prolongamento lateral discretamente curvo para baixo. Ptose mamária corrigida concomitantemente.
FIGURAS 42 e 43
Pós-operatório notando-se o excelente aspecto da cicatriz.
FIGURA 44
Adiposidade e flacidez abdominal acentuadas associadas à grande hipertrofia mamária.
FIGURA 45
Pós-operatório recente.
CONCLUSÕES:
A presente técnica é amplamente indicada para a redução e correção das deformidades inerentes ao abdomen, proporcionando um resultado estético e fisiológico muito favoráveis. As projeções laterais da incisão permitem uma distribuição adequada dos retalhos, compensando a diferença de amplitude entre os dois bordos cutâneos, além de proporcionar um corporal satisfatório.
BIBLIOGRAFIA:
1 – CALLIA, W.E.P – Uma plástica para o cirurgião geral, Medicina Hospitalar, 1(1):40-41, 1967.
2 – Pitanguy, I. – Vantaggi dell’ impiego di contenzione gessata nelle plastiche addominali. Minerva Chirurgica. Vol.22 – n° (10): 595 – 598 – 1967.
3 – Pitanguy, I. – Abdominoplastias – O hospital – Vol.71: (6), 1541,1556 – 1967.
4 – PITANGUY, I. – Abdominal Lipectomy. An approch to it through an analysis of 300 consecutives cases. Plast. Reconst. Surg. Vol.: 40.(4): 384-391, 1967.
5 – Pitanguy, I. Surgical Reduction of the abdomen, Thighs and Buttoks. Surg. Clin. North America Vol.52(2): 479-489, 1971.
6 – Pitanguy, I. – Breast Hipertrophy Transctions of the international Society of Plastic Surgeons, Second Congress London, 1969 18:509-522.
7 – Prudente, A. – Dermolipectomia abdominal co conservação da cicatriz umbilical: In Anais II, Congresso Latino Americano Cirurgia Plástica, Buenos Aires, 1942, p, 468. Guilhermo Kraft, Buenos Aires, 1943.
