REDE HEMOSTÁTICA, ANet

Resumo

Oa autores descrevem sua técnica bem-sucedida para evitar hematomas na cirurgia de rejuvenescimento facial, por meio do uso de suturas contínuas em forma de rede.

Andre Auersvald

Luiz Augusto Auersvald

Curitiba-PR, Brasil

 

INTRODUÇÃO

Rede hemostática, ou simplesmente “Rede” (em inglês, hemostatic net ou net), é uma tática cirúrgica desenvolvida pelos autores com o objetivo de prevenir a ocorrência de hematomas em ritidoplastias (1-4). A Rede consiste em colunas paralelas de sutura contínua de fio inabsorvível que levam ao fechamento mecânico de todas as áreas de descolamento de pele.

Neste artigo, abordaremos o mecanismo de formação de hematomas em ritidoplastia, o histórico do desenvolvimento da Rede hemostática, sua tática e aplicação em outras áreas da cirurgia plástica.

 

HEMATOMA EM CIRURGIA DE REJUVENESCIMENTO FACIAL

Hematoma é definido como coleção de 30 ml ou mais de sangue que requer drenagem operatória (5). Sua ocorrência varia de acordo com o estudo considerado, podendo atingir até entre 8 e 14,2 % nas maiores séries (1,5-9). Hematoma gera um aumento considerável da morbidade pós-operatória, eventualmente retardando o resultado desejado e podendo levar a um desgaste na relação médico-paciente (1). Aqui daremos enfoque aos hematomas do espaço subcutâneo, e não consideraremos questões relativas à prevenção de sangramento do espaço subplatismal.

 

Etiologia do Hematoma

Grover e colaboradores fizeram análise de múltiplos fatores em 1.078 pacientes submetidos a liftings faciais, buscando identificar os mais importantes na formação de hematoma (5). Lifting cervical combinado (aumento de 4,3 vezes), hipertensão (3,6 vezes), gênero masculino (2,8 vezes), uso de ácido acetilsalicílico e anti-inflamatórios não-hormonais (2,3 vezes) e tabagismo (2,1 vezes) revelaram associação significativa com a ocorrência de hematoma. Nossa experiência no tratamento de hematomas nos permitiu identificar, ao longo dos anos, alguns outros fatores adicionais, sobre os quais discorreremos a seguir.

 

Náuseas e vômitos

Na elaboração de seu artigo, Grover considerou fatores de risco previamente citados por outros autores. Assim, não foram analisados náuseas e vômitos que, na nossa experiência, são a principal causa de hematoma no pós-operatório.

O vômito é atividade espasmódica com contração muscular abdominal, torácica e diafragmática, resultando na eliminação do conteúdo gástrico. Resulta habitualmente em aumento da pressão venosa e, eventualmente, da pressão arterial. Somados à usual agitação psicomotora concomitante, estes aumentos pressóricos podem levar ao hematoma.

Náuseas e vômitos são a intercorrência mais frequente na recuperação pós-operatória atingindo entre 20 e 30% dos pacientes (10). Entre os fatores de risco encontram-se predisposição individual (com histórico prévio de êmese em outras cirurgias), tempo cirúrgico, hipotensão arterial durante a cirurgia, uso de anticolinérgicos em doses altas para reverter o bloqueio muscular, reação a medicamentos (especialmente anti-inflamatórios e opioides), anestesia inalatória, refluxo gastroesofágico, distúrbios do sistema vestibular (labirintites) e enxaqueca (10).

 

Labirintite

Vestibulopatia periférica aguda (labirintite aguda) e vertigem posicional benigna (VPB) são doenças do sistema vestibular com alta prevalência na população acima dos 40 anos. VPB ocorre em 25% dos idosos com mais de 70 anos e histórico de tontura (11).  Estes distúrbios cursam com vertigem e estão comumente associados a náuseas e vômitos. Pacientes com estas condições estão mais propensos a ter episódios eméticos no pós-operatório, o que implica em maior risco de hematoma. Considerando a faixa etária dos pacientes que procuram uma cirurgia de rejuvenescimento facial, impende incluir na anamnese questionamento sobre labirintite bem como esclarecer sobre a possibilidade de ocorrência de uma crise após a cirurgia, suas alternativas de tratamento e as implicações na evolução pós-operatória.

 

Enxaqueca

Pacientes portadores de enxaqueca podem desenvolver crises enxaquecosas no pós-operatório imediato. Muito frequentemente estes quadros se associam a náuseas e vômitos, o que pode gerar hematoma. É importante questionar previamente os pacientes sobre esta doença e as formas individuais de tratamento, com o que se planeja melhor o manejo de uma eventual crise.

 

Agitação psicomotora

Pacientes submetidos a cirurgia de rejuvenescimento facial frequentemente se apresentam agitados nas primeiras horas de pós-operatório. A inquietude pode se iniciar já na extubação, com a natural dificuldade para respiração logo após a retirada da cânula orotraqueal. Não é incomum que os pacientes tenham um intervalo entre o despertar anestésico e a consciência plena. Durante este hiato, movimentação vigorosa da cabeça e do pescoço pode levar a sangramento.

Dor na área operada e dorsalgia postural também podem levar a agitação, além de potencialmente elevarem a pressão arterial.

 

Retenção urinária

A sondagem vesical transuretral é fundamental para se ter um adequado controle da diurese no trans e no pós-operatório. Ela é feita habitualmente após o paciente entrar na sala de cirurgia e receber a primeira dose de sedativo.

O volume de soro fisiológico infundido durante uma cirurgia naturalmente implica numa produção significativa de urina. Acordar o paciente com uma bexiga cheia leva a uma angústia pelo desejo de urinar, à agitação psicomotora e, eventualmente, ao hematoma.

Em homens, é importante avaliar o histórico de polaciúria, de hiperplasia prostática benigna e de eventuais cirurgias na próstata, pois isto pode significar uma sondagem de difícil execução. Na nossa rotina, em pacientes com estas condições, normalmente solicitamos o auxílio de um urologista para a passagem da sonda. Mesmo assim, os pacientes são alertados sobre a possibilidade, mesmo que remota, de a cirurgia não ser realizada caso a sondagem vesical transuretral não seja possível.

 

Obstipação intestinal

Pacientes em pós-operatório de cirurgia de rejuvenescimento facial frequentemente apresentam obstipação intestinal. A redução na ingesta de líquidos e de fibras, além do uso continuado de analgésicos opioides, podem estar entre as causas. O esforço evacuatório pode levar a aumento da pressão venosa e, consequentemente, a hematoma na região operada. Adequar a dieta, alertar os pacientes para que não façam esforço evacuatório e orientá-los quanto ao eventual uso de reguladores intestinais e laxantes ajuda na prevenção de sangramentos.

 

Padronização no manejo pré, trans e pós-operatório

O jovem cirurgião que deseja se dedicar à cirurgia de rejuvenescimento facial normalmente tem que se sujeitar a diferentes ambientes cirúrgicos, com diferentes equipes anestésicas. Isto frequentemente implica em dificuldade para se padronizar o controle de variáveis e sintomas que podem aumentar o risco de hematomas, notadamente a pressão arterial e vômitos. Por outro lado, cirurgiões mais experientes normalmente conseguem, no longo prazo, estabelecer constantes na sua rotina, diminuindo riscos de hematomas, mesmo assim, porém, sem eliminá-los por completo.

 

REDE HEMOSTÁTICA

 

Histórico

A história da Rede hemostática começa em 2005 e 2006, anos em que observamos um aumento considerável no número de ritidoplastias em nossa prática cirúrgica. Nesta época, passamos a indicar com maior frequência o rejuvenescimento cervical cirúrgico (lifting cervical) associado à ritidoplastia de terço médio, combinação realizada em mais de 90% dos pacientes.

O rejuvenescimento do pescoço é o principal objetivo de pacientes que procuram o rejuvenescimento facial (4,12-15). Na nossa percepção, a melhor forma de se tratar adequadamente a região cervical se dá através do acesso submentoniano. Com ele pode-se fazer um inventário apropriado do platisma e das estruturas subplatismais (músculos digástricos, gordura subplatismal e glândulas salivares submandibulares) com seu eventual tratamento.

O lifting cervical, realizado através de incisão submentoniana, amplia consideravelmente a área de descolamento cutâneo e, segundo Grover e colaboradores, aumenta a possibilidade de sangramento em 4,3 vezes (5). O índice por eles constatado (13,4%) é semelhante à incidência observada em nossos pacientes durante os meados da década de 2000 (14,2%) (1).

Se de um lado víamo-nos compelidos a abrir o submento na busca de melhores resultados no pescoço, por outro, tínhamos uma série de dificuldades com o aumento significativo no número de hematomas.

Em estudo de 1.236 pacientes, Rees e colaboradores observaram 50 hematomas, todos eles ocorrendo antes das primeiras 48 horas de pós-operatório (16). Uma vez que o diagnóstico de um hematoma é feito, o cirurgião deve considerar a sua drenagem, o que se faz imperativo nos casos expansivos. Nestes casos, a compressão da traqueia na região do pescoço é uma preocupação maior, podendo levar a condições extremas, como já presenciamos em 2 ocasiões.

O tempo de deslocamento do cirurgião e sua equipe até o hospital, a disponibilidade de sala cirúrgica com suporte de anestesista e a rapidez na organização do material apropriado são fundamentais para o sucesso da intervenção. Quanto maior o tempo de espera, maiores os riscos de isquemia e necrose dos retalhos. Aqui, vale ressaltar o quão importante é o entrosamento entre as equipes cirúrgica, anestésica e hospitalar no sentido de agilizar o tratamento. Neste sentido, cirurgiões mais novos tendem a não ter uma rotina e um vínculo mais forte estabelecidos com a estrutura hospitalar e com a equipe anestésica, ficando mais suscetíveis a uma demora maior na resolução dos hematomas e a complicações mais severas decorrentes desta espera.

Sendo o hematoma uma condição emergencial, muitas vezes os pacientes não se encontram em condição de jejum necessária para uma sedação ou anestesia geral, e devem ser operados somente com anestesia local. O estresse e a dor normalmente elevam a pressão arterial e não é incomum hematomas aumentarem consideravelmente de volume durante o preparo para a drenagem. Além disto, pacientes operados com anestesia local sem sedação lembram-se do desconforto do procedimento, sendo isto frequentemente motivo de queixa durante as consultas no seguimento pós-operatório.

Tradicionalmente, a evacuação de um hematoma requer a abertura das incisões, a retirada e aspiração do sangue, seguidas de irrigação com soro fisiológico para lavagem das áreas impregnadas até se encontrar o(s) vaso(s) responsável(s). Muito frequentemente, não se visualiza um vaso maior. O sangramento pode ser difuso e incoercível, requerendo cauterização excessiva. O reposicionamento dos retalhos e a colocação de drenos finaliza a cirurgia.

Infelizmente, todas estas manobras não garantem que um novo hematoma não venha a ocorrer.

Foi justamente nestas situações de recidiva precoce do sangramento, logo após a evacuação do hematoma, que iniciamos o desenvolvimento da Rede hemostática, aqui como forma de tratamento. Com o paciente já no quarto, fazíamos a drenagem local por incisão e compressão, ordenhando a saída dos coágulos. Seguia-se a aplicação de pontos externos de monocryl 3-0 para obliterar o espaço e não permitir que o sangue coletasse novamente. Observávamos que não havia sofrimento dos retalhos nem alteração na pigmentação da pele nos locais de aplicação dos pontos. Isto nos encorajou a usar os pontos em hematomas primários de áreas cada vez maiores à beira do leito, sem a necessidade de levar os pacientes ao centro cirúrgico.  Em um dado momento, já com bastante experiência no uso da Rede no tratamento de hematomas, ocorreu-nos a ideia de usar a mesma tática na prevenção da ocorrência de sangramentos.

Na verdade, o uso de pontos de contenção (ou pontos em capitonné, ou quilting sutures) é algo já descrito na cirurgia. Rho e colaboradores demonstraram seu uso na prevenção da ocorrência de hematomas após lipoaspiração e curetagem para tratamento de hiperidrose de axilas (17). O Dr. Ronaldo Pontes também descreveu o uso de tais pontos, porém capitonados, com a finalidade de estabilização de retalhos cervicais (18).

 

A inspiração nos “pontos de Baroudi”

Seroma é uma das complicações mais frequentes na abdominoplastia. Dr. Ricado Baroudi desenvolveu pontos de adesão internos que fecham a área de descolamento, evitando a ocorrência de coleções serosas e/ou hemáticas no pós-operatório (19). Uma solução simples, com materiais acessíveis e de fácil aprendizado, que rapidamente se popularizou entre os cirurgiões.

Nos momentos iniciais do desenvolvimento da Rede hemostática, buscamos conselho no Dr. Baroudi, a quem devemos gratidão pela orientação acadêmica e pelo incentivo à publicação dos primeiros artigos sobre o tema.  Na nossa visão, a Rede é análoga aos pontos de Baroudi, porém aplicada externamente, impressão por ele partilhada.

 

A tática cirúrgica

A Rede hemostática é realizada após a dissecção de uma das hemifaces, com o tratamento das estruturas profundas e as trações do retalho cutâneo já terem sido feitos.

A Rede é aplicada no lado finalizado antes de se realizar a cirurgia no outro hemi-lado.

É realizada com colunas paralelas de pontos contínuos que objetivam o fechamento mecânico das áreas descoladas através da aproximação do retalho cutâneo ao leito fáscio-muscular subjacente (SMAS-platisma).

O fio cirúrgico de nossa preferência é o nylon 5-0 com agulha semicircular e triangular de 26mm (das marcas Ethicon / São Jose dos Campos, SP, e o Covidien monosof). Esta forma e este tamanho facilitam a manobra da passagem da agulha pelos tecidos profundos. Na região retroauricular, onde a pele pode se encontrar mais espessa, o fio de preferência é o nylon 4-0 com agulha de 2,5 cm.

A agulha semi circular é importante na elaboração da Rede, pois este formato de agulha facilita a que o SMAS ou o platisma que estão abaixo da pele sejam englobados no ponto. Uma questão técnica da confecção da Rede está justamente em se ter a certeza de que a pele e o SMAS foram transfixados pela agulha na mesma passada.

Inicia-se a Rede pelo lado direito. A cabeça é rodada para o lado esquerdo com extensão do pescoço para que o ângulo cérvico-mandibular fique um pouco superior a 90º. Esta posição faz com que a pele seja bem distribuída. O cirurgião deve ficar do lado direito do paciente. A área descolada é demarcada nos seus limites. Toda a superfície dissecada deve ser coberta pela Rede.

A primeira coluna de pontos é iniciada na porção mais medial e inferior do descolamento e direcionada à área dissecada mais posterior na região retroauricular.  A passagem da agulha segue um padrão uniforme, devendo entrar perpendicularmente para em seguida ser inclinada a 45º em direção ao SMAS-platisma que por sua vez é englobado no movimento.  A agulha volta em direção à superfície da pele a 45º e a uma distância de cerca de 0,8 a 1,5mm da passagem anterior (figura 1). Neste retorno, é importante fazer uma leve tração superior da agulha, com o que se certifica que o SMAS-platisma foi de fato incluído (figura 2).

 

 

 

 

O auxiliar deve ficar no lado oposto ao cirurgião e ajudá-lo de duas formas. A primeira é reparando o fio com uma das mãos de tal modo a manter uma tensão leve a moderada após cada ponto. A Rede não pode estar tão frouxa que não tenha efeito obliterativo, nem tão apertada que possa levar a dificuldade circulatória. A segunda maneira é, com a outra mão, fazer movimentos de distribuição da pele em sentido superior, à medida que o cirurgião aplica a Rede. Esta manobra é especialmente importante na região do pescoço, pois ajuda a recrutar a pele flácida das porções mais inferiores, acomodando-a mais superiormente.  Além disto, é importante que a pele fique bem distribuída sobre a superfície operada, sem redundâncias ao término da Rede.

Ao finalizar cada coluna da Rede, o cirurgião pode se certificar da correta aplicação de seus pontos, bastando para isto introduzir uma pinça pela incisão, por baixo do retalho e deslizá-la ao longo da coluna de pontos. Se em alguma região a pele não ficou devidamente aderida ao plano subjacente, um ponto separado pode solucionar a questão. Com isto, cumpre-se o princípio fundamental da Rede, que é o fechamento mecânico e compulsório das áreas descoladas. A próxima linha deve ser aplicada paralela à primeira, guardando-se uma distância de 2 a 3mm entre elas (figuras 3-5).

 

 

rede hemostatica - suturas 1

rede hemostatica

faceligt com rede hemostatica

 

 

Uma vez que o pescoço é finalizado, inicia-se a Rede na área mais anterior da face, numa linha que se estende do mento até a região temporal, passando pela região malar e zigomática. Colunas paralelas são sucessivamente aplicadas até se encontrarem com as do pescoço (figuras 6-8). Entre 20 e 40 fios são necessários para uma Rede hemostática em um lifting facial.

 

 

facelift com rede hemostatica

facelift com rede hemostatica

 

 

Após a Rede hemostática ter sido finalizada, realizamos a sutura das feridas operatórias usando pontos separados de nylon 5-0. Nas áreas de couro cabeludo retroauricular, aproximamos a pele com grampeadores cirúrgicos.

Drenos não são necessários e não são utilizados na nossa rotina.

 

Rede, a veia jugular e o nervo facial

A veia jugular externa resulta da confluência da divisão posterior da veia retromandibular com a veia auricular posterior. Origina-se junto à parótida, segue trajeto em sentido caudal, atravessando obliquamente o músculo esternocleidomastoideo até desembocar na veia subclávia próxima no terço médio da clavícula. A veia jugular externa pode estar coberta total ou parcialmente pelo platisma. Durante a dissecção da região inferolateral do pescoço, a escassez de tecido celular subcutâneo e a tênue cobertura da veia pelo platisma podem levar à sua secção inadvertida.

A Rede hemostática deve cobrir todas as áreas descoladas, incluindo as correspondentes ao território da veia jugula externa. Na nossa experiência, a passagem da agulha pela veia não gera sangramento, uma vez que a sutura é contínua e um possível extravasamento de sangue é contido pela tensão do fio. A preocupação de que ocorra sangramento originário de uma veia jugular externa – que foi transfixada pela Rede – no momento da retirada dos pontos não encontra fundamento na nossa experiência, possivelmente pelo tempo de estabilização do coágulo. Ecodoppler de veias jugulares externas em pacientes que foram submetidos à Rede mostra manutenção de fluxo no pós-operatório (figura 9; dados não publicados).

 

 

O fato de o nervo facial (e suas ramificações) estar logo abaixo do SMAS-platisma poderia, à primeira impressão, torná-lo mais suscetível a lesões durante a execução da Rede hemostática. No entanto, não observamos mudança significativa na incidência de paresias deste nervo em pacientes submetidos à Rede. Isto se justifica, em parte, pelo fato de a passagem da agulha ser predominantemente no plano fascial e não profundamente subfascial. Também há que se ressaltar que a agulha do nylon 5-0 é delicada o suficiente para não permitir lesões maiores. Por outro lado, fazendo-se comparação da Rede com outras manobras durante a cirurgia, sabemos que – em um plano mais profundo – as plicaturas e mesmo as ressecções de SMAS, amplamente utilizadas em liftings faciais, geram pouco ou nenhum impacto sobre a inervação motora facial.

 

Curativos

Na primeira consulta, sempre apresentamos ao paciente a Rede hemostática com fotos ilustrativas para que haja entendimento e consentimento para a sua realização. Acompanhantes e familiares, especialmente aqueles que não participam das avaliações pré-operatórias, frequentemente têm dificuldade para aceitar o aspecto visual da Rede. A fim de tornar esta situação mais amena, realizamos curativos oclusivos com chumaço de algodão e atadura crepe ao término da cirurgia (figuras 10 e 11). Este curativo é trocado com 24 e 48 horas.

 

rede hemostatica - curativo

rede hemostatica - curativo

 

Remoção da Rede hemostática

Na nossa experiência, a Rede hemostática deve ser removida com 48 horas. Este tempo é suficiente para que haja estabilização da coagulação e para uma adequada cicatrização dos pontos da Rede.

Nossos pacientes habitualmente permanecem por 48 horas no hospital. Ao término deste período, antes da alta, tomam banho, momento em que a primeira lavagem do cabelo é realizada, com apoio da enfermagem. Em seguida, em decúbito dorsal e com a cabeceira a 30º, é realizada a retirada dos pontos através da secção e remoção de cada alça do fio. Antes, porém, removem-se todos os nós, garantindo que nenhum deles seja puxado inadvertidamente para dentro da pele. Nós tracionados internamente podem levar ao esgarçamento dos tecidos profundos, e, consequentemente, a hematomas localizados.

Outros autores que já utilizam a Rede hemostática aproveitam a segurança proporcionada por ela para dar alta para os pacientes mais precocemente, no mesmo dia, e retirando-a ambulatorialmente com 48h.

A segurança que a Rede traz à estabilidade do retalho sobre a área descolada permite uma maior mobilidade do paciente logo após a cirurgia, sem riscos de causar hematoma pela movimentação do pescoço enquanto estiver com a sutura. Temos em vista que uma causa importante da formação de hematoma no pós-operatório é a movimentação do pescoço, pois pode descolar o retalho que já estava aderido ao leito.

 

 

Reversibilidade

A Rede hemostática é uma tática cirúrgica facilmente reversível, caso o cirurgião tenha alguma questão relativa à sua aplicação. Dúvidas quanto à ideal distribuição da pele e à adequada circulação sanguínea nos retalhos podem levar o cirurgião a planejar a remoção da Rede antes das 48 horas preconizadas, bastando para isto cortar os pontos e remover os fios.

 

Efetividade e segurança da Rede hemostática

Outros autores já descreveram protocolos de prevenção de hematomas utilizando drenos, aplicando colas teciduais, realizando infiltrações tumescentes e dissecando com auxílio de instrumentos ultrassônicos (20-25). Nenhum destes métodos foi totalmente eficaz na prevenção de hematomas. A Rede hemostática consegue dar esta previsibilidade e segurança ao pós-operatório inicial.

Desde março de 2010, temos aplicado a Rede em todos os pacientes submetidos à cirurgia de rejuvenescimento facial. Ao término da redação deste artigo, contabilizamos 1.100 casos operados com a tática, incluindo ritidoplastias de terço médio, ritidoplastias de terço médio associadas a liftings cervicais e liftings cervicais isolados. Nenhum paciente teve hematoma nas primeiras 48 horas, período de permanência da Rede.

Estes resultados trouxeram-nos a tranquilidade necessária que buscávamos para poder ampliar a indicação de cervicoplastia em nossos pacientes. Além disto, permitiu-nos investir com segurança no tratamento da região subplatismal, área hoje abordada em praticamente todos nossos pacientes de lifting cervical.

A incidência de hematomas tardios – que nós estabelecemos como aqueles ocorridos após as primeiras 48 horas, ou seja, após a remoção da Rede – também é muito baixa: apenas 3 na série de 1.100 casos. Estes três hematomas foram diagnosticados entre o segundo e o quarto dias pós-operatórios em pacientes nos quais a ritidoplastia de terço médio foi associada ao lifting cervical. Dois destes pacientes eram homens e a causa provável foi hipertensão associada à agitação psicomotora. Estes hematomas foram limitados por uma cicatrização incipiente, que restringiu sua expansão, reduzindo a morbidade.

 

Cicatrização da Rede hemostática

Possivelmente, uma das maiores preocupações para o cirurgião que considera a realização da Rede hemostática – e também para o paciente para quem a tática é demonstrada pré-operatoriamente – é como a Rede cicatrizará.

Nos casos iniciais nos quais aplicávamos a Rede como medida de tratamento de hematomas incoercíveis, observávamos uma cicatrização adequada. De fato, o fio de nylon 5-0 (e mesmo o 4-0 que usávamos no princípio) não é apertado sobre a pele, apenas tensionado o suficiente para a coaptação da pele com o leito fascial subjascente. Com isso, a alça de fio não imprime uma marcação sobre a pele. Já os orifícios de entrada do fio – menores que 1mm – têm uma cicatrização que normalmente se torna inconspícua, seja pelo pequeno tempo de permanência do fio (48 horas), seja pelo fato de ser esta uma cicatrização de lesões puntiformes (26). Nos orifícios de entrada do fio, inicialmente se forma uma crosta, que se desprende com cerca de 10 dias. Isto dá lugar a uma cicatrização pontual inicialmente avermelhada, que, com o tempo, se torna normocrômica.

Em cerca de 17,1% dos pacientes, há hiperpigmentação transitória, habitualmente resolvida em 3 meses com auxílio de creme clareador à base de hidroquinona 2%. Hipopigmentação pode mais raramente ocorrer. Todos os pacientes em que observamos hipopigmentação tinham uma predisposição a hipopigmentação em outras cicatrizes de cirurgias anteriores. Avaliar estas cicatrizes e discutir o impacto pós-operatório – não só da Rede mas também das demais cicatrizes decorrentes da cirurgia – ajudam a minimizar problemas na interpretação do resultado.

A formação étnica da região em que vivemos propicia-nos operar principalmente pacientes com pele Fitzpatrick tipo 1 a 4. Pacientes com peles tipo 5 e 6 também já foram por nós operados, porém em um número mais limitado. Em nenhum destes observamos problemas cicatriciais relacionados com a Rede hemostática.

Apesar de não termos estudos histológicos seriados da região em que a Rede é aplicada, existe, na nossa interpretação clínica, um ganho na qualidade da cicatrização, com redução do edema e aumento do tônus da pele. Neste último quesito, isto se dá de maneira análoga ao objetivo de revitalização dérmica da técnica de microagulhamento.

Por fim, é importante ressaltar que não observamos aumento na incidência de isquemia e necrose em pacientes submetidos à Rede, quando comparados a pacientes nos quais a tática não foi usada (1,2).

 

VARIAÇÕES DO USO DA REDE HEMOSTÁTICA EM CIRURGIA PLÁSTICA

 

Elevação da sobrancelha (gliding browlift-GBL)

Baseado no princípio da fixação da pele com os pontos da Rede hemostática, Dr. Fausto Viterbo desenvolveu, com a colaboração do primeiro autor deste artigo, a técnica de elevação da sobrancelha. Basicamente, faz-se a liberação da pele da região frontal e periorbitária, incluindo a pele da região da sobrancelha. Uma vez liberada, a sobrancelha é fixada superiormente através dos pontos da Rede hemostática, com isto reestabelecendo sua posição e evitando hematoma na região operada (figura 12)(27).

 

facelift com rede hemostatica - testa

 

 

Tração Hemostática Temporária

Valle Pereira e colaboradores desenvolveram, de maneira análoga à Rede hemostática, pontos de tração para redução de tensão cicatricial e para prevenção de hematomas (figura 13)(29).

 

 

Outras experiências

Com o tempo e a divulgação da tática da Rede hemostática, vários cirurgiões nos comunicaram pessoalmente seu uso em outras áreas. Entre estas experiências podemos citar a do Dr. Norman Waterhouse, de Londres, na prevenção de hematomas em ginecomastias; a do Dr. Pedro Pitta, de Pernambuco, na oclusão da loja de entrada da prótese de mama com inserção via axilar (figuras 14 e 15); a do Dr. João Medeiros Tavares Filho, do Rio de Janeiro, no fechamento de espaço pós-mastectomia; a do Dr. Carlos Casagrande no fechamento do espaço morto pós lifting facial, com uma sutura contínua interna, não aparente; a do Dr. Ronaldo Righesso, do Rio Grande do Sul, em seroma tardio da região lombar após cirurgia ortopédica da coluna vertebral (figura 16); a do Dr. Francisco Bravo, da Espanha, para recrutamento da pele de pálpebra em sentido cranial no tratamento de ectrópio (figura 17); na fixação de enxertos cutâneos livres como recebemos a informação de Antony Wolfe e Chiara Botti (figura 18);  e finalmente, a experiência do Dr. Fausto Viterbo, de Botucatu, no tratamento de espaço morto após ressecção de grandes lipomas. Além disto, também nós expandimos nossa utilização para alguns casos de lipoaspiração de lateral de mamas e para abdominoplastias em pacientes muito magras em quem a aplicação do pontos de Baroudi implicaria em retração de pele, especialmente na região do epigástrio.

 

 

CONCLUSÃO

A Rede hemostática é tática capaz de diminuir a ocorrência de hematomas, dando mais previsibilidade para o resultado da cirurgia de rejuvenescimento facial, mais tranquilidade para as equipes cirúrgica e anestésica e, sobretudo, mais segurança para os pacientes. A Rede abre, também,  uma perspectiva muito interessante no campo da cirurgia reparadora.

 

REFERÊNCIAS

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