A História da Cirurgia Craniofacial: Um Passado de Guerras e Heróis

Resumo

A Cirurgia Craniomaxilofacial, ou simplesmente Cirurgia Craniofacial, originou-se modernamente da evolução de várias especialidades cirúrgicas que se desenvolveram simultâneamente como a Neurocirurgia, a Cirurgia Plástica, a Cirurgia de Cabeça e Pescoço, a Otorrinolaringologia e a Oftalmologia. Do ponto de vista semântico esta denominação engloba intervenções cirúrgicas realizadas na face, ou na transição crânio-facial, através de acessos combinados que incluem invariavelmente o acesso intra-craniano. A Cirurgia Craniomaxilofacial engloba de forma genérica o tratamento: 1. das deformidades congênitas com grande impacto no esqueleto crânio-facial como é observado na Cirurgia Plástica Pediátrica em síndromes freqüentes como a microssomia hemicraniofacial, Pierre-Robin, Treacher-Collins (disostose mandibulo-facial), cranioestenoses com importante acometimento orbital (plagiocefalia, trigonocefalia, braquicefalia) e as craniofacioestenoses (Apert, Crouzon) 2. dos tumores que envolvem a transição cranio-facial e que tornaram a Cirurgia de Base do Cranio uma importante subespecialidade dentro da Neurocirurgia e da Cirurgia de Cabeça e Pescoço 3. das deformidades pós-traumáticas, principalmente as que envolvem a região do terço médio e superior da face. Exemplos são as fraturas crânio-faciais com envolvimento da base do crânio como as fraturas naso-etmoidais e as fraturas fronto-orbitais 4. de deformidades secundárias a fissuras de face, desde as lábio-palatais tão freqüentes até, e principalmente, as fissuras raras (classificadas por Tessier), com ou sem acometimento craniano, pelo seu invariável acometimento esquelético 5. de deformidades dos maxilares como as observadas nas dento-esqueléticas com indicação da denominada cirurgia ortognática Este capítulo se propõe a rever a cronologia dos mais importantes eventos que culminaram com o surgimento, no início dos anos 70, da moderna Cirurgia Craniofacial. Apesar da óbvia importância que a Cirurgia Maxilo-Facial exerceu ainda no século 19, iremos nos deter basicamente no rápido desenvolvimento e nos enormes avanços que a cirurgia reconstrutiva deu a partir da Primeira Guerra Mundial, no início portanto já do século 20.

Os Primeiros Relatos

A primeira osteotomia mandibular foi realizada por Hullihen (1847), em West Virginia (USA) para tratamento de mordida aberta anterior que se desenvolveu em uma jovem de 20 anos de idade, devido a brida cervico-facial conseqüente a queimadura na infância. Nos Estados Unidos, Simon P. Hullihen, MD, DDS (1810-1857) foi o primeiro cirurgião com dupla graduação a realizar Cirurgia Oral e Maxilo-Facial, e trabalhava na cidade de Wheeling. Ele foi um dos primeiros a demonstrar a importância do conhecimento multidisciplinar de quem se dedicava à cirurgia dental, dos maxilares, plástica reconstrutiva, oftalmológica e oncológica em cabeça e pescoço.

Dr. Simon P. Hullihen (1810-1857)

Em 1867, em Boston, Cheever realizou pela primeira vez osteotomia maxilar para acesso à ressecção de um tumor, e sua descrição coincide com o traço de fratura que seria posteriormente descrito por René Le Fort no seu clássico trabalho de 1901 versando sobre as fraturas do maxilar superior. A cirurgia de maxila iniciou-se, portanto, em meados do século 19, e as denominadas osteotomias do tipo Le Fort I já haviam sido descritas por Von Langenbeck na Europa em 1859 e por Cheever nos Estados Unidos em 1867. Mais tarde o primeiro cirurgião que utilizaria esta técnica para correção de má-oclusão seria Wassmund, em 1927.

 

O Século XX

O mundo conheceu no despertar do século XX um dos maiores expoentes da cirurgia reconstrutiva de face em todos os tempos. Seu nome era Vilray Papin Blair, por muitos considerado o primeiro dos maiores cirurgiões plásticos dos Estados Unidos. Blair nasceu em St Louis, Missouri, no dia 15 de junho de 1871, tendo completado sua graduação em Medicina no  St Louis Medical College em 1893. Na realidade naquela época a própria Cirurgia Plástica ainda não se caracterizava como um campo definido da Cirurgia, Blair apresentou vários trabalhos que incluíram osteotomias mandibulares como as relatadas com serra de Gigli, às cegas, no ano de 1909. Suas primeiras atividades de ensino foram como Instrutor de Anatomia Prática (aplicada) na Universidade de Washington, trabalho este que lhe forneceu fundamentos valiosos para os métodos cirúrgicos altamente criativos que desenvolveria, e o imortalizariam.

Dr. Vilray Papin Blair, (1871-1955)

A primeiro de agosto de 1914 as tensões da sociedade européia explodiram numa guerra. A primeira guerra mundial  marca tragicamente o início do século XX e uma correlação de forças se estabelece a partir de então. Considerada como uma guerra imperialista, foi determinada pelos interesses das grandes potências industriais.

O campo da Cirurgia Plástica como disciplina organizada iniciou-se durante a Primeira Guerra Mundial, quando as frentes de batalha na Europa começaram a se confrontar com um complexo número de graves e variadas feridas de guerra, sem precedentes. Injúrias faciais acarretavam problemas variados como dificuldades para comer, falar ou mesmo para que se colocasse em prática os métodos conhecidos de anestesiologia. Além disso as severas deformidades estéticas de muitas das vítimas exigiram a criação de Unidades específicas para o tratamento deste grupo de pacientes.

Vilray Blair, de St Louis (USA) era um cirurgião geral com grande interesse em procedimentos ortopédicos e com reputação nacional nas áreas de cirurgia facial, da boca e dos maxilares. Em 1909 Blair já havia publicado artigo documentando seu interesse em cirurgia reconstrutiva mandibular no Journal of the American Medical Association, e em seguida publicou (1912) um livro com o título “Surgery and Diseases of the Mouth and Jaws”. Por este motivo, Dr Blair foi o escolhido para ser o Chefe da equipe de Cirurgia Plástica e Maxilo-Facial das Forças Armadas dos Estados Unidos.

Blair sentiu a necessidade de ter cirurgiões dentistas, com seu conhecimento e perícia, cooperando com cirurgiões gerais no tratamento de soldados com fraturas dos maxilares, e por este motivo escolheu Robert Henry Ivy, da Philadelphia, com dupla graduação em Medicina e Odontologia, que também se dedicava à Cirurgia Plástica e à Cirurgia Maxilo-Facial, para ser o segundo no comando da equipe que foi encaminhada para a Europa quando os Estados Unidos entraram no conflito, já no ano de 1917. Naquele momento a Cirurgia Geral se subdividia em várias seções cirúrgicas como a Oftalmologia, a Otorrinolaringologia, a Cirurgia Plástica e a Cirurgia de Cabeça e Pescoço.

Robert Henry Ivy

Ivy nasceu na Inglaterra em 1881, viajando para os Estados Unidos em 1898, com 17 anos de idade, onde matriculou-se imediatamente na Escola de Odontologia da Universidade da Pennsylvania. Em 1901 o Hospital Geral da Pennsylvania estabeleceu o primeiro internato para dentistas no país e Ivy fêz parte desta turma. Posteriormente graduou-se em Medicina no ano de 1907, completando sua residência em Cirurgia no ano de 1910. Em 1918 escreveu: “While the principles of treatment of fractures of the jaws were well understood thirty years ago, and fixation by apparatus applied to the teeth resulted in successful restoration of occlusion, there have gradually been developed simplified methods of fixation which required less tecnhical work and which assure more rapid results with greater comfort to the patient.”

Com Ivy como seu assistente direto, Blair estabeleceu um sistema único de especialistas militares em Cirurgia Plástica que consistiam de quinze cirurgiões gerais com experiência em cabeça e pescoço, e quinze cirurgiões dentistas com experiência em traumatologia de boca e maxilares, que trabalharam juntos em centros especializados de Cirurgia Plástica Reconstrutiva e de Cabeça e Pescoço durante a guerra.

Oficiais médicos de inúmeros países aliados foram treinados em cursos intensivos de cirurgia que eram ministrados nestes centros de referência em cirurgia reconstrutiva que tinham sede nos Estados Unidos, Inglaterra e França. Ivy foi encarregado da direção do Walter Reed’s Hospital, e posteriormente detentor do título de Professor de Cirurgia Plástica em uma Universidade, na Pennsylvania. Em 1954 Robert Ivy foi agraciado com o título de Doutor em Ciências na mesma Universidade.

Blair nutria grande admiração por Gilmer, de Illinois, que havia contribuído substancialmente no tratamento das fraturas mandibulares no final do século XIX, por volta de 1887. Thomas Lewis Gilmer nasceu no condado de LincolnCounty , em Missouri, em fevereiro de 1849 e seu pai era médico. Fez sua dupla graduação simultâneamente. Formou-se em Odontologia no Missouri Dental College (Dental Department of Washington University) em St Louis, no ano de 1881, e em Medicina no St Louis Medical College (onde Blair iria estudar posteriormente) no ano de 1885.

Thomas L. Gilmer, MD, DDS, FACS (1849-1931)

Gilmer (1849-1931), foi um líder no desenvolvimento de técnicas de cirurgia oral, trabalhou no Quincy College of Medicine (em Illinois) e, após mudar-se para Chicago no ano de 1889, foi um dos fundadores da Northwestern University Dental School, tendo feito parte também do Chicago College of Dental Surgery.. No final do século XIX estudou com afinco os métodos de amarria intermaxilar para tratamento das fraturas mandibulares através de odontossínteses. Blair referia-se a ele como “um dos maiores cirurgiões da Odontologia” na época.

Robert Ivy escreveria sobre ele: “I benefited greatly in my earlier years from occasional contacts with this great pioneer and teacher in the field which has eventually blossomed into our modern specialty of plastic surgery”

No ano de 1921 Blair faria um resumo de sua grande experiência na cirurgia de reconstrução facial publicando um importante artigo com o título Reconstructive Surgery of the Face. Neste mesmo ano Kostecka descreveria uma osteotomia subcondilar utilizando serra de Gigli, técnica esta muito popularizada nos primórdios da cirurgia ortognática. Para muitos Blair foi “a força pioneira para o estabelecimento da Sociedade Americana de Cirurgia Plástica”. Dr. Vilray Papin Blair, com 84 anos de idade, faleceu no dia 24 de novembro de 1955.

Um até então desconhecido cirurgião dentista formado na Harvard Dental School no ano de 1905, chamado Varaztad H. Kazanjian tornou-se nacionalmente conhecido durante a guerra devido à sua grande experiência em traumatologia de face e na confecção de dental splints para imobilização dos maxilares. Dr. Kazanjian nasceu na Armênia Turca em 18 de março de 1879, viajando para os Estados Unidos em outubro de 1895, com dezesseis anos de idade, para morar na cidade de Worcester, Massachussetts.

Varaztad H. Kazanjian (1879-1974)

Em 1905 Dr Kazanjian completou sua graduação em Odontologia na Harvard Dental School, tendo aceito convite para ser Assistente da Prosthetic Dentistry na mesma universidade. Existem relatos de que seu trabalho nesta Universidade incluiu o tratamento de cerca de 400 casos de fraturas dos maxilares e o desenvolvimento de novos métodos cirúrgicos, dentre os quais a imobilização através de odontossínteses. Durante sua carreira ele foi reconhecido como um profissional na fronteira entre o cirurgião-dentista especialista em próteses e um especialista em cirurgia plástica reconstrutiva, tendo sido por este motivo referido para o tratamento de centenas de soldados desfigurados durante a Primeira Guerra.

 

Pacientes de Kazanjian

Em 1915, durante a Primeira Guerra Mundial foi nomeado Chefe da Unidade Voluntária organizada pela Universidade de Harvard para atuar junto às Forças expedicionárias Britânicas. Após a guerra, no ano de 1919, com 40 anos de idade, Dr. Kazanjian foi condecorado com honras militares (Companion of the Order of Saint Michael and Saint George) e decidiu voltar a Boston, aceitando o cargo de Professor de Cirurgia Oral Militar na mesma universidade (Harvard Dental School). Graduou-se em Medicina pela Harvard Medical School em 1921, tornando-se imediatamente o Chefe da Clínica de Cirurgia Plástica do Massachusetts General Hospital. No ano seguinte (1922) tornou-se Professor da Clínica de Cirurgia Oral da Harvard Medical School, cargo este que desempenhou por 20 anos. Em 1941 tornou-se o primeiro Professor de Cirurgia Plástica da Harvard Medical School.

Dr Kazanjian faleceu em 19 de outubro de 1974, com 95 anos de idade. Sobre ele Converse disse “his kindness, warmth, and modesty are legendary”.

Na França, imediatamente antes da Primeira Guerra, Hippolyte Morestin (1869-1919) era um cirurgião muito conhecido na Cirurgia Plástica Reconstrutiva, e em especial na traumatologia de face e dos maxilares. Morestin, um nativo da ilha de Martinica, coordenou a atividade de vários dos hospitais de guerra na França. Um dos principais centros de tratamento dos feridos de guerra na Europa era o Hospital Militar Val-de-Grace, em Paris.

Diz a História que Morestin foi acometido de tuberculose logo ao chegar a Paris. Sua morte precoce foi atribuída a complicações pulmonares durante uma epidemia de gripe (influenza) que ocorreu por ocasião da I Guerra Mundial.

Sobre Morestin Dr Converse escreveu: “Hyppolite Morestin was a precursor, in the true sense of the word, of the modern plastic surgeon. He published numerous papers on surgical anatomy, surgical pathology, on techniques of abdominal surgery and surgery of the head and neck tumors during the first 10 years of his surgical career”

 

Hyppolite Morestin (1869-1919)

Na realidade a França já havia sido o berço de um célebre cirurgião cujo trabalho sobre as fraturas maxilares se imortalizou exatamente no primeiro ano do século XX. René Le Fort  nasceu no ano de 1869 na cidade de Lille, onde estudou em Colégio Militar. Com 19 anos de idade conquistou o primeiro lugar no concurso para Internato no Hôpitaux de Lille, e com 21 anos de idade conquistou o título de Doutor em Medicina, com a tese “Topographie crânio-cérébrale: Applications chirurgicales”, tornando-se com isto o mais jovem cirurgião a conquistar tal título em toda a França.

René Le Fort (1869-1951)

René Le Fort seguiu a carreira de cirurgião militar tendo trabalhado no famoso hospital militar Val-de-Grace em Paris, desde 1898. Sua outra paixão profissional era a carreira universitária tendo, por este motivo, retornado a Lille para se dedicar ao ensino na Escola Médica. Seus três famosos trabalhos sobre as fraturas do maxilar superior foram publicados em seqüência nas edições de fevereiro, março e abril do ano de 1901 da Revue de Chirurgie, tendo sido realizados quando René Le Fort tinha apenas 31 anos de idade. Este trabalho confirmou os relatos pioneiros de Guerin (1866) que havia originalmente descrito a fratura transversa baixa da maxila, hoje denominada Le Fort I.

Foi assim que Paul Tessier traduziu para o inglês o resumo do trabalho original de Le Fort:

Severe fractures of the face, far from presenting a fantasy which defies description, follow simple laws. They have common characteristics, and can be divided into a small number of well-defined types.

 An understanding of the possible lesions will facilitate research and aid in the precise diagnosis of fractures which have too often passed unperceived, to the detriment of patients and sometimes even of the surgeons.

Ao retornar a Lille, Le Fort interessou-se cada vez mais por cirurgia ortopédica e decidiu especializar-se neste campo da Cirurgia. Ele publicou vários trabalhos nesta área, tendo se alistado em 1912 para servir na frente de batalha da Guerra Balkan, conflito no qual a França tornou-se aliada da Bulgária e da Sérvia. Dois anos mais tarde eclodiria a Primeira Guerra Mundial, na qual serviu, segundo relatos históricos, na frente de batalha, e durante a qual interessou-se pela cirurgia torácica, tendo publicado em 1918 o livro “Projectiles Enclosed in the Mediastinum”. Coube a Le Fort reorganizar e dirigir ao final da Primeira Guerra o Hôpital des Invalides, retornando a Lille em 1920 como Professor de Cirurgia Pediátrica e Ortopedia.

René Le Fort tornou-se um grande especialista em tuberculose óssea, doença que se disseminava na França (matou Morestin prematuramente aos 49 anos de idade) ao final da Primeira Guerra (1919). Em 1936, Le Fort foi eleito Presidente da Sociedade Francesa de Ortopedia, vindo a falecer com 82 anos de idade, em 1951, em sua cidade natal, Lille.

”In many hundred of hours spent assisting or in watching Gillies in the operating room I never once saw him perform a hurried or rough movement.All the actions of his hands were consistently gentle, accurate and deft”

Harold Delf Gillies é por muitos até hoje considerado “O Pai da Cirurgia Plástica no Século XX”. Gillies nasceu na cidade de Dunedin, Nova Zelândia, no dia 17 de junho de 1882, e estudou Medicina na Universidade de Cambridge onde entrou no ano de 1901. Curiosamente no ano anterior Gillies tinha conquistado o campeonato nacional de cricket. Por três vezes Gillies representaria a Universidade em campeonatos de golfe. Sua pós-graduação foi realizada no St Bartholomew’s Hospital, em Londres, tendo completado no ano de 1908. Em 1910 especializou-se na área de Otorrinolaringologia.

Harold Gillies (1882-1960)

Não foi só no campo dos esportes que Gillies demonstrou seu raro talento. Ele também provou ser um talentoso pintor, e exercitou esta arte desde jovem, tendo culminado com uma exposição de seus trabalhos no ano de 1948, na Foyale’s Art Gallery. Por este motivo provavelmente não foi uma coincidência o fato de que ele se tornaria um extraordinário especialista em Cirurgia Plástica.

 

Estética e Reparadora. Sua destreza e rara habilidade manual o tornaram um mestre da cirurgia, e seu senso artístico o ajudaria na arte de reconstruir faces desfiguradas pelos horrores da guerra.

Gillies tinha 32 anos de idade quando eclodiu a Primeira Guerra Mundial, e neste trágico acontecimento surgiu a primeira inspiração que o levou a interessar-se pela cirurgia plástica. Gillies foi a Paris ver Morestin operar um paciente portador de câncer de face. O procedimento de reconstrução realizado por Morestin impressionou muito a Gillies que por este motivo escreveu: “I felt a tremendous urge to do something other than the surgery of destruction”. Ao retornar incorporou-se à Unidade de Cirurgia Plástica da  British Army. Hyppolyte Morestin exerceu, portanto, forte influência na vocação de Gillies para a Cirurgia Reconstrutiva.

Na Grã-Bretanha Gillies desenvolveu seu trabalho com feridos de guerra no Queen Mary’s Hospital, em Sidcup, Kent. Este tornou-se em pouco tempo o maior centro de referencia europeu no campo da reconstrução facial.

              Gillies na Sala de Cirurgia

Gillies estabeleceu rotinas para vários procedimentos cirúrgicos que já vinham sendo realizadas como as rinoplastias, os enxertos de pele, e vários procedimentos de cirurgia reparadora na face. Atribui-se a ele a criação da Disciplina de Cirurgia Plástica, e em 1920 êle publicou o livro “Plastic Surgery of the Face”, livro este que apresentou os princípios da moderna cirurgia plástica Harold Gillies faleceu em Londres no dia 10 de setembro de 1960.

Outro cirurgião plástico de grande destaque nesta época foi Sir Archibald McIndoe. A exemplo de Gillies, McIndoe que era seu primo nasceu na cidade de Dunedin, na Nova Zelândia, no dia 4 de maio de 1900, tendo estudado Medicina na Otago University. Em 1924 McIndoe foi o primeiro cirurgião de seu país a ser aceito para treinamento (fellowship) na Mayo Clinic, nos Estados Unidos onde trabalhou até 1927 no Serviço de Anatomia Patológica tornando-se um grande especialista em doenças hepáticas.

Archibald McIndoe (1900-1960)

McIndoe voltou a Londres em 1930 e por sugestão de seu primo Gillies começou a trabalhar como Assistente do Departamento de Cirurgia Plástica no St. Bartholomew’s Hospital, especialidade à qual dedicou-se profundamente nos anos subseqüentes. Em 1938 McIndoe integrou a Royal Air Force como consultor da equipe de Cirurgia Plástica e trabalhou arduamente com Harold Gillies durante a Segunda Guerra adquirindo grande experiência no campo da Cirurgia Plástica Reconstrutiva.

Sir Archibald McIndoe faleceu dormindo no dia 11 de abril de 1960, poucos meses antes da morte de Gillies que aconteceria no mesmo ano (no mês de setembro).

A Alemanha também desenvolveu durante a guerra equipes de cirurgiões plásticos, cirurgiões maxilo-faciais e cirurgiões-dentistas que se organizaram para tratar seus soldados com injúrias faciais. A Unidade de Cirurgia Maxilo-Facial foi inicialmente chefiada por Von Eiselberg, cirurgião geral em Viena, e Hans Pichler (1887-1949)

Muitos homens desempenharam papel de grande relevância no campo da traumatologia maxilo-facial na década de 20. August Lindemann, na cidade de Dusseldorf, popularizou a indicação de enxertos de ilíaco na reconstrução facial. Martin Wassmund (1892-1956) tornou-se um grande mestre da especialidade nesta época, sendo a ele atribuída a primeira osteotomia maxilar (segmentar anterior) para correção de mordida aberta no ano de 1927. Mais tarde Wassmund publicou um livro no qual classificava as fraturas mandibulares. Também na cidade de Berlin, Georg Axhausen (1877-1960) desenvolveu técnicas inovadoras de cirurgia maxilo-facial tendo sido ele o primeiro a realizar o avanço maxilar através osteotomia total de maxila do tipo Le Fort I com imobilização maxilo-mandibular, no ano de 1934.

A Segunda Guerra Mundial

A invasão da Polônia no dia 09 de setembro de 1939 por Adolf Hitler, marcaria o início da Segunda Guerra Mundial (1939-1945). Mais uma vez a Cirurgia Craniomaxilofacial teria a oportunidade de se desenvolver apoiada na dor imposta pelas injúrias causadas pelo próprio homem.  Apesar da experiência obtida com as Unidades de Cirurgia Plástica durante a Primeira Guerra, estes Departamentos não se estabeleceram de forma ampla nos Estados Unidos. Em 1942 o Dr. James Barrett Brown, foi nomeado chefe dos Serviços de Cirurgia Plástica para coordenar o atendimento aos feridos e mutilados de guerra tanto no teatro de guerra europeu, quanto nos Estados Unidos.

James Barret Brown

James Barret Brown (1899-1971) nasceu em Hannibal, Missouri, tendo-se graduado pela Escola de Medicina da Universidade de Washington, em St Louis, onde foi Professor de Cirurgia Maxilo-Facial na Escola de Odontologia daquela Universidade. Dr. Brown foi outro assistente de Blair e durante a Segunda Guerra chefiou pessoalmente a Unidade de Cirurgia Plástica do Valley Forge General Hospital, além de desempenhar o papel de Coordenador dos Serviços Médicos Militares Governamentais na área de Cirurgia Plástica. Na realidade ele sucedeu Blair como Chefe desta Clínica na U.S. Army.

Com os avanços da Cirurgia Plástica Reconstrutiva desde a Primeira Guerra e um melhor entendimento a respeito dos retalhos para reconstrução facial, cirurgias precoces mais agressivas puderam ser realizadas baseadas, por exemplo, nas técnicas descritas por Gillies para cobertura dos defeitos pós-traumáticos de partes moles da face.

Harold Gillies tinha 57 anos de idade quando do início da Segunda Guerra, e já era considerado o mais importante e conhecido cirurgião plástico da Europa, voltando a atuar de forma importante, desta feita na Rooksdown House, em Basingstoke. Os enxertos ósseos já eram mais realizados e vários trabalhos de McIndoe versavam sobre a indicação de enxerto ósseo de crista ilíaca para reconstrução de ossos da face.

A Bomba Atômica lançada pelos Estados Unidos em agosto de 1945 sobre as cidades de Hiroshima e Nagasaqui, no Japão, mataram mais de cem mil pessoas, encerraram em definitivo a guerra, e tornaram-se “símbolo do horror inominável”, segundo muitos historiadores.

 

 

O período pós-Guerra

Após a Segunda Guerra Mundial os avanços na cirurgia maxilo-facial e na cirurgia plástica reconstrutiva da face continuaram crescendo. Nos Estados Unidos destacava-se o Dr. John Marquis Converse (1909-1981) que ao lado de Kazanjian publicou trabalhos clássicos como o famoso livro-texto The Surgical Treatment of Facial Injuries,  no ano de 1949.

John Marquis Converse (1909-1981)

Em 1950 Gillies faria uma histórica publicação com Harrisson como co-autor. Este trabalho, considerado por muitos como “um dos mais fascinantes relatos cirúrgicos da história da cirurgia craniofacial”  versou sobre a primeira osteotomia planejada reproduzindo o traço de fratura Le Fort III descrito em 1901. A cirurgia havia sido realizada em 1949, por via extra-craniana, sem a utilização de enxertos ósseos, e foi descrita como tendo resultado insatisfatório e importante grau de recidiva do avanço facial executado. A paciente de Gillies era uma enfermeira com Síndrome de Crouzon e oxicefalia.

Ao final da cirurgia Gillies expressou sua preocupação com o ato cirúrgico e teria dito a seguinte frase a John Converse: “the procedure was too dangerous and the patient was lucky to survive”. Relatos históricos dizem também que Gillies teria declarado que nunca mais realizaria esta operação novamente.

Sir Harold Gillies

Apesar disto, do ponto de vista histórico, esta operação de Gillies foi de extraordinária importância e pode ser  considerada um marco no início da cirurgia craniofacial.                                       .

Paul Tessier, M.D.

“Craniofacial surgery is turning around the orbit and ethmoid bone which belong to the cranial cavity as well as to the facial skeleton”

P.L.Tessier

Tessier merece um capítulo a parte na história da Cirurgia Craniofacial no mundo. Para muitos, este cirurgião francês merece o título de “O Pai da Cirurgia Craniofacial”.

Paul Louis Tessier nasceu no dia primeiro de agosto de 1917 na pequena cidade de Heric, em  Brittany, na França, em plena Primeira Guerra Mundial. Seus estudos, porém, foram em uma cidade vizinha, Nantes, onde cursou a Medical School e recebeu seus primeiros treinamentos em Cirurgia, Ortopedia e Oftalmologia.

O curso de graduação de Tessier foi tumultuado. Ele iniciou a École de Médecine de Nantes no ano de 1936, com 18 anos de idade. No ano de 1940, entretanto, foi prisioneiro de guerra quando da invasão da França pelo exército alemão no mês de maio. Retornou aos estudos no ano de 1941, completando a graduação no ano de 1943. Neste mesmo ano conquistou o título de Doutor em Medicina pela Faculté de Médecine de Paris. Conclui-se portanto que o Dr Paul Tessier completou sua graduação em Medicina e iniciou sua extensa formação em Cirurgia durante o período da Segunda Guerra Mundial (1939-1945).

Tessier fêz vários Cursos de Especialização construindo uma singular formação a nível de pós-graduação. Assim é que, inicialmente dedicou-se à Cirurgia Geral no Hôspitaux de Nantes de 1941 a 1944. Posteriormente especializou-se em Cirurgia Maxilo-Facial e em Otorrinolaringologia em Paris, com os Drs. Virenque e Aubry no Hôpital de Puteaux e no Hôpital Foch. No período de 1944 a 1946 foi assistente do Prof. Ginestet no Centre de Chirurgie Maxillo-Faciale na Região Militar de Paris.

Sua formação prosseguiu com Dr Georges Huc, em Ortopedia Pediátrica no Hôpital Saint Joseph de 1945 a 1950. Simultaneamente neste período, entre os anos de 1947 e 1949, dedicou-se à Oftalmologia no Service d’Ophtalmologie de Nantes.

Cirurgia Geral, Cirurgia Maxilo-Facial, Otorrinolaringologia, Ortopedia Pediátrica e Oftalmologia.  Os anos de 1944 a 1950 construíram uma sólida formação para aquela que seria a maior vocação de Tessier: a cirurgia da face. Ele desenvolveu uma enorme experiência visitando centros de excelência em Cirurgia Plástica na Europa e nos Estados Unidos.

Neste período (1946 a 1950) Paul Tessier fez seis viagens com duração de seis a oito semanas cada para assistir mestres da Cirurgia Plástica na Europa, como Gillies e McIndoe. No ano seguinte, 1951, Tessier viajou por cinco meses em Serviços de Cirurgia Plástica dos Estados Unidos, nas cidades de New York, San Francisco, Los Angeles e Saint Louis, tendo conhecido pessoalmente

John Marquis Converse, então com 42 anos de idade, que já se destacava por suas publicações e seu trabalho junto a Varaztad Kazanjian, experiente cirurgião, ainda em atividade, com 72 anos de idade.

Tessier acumulava enorme experiência na década de 40 no tratamento do trauma orbital em pacientes vítimas da guerra ou mesmo de acidentes com veículos automotores.

Precocemente Tessier provou a importância do conhecimento profundo da anatomia da região craniofacial e fez várias viagens em fins-de-semana à Escola Médica de Nantes, onde conseguia realizar dissecções da cabeça de cadáveres. Quando leu sobre o famoso caso de avanço do terço médio da face realizado por Gillies (publicado em 1950), realizou experimentos cirúrgicos em cadáveres preparando-se para realizar intervenção cirúrgica semelhante em futuro próximo e procurou investigar as razões que acarretaram o insucesso de Gillies no resultado final.

Com determinação e espírito questionador, Tessier elucidou vários dos problemas clínicos e cirúrgicos associados ao avanço em Le Fort III.  Simultaneamente estudou a correção cirúrgica do hipertelorismo orbital (hiperteleorbitismo) e trabalhando com neurocirurgiões do hospital Foch, utilizou seus sólidos conhecimentos em anatomia, cirurgia oftalmológica e neurocirurgia para vislumbrar e propor um acesso transcraniano que permitiria a mobilização medial circunferencial das órbitas.

Como todo cirurgião que realiza cirurgia craniofacial sabe, este é um trabalho árduo porém excitante. Durante muitos anos os pacientes portadores de complexas deformidades craniofaciais de natureza congênita ou adquirida, representaram um desafio para os cirurgiões. Muitos deles, após sucessivas decepções, abandonaram este ramo da Cirurgia Plástica Reparadora. Maus resultados também ocorreram nos primeiros casos operados por Tessier, mas ele não esmoreceu. Ele não era um homem comum. Audácia e perícia, aliadas a um profundo conhecimento da anatomia e uma substancial experiência cirúrgica, começaram a tornar cirurgias impossíveis em sucessos constantes.

Durante o Fourth Annual Congress of the International Confederation of Plastic Surgeons realizado no ano de 1967 no Hotel Hilton Cavalieri of Rome, Tessier apresentou ao mundo trabalhos impressionantes descrevendo sua experiência inicial na correção de deformidades craniofaciais. Para muitos este ano representa o nascimento da Cirurgia Craniofacial. Síndrome de Crouzon, síndrome de Apert, hiperteleorbitismo, fissuras raras de face de número 3 e 4, e síndrome de Treacher-Collins-Franceschetti foram apresentados em três painéis.

Utilizando as linhas de fratura indicadas por Le Fort como aqueles que ocorreriam nos mais complexos traumatismos de face, Tessier revelou linhas de osteotomia que permitiram a mobilização completa de todo o terço médio da face eliminando radicalmente as deformidades causadas pela retrusão maxilar. Além disto, determinando os pontos anatômicos básicos das malformações carniofaciais, ele demonstrou através da cirurgia combinada com Gerard Guiot, que a face poderia ser destacada da base do crânio, o que poderia trazer também resultados mais radicais para o hiperteleorbitismo.

Mais tarde Tessier organizou um encontro científico especial no Hôpital Foch onde ele apresentou todos os seus casos operados e fez demonstrações cirúrgicas na sala de operações para uma platéia selecionada. Ele convidou os mais destacados cirurgiões de face da época para avaliar seu trabalho, os quais o encorajaram a prosseguir neste campo. Era a certeza de que a Cirurgia Craniofacial cresceria.

A partir de 1968 cirurgiões de todo o mundo fizeram uma verdadeira peregrinação ao Hôpital Foch para aprender uma nova disciplina da Cirurgia Plástica. Paul Tessier foi o Chefe do Departamento de Cirurgia Plástica e de Queimados do Hôpital Foch (Suresnes) de 1946 a 1983. Foi também Consultor dos Serviços de Oftalmologia de Nantes e de Lille entre os anos de 1947 a 1975.

 

Tessier e o Mundo

“He electrified the International Congress of Plastic Surgery in Rome in 1967 with a paper describing his initial experience in the correction of craniosynostosis and orbital hypertelorism. This was the dawn of a new era in facial reconstruction…”

Por muitos anos depois vários especialistas em Cirurgia Plástica, em Cirurgia Maxilofacial e em Neurocirurgia convidaram Paul Tessier para demonstrar sua técnica. As sociedades médicas, universidades e academias de todo o mundo se interessaram em aprender e mostrar aos seus estudantes o médico francês que havia descoberto o caminho para correção das malformações faciais através da ousada rota intracraniana.

Em 1968 John Converse assistiu Tessier realizando a correção do hipertelorismo orbital, no Hôpital Foch, e aprendeu cada uma das fases da cirurgia. Converse tinha 59 anos de idade e Tessier 51. Quando retornou a New York, Converse reproduziu a técnica com seu colega neurocirurgião, Dr. J. Ransohoff e  convidou Tessier para expor os princípios da cirurgia craniofacial e apresentar seu trabalho sobre hipertelorismo no meeting da American Society of Plastic and Reconstructive Surgeons, em New Orleans, em outubro do mesmo ano (1968), encontro científico este que estava sendo organizado pelo próprio Converse.

Neste mesmo meeting Tessier conheceu pessoalmente o Dr. Samuel Pruzansky, de quem se tornaria um amigo fraternal. Um dos maiores ensinamentos que Paul Tessier deu ao mundo foi a necessidade de organização de equipes de Cirurgia Craniofacial com características multidisciplinares. Pruzansky, entretanto, havia sido um pioneiro nesta concepção profissional pois em 1949 fundou o Centro de Anomalias Craniofaciais na Universidade de Illinois, Chicago.

Em 1970, graças ao grande prestígio pessoal do Dr. John Converse, um Centro para Anomalias Craniofaciais foi estabelecido no Institute of Reconstructive Plastic Surgery com a ajuda financeira da Billy Rose Foundation, e em 1973 uma subvenção do National Institute of Dental Research possibilitou o estudo multidisciplinar para diagnóstico e tratamento das malformações craniofaciais. Este foi na realidade um aperfeiçoamento de um Serviço que Dr. Converse inaugurara em 1955, já visando especificamente a reabilitação de pacientes com deformidades faciais.

Samuel Pruzansky tinha se formado em Odontologia e exercia a ortodontia como especialidade. Além disto era Ph.D. em Fisiologia e um grande estudioso das anomalias congênitas. Por vários anos Pruzansky colecionou dados clínicos de vários tipos de malformações craniofaciais. Nestes três anos (68 a 71) Pruzansky já tinha estabelecido novos conceitos na Doença de Crouzon, Síndrome de Treacher-Collins, Síndrome de Apert e hiperteleorbitismo.

Samuel Pruzansky

Em 1971 um Congresso Internacional sobre o diagnóstico e tratamento das anomalias craniofaciais foi realizado no New York University Medical Center, em mais um encontro científico organizado por John Converse. Tessier e Pruzansky se encontrariam pela segunda vez neste Congresso que exigiu para sua organização o apoio financeiro da Educational Foundation of the American Society of Plastic Surgeons e da Billy Rose Foundation. Paul Tessier nesta oportunidade teve a honra de proferir a V.H. Kazanjian Memorial Lecture, e demonstrou com grande brilhantismo todo o impacto da cirurgia craniofacial.

Em 1972 Pruzansky convidou Tessier para operar em Chicago. A admiração de Tessier foi expressada no emocionado comentário a respeito desta seqüência de cirurgias: “Sam was the spirit, I was the hand”. Tessier trabalhou com Pruzansky por cinco anos (72 a 76) e duas vezes por ano, por uma a duas semanas viajou aos Estados Unidos realizando uma série de 74 casos em diferentes hospitais. Uma segunda Conferencia Internacional aconteceria poucos anos depois, na NYU Medical Center, em 1976.

Esta relação profissional foi descrita por Tessier como a mais excitante experiência de sua vida. Quando Pruzansky morreu, no dia 3 de fevereiro de 1984, ele escreveu: “We all lost a master…I personally lost a friend, almost a brother”

 

As Comemorações de 15 e 25 anos

Quinze anos mais tarde, em março de 1982, nos mesmos corredores do Hotel Hilton Cavalieri em Roma, um grupo de médicos, altamente selecionado, reuniram-se em torno desta nova especialidade – a Cirurgia Craniofacial – um capítulo à parte tanto da Cirurgia Maxilofacial quanto da Neurocirurgia, apesar das naturais interfaces.

O Curso teve como título “The Present Status of Craniofacial Surgery”, que durou quatro dias com carga horária de nove horas por dia, de alto teor científico. Os trabalhos apresentados foram posteriormente publicados em livro editado por Ernesto Caronni.

Em outubro de 1992 (21 a 24), realizou-se em Illinois, Chicago o International Symposium on Craniofacial Surgery to Honor Paul L. Tessier, MD on the Twenty-Fifth Anniversary of his Historic Paper Presentation in Rome.

Nesta oportunidade Tessier, então com 75 anos de idade, já havia sido distinguido com inúmeras distinções em sua carreira. Lá destacou-se um impressionante currículo internacional que incluía títulos como:

. Honorary Degree from Lund University (Suécia)

. Royal College of Surgeons of England

. Royal College of Surgeons of Edinburgh

. Presidente da Association Francaise des Chirurgiens Maxillofaciaux

. Presidente da Societe Francaise de Chirurgie Plastique et Reconstructive

. Presidente da European Association of Maxillofacial Surgeons

. Presidente Fundador da International Society of Craniofacial Surgeons

. Conferencista em Kazanjian, Monks e Maliniac Lecture

Na comemoração dos vinte e cinco anos que se seguiram ao seu trabalho histórico, Paul Tessier revelou-se um cirurgião inovador e incansável. Ele deu esperança e nova vida a muitos pacientes desfigurados por complexas deformidades de face. Com entusiasmo ele ensinou sua técnica e inspirou outros cirurgiões. Seu trabalho permitiu o rápido e profundo desenvolvimento de equipes multidisciplinares de Cirurgia Craniofacial além de inúmeros Programas de reabilitação por todo o mundo.

 

No folder distribuído entre os participantes desta que representaria mais uma reunião histórica para a Cirurgia Craniofacial, estava escrito:

“This symposium is dedicated to Paul Tessier by his colleagues and friends. We salute the Father of Craniofacial Surgery on the Twenty-Fifth Anniversary of his Rome paper.”

 

Tessier: A Lenda

A combinação dos procedimentos cirúrgicos mais radicais com métodos convencionais de cirurgia reconstrutora da face constituíram a base do que Tessier chamou de “cirurgia craniofacial ortomórfica”. Seu grande objetivo sempre foi o de um resultado estético apreciável para o paciente. E isto só se conquista com um raro senso artístico por parte do cirurgião.

O resultado do progresso desta especialidade se refletiu na possibilidade dos cirurgiões poderem operar com mais segurança na área da transição craniofacial, que sempre foi considerada uma verdadeira “terra-de-ninguém” entre os especialistas em Neurocirurgia, Oftalmologia, Cirurgia Plástica e Cirurgia Maxilofacial.

Paul Tessier estabeleceu conceitos com estudo, perícia e persistência. Graças a seus sólidos ensinamentos muitos Centros de Cirurgia Craniofacial surgiram no mundo e permitiram que vários pacientes pudessem ser tratados devido a deformidades congênitas, neoplásicas e traumáticas das mais variadas. A colaboração mais estreita entre cirurgiões plásticos e neurocirurgiões se iniciou com Tessier e Guiot, e o subseqüente espetacular progresso da Cirurgia Craniofacial baseou-se no conceito de equipe multidisciplinar.

 

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