A história do lifting endoscópico

Resumo

Os autores descrevem sua longa experiência em lifting endoscópico e sua técnica para a cirurgia.

A HISTÓRIA DO LIFTING ENDOSCÓPICO

Luis O. Vasconez, M.D. e John M. Mesa, M.D.

 

lifting endoscópico se desenvolveu como reação a um período de calmaria em cirurgia plástica, secundário a mudanças na política de “segurança” pública de várias décadas atrás. Em 1991-1992, os cirurgiões plásticos se depararam com a moratória do implante de mama nos Estados Unidos. Esta proibição impactou significativamente a prática de cirurgia plástica eletiva. Um grande número de pacientes não só pararam de fazer mamoplastias de aumento com implantes, como também cancelaram um grande número de cirurgias estéticas.

Como contemplei um período de inatividade devido aos inúmeros cancelamentos de pacientes, compartilhei esse problema com o Dr. John W. Kirklin, um renomado cirurgião cardíaco da Universidade do Alabama, em Birmingham. Ele me aconselhou: “Luis, anime-se, este tempo livre lhe dará uma excelente oportunidade para estudar e desenvolver áreas em seu campo”.

No final de década de 1980 e no início de 1990 a cirurgia laparoscópica tornou-se popular entre os cirurgiões gerais e ortopedistas. Cirurgiões gerais escolhiam realizar as cirurgias de vesículas biliares por laparoscopia que, como era esperado, levava mais tempo do que a abordagem aberta. É claro que, por sua vez, os cirurgiões ortopédicos também estavam realizando cirurgia artroscópica nas articulações, principalmente do joelho.

Imediatamente, me veio à mente a possibilidade de introduzir a endoscopia em procedimentos cirúrgicos relativos à plástica. Aproximei-me dos meus amigos ortopedistas que tinham desenvolvido um “laboratório de treinamento” próprio, que consistia de uma caixa de papelão com furos pequenos através dos quais eles introduziam o endoscópio e alguns fórceps. A ideia era tentar pegar algumas bolas de dentro da caixa com os instrumentos endoscópicos. Este treinamento foi essencial, pois permitiu que os cirurgiões se tornassem hábeis em realizar a cirurgia em um campo visual com apenas duas dimensões. Embora a cirurgia aberta tradicional seja do tipo tridimensional, a endoscopia só mostra imagens de duas dimensões, fazendo com que o cirurgião perca a percepção de profundidade.

Desenvolver a endoscopia na cirurgia plástica trouxe um desafio que não existia para as outras especialidades: a ausência de cavidades naturais. Cirurgiões Gerais trabalhavam no abdômen, enquanto os cirurgiões ortopédicos trabalhavam nas articulações. Essas cavidades naturais foram insufladas com dióxido de carbono ou com uma solução salina normal, respectivamente, para permitir a visualização com a câmara. Tanto quanto para as aplicações cirúrgicas plásticas, era necessário que desenvolvêssemos métodos para a obtenção de uma cavidade óptica (“cavidade virtual natural”). Felizmente, tivemos a disponibilidade de cadáveres frescos que nos permitiram experimentar a possibilidade de cirurgia endoscópica na testa, no rosto, no peito e no abdômen. Inicialmente, tentamos injeções de líquido, sem sucesso. Então, tentamos alguns expansores de silicone especiais, cheios de ar ou fluido que precederia a endoscopia. Estes se apresentaram relativamente bem sucedidos para a abdominoplastia, desenvolvida por um cirurgião plástico brasileiro Dr. Faria Correia, e para expansão do tecido, como utilizado pelo grupo da Duke University para a colocação de expansores.

Para a criação de uma cavidade óptica na testa, decidimos pela elevação externa da pele com suturas (ainda aplicável hoje em dia). Para o terço médio da face, determinamos que hidrodissecção em pequenas quantidades ergueria esses tecidos e, portanto, nos permitiriam colocar uma sutura no periósteo do meio-rosto que seria, então, ancorado à fáscia temporal.

Imagem histórica: Dr. Renato Saltz, residente da UAB; Dr. Ronaldo Braga, do corpo da UAB, e Luis O Vasconez realizando um dos primeiros liftings endoscópicos de testa.

 

Das múltiplas aplicações potenciais da endoscopia na cirurgia plástica, na época decidimos nos fixar no desenvolvimento da endoscopia para a testa. Queríamos substituir a incisão coronal, que era bastante popular devido à grande influência dos drs. José Viñas e Bernard Kaye, com uma abordagem minimamente invasiva baseada na endoscopia. A evolução de cada passo da técnica de lifting endoscópico ocorreu como segue.

 

Endoscópios

Como estávamos treinando em caixas de papelão, bem como com cadáveres frescos, inicialmente utilizamos o endoscópio de 5 mm que era usado na cirurgia artroscópica. Ele apresentava uma orientação de 180 graus (visão em linha reta), e, claro, não tinha a definição dos endoscópios atuais. Mais tarde, empresas como Storz e Olympus desenvolveram os endoscópios de 5 mm com três chips. Este avanço nos proporcionou melhor definição. Atualmente, somos felizardos, porque os endoscópios são menores e mais precisos. Usamos um endoscópio de 4 mm e de alta definição e ampliação, que nos proporciona uma visão quase insuperável. É importante também ressaltar o fato de que a orientação atual da visão endoscópica é de 30 graus para baixo. Como obtemos a cavidade operatória expandindo a testa com suturas, o ponto de vista deve ser direcionado para o crânio e para os nervos supraorbital e supratroclear, marcos críticos aplicáveis ao nosso trabalho.

 

Incisões

Inicialmente realizamos incisões radiais, em número de cinco, no couro cabeludo. Não demorou muito para que nós abandonássemos essas incisões, pelas seguintes razões: Em primeiro lugar, a incisão linear produziu uma certa quantidade de alopecia, e as mulheres que se queixam de que, depois de nadar ou com o vento, a área de alopecia se tornava perceptível. Em segundo lugar, a menos que estivéssemos fazendo o terço médio da face, não havia necessidade de fazer as duas incisões adicionais ao longo das têmporas, já que o músculo frontal não se estende para além da linha frontotemporal. Hoje, as incisões consistem na remoção de três pequenos triângulos de pele, um na linha média e dois na região paramediana ao nível da pupila, que são depois fechados de forma transversal (Fig. 1). Essas cicatrizes, que acabam na linha do cabelo, são quase imperceptíveis, particularmente em pacientes com mais de 55 anos de idade. No entanto, tivemos que rever algumas dessas cicatrizes que, por vezes, tornam-se deprimidas. O uso destas incisões tem a vantagem de evitar a alopecia, bem como de encurtar a distância entre a incisão e as margens supraorbitais, que é a extremidade distal da exposição. Esta abordagem é particularmente benéfica em pacientes com testas muito amplas e convexas, visto que neles seria muito difícil executar o procedimento.

Fig. 1: Incisão para acesso, que consiste na remoção de três triângiulos de pele anteriores à linha do cabelo.

 

Dissecção

Considerando que queríamos simular o lifting facial coronal, nossa abordagem endoscópica inicial consistia em dissecar no plano subgaleal e em estender a dissecção até as regiões supraorbitais. Sentimos que precisávamos dissecar como no lifting coronal aberto, até a região temporal. Da mesma forma, percebemos que precisávamos dissecar todo o caminho até o occipital de modo que, uma vez erguidas as sobrancelhas, o couro cabeludo se acomodasse pela dissecção ao occipital. Estes pontos técnicos se alteraram rapidamente. Como observei que o Dr. Oscar Ramirez estava fazendo a dissecção subperiosteal com seus excelentes procedimentos, imediatamente mudei minha técnica para a abordagem subperiosteal. Esta abordagem foi mais rápida, mais eficaz, sem derramamento de sangue, e nos permitiu ver os nervos supraorbital supratroclear de modo mais rápido e mais elegante. Também ficou claro que, se quiséssemos estender a dissecção à área temporal, era melhor começar com elevação na fáscia temporal profunda e ir em direção à testa, em vez de reverter, pois caso contrário, se fossemos da testa até a região temporal, seria muito provável que acabaríamos na fáscia temporal superficial e não na profunda.

Outra mudança importante na técnica foi inspirada pelo trabalho de Franco Perego, de Monza, na Itália. O Dr. Perego observou, na dissecção de cadáveres frescos, que divisão do periósteo na região supraorbital, por si só, permitiu elevar a sobrancelha em pelo menos um centímetro. Isto levou à divisão do periósteo supraorbital via endoscopia, que é um passo essencial no processo.

Quando observamos os pacientes no pós-operatório, verificamos que alguns dos pacientes iniciais tiveram persistência de cenho franzido ao longo da região glabelar. Ao rever o procedimento, percebemos que isso ocorreu devido ao fato de que não estávamos removendo os músculos corrugador e prócero completamente. Para resolver este problema, estendemos a dissecção até a ponta do nariz, o que nos deu acesso muito adequado ao prócero e à origem ou aos músculos corrugadores para a devida remoção. Obtivemos a vantagem adicional de reduzir o nariz (Fig. 2).

Fig. 2: A dissecção é extendida até à ponta do nariz para amplo acesso ao prócero e aos corrugadores.

 

 

Técnica Atual

No momento realizamos apenas três incisões, removendo os três triângulos de pele, como mencionado antes. A dissecção é então realizada em um nível subperiosteal da linha do cabelo para as margens supra orbitais com um elevador periosteal afiado. Em seguida, a dissecção é estendida para a ponta do nariz com um elevador sem corte. A cavidade óptica é obtida através da colocação de três suturas “de fixação”, uma na região da glabela e duas paramedianas, que são delicadamente puxadas pelo assistente, elevando assim o tecido macio da testa do osso frontal. O endoscópio é então introduzido e, diferente de alguns dos meus colegas, eu prefiro ter o meu assistente orientando o endoscópio enquanto eu utilizo minhas duas mãos: uma para dissecção e a outra para palpação ao longo da pele sobrejacente (Fig. 3).

 

Fig. 3: Assistente opera o endoscópio. Cirurgião usa as duas mãos na endoscopia, uma para descolar os músculos e a esquerda para palpar a região supraorbital.

 

O periósteo é então dividido com uma faca de túnel carpal, descartável. A divisão do periósteo é feita a partir da linha média para a borda lateral da órbita em ambos os lados. Isto, por si só, eleva as sobrancelhas e coloca o periósteo em um nível mais elevado (Vídeo 1).

A remoção dos músculos é feita com uma pinça Jansen Middleton ou com fórceps Cushing pituitário para neurocirurgia. Os músculos são removidos a partir da linha média em direção aos nervos supraorbitais, que correspondem à localização do prócero e dos músculos corrugadores. Podemos remover pequenas porções dos orbiculares ao mesmo tempo, sem nenhum problema. A remoção total dos músculos é essencial. Eu não acredito que apenas enfraquecer os músculos traria resultados duradouros. Gostaria de salientar que removendo toda a musculatura glabelar não restam depressões. Elas ocorrerão se o periósteo for removido acidental ou inadvertidamente (Fig. 4). É muito importante que o periósteo não seja removido para evitar depressões glabelares.

Fig. 4: Use uma faca para túnel carpal descartável para cortar o periósteo. Evite descolar o periósteo, para evitar depressões na testa.

 

 

Fixação

A fixação foi realizada pela primeira vez de forma semelhante ao lifting coronal facial. Nós tentamos elevar os aspectos laterais da sobrancelha, anexando a gálea à fáscia temporal profunda, uma manobra difícil. Era uma manobra penosa e, por vezes, resultou em uma elevação assimétrica das sobrancelhas. Naquela época, outros pesquisadores começaram a usar diferentes abordagens para superar essa dificuldade técnica. Ramirez colocou parafusos no crânio do córtex exterior em posição oblíqua para servir como âncoras para o couro cabeludo. Outros cirurgiões perfuraram túneis através do córtex externo do crânio, também em ângulo (túneis em forma de “v”) para que se pudesse colocar suturas que seguiriam desde os tecidos moles até o túnel perfurado – âncora óssea. Mais tarde, miniplacas foram utilizadas e mais tarde, o Endotyne™ foi usado para a suspensão da testa. O Endotyne™ é um tipo de material ácido poliláctico, muito fácil de inserir e utilizar. Infelizmente, a primeira aplicação de Endotyne™ não se dissolveu em poucos meses, como o esperado. Portanto, não era incomum pacientes apresentarem Endotyne™ palpável de oito a 12 meses após o procedimento.

Técnica Atual

A técnica de fixação atual resultou de uma sugestão de um dos meus residentes, o Dr. Bryan Oslin, quando me viu sofrendo com a suspensão das sobrancelhas com os métodos mencionados anteriormente. Ele sugeriu a suspensão da testa/sobrancelhas com linhas de grampos, uma ao longo de cada linha do cabelo e a segunda de 2 a 3 cm por trás de cada grampo inicial no couro cabeludo; amarrando depois cada par de grampos com suturas de nylon 3-0 suturas de nylon com determinada tensão. Isto permitiu que a testa e as sobrancelhas se movimentassem no sentido cefálico para o couro cabeludo (Fig. 5). Este método muito simples e eficaz de fixação tornou-se a nossa técnica padrão, e está sendo utilizado até o presente momento. Devo mencionar que, desde que comecei a suspender com os grampos, não houve nenhum caso de elevação excessiva das sobrancelhas, o que é visto ocasionalmente em pacientes com aplicação de Endotyne™ ou miniplacas.

Fig. 6: Método de fixação com grampos desenvolvido em nossa prática.

 

Instrumentos

Quando começamos a desenvolver a endoscopia para a cirurgia plástica, é claro que não havia instrumentos, particularmente para endoscopia na testa. Era necessário que projetássemos e desenvolvêssemos os elevadores que atenderiam às nossas necessidades (Fig. 6). Eu diria que hoje continuamos a utilizar os mesmos poucos instrumentos ao longo desses anos. Para a dissecção da cavidade óptica (dissecção subperiosteal) usamos elevadores do periósteo afiados e sem ponta. Para a divisão do periósteo, usamos uma faca de túnel carpal descartável. Sempre que houver sangramento, especialmente se uma veia localizada próximo ao nervo supraorbital for atingida, usamos um sugador/ coagulador descartável, sempre disponível em todos as salas cirúrgicas, entre os instrumentos otorrinolaringológicos.

Fig. 6: Instrumentos usados na endoscopia. Note que são pretos, para evitar brilho e reflexo. Note também o fórceps de agarre, para remoção dos músculos, e a faca para túnel carpal.

Casos

Figs. 7 a e b: Mulher de 38 anos com rugas horizontais na testa pela contração do músculo frontal. 6 meses pós endoscopia – nota-se melhora nas rugs, porque sobrancelhas estão mais altas e ela não tem que contrair o músculos frontais.

Figs 8 a e b: Mulher de 55 anos com lifting de face prévio. Um ano após lifting do terço médio da face e endoscopia.

Figs 9 a e b: Mulher de 46 anos com músculos fontrais hiperativos, mais no lado direito. Um anos após endoscopia. Nota-se a simetria das sobrancelhas aprós endoscopia porque elas estão em um nível mais alto e ela não precisa contrair os músculos frontais.

 

 

Avaliação da técnica sob o protocolo IRB  (International Review Board)

Desde que o lifting endoscópico da testa tornou-se um novo procedimento, sentimos que precisávamos ter o apoio da Universidade. Consequentemente, um IRB foi submetido e aprovado rapidamente. Por um período de mais de cinco anos, fomos capazes de incluir mais de 700 pacientes, permitindo-nos determinar a eficácia e as complicações do procedimento.

O primeiro resumo do estudo endoscópico foi submetido à apresentação na Associação Americana de Cirurgiões Plásticos, em Vancouver, em 1992, mas o resumo não foi aceito. Nesse mesmo ano, em outubro, uma fita de vídeo foi submetida à análise na Sociedade Americana de Cirurgiões Plásticos, em Washington DC, e este foi aprovada. Nessa reunião, devo dizer que fiquei profundamente surpreso com um auditório cheio de pessoas ansiosas para ver o procedimento. A análise dos dados de nosso estudo IRB aprovado foi publicada na PRS em 1994.

O primeiro simpósio de endoscopia onde ensinamos a técnica em cadáveres frescos foi realizado em 1993 em Birmingham, Alabama, onde tivemos mais de 300 registrados. Esta extensa demanda criou um pequeno problema porque havia mais pessoas que queriam participar do simpósio do era possível acomodar.

Finalmente, à medida em que fomos nos tornando melhores conhecedores das capacidades e limitações da técnica, começamos a analisar uma forma de abordar alguns pacientes não-tradicionais ou atípicos, como os que apresentavam sobrancelhas assimétricas e/ou testas muito altas, especialmente aqueles que já haviam se submetido ao lifting facial. Para esses pacientes específicos, desenvolvemos o que chamamos de lifting endoscópico biplanar. O lifting endoscópico biplanar combina as melhores partes da abordagem coronal com a endoscopia.

lifting endoscópico biplanar consiste em fazer uma incisão no couro cabeludo na linha do cabelo, elevando a pele da testa do músculo frontal a uma distância de 3-4 centímetro, dissecando no nível do tecido subcutâneo. Em seguida, a endoscopia é realizada normalmente para dividir o periósteo ao nível das bordas supraorbitais e para remover a musculatura da glabela. Depois disso, nós então plicamos o músculo frontal em cerca de dois centímetros. No caso da assimetria das sobrancelhas, isto pode ser feito de modo diferencial, de modo que a plicação seja realizada no lado onde a sobrancelha é inferior. Em seguida, uma vez que a pele e as sobrancelhas estão ligadas ao músculo frontal subjacente, a plicação do músculo produz um excesso de pele na testa, que é removida ao nível da linha do cabelo. Esta técnica tem a vantagem de levantar as sobrancelhas, corrigir os sulcos profundos na testa, encurtando a testa, especialmente nos pacientes que tiveram incisões coronais anteriores.

Um vídeo mostrando as partes mais importantes do processo pode ser visto abaixo:

Referências:

Vasconez LO; Core GB; Gamboa-Bobadilla M; Guzman G; Askren C; Yamamoto Y.  Endoscopic Techniques in Coronal Brow-lifting.  Plast and Reconstr Surg. 94(6) 788-793, Nov. 1994

Core GB, Vasconez LO, Graham HD 3rd:  Endoscopic browlift.  Clin Plast Surg.  1995 Oct; 22(4)P: 619-31

Vasconez LO, Core GB, Oslin B:  Endoscopy in plastic surgery.  An overview.  Clin Plast Surgery 1995 Oct; 22(4):  585-9

Oslin B, Core GB, Vasconez LO:  The biplanar endoscopically assisted forehead lift.  Clin Plast Surg.  1995 Oct; 22(4): 633-8

Poindexter BD, Vasconez LO:  The present status of endoscopy.  Ann Plast Surg.  1998 Dec; 41(6): 679-83

Vasconez LO, de la Torre JI:  Fine-tuning the endo brow-lift.  Aesthetic Surgery Journal, 2002 Jan; 22(1): 69-71

Vasconez LO, Core GB:  Endoscopic Techniques in Coronal Face-lifts.  Techniques (videopresented at Am. Soc. of Pl. and Recon. Surg. Annual meeting), Sept. 1992

Vasconez LO:  Endoscopic Procedures in Aesthetic Surgery.  Teleplast, sponsored by Plastic Surgery Educational Foundation 1994

 [.1]Assim como no original, falta o nome do cirurgião brasileiro citado.