Caracterização e tratamento cirúrgico das complicações após injeção de PMMA na face

Resumo

O preenchimento para melhora de rugas e aumento de volume em várias áreas da face é procedimento freqüente nos dias de hoje, não apenas pela mudança nos paradigmas do envelhecimento facial, mas pela busca de procedimentos mais rápidos, acessíveis e que não necessitem de cuidados prolongados. Nessa linha de pensamento tem crescido a busca pelos produtos ditos permanentes, que levariam a uma correção duradoura do problema sem a necessidade de reaplicações periódicas. No presente trabalho são apresentados casos decomplicações após preenchimentos faciais com produtos contendo polimetilmetacrilato (PMMA), reunidos através de consulta aos prontuários médicos do Instituto Ivo Pitanguy de 1999 a 2007, bem como acompanhamento das pacientes que se apresentaram entre janeiro de 2008 e outubro de 2010. São descritos o tratamento cirúrgico, exames de imagem e anatomopatológicos, caracterizando as complicações decorrentes da injeção destes produtos na face. Das 13 pacientes incluídas no estudo, 6 foram acompanhadas por 2 anos e 9 meses, sendo avaliadas periodicamente.

 

Abstract

The fillers used for improvement of wrinkles and volume gain in various areas of the face is a common procedure nowadays not only due to changes in the paradigms of facial aging
but because of the pursuit of faster, more accessible procedures with less downtime. For this reason grows everyday the search for products claimed to be permanent, which would lead to a lasting correction of the problem without the need of periodic injections. In this paper we present cases of complications following facial injections with PMMA (polymethylmetacrilate)-containing fillers, gathered by consulting the medical records of the Ivo Pitanguy Institute from 1999 to 2007 as well as monitoring of patients who presented between January 2008 and October 2010. We
describe the surgical, imaging and pathological findings, characterizing the complications resulting from injection of these products in the face. Of the 13 patients included in the study 6 were followed for 2 years and 9 months, and evaluated periodically.

Keywords: Polymethylmetacrilate; PMMA; complications; face;

INTRODUÇÃO E OBJETIVOS

O preenchimento para melhora de rugas e aumento de volume em várias áreas da face é procedimento freqüente nos dias de hoje, não apenas pela mudança nos paradigmas do envelhecimento facial, mas pela busca de procedimentos mais rápidos, acessíveis e que não necessitem de cuidados prolongados. Nessa linha de pensamento tem crescido a busca pelos produtos ditos permanentes, que levariam a uma correção duradoura do problema sem a necessidade de reaplicações periódicas. Todos os preenchedores dérmicos podem levar a complicações [1] e os produtos sintéticos agem como corpos estranhos desencadeando uma resposta do hospedeiro, que tenta removê-lo, podendo surgir nódulos inflamatórios até muitos anos depois de sua implantação. [2]

Vários produtos têm sido utilizados, dentre eles alguns
contendo o polimetilmetacrilato (PMMA). Apesar de, em estudos iniciais e em estudo comparativo com acompanhamento máximo de 9 meses, o PMMA ter se mostrado seguro (mas “não permitir erros”, conforme Lemperle) [3], vários relatos de casos têm sido publicados com complicações graves, de tratamento difícil e até impossível. [4] O presente trabalho tem como objetivo mostrar achados clínicos, cirúrgicos e anatomopatológicos que reforcem a necessidade de implementação de diretrizes mais rígidas para o uso do PMMA como preenchedor dérmico e fiscalização dos produtos disponíveis no mercado, assim como melhor esclarecimento da população (riscos a curto e longo prazo).

REVISÃO DA LITERATURA

Uma das mudanças mais importantes no rejuvenescimento facial foi a transição do foco bidimensional nas linhas de expressão faciais, e imobilização dos músculos correspondentes, para uma maior compreensão dos aspectos tridimensionais do envelhecimento facial, especialmente a perda de volume. [5] Esta perda volumétrica acontece em vários compartimentos, com atrofia da pele e subcutâneo, perda de colágeno e elastina, diminuição de massa óssea e muscular e subseqüente ptose dos tecidos, levando ao aspecto envelhecido da face. [6] Em busca da reposição de volume facial vários preenchedores têm sido utilizados, tanto
orgânicos como sintéticos.

Segundo Lemperle et al., a substância de preenchimento tecidual ideal para rugas, defeitos cutâneos e esfíncteres deve ser biocompatível e segura, estável no local de implantação,
manter seu volume, permanecer flexível, não causar protrusão da pele ou mucosa, induzir mínima reação de corpo estranho, não ser removida por fagocitose, não ter potencial de migração e não causar granuloma de corpo estranho. [3] Como todos os materiais biológicos, exceto autólogos,
são reabsorvidos completamente ao longo do tempo, o desenvolvimento de produtos sintéticos vem tornar possível o preenchimento dito permanente. A procura de novos e melhores materiais levou à introdução de produtos sintéticos com diferentes características, estando entre eles o
PMMA.

132.1 A descoberta do PMMA ou acrílico:

O acrílico ou polimetilmetacrilato (PMMA) é um material termoplástico rígido e transparente; também pode ser considerado um dos polímeros (plásticos) mais modernos e com maior qualidade do mercado, por sua facilidade de adquirir formas, por sua leveza e alta resistência. O nome químico desse polímero sintético é poli(metil-2-metilpropenoato), sendo seu monômero o éster metil propenoato de metila ou metacrilato de metila. Desenvolvido em 1928 em vários laboratórios, surgiu no mercado em 1933 através da empresa alemã Röhm and Haas, patenteado como Plexiglas® (GmbH & Co. KG). Um dos fatos que contribuiram para a popularização do acrílico foi a reciclagem viável, em termos econômicos, de um polímero do tipo termoplástico. Isso porque os termofixos, diferente dos termoplásticos, só têm reciclagem possível por meios químicos e a um custo altíssimo. Este termoplástico é transparente e comumente
chamado de vidro acrílico. [8]

A primeira experiência de Röhm com os produtos acrílicos foi entre 1920 e 1930, com os pára-brisas automotivos. A grande descoberta ocorreu em 1933, quando Röhm, interessado em um derivado do ácido acrílico chamado metil metacrilato (MMA), e sua equipe, experimentavam a polimerização do composto monomérico entre duas camadas de vidro
(tentando obter um pára-brisa mais seguro) e inadvertidamente conseguiu algo melhor: em vez de
atuar como um adesivo entre as duas folhas de vidro, a camada acrílica não aderia. Separada do vidro ela formou uma folha sólida e transparente, de PMMA – a primeira folha moldada de plástico acrílico. Eles passaram 3 anos trabalhando nesta descoberta e investigando suas propriedades, desenvolveram um processo para produção em massa, a qual Röhm patenteou como Plexiglas®.
Haas, que era colaborador de Röhm nos EUA preparou seu laboratório em Bristol, Pennsylvania, em 1934, iniciando a colaboração transatlântica e tornando o Plexiglas disponível comercialmente em 1936. [9]

Na medicina o uso do PMMA existe desde 1940 aplicado em cirurgia craniofacial, próteses dentais e ortopédicas (Judet, 1947) [10], cimento ósseo (Charnley em 1960 usou pela
14primeira vez a substância como cimento ósseo para fixação de uma prótese de Moore), lentes intra-oculares e outros dispositivos médicos. Em 1971, Bucholz utilizou o PMMA como carreador de antibióticos (gentamicina) e Klemm (1974) introduziu cadeias de PMMA e gentamicina no tratamento da osteomielite. Por ser inerte e biocompatível, os implantes de PMMA foram discutidos positivamente em muitos artigos científicos. As experiências animais com as microesferas de PMMA foram empreendidas em 1985 na universidade de Frankfurt com o intuito de provar o biocompatibilidade do material [14]. O uso do material como preenchedor dérmico em seres humanos, através de protocolo de pesquisa, foi estimado em 200.000 pacientes, em vários
países, desde 1994 conforme descrito por Lemperle (2003). [11] Nas tabelas (página seguinte) encontram-se nome comercial, ano de disponibilização no mercado e composição de produtos contendo PMMA, assim como taxas de complicações relatadas.

As primeiras experiências com o uso do PMMA para implantação em tecidos moles foram realizadas na Alemanha. Ott (1988) e Lemperle (1991) realizaram os primeiros testes
comparando produtos absorvíveis com as partículas não-absorvíveis, que eram injetadas na pele de ratos seguindo-se, então, de uma análise histológica.[30] Nesses estudos o menor número de reações celulares foi obtido com as microesferas de PMMA, até então usado, principalmente como cimento ósseo. Iniciou-se então o uso do PMMA para preenchimento dérmico, com grande expectativa quanto a seus resultados, se seriam realmente duradouros, e seu perfil de segurança.

De 1989 a 1994 o Arteplast® foi injetado em 587 voluntários, com 2,5% apresentando granulomas entre 6 e 18 meses [14]. Esta elevada taxa foi considerada fruto da presença de nanopartículas aderidas à superfície das microesferas, que então passaram por alterações no processo de fabricação, surgindo o Artecoll®. Lemperle et al. citam, em trabalho de 2003, que o tamanho escolhido para as microesferas do produto era o ideal, pois eram grandes o suficiente para escaparem da fagocitose e pequenas o suficiente para serem injetadas através de uma agulha fina, se incluindo na rede de fibras colágenas da derme profunda. [12] Segundo os mesmos autores, quanto menores as microesferas, maior a superfície de contato e a promoção da deposição de colágeno.

 

Tabelas 1 e 2: produtos contendo PMMA e sua composição e incidência de complicações

 

 

Já em 1997 foi publicado estudo experimental com a caracterização química do Artecoll®, tendo sido questionada sua biocompatibilidade, em especial pelo potencial de incitar
reações imunes. Nesse estudo a análise de tamanho das microesferas mostrou partículas menores que 35 micra, pequenas o suficiente para serem fagocitadas e sofrerem migração. [13] Foi demonstrada ainda a eliminação transepidérmica, indicação de inadequação do produto para injeção intradérmica, o que se confirmava através das orientações do fabricante de que o produto deveria ser injetado no subcutâneo, abaixo da derme. [14] A evolução daquele produto surgiu mais de 10 anos depois, em 2007, quando foi lançado o Artefill®, pré-aprovado pelo FDA em
outubro de 2006 apenas para o preenchimento de sulcos nasogenianos. O Artefill® surgiu de novo refinamento na manufatura das microesferas e no colágeno. As microesferas se apresentam mais regulares, submetidas a varredura eletrônica para selecionar apenas aquelas entre 32 e 40 micra, e com menos de 1% de partículas menores que 20 micra (Figuras 1 a 3, na página seguinte).

Apesar de todos estes cuidados, para conseguir a aprovação nos Estados Unidos, o fabricante só apresentou dois trabalhos e ambos com o acompanhamento máximo de 12 meses. No momento está sendo conduzido um estudo com acompanhamento previsto de 5 cinco anos, mas a informação do próprio fabricante é de que a segurança e efetividade de Artefill® além de 1 ano ainda não foi estabelecida. [15] Meses após a aprovação do FDA foi formalizada queixa de alguns médicos contra o produto na página do órgão na internet, em razão dos riscos à saude que ele poderia acarretar. [16]

 

Figuras 1 a 3: imagens de microscopia eletrônica (retiradas do trabalho de Lemperle et al.[25]) contendo microesferas de PMMA em três diferentes produtos- a) cemento ósseo; b) Artecoll; c) Artefill; observa-se a ausência de nanopartículas na última, resultado de melhora nos processos de lavagem.

2.2 Reação de corpo estranho

As reações de corpo estranho (Fig. 4) são reações de hiperssensibilidade tardia, classificadas, dentre os tipos de I a IV, em tipo IV (ver tabelas 3 e 4), e se desenvolvem quando
materiais implantados produzem uma resposta granulomatosa focal. Este material pode ser endógeno, como na ruptura de cistos de inclusão epidérmica, ou exógeno, como após a injeção do PMMA. Fatores imunológicos têm, sugestivamente, um papel regulador no comportamento dos granulomas de corpo estranho através das vias humorais e celulares.

A formação dos granulomas de corpo estranho é dependente da formação de células gigantes ao redor do material causador.[17] Reações semelhantes podem ser causadas
por diferentes produtos, o que dificulta o diagnóstico clínico. A diferenciação, então, é feita com base em estudos histológicos, que mostram as características da substância (tabela 5), muito útil quando o paciente não sabe com qual produto foi injetado, o que não é infreqüente.

 

Figura 4: Célula gigante com corpúsculo claro (microesfera de PMMA) em seu interior; ao redor, linfócitose outras microesferas.

 


Tabela 3: Características de diferentes tipos de hipersensibilidade

 

 


Tabela 4: Hipersensibilidade tardia

 


Tabela 5: Microscopia óptica de diferentes preenchedores e suas reações histológicas

 

212.3 Resposta celular X imunodeficiência

Estudos das reações de corpo estranho comparando pacientes HIV-positivos com HIV-negativos revelaram diferenças específicas nos padrões de resposta. As diferenças parecem
ser proporcionais ao grau da imunodeficiência. Acredita-se que isso seja o resultado de alterações de citocinas no HIV. A formação de células gigantes é estimulada pela resposta Th1, via IL-2 e interferon C. A resposta Th2, inversamente, desestimula o granuloma de corpo estranho por limitar a ação citotóxica dos macrófagos e diminuir o número de células-gigantes como resposta ao aumento da expressão de IL-4, -5 e -6.

Por essa razão (resposta imune celular fortemente deprimida), pela lipoatrofia exagerada que se apresenta com o avançar da doença e de seu tratamento, agravada ainda pela
escassez de tecido adiposo como área doadora para os preenchimentos, os pacientes com AIDS são candidatos adequados ao uso deste tipo de produto, que permite ainda resultados duradouros. A possibilidade de complicações granulomatosas é baixa neste grupo, apesar de poder surgir com a melhora da imunidade, cada vez mais presente com os avanços da terapia anti-retroviral. Murray et al. relatam o caso de um paciente com AIDS que apresentou um surto inflamatório coincidente com a elevação da contagem linfocitária CD4, com exacerbação de múltiplos granulomas de corpo estranho décadas após as lesões iniciais. [18]

Existe mais de um mecanismo proposto para explicar a supressão da resposta Th1 e o aumento da Th2 no HIV, e é possível que a resposta aumentada das células T após terapia
anti-retroviral de alta potência possa levar a uma reação de corpo estranho rapidamente progressiva, secundária a uma via Th1 desregulada. Esse mecanismo inflamatório é descrito
como análogo ao encontrado na reação reversa, tipo I, na hanseníase, uma síndrome de restauração imunológica. [18]

222.4 Micobactérias de crescimento rápido e a teoria do biofilme

As micobactérias de crescimento rápido (MCR), assim denominadas por crescerem em 7 a 10 dias de incubação, quando outras demoram 4 a 12 semanas, são patógenos
oportunistas, encontrados no meio ambiente, especialmente na água, e podem contaminar soluções, medicamentos e equipamentos médicos.[35] Dadas suas características hidrofóbicas, estão presentes em zonas de transição de coleções de água, ou seja, na superfície e em biofilmes.[36]

Biofilmes são comunidades estruturadas de células de microorganismos, embebidas em uma matriz polimérica e aderente a uma superfície inerte ou viva.[37] As bactérias,
através de interações eletrostáticas ou hidrofóbicas com as superfícies, formam uma película aderente e resistente a ação externa (seja física ou química, como quando do uso de antibióticos), sendo essa uma forma importante para sua sobrevivência. Os biofilmes permitem a inoculação intra-operatória de microorganismos pouco virulentos, e que levarão a um quadro clínico mais ou menos tardio, a depender do inóculo, se pequeno ou grande, respectivamente.[38]

Foram reportados à ANVISA, entre janeiro de 2003 e fevereiro de 2009, 2128 casos de infecções por MCR ocorridos em hospitais públicos e privados, clínicas de cirurgia plástica,
oftalmológicas, de acupuntura, de estética e, recentemente, em unidade de vacinação. [31] A ANVISA e o Ministério da Saúde consideram esta uma situação nova para os profissionais da saúde em todo o mundo, já que infecções por micobactérias, na proporção como as alcançadas no Brasil, não têm registro aqui e nem outros países, se configurando epidemiologicamente uma doença emergente.[33] O agente etiológico mais prevalente na maioria das cidades brasileiras é a espécie Mycobacterium massiliense, exceto nas infecções secundárias a mamoplastias onde a
maior prevalência é de M. fortuitum (Sampaio et al., dados não publicados). [31]

O diagnóstico etiológico é feito pela análise microbiológica de tecidos e secreções demonstrando a presença do organismo, um bacilo álcool-ácido-resistente.[32] A suspeita clínica
é necessária para evitar retardo no diagnóstico e no tratamento. A terapia antimicrobiana deve ser mantida por um mínimo de seis meses, e deve, sempre que possível, ser associada ao desbridamento cirúrgico e remoção de próteses ou qualquer outro corpo estranho. [34]

Em razão da emergência dessas infecções, do quadro clínico semelhante das complicações após preenchimentos dérmicos, da permanência das microesferas de PMMA como um corpo estranho, e das orientações da ANVISA, torna-se obrigatória a monitorização, por pelo menos 90 dias, dos pacientes submetidos ao preenchimento, bem como a pesquisa específica de micobactérias e notificação à autoridade sanitária nos casos suspeitos. Um dos itens citados é o de que o serviço de saúde deve ter registro escrito do produto utilizado, contendo pelo menos o nome comercial e do fabricante. A seguir estão dispostas as diretrizes da ANVISA [31] quanto ao diagnóstico e definições de caso.

DIAGNÓSTICO

(Infecções por micobactéria de crescimento rápido)
O raciocínio diagnóstico deverá levar em consideração os aspectos epidemiológicos, clínicos e resultados de exames complementares.

COMPONENTE EPIDEMIOLÓGICO

Paciente submetido a qualquer procedimento vídeo-assistido, a exemplo de laparoscopia, artroscopia, broncoscopia, endoscopia do sistema genitourinário, ou do sistema digestório para inserção de prótese biliar; qualquer procedimento no qual seja utilizada cânula de aspiração (lipoaspiração), instrumento de fibra ótica, implante de prótese, órtese oftalmológica, ceratotomia, cirurgia plástica, ortopédica, cardíaca, lipoaspiração, mesoterapia, preenchimento cutâneo com ácido hialurônico ou metacrilato, ou injeção por via intra-muscular, que apresente sinais de flogose persistente, por mais de 1 semana.

COMPONENTE CLÍNICO

Paciente apresentando lesões eritematosas de difícil cicatrização, nodulares, com ou sem drenagem de secreção, fístulas, ulcerações, abscesso quente ou frio, não responsivo aos tratamentos antimicrobianos convencionais.

DEFINIÇÃO DE CLÍNICA COMPATÍVEL

Paciente que apresentar dois ou mais dos sinais listados abaixo, em topografia correspondente ao acesso cirúrgico:
• Hiperemia por mais de 1 semana;
• Hipertermia por mais de 1 semana;
• Edema por mais de 1 semana;
• Nódulos com ou sem fistulização;
• Ulcerações;
• Fistulização;
• Drenagem persistente de secreção serosa, purulenta, ou pio- sanguinolenta;
• Difícil cicatrização (não responsivo a tratamentos convencionais);
• Lesão em topografia correspondente ao trajeto de cânulas ou trocarte, com ou sem
disseminação para áreas adjacentes;
• Recidiva das lesões.

DEFINIÇÕES DE CASO

1 Suspeito: Paciente submetido a procedimentos invasivos que apresente dois ou mais sinais referidos
como clínica compatível.
2 Possível: Paciente que preenche os critérios de caso suspeito, mas sem investigação
laboratorial, e que respondeu ao tratamento específico para micobactérias.
3 Provável: Paciente que preenche os critérios de caso suspeito e que apresente granulomas em tecido
obtido de ferida cirúrgica ou tecidos adjacentes, ou baciloscopia positiva, mas cultura
negativa para micobactéria.
4 Confirmado: Paciente que preenche os critérios de caso suspeito e apresenta cultura, da ferida cirúrgica
ou tecidos adjacentes, positiva para micobactéria.

 

MATERIAL E MÉTODOS

Através de consulta aos prontuários médicos do Instituto Ivo Pitanguy de 1999 a 2007, bem como atendimento e acompanhamento das pacientes que se apresentaram entre
janeiro de 2008 e outubro de 2010, foram catalogados os pacientes que buscaram tratamento para complicações após injeções com produtos contendo PMMA. Dos pacientes catalogados entre 1999 e 2007, apenas foram incluídos no trabalho aqueles submetidos a tratamento cirúrgico devido às complicações, tendo sido a fonte de busca desses pacientes os livros cirúrgicos do Instituto Ivo Pitanguy. Entre 2008 e 2010, como o estudo passou a ser prospectivo, fazendo o acompanhamento dos casos, a fonte de coleta foi o consultório médico da Clínica Ivo Pitanguy, sendo inicialmente incluídos no estudo vários casos que posteriormente se apresentaram como complicações por outros preenchedores, complicações menores para as quais não havia indicação cirúrgica ou pacientes que não foram submetidos ao tratamento cirúrgico por opção.

Esses pacientes foram excluídos do trabalho por não se enquadrarem nos objetivos definidos. A descrição do tratamento cirúrgico, exames de imagem e estudos anatomopatológicos corrobora com a melhor caracterização das complicações decorrentes da injeção destes produtos na face.

Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico a que foram submetidas as pacientes deste estudo (citado na descrição de cada caso na seção seguinte) consistiu na abordagem direta das aglomerações do produto. Em sua maioria são pacientes com indicação para a realização de ritidoplastia, em que por essas incisões, pode-se acessar e retirar o produto. Outra abordagem foi o acesso direto, feito em áreas de pregas naturais, como através dos sulcos nasolabiais e labiomentonianos, ou locais onde existe a possibilidade de a cicatriz resultante permanecer disfarçada, como a região justa-superciliar. É necessário salientar que a retirada é, geralmente, parcial pois o PMMA se constitui em microesferas invisíveis, envoltas por tecido cicatricial. O que se identifica no intraoperatório são áreas endurecidas, ou seja, mais palpação do que visualização. Ocasionalmente se identifica um aspecto espumoso da área, de superfície irregular, mas isso é menos freqüente.

Outro detalhe, importantíssimo de ser discutido com a paciente, é que o tecido que envolve o produto pode incluir ramos nervosos, o que, quando da lesão inadvertida, pode significar paralisias, bem como alterações sensitivas, temporárias ou definitivas. O envio das peças para exame histopatológico é, inúmeras vezes, a única forma de se conhecer a natureza do produto injetado. O contato do cirurgião com o patologista pode facilitar este esclarecimento – em sua maioria, os laudos descrevem a reação de forma inespecífica (fibrose, reação gigantocelular, infiltrado mononuclear), não caracterizando o produto causador.

Indicações do tratamento cirúrgico:
• Massas ou nódulos já tratados com corticoterapia injetável, para diminuição de sua extensão;
• Concentrações focais do produto em áreas de acesso adequado pela ritidoplastia;
• Concentrações focais do produto em áreas onde é possível o acesso direto com cicatrizes bem
posicionadas (pregas naturais, adjacências pilosas);
Complicações agudas e seqüelas
Antes de descrever os casos de complicações tardias, demonstramos abaixo
alguns casos de complicações agudas após preenchimentos com PMMA, de pacientes que
buscaram tratamento em nosso Serviço em fase inicial ou após a instalação das seqüelas. De
forma semelhante ao que ocorre com outros preenchedores, as complicações agudas se
caracterizam em necroses e infecções, sendo suas conseqüências as cicatrizes hipertróficas,
quelóides, alterações funcionais e outras seqüelas.

 


Figura 5 (Lesão 1): Extrusão de PMMA nas
regiões nasogenianas

 

Lesão 1: Paciente do gênero feminino, procurou atendimento apresentando extrusão ao longo dos sulcos nasogenianos, após preenchimento com PMMA, realizado em outro
serviço. A causa mais provável do quadro é a injeção intradérmica (ou seja, superficial) de volume excessivo de PMMA, ocasionando isquemia pelo excesso de tensão na área. As microesferas de
PMMA, por serem rígidas, favorecem a ocorrência deste quadro.

Além disso, existe a possibilidade de eliminação transepidérmica das microesferas quando da injeção superficial, dentro ou próximo à derme papilar, conforme descrito por McLelland et al.[13] Uma preocupação importante em casos desta natureza é a infecção bacteriana secundária, e até a infecção por micobactéria, sendo que a presença do produto, um corpo estranho, perpetua o
processo e dificulta seu tratamento, devendo ser retirado prontamente.

 


Figuras 6 e 7 (Lesão 2): Necrose de asa narinária direita
(embolia cutis medicamentosa ou síndrome de Nicolau).

 

Lesão 2: Paciente do gênero feminino, apresentou necrose regional após a injeção de PMMA, em outro serviço, caracterizando o quadro da Síndrome de Nicolau, ou embolia cutis medicamentosa. Essa síndrome, que recebe o nome de um dos médicos que a descreveu (sendo os outros Juliusberg e Freudenthal), em 1925, foi originalmente descrita com a injeção de sais oleosos de bismuto. Ocorre devido a uma obstrução microembólica do suprimento arterial da derme. Foi tratada conservadoramente (curativos e cuidados para cicatrização por segunda intenção) para, num segundo tempo, ser submetida à reparação do defeito resultante.

 


Figuras 8 e 9 (Lesão 3): Seqüela de necrose em asa narinária e terço superior do sulco nasolabial à direita.

Lesão 3: Paciente do gênero feminino, relatou ter sentido muita dor durante a injeção de Metacrill®, em outro serviço e, horas após o procedimento apresentou coloração violácea na área, que evoluiu para necrose da asa nasal direita e terço superior do sulco nasolabial direito. A paciente procurou nosso Serviço para melhora do contorno nasal direito. Este caso caracteriza, também, a Síndrome de Nicolau, mostrando um estágio adiante daquele mostrado no caso anterior, ou seja, a seqüela da necrose previamente apresentada.

 

 

 


Figura 10 (Lesão 4): Seqüela de necrose em asa nasal e
comissura labial à esquerda.

Lesão 4: Paciente do gênero feminino, fora submetida a várias injeções com PMMA entre 2001 e 2005, em outro serviço e, em março de 2005, após preenchimento com PMMA nos sulcos nasolabiais, apresentou necrose da comissura labial e asa nasal à esquerda. Procurou a Clínica para reparação do grande defeito resultante, secundário à perda tecidual e contração cicatricial, com prejuízo funcional (incontinência oral) e estético importantes.

 

 


Figuras 11 e 12 (Lesão 5): Caso muito semelhante ao anterior, com seqüela de extensa necrose em asa nasal e comissura direitas.

Lesão 5: Paciente do gênero feminino, submetida a injeção com PMMA em 2004, após preenchimento com PMMA nos sulcos nasolabiais, em outro serviço. Apresentou necrose
nos lábios superior e inferior direitos, e asa nasal à direita. Procurou a Clínica após cicatrização completa, para cirurgia reparadora. Semelhantemente ao caso anterior, a paciente apresentava incontinência oral e grande deformidade estética.

 

Casos Clínicos

3.3.1 Caso 1 – Paciente do gênero feminino, 35 anos, submetida a injeção de Metacrill® na ponta nasal e mento, em outro serviço, em maio de 2001, e em dorso nasal em agosto de 2004. Em 2008, 7 anos após a injeção inicial, não gostava do resultado estético e veio ao nosso Serviço em busca da retirada do material. Na cirurgia, feita pela abordagem endonasal (incisões intercartilaginosas e subseptal), foi retirado o material, que se encontrava no subcutâneo do dorso e ponta nasais, enviado para estudo histopatológico, que revelou fibrose e focos de infiltrado
inflamatório mononuclear com células gigantes, tipo CE.

 


Figura 13 (Caso 1): Visão ao microscópio óptico: microesferas de tamanhos diferentes mas de contorno muito regular, não-birrefringentes, típicas do PMMA.

 

Figura 14 (Caso 1): Microesferas cercadas por infiltrado mononuclear e células gigantes.

343.3.2 Caso 2 – Paciente do gênero feminino, 57 anos, recebeu injeções de produto contendo PMMA (do qual não sabe o nome) em toda a face, em outro serviço, no ano de 2003. Iniciou sintomas 4 anos depois, logo após um quadro alérgico a antibiótico não determinado, do qual fez uso em razão de infecção orofaríngea. Os sintomas apresentados se caracterizavam por um processo inflamatório intermitente e recidivante, com edema acentuado e hiperemia focais, que se apresentavam sobre as áreas com maior concentração do produto, além de dor e prurido.
Procurou nosso Serviço em 2008, apresentando ao exame múltiplos nódulos, de consistência pétrea, e irregularidades na face. A paciente fazia reposicão de hormônio tireoidiano
(hipotireoidismo), e não tinha histórico de tabagismo. Submetida a cirurgia para retirada do material injetado, com abordagem através de incisões de ritidoplastia (temporal, pré-auricular e retro-auricular), associada a abordagem direta dos sulcos nasogenianos e região mentoniana (incisão no submento). No transoperatório foi identificada, pela palpação, grande quantidade de material estranho infiltrando a face (regiões mandibulares, zigomaticomalares, frontal, lábios e sulcos nasogenianos). O exame histopatológico do material retirado evidenciou “tecido fibroadiposo exibindo processo inflamatório crônico e reação gigantocelular tipo CE”. Em reavaliação, sete meses após, a paciente solicitou a retirada de mais nódulos, relatando a diminuição da intensidade do processo inflamatório recidivante desde a cirurgia. Foi então submetida a outro procedimento, desta vez abordando também a região superciliar, por acesso direto. O exame histopatológico demonstrou: “processo inflamatório crônico com acentuada reação gigantocelular do tipo CE, com células gigantes circundando espaços claros de tamanhos variados, envolvendo tecido fibroconjuntivo, adiposo e muscular”. Dez meses após esta cirurgia compareceu para reavaliação, relatando ainda exacerbações ocasionais, mas já menos freqüentes e de menor intensidade em relação ao que apresentava antes das cirurgias. Em setembro de 2010, vinte e um meses após a última cirurgia, diz estar bem, em uso de medicação homeopática há aproximadamente um ano (Ura brasiliensis + Calcária sulfúrica, segundo prescrição médica), e sem recidivas do processo inflamatório há pelo menos 6 meses.

 


Figuras 15 a 20 (Caso 2): Fotos da paciente antes (15 e 18) e após o primeiro procedimento em nosso Serviço (16 e 19- notar marcação de áreas nas quais permaneciam nódulos
endurecidos que incomodavam a paciente). Quase 2 anos após o segundo procedimento no Serviço (17 e 20), notar nas imagens de perfil o aspecto progressivo de queda dos
tecidos sobre o ligamento mandibular, apesar da realização das ritidoplastias (migração caudal do tecido infiltrado com o PMMA).


Figuras 21 e 22 (Caso 2): À esquerda, curetagem de grande quantidade de tecido infiltrado pelo PMMA (visão do intra-operatório); à direita, fragmentos de tecido retirado, que se
constituem de polimetilmetacrilato mais tecido são.

 


Figura 23 (Caso 2): Imagem de menor aumento demonstrando múltiplas microesferas regulares mas de tamanhos variados, cercadas por fibrose e infiltrado inflamatório crônico.

 

Figura 24 (Caso 2): Espaços claros, vazios, demonstram as microesferas de PMMA; observe as células gigantes.

 


Figura 25 (Caso 2): Área com fibrose, infiltrado mononuclear e células gigantes englobando microesferas de PMMA.

 

3.3.3 Caso 3 – Paciente do gênero feminino, 51 anos, foi submetida a injeção de PMMA nas regiões malares em 2005, em outro serviço. No ano seguinte solicitou a retirada do produto, ao mesmo profissional, devido a edema e prurido, que se caracterizavam como reação intermitente e recidivante. Submetida a um procedimento cirúrgico, do qual não se obtém informação quanto à técnica utilizada, que objetivou a retirada do material injetado, e tratada sintomaticamente com triancinolona injetável. Buscou nosso Serviço em 2008, para retirada do produto e melhora do
aspecto da face. Tinha histórico de alergia a antibiótico (sulfa), mas negava tabagismo ou doenças autoimunes. Foi submetida a ritidoplastia com retirada de material endurecido da região malar, com exame histopatológico demonstrando “tecido fibroadiposo com processo inflamatório crônico e reação gigantocelular tipo CE”.

 


Figuras 26 a 29 (Caso 3): Paciente antes (26 e 28) e depois (27 e 29) de ritidoplastia com retirada de material das regiões malares realizada no Serviço.

 


Figuras 30 e 31 (Caso 3): Tecido fibroadiposo com processo inflamatório crônico e reação gigantocelular tipo CE.

 

3.3.4 Caso 4 – Paciente do gênero feminino, 43 anos, submetida em 2005, em outro serviço, a preenchimento de lábio superior, sulcos nasogenianos e mento com produto contendo PMMA, do qual não sabe o nome. Apresentou edema persistente e nódulos endurecidos em todo o trajeto dos sulcos nasogenianos, tendo feito uso regular de corticóides via oral, bem como injetável. Em 2007, quando procurou atendimento em nosso serviço, foi realizada exérese através de acesso direto pelos sulcos nasogenianos, com histopatológico demonstrando fibrose e granulomas de
CE. Em agosto de 2010 compareceu, a pedido, e afirmou estar sendo tratada por dermatologista, que vem fazendo injeções intralesionais com triancinolona nos sulcos nasogenianos e região perioral. Relata que vem percebendo discromia nessas áreas, com aspecto acinzentado e telangiectasias. Relatou aumento do edema local e parestesias quando movimenta muito a área, como em dias em que fala muito. Queixou-se também de assimetria ao sorrir (bloqueio da elevação do lábio superior à esquerda) tendo a comissura esquerda menos  móvel, local onde é palpável maior quantidade do produto.

 

Figuras 32 e 33 (Caso 4): Pré-operatório: blocos endurecidos nos lábios e região perioral (incluindo sulcos nasogenianos), com múltiplas irregularidades visíveis.

 

Figuras 34 a 36 (Caso 4): Paciente apresenta-se após várias, segundo ela mais de dez, sessões de injeções de corticóides feitas em outro serviço, três anos após retirada parcial do produto através de incisão nos sulcos nasogenianos. Observar coloração violácea da pele e telangiectasias, efeitos da corticoterapia, além da manutenção de irregularidades e nódulos endurecidos.

 

 

Figuras 37 a 39 (Caso 4): Em menor aumento vemos as microesferas (a régua diversos tamanhos, variando entre de menos de 10 até mais de 80 micra), enquanto no médio aumento é evidente fibrose e infiltrado inflamatório crônico e no maior uma célula gigante de corpo estranho.

 

3.3.5 Caso 5 – Paciente do gênero feminino, 51 anos procurou nosso serviço em 2008 devido a nódulos endurecidos e discromia (coloração cinza-arroxeada) nos sulcos nasogenianos, área preenchida 8 anos antes com produto contendo PMMA (do qual não sabia o nome). Antes daquele preenchimento já tinha colocado fios de Goretex® em ambos os sulcos nasolabiais, em 1998. Relatou ter permanecido assintomática por 7 anos, quando então começaram a surgir edema, prurido e indurações locais, tendo sido tratada com injeções de triancinolona nos locais com discreta melhora, mas apenas transitória. Incomodava-se muito com a assimetria do sorriso devido a imobilidade parcial do lábio superior à direita, onde era palpável grande massa
endurecida. A paciente estava em tratamento de hipertensão arterial sistêmica e hipotireoidismo e tinha histórico de alergia a antibiótico (sulfa). Foi submetida a exérese dos nódulos mais evidentes através de acesso direto pelos sulcos nasogenianos, oportunidade na qual foram retirados, também, os fios de Goretex®. Apresentou melhora evidente do sorriso no pós-operatório, com maior movimentação do lábio superior à direita. Com 6 meses de pós-operatório foi indicado tratamento com laser Fraxel® no sulco nasogeniano direito, com o intuito de diminuir a hiperemia e telangiectasias presentes no local. Após 18 meses da cirurgia apresentava discromia mais evidente da mesma área, com aspecto de superficialização do produto. Já submetida a 2 sessões com o laser Fraxel® e 2 sessões com o Candela® com pouca melhora do quadro.

 


Figura 40 (Caso 5): Paciente, em foto pessoal, antes da reação ao produto.

 

Figuras 41 e 42 (Caso 5): Marcações pré-operatórias das áreas onde se visualizava e palpava nódulos e cordões endurecidos. Observe o déficit de elevação do lábio superior à direita, onde se encontra um bloco infiltrado pelo PMMA. Na imagem de perfil: devido à atividade muscular perioral nos dias que se seguem à injeção as microesferas se acumulam no sentido dessas fibras formando cordões verticais.


Figuras 43 a 45 (Caso 5): Transoperatório mostrando respectivamente: acesso direto ao nódulo e presença de fios de PTFE (Gore-tex®), sutura final deixando dreno laminar em
área de grande ressecção tecidual e um dos fragmentos retirados juntamente com os fios. (detalhe)

Figuras 46 a 48 (Caso 5): Acima com 4 meses e abaixo com 2 anos de pós-operatório, respectivamente. Observar a melhora progressiva da mobilidade do lábio superior à direita.
Notar aspecto de superficialização do produto (detalhe).


Figuras 49 e 50 (Caso 5): Células gigantes de corpo estranho com microesfera(s) menor(es) que 30 micra em seu interior.


Figuras 51 e 52 (Caso 5): Imagens de menor aumento: microesferas regulares e com múltiplos diâmetros em meio a fibrose e reação inflamatória crônica; células gigantes
evidentes.

 

3.3.6 Caso 6 – Paciente do gênero feminino, 47 anos, submetida em outro serviço a múltiplas sessões de preenchimento durante o ano de 2006, realizadas por médico sem
especialização (curso de “medicina estética”). Tinha relatório médico que descrevia a injeção de 2 ml de PMMA a 2% nos sulcos nasogenianos, profunda e intradermicamente, seguida, dias após,
pela injeção de 180 ml de PMMA a 30% em região glútea, bilateral. Seis meses após foram injetados 4 ml de PMMA a 10%, agora em regiões zigomática e malar. Um ano após a primeira
injeção facial e 6 meses após a última iniciou quadro de edema importante, deformidade e hiperemia na face, para o qual foi injetada triancinolona em sulcos nasogenianos, em duas
sessões.
Buscou atendimento em outros serviços, tendo um laudo de ressonância magnética (19/11/2007) descrevendo: “alteração de sinal em T1 e T2 na região labial superior esquerda com
extensão ao sulco nasolabial, com impregnação pelo contraste e sem coleções definidas e com abaulamento focal da pele suprajacente”. Dias depois fez uma biópsia do nódulo no lábio superior
à esquerda com laudo histopatológico demonstrando “proliferação fibrosa e infiltrado inflamatório linfoplasmocitário moderado, superficial e anexial, com macro- e microvesículas” (provavelmente as microesferas, que têm o aspecto de espaços claros) estendendo-se até a interface com a epiderme. Foi pesquisada infecção bacteriana e fúngica, incluindo a pesquisa de bacilos álcool-ácido resistentes, que retornou negativa. Nova ressonância foi realizada em janeiro de 2009, com laudo descrevendo “estriações com baixo sinal em T1 e T2 e de limites imprecisos distribuídas difusamente no plano subcutâneo das regiões malares e coalescentes nos sulcos nasogenianos. Assimetria de contornos superficiais das partes moles da face, com certa retração nas regiões zigomáticas, mais evidente à direita (com abaulamento da região malar direita). Alteração de sinal em T1 e T2 na região labial superior esquerda com extensão ao sulco nasolabial, com
impregnação pelo contraste e sem coleções definidas. Assimetria entre os lobos tireoidianos, maior à direita.” Procurou a clínica 3 meses depois, em abril de 2009, dois anos após o início do
quadro, com queixa de volume muito acentuado abaixo das regiões malares e nos sulcos nasogenianos, principalmente à esquerda, assim como edemas cíclicos desfigurantes. Estava em
uso de medicação oral, associando antiinflamatório não-esteróide e corticoesteróide, há mais de 6 meses. Tinha histórico de alergia a antibiótico (penicilina) e a outros alérgenos como feno, pólen e kiwi, e era tabagista ocasional. Na história familiar apresentava mãe e irmã com hipotireoidismo e algumas tias e a avó materna com artrite.

Foi submetida a ritidoplastia com retirada parcial do produto das regiões malares e nasogenianas. Avaliada em setembro de 2010, relatou apresentar ainda processos inflamatórios
recidivantes (para os quais ainda utiliza corticosteróides orais) e estar em tratamento com médica imunologista, em uso de ciclosporina em baixas doses (150 mg ao dia) em protocolo
experimental. Relata não ter apresentado exacerbações após o início da imunoterapia, apesar de fazê-lo há poucas semanas.

Figura 53 (Caso 6): Antes da injeção com PMMA.

Figura 54 (Caso 6): Episódio de reação inflamatória mais
evidente no terço médio da face.

Figura 55 (Caso 6): Episódio de reação inflamatória intensa acometendo principalmente hemiface esquerda (região periorbitária e sulco nasogeniano).

 

 

3.3.7 Caso 7 – Paciente do gênero feminino, 51 anos, tratada em outro serviço com injeção de Metacrill® para preenchimento de rugas e sulcos nas regiões glabelar e nasogenianas, em
2005. Relatava ter apresentado maior volume no sulco nasogeniano direito desde o início. Em 2007, devido a formação de massa endurecida naquela área, foi submetida a 3 sessões de
corticoterapia intralesional e ressecção parcial por acesso intraoral. No mesmo ano fez uma ritidoplastia, com a intenção de diminuir o aspecto irregular da face com o estiramento da pele,
mas sem sucesso. Procurou atendimento em nosso Serviço em 2010, apresentando múltiplos nódulos endurecidos (principalmente na glabela, região nasogeniana direita e região
labiomentoniana esquerda), surgidos após reações inflamatórias intermitentes que a paciente associa a períodos de maior atividade muscular da face. Não tinha histórico de doenças
autoimunes, alergias ou tabagismo. Realizada injeção intralesional de triancinolona nas áreas mais endurecidas em 2 sessões quinzenais e uma última aplicação 4 meses após a primeira, com
grande melhora do aspecto e diminuição do tamanho e consistência dos nódulos.


Figuras 56 e 57 (Caso 7): Nódulos endurecidos em regiões glabelar, nasolabial à direita e labiomentoniana à esquerda.

Figuras 58 e 59 (Caso 7): Antes e depois de 3 sessões de corticoterapia intralesional, com grande melhora do aspecto e dos sintomas da paciente.

 

3.3.8 Caso 8 – Paciente do gênero feminino, 46 anos, submetida a injeção de Newplastic® em regiões zigomaticomalares em 2005. Nos dias que seguiram o procedimento relata ter apresentado quadro inflamatório local, após o qual surgiram nódulos que se tornaram progressivamente maiores e mais endurecidos, não apenas nas regiões tratadas mas também abaixo delas (sulcos nasogenianos e linha mandibular). Foi tratada com injeções de triancinolona e de um antiinflamatório de origem alemã, à base de arnica (que foi injetado a cada 10 dias nos nódulos). Em 2007 foi submetida a uma ritidoplastia em outro serviço, e em 2009 à lipoaspiração das regiões malares na tentativa de retirar o produto injetado. Procurou nosso Serviço ao final do ano de 2009, com o resultado de uma ressonância magnética demonstrando “massa afetando a musculatura da região zigomática, principalmente à esquerda”.

Queixava-se de aprofundamento dos sulcos nasogenianos e de nódulos perceptíveis através da cavidade oral desde a região malar até o lábio superior, principalmente à esquerda. Vinha fazendo tratamento para hipotireoidismo, e tinha histórico de doença intestinal inflamatória, com uso intermitente de mesalazina (medicação antiinflamatória). Paciente tabagista de longa data. Foi submetida a ritidoplastia com retirada parcial do produto das regiões zigomaticomalares e da região geniana esquerda, realizada por incisão na mucosa oral.


Figuras 60 e 61 (Caso 8): Paciente com aprofundamento dos sulcos nasogenianos. Fora submetida ao preenchimento das regiões malares com PMMA em plano profundo 3 anos antes de procurar atendimento e apresentava massa endurecida, mais facilmente palpável através da mucosa oral, principalmente à esquerda – notar menor mobilidade da comissura oral esquerda e sulco nasolabial mais profundo desse mesmo lado.

 

3.3.9 Caso 9 – Paciente do gênero feminino, 46 anos, apresentando desvio de crista filtral (maior à direita) e nódulos em lábio inferior, 3 anos após preenchimento com PMMA. Submetida a
infiltrações com triancinolona na crista filtral a fim de diminuir as deformidades sem o acréscimo de cicatrizes naquela unidade estética. Ressecção dos nódulos maiores através de incisões na
porção úmida da mucosa, regularizando o contorno do vermelhão.

Figura 62 (Caso 9): Desvio e proeminência marcada das cristas filtrais, 3 anos após preenchimento. Observar maior desvio na região mais caudal do implante, mais sujeita a
movimentação da boca e, com isso, deslocamento das microesferas.

 

3.3.10 Caso 10 – Paciente do gênero feminino, 41 anos, apresentando nódulos subcutâneos e submucosos dolorosos nos lábios 2 anos após preenchimento com PMMA. Seguida a mesma abordagem da paciente anterior: infiltrações com triancinolona e ressecção dos nódulos maiores por via intra-oral. No pós-operatório observa-se regularidade de contorno do vermelhão e melhora na harmonia facial.


Figuras 63 a 66 (Caso 10): À direita pré-operatório de paciente com nódulos dolorosos nos lábios, além de assimetria e volume excessivo do lábio superior, o que a incomodava
muito. À esquerda fotos com 3 meses de pós-operatório.

 

3.3.11 Caso 11 – Paciente do gênero feminino, 60 anos, submetida a injecão de PMMA, em outro servico, em regiões periorbitária e malar, bilateralmente, e apresentando nodulações junto à
pálpebra inferior. Buscou tratamento pois sentia desconforto nos locais injetados e descontentavase com o aspecto de irregularidade das pálpebras inferiores, bem como com o aprofundamento
dos sulcos nasojugais. O tratamento proposto foi a abordagem cirúrgica para remoção do produto e reposicionamento do SOOF, melhorando o aspecto da unidade estética e prevenindo o ectrópio
cicatricial.


Figuras 67 a 70 (Caso 11): À esquerda o pré-operatório e à direita após ritidoplastia com retirada de nódulos e elevação da SOOF.

 

 

3.3.12 Caso 12 – Paciente do gênero feminino, 40 anos, buscou atendimento no Serviço em 2010, queixando-se de volume labial excessivo, com alteração do sorriso e da movimentação labial em geral, região preenchida com Artecoll® em 1997. Na mesma ocasião em que foi feito o preenchimento a paciente se submeteu a inclusão de implantes de silicone nas mamas, apresentando contratura capsular visível em ambas no momento da consulta (13 anos após). Não tinha antecedentes pessoais ou familiares de doenças autoimunes ou alergias e negou tabagismo.

Figuras 71 a 73 (Caso 12): Paciente submetida a preenchimento dos lábios e sulcos nasogenianos com Artecoll® em 1997, queixando-se de volume labial excessivo, com alteração do sorriso e da movimentação labial em geral.

 

3.3.13 Caso 13 – Paciente do gênero feminino, 46 anos, apresentava reações inflamatórias recidivantes e enrijecimento progressivo das regiões malares dois anos após preenchimento desta região, em outro serviço, com produto contendo PMMA. Devido a extensa área acometida foi optado por realizar infiltração com corticóide para reduzir e remodelar a fibrose já instalada.

Figura 74 (Caso 13): Edema e enrijecimento malar bilateral 2 anos após preenchimento da região com PMMA.

 

RESULTADOS
Todas as pacientes incluídas no estudo foram do gênero feminino, com idade ao preenchimento ao redor de 42 anos (gráfico 1) e intervalo médio entre a injeção do produto e o aparecimento dos sintomas de 42 meses (gráfico 2), variando de poucos meses até 13 anos. Os sinais e sintomas apresentados foram (gráfico 3): nodulações, irregularidades, edema, eritema, endurecimento, discromia, restrição à mímica, assimetrias, prurido e superficialização do material injetado. Os sinais mais prevalentes foram assimetrias, endurecimento e nodulações. Uma paciente solicitou a retirada do produto apenas por não gostar do resultado, 7 anos após a injeção inicial. Os locais mais acometidos por complicações foram os lábios, sulcos nasogenianos e região malar (gráfico 4). As pacientes submetidas ao tratamento cirúrgico evoluíram com bom resultado estético, o que incluiu melhora ou resolução dos quadros de assimetrias e nodulações visíveis. Além disso relataram diminuição da intensidade e freqüência dos episódios inflamatórios recidivantes. Em 5 das 13 pacientes incluídas no trabalho, encontrou-se histórico pessoal de alergias (a antibióticos e alimentos), doenças autoimunes (hipotireoidismo e doença intestinal inflamatória) e tabagismo. Todas estas apresentaram quadros inflamatórios recidivantes, com marcado edema, hiperemia e/ou prurido nos locais tratados previamente com o produto contendo PMMA.

 

GRÁFICO 1  – Intervalo de aparecimento dos sintomas

GRÁFICO 2 – Idade o se submeter ao preenchimento

 

GRÁFICO 3 – Sinais e sintomas apresentados

 

 

GRÁFICO 4 – Locais acometidos

 

DISCUSSÃO

Os casos estudados demonstram a prevalência do gênero feminino em uma faixa etária que busca melhores contornos faciais através de procedimentos menos invasivos, geralmente por não apresentar alterações tão evidentes que justifiquem uma cirurgia. Conforme demonstrado, a média para o aparecimento de sintomas relacionados à injeção do PMMA foi de 3 anos e meio, omprovando a necessidade de estudos com acompanhamento mais prolongado.

Apesar das evidências de que esses produtos têm potencial de causar reações inflamatórias que, diferentemente do colágeno ou ácido hialurônico, tendem a ser no mínimo prolongadas, e de que nódulos são muito freqüentes, o uso desses preenchedores se difundiu. O foco foi sempre a durabilidade, a permanência dos resultados, por até 5 anos. Há muitos relatos de casos de complicações descritos na literatura médica. Infelizmente não se tem idéia da incidência de complicações por não ser conhecido o número total de pacientes tratados. Além disso, muitos pacientes sequer sabem qual o produto utilizado em seu preenchimento, e na busca de dados com os profissionais responsáveis muitos se negam a fornecer tais informações. No Brasil existe o agravante de terem sido utilizados, conforme demonstrado na tabela 1, produtos fabricados e comercializados sem controle adequado [20], e aplicados por pessoas sem formação médica, o que eleva muito o risco das temidas complicações. Também a atrofia dos tecidos conseqüente ao envelhecimento leva a alterações nos locais injetados. [21, 22, 23]

Ainda sobre o Artecoll®, Zielke et al. comentam: “esse preenchedor demonstrou um intervalo significativamente mais longo entre a injeção e o desenvolvimento de reações do que em todos os outros produtos estudados. O tempo médio de apresentação foi 37.1+- 25.4 meses com um máximo de 6.5 anos entre a injeção e a reação”. [24] Devido a culturas repetidamente negativas e ao aspecto histológico de granulomas de corpo estranho, a reação alérgica ou autoimune parece ser a principal causa quando dessas complicações [2], mas infecções por microorganismos atípicos, como as micobactérias de crescimento rápido (MCR), emergentes em surtos recentes no Brasil [33] surgem como mais uma possível causa, que deve ser sempre investigada. No presente trabalho identificamos alguns fatores em comum entre pacientes que tiveram reações inflamatórias recidivantes, dentre eles tabagismo, doença autoimune e alergias. Questiona-se se estes são efetivamente predisponentes aos quadros inflamatórios e, principalmente, às complicações em geral, o que consideramos alvo importante para estudos futuros. Se confirmada essa hipótese, passa a ser fator de alerta e até contra-indicação para a injeção de produtos permanentes. Em duas pacientes observou-se aspecto de superficialização do produto (caso 5 e lesão 1), assemelhando-se ao quadro de
eliminação transepidérmica descrito em modelo animal. [14] Injeções mais superficiais parecem levar a quadros inflamatórios mais óbvios, com hiperemia e discromias da pele sobrejacente (casos 3 a 7). Estes são mais dramáticos, e os que mais levam pacientes a buscarem a retirada do produto. As injeções mais profundas se apresentam como nódulos ou massas endurecidas, mais palpáveis, muitas vezes, através da mucosa oral do que da pele (como no caso 8), e por isso menos visíveis. Podem levar a alteração da pele sobrejacente por um efeito de massa e por tração caudal dos tecidos mais profundos, como por exemplo acentuando os sulcos nasogenianos (casos 6 e 8). Na maioria dos casos o produto se apresenta infiltrado em diferentes profundidades, causando efeitos mais ou menos evidentes em cada uma dessas camadas. As injeções de corticóides servem para amenizar quadros inflamatórios agudos e reduzir nódulos mais volumosos, caracterizados por fibrose intensa. Devem ser feitas com muita parcimônia, evitando sempre injeções superficiais, que podem levar a atrofia da derme e conseqüente piora do quadro devido à visualização e maior facilidade na palpação da massa injetada do produto, além de discromias e telangiectasias.

Em praticamente todos os artigos sobre o preenchimento com PMMA a técnica de injeção é citada como a principal causa das complicações, só que elas existem tanto com as injeções superficiais quanto com as profundas. Questiona-se qual a técnica adequada, se apenas ela é culpada pelas complicações e, muito mais importante, se é correto utilizar estes produtos apesar disto. A injeção de quaisquer preenchedores é feita “às cegas”, e realmente a experiência do profissional é que faz com que ele acerte na maioria das vezes, mas não em todas. A espessura da derme é variável: na pele normal e nas rugas, no homem, na mulher, nos idosos, jovens, negros e brancos. Além disso, de indivíduo para indivíduo dentro de uma mesma categoria: duas mulheres jovens podem ter espessuras dérmicas diferentes o suficiente para causar um erro na avaliação e profundidade de aplicação do preenchedor, o que implica na necessidade de uma margem de segurança maior desses produtos.

Dentre outros questionamentos, existe o da permanência de um produto que vem se mostrando bastante ativo (o que é relatado até como uma de suas vantagens: um “implante vivo”) [25], e que se apresenta com reação inflamatória intensa após trauma local, imunoestimulação [26] reação alérgica ou infecção sistêmica. [4] Não há consenso também quanto a forma de aplicação do produto, já que a injeção intramuscular é condenada pela maioria dos autores, preconizada por outros [27] e absolutamente contraindicada por Lemperle et al., que justifica que o músculo desloca o implante de forma não-controlada e tende a formar aglutinações.[1] Até o momento o uso de preenchedores com PMMA só têm respaldo no tratamento da lipoatrofia em pacientes com a síndrome de imunodeficiência adquirida (SIDA) que, por uma resposta imunológica celular deficiente, têm menos chances de apresentar a formação de granulomas nas áreas injetadas com o produto.

CONCLUSÕES

Considerando as reações encontradas no grupo estudado, correlacionadas com a literatura científica existente até o momento, o uso do PMMA para fins estéticos não é isento de complicações.  Existem opções comprovadamente mais seguras e com menor morbidade. O tratamento cirúrgico se mostrou eficaz e com bons resultados estéticos, quando bem indicado. É necessária a investigação de infecção por micobactérias (MCR) quando dessas complicações, sendo que trabalhos específicos são necessários para avaliar adequadamente essa ocorrência. São necessários estudos mais detalhados, com acompanhamento mínimo de 5 anos, para que se possa avaliar adequadamente o surgimento de reações e concluir se o uso do PMMA como preenchedor dérmico é adequado, e identificar fatores que possam aumentar sua segurança.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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3. LEMPERLE, G.; MORHENN, V. B.; CHARRIER, U. Human histology and persistence of various injectable filler substances for soft tissue augmentation. Aesthetic Plastic Surgery, v. 27, n. 5, p. 354-66, 2003.
4. SALLES, A. G.; LOTIERZO, P.H.; GEMPERLI, R.; BESTEIRO, J.M.; ISHIDA, L.C.; GIMENEZ, R.P.; MENEZES, J.; FERREIRA, M.C. Complications after
Polymethylmethacrylate Injections: Report of 32 Cases Plastic Reconstructive Surgery v. 121, n. 5, p.1811-20, 2008.
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ALERTA PÚBLICO SOBRE PROCEDIMENTO DE PREENCHIMENTOS ESTÉTICOS

<http://www2.cirurgiaplastica.org.br/index.php?option=com_content&view=article&id=86:alertapublico-sobre-procedimento-de-preenchimentos-esteticos-&catid=45:press-release&Itemid=86>
Acessado em 04/11/10.
Em virtude da larga divulgação de procedimento conhecido como bioplastia executado por médicos, inclusive em programas de televisão, e considerando aspectos éticos e técnicos dessa prática, as Câmaras Técnicas de Cirurgia Plástica e de Produtos e Procedimentos em Estética deste Conselho Federal de Medicina resolveram, em reunião conjunta realizada em 17/03/2006, emitir o seguinte comunicado:
1. O produto usado, o PMMA (polimetilmetacrilato), em diversas apresentações comerciais, encontra-se, em algumas formas, registrado na ANVISA para uso específico e determinado;
2. Não há estudos sobre o comportamento a longo prazo desse produto usado no corpo humano para preenchimentos, principalmente em grandes volumes e intramuscular;
3. Recomenda-se aos médicos cautela nessa prática, no sentido de proteção maior aos pacientes, os quais podem ser influenciados pela divulgação fantasiosa e exagerada;
4. É preocupante a constatação de que não-médicos aventuram-se de maneira irresponsável em procedimentos invasivos de preenchimentos, expondo pacientes a riscos inaceitáveis;
5. Esta recomendação é necessária até que estudos embasados técnica e eticamente possam comprovar a eficácia e a não-maleficência deste procedimento.

ANTÔNIO GONÇALVES PINHEIRO
Vice-Presidente do Conselho Federal de Medicina
Coordenador das Câmaras Técnicas de Cirurgia Plástica e de Produtos e Procedimentos em Estética