Lifting do terço médio

Resumo

Os autores apresentam a evolução de sua técnica para rejuvenescimento do terço médio da face.

Introdução

Uma ideia equivocada está se espalhando entre os cirurgiões plásticos em todo o mundo. Alguns pesquisadores estão fingindo que as mudanças referentes ao envelhecimento estão, essencialmente, relacionadas com a atrofia da gordura e propõe o tratamento de todas as imperfeições, apenas com enxerto de gordura ou preenchimentos, o que é simplesmente falso. Na verdade, o envelhecimento geralmente implica em mudanças da textura da pele (atrofia, elastose etc), que dão origem ao seu relaxamento e “alargamento”, bem como as modificações dos tecidos internos (atrofia da gordura e do osso, ptose da gordura, perda de tônus muscular e facial etc), com a consequente redução do seu volume e perda de projeção e apoio à pálpebra inferior recoberta. Esta abertura entre o recipiente e o conteúdo é uma das razões mais importantes do envelhecimento relacionadas a problemas estéticos. Qualquer cirurgião experiente sabe que, na grande maioria dos casos, é impossível obter resultados naturais e duradouros sem remover o excesso de pele. Esta é a principal razão pela qual os chamados tratamentos com fios de sustentação (inserção na gordura de suturas, que supostamente levantam os tecidos moles, sem remoção da pele) falham em corrigir problemas de envelhecimento no rosto. Os mesmos resultados artificiais e ineficazes podem ser frequentemente observados após a injeção de quantidades muito abundantes de várias substâncias (gordura, AH etc), na tentativa de integrar, não só a atrofia do tecido mole e duro, mas também para preencher a pele alargada, que deveria ter sido parcialmente removido.

          

Fig. 1 (a,b) Preenchimento excessivo. Na maioria dos casos, as imperfeições do rosto relacionados ao envelhecimento não podem ser tratadous só com o “preenchimento”, porque o resultado será artificial.  Tentar corrigir a flacidez dos tecidos moles apenas com a injeção de quantidades excessivas de gordura ou ácido hialurônico (AH), muitas vezes dá origem a rostos inchados e ridicularizados. Além disso, com o tempo o desenvolvimento de ptoses torna-se mais evidente e imediato no tecido mole, não sendo muito fácil de emendar.

 

Temos de enfrentar dois problemas principais, a “expansão” da pele e atrofia da gordura/e do osso e, consequentemente, a fim de obter os melhores resultados, devemos tentar resolver ou, pelo menos, melhorar os dois. Todas essas considerações são particularmente válidas para a área média da face, onde muitas vezes o “preenchimento” simples, que hoje em dia parece ser a pior forma, pois dá uma aparência engraçada ou, no pior dos casos, um olhar monstruoso para azar do paciente. Apenas nos casos onde a atrofia interior é prevalente, deve-se tentar recorrer a “preencher” apenas. O enxerto de gordura, implantes, injeções de AH, por si só podem ser realmente eficazes quando se lida apenas com uma imperfeição local bem delimitada, como uma calha profunda da lágrima ou a falta de projeção do osso da bochecha, mas se o excesso de pele relevante é detectado, o cirurgião deve levar em consideração também o procedimento de lifting na área média do rosto, a ser executado em simultâneo com o aumento, ou sozinho.

   

Fig. 2 Injeções de ácido hialurônico. Quando o defeito estético está limitado à calha da lágrima, sem flacidez dos tecidos moles, pode-se recorrer à injeção de AH, que culmina em resultados concretos, mas de curta duração. Neste caso, um AH não hidrofílico deve ser usado, a fim de evitar o inchaço excessivo da área tratada.

 

Nos últimos 30 anos, muitos tratamentos novos foram propostos para melhorar a área do terço médio. Alguns destes provocaram muito entusiasmo inicialmente, mas, infelizmente, com o tempo o uso e abuso implicaram em complicações terríveis. Entre elas, por exemplo, os chamados agentes de enchimento “permanente”. No início, eles têm sido propostos e utilizados por cirurgiões plásticos eminentes (na Itália, o nosso país, eles foram apoiados por quase todos os diretores das escolas de cirurgia plástica), mas em muito pouco tempo, deram origem a problemas muito ruins, muitas vezes quase impossíveis de resolver completamente, como todos nós sabemos. Na década de 1990, a remoção do saco de gordura de Bichat através de uma abordagem intraoral foi apresentada como a melhor opção para melhorar a projeção malar e realizada pela maioria dos cirurgiões “experientes”. Dez a quinze anos depois, muitos desses pobres pacientes tiveram que voltar para o consultório a fim de preencher bochechas esvaziadas, com enxerto de gordura. Blefaroplastias inferiores prolongadas com dissecção suborbicular e suspensão muscular pareciam ser a melhor solução para festões malares, mas em muitos casos eles provocaram complicações importunas (esclera aparente, ectrópio etc), até que uma melhor compreensão do sistema de suspensão da tampa foi atingida. Hoje em dia, a nova moda é tratar imperfeições do terço médio da face apenas com enxerto de gordura, seguindo algumas características fisiopatológicas discutíveis, o que teria demonstrado que nenhuma curvatura e declínio de tecidos moles realmente ocorre. Nós discordamos completamente e estamos profundamente convencidos de que para solucionar corretamente os defeitos estéticos relacionados à idade, na área do terço médio da face com resultados naturais e harmoniosos, uma abordagem mais abrangente e completa deve ser considerada. Primeiro, um diagnóstico “condicionado” deve ser considerado e, em seguida, o tratamento consequente e lógico deve ser realizado. Somente em alguns defeitos de pacientes no terço médio da face devem ser corrigidos por enxerto de gordura ou lifting do terço médio, enquanto que na maioria dos casos, ambos os procedimentos em graus variáveis ​​devem ser utilizados.

         

Fig. 3 Quadro-resumo de um tratamento lógico de imperfeições relacionadas à idade, no terço médio da face. Se esses problemas estão relacionados com ptose e deflação, devemos tentar levantar e preencher os tecidos moles. Muitas vezes, porém, a reposição de tecidos moles relaxados por si só é suficiente para permitir grandes e estáveis ​​resultados. Isso é o lifting “puro” do terço médio da face.

 

Um breve histórico

Na década de 1980, os cirurgiões plásticos já eram capazes de melhorar de forma consistente as imperfeições recorrentes do envelhecimento, na parte inferior do rosto e no pescoço, mas ainda não foi possível obter qualquer melhoria concreta dos problemas do terço médio do rosto. Na verdade, naquele tempo, era bastante comum encontrar em publicações científicas imagens pós-operatórias com resultados desarmônicos: face inferior bem tratada, pescoço e até mesmo na área da testa, infrapalpebrais não-tratadas e áreas malares. Percebendo que técnicas de aprimoramento do terço médio da face estavam realmente faltando, alguns cirurgiões de todo o mundo tentaram empreender uma luta contra os sacos malares, a calha da lágrima, “flacidez sob os olhos” etc. Em outras palavras, contra defeitos do terço médio da face.

Minha guerra pessoal começou no final dos anos 80. Decepcionados com os resultados de muitas blefaroplastias inferiores realizadas para tratar a pálpebra inferior e defeitos orbitais extras, segundo De La Plaza, Hinderer e Faivre, primeiro tentamos estender o palpebral habitual minando para baixo e para o exterior da borda orbital, a fim de levantar essa área específica. Essa dissecação alargada foi realizada entre SOOF (a gordura atrás do músculo orbicular) e do periósteo, a um nível que muitos anos mais tarde B. Mendelson chamou de “espaço pré-zigomático”. Às vezes, essa dissecção ampla profunda e a reposição de tecidos moles flácidos permitiram resultados muito bons, mas na maioria dos casos, eles não eram de longa duração e alguns deles foram seguidos por complicações, como ectrópio e aparência escleral. O principal problema é a instabilidade da fixação, na verdade, mesmo se uma hipotonia incidental for corrigida por cantopexia profunda e superficial, por vezes, a borda inferior da pálpebra ainda terá uma tendência a se mover para baixo.

Além disso, a técnica não permitiu preencher qualquer sulco palpebrojugal profundo com uma espessa camada de tecido mole como teria sido muitas vezes necessário. Mas em casos selecionados, provou ser uma operação eficaz, por exemplo, para tratar festões devido principalmente à flacidez da pele e/ou muscular. Quando ambos os festões e depressões profundas da lágrima estavam presentes, foram usados, para cobrir essa blefaroplastia prolongada (lifting do terço médio da face superficial) enxertos cutâneos gordurosos ou implantes de Flowers foram colocados por cima da borda orbital. Ao invés disso, o problema foi representado apenas por calhas de lágrimas profundas sem flacidez da pele/muscular; o nosso tratamento favorito era o com enxerto de gordura sem enfraquecimento, que em muitos casos permitiram obter bons resultados, mesmo que nem sempre previsíveis. Naquele tempo, exatamente como hoje em dia, a grande desvantagem dessa abordagem é, de fato, a sua incerteza.

    

Fig. 4 Blefarospatia baixa prolongada. Se o pedido do paciente é a remoção do excesso de pele e os tecidos moles estão em sua posição correta, uma blefarospatia prolongada com uma cantoplastia profunda e superficial podem ser geralmente suficientes para solucionar adequadamente o problema. O paciente precisa estar consciente de que o formato do terço médio do rosto será mantido.

    

Fig 5 Enxerto de gordura. Quando as queixas do paciente são sobre as pálpebras inferiores vazias com sulco profundo palpebro-jugal, o cirurgião pode levar em consideração o enxerto de gordura. O inconveniente principal desta operação é a sua longevidade. De fato, mesmo que em alguns casos os resultados sejam permanentes, em outros a taxa gordura é bastante baixa e a operação deve ser realizada várias vezes a fim de obter resultados de longa duração.

 

No final dos anos 90, começamos a realizar o lifting do terço médio da face com uma dissecção subperiosteal, como foi proposto por Tessier e Krastinova e popularizado por Psillakis, Little, Ramirez, Besins et al. e mediatamente percebemos que esse tipo de operação teve vantagens muito mais potencial, se comparado com o lifting do terço médio da face com com mais enfraquecimento superficial. A dissecção subperiosteal, seguida pelo lançamento do retalho e sua fixação em pontos de ancoragem sólidos, garantem uma reposição mais segura e estável da flacidez dos tecidos moles do terço médio da face. De fato, o periósteo debaixo da aba adere fortemente à nova posição para o periósteo não-dissecado local. Além disso, uma camada mais espessa de tecidos moles pode ser levantada e usada para preencher sulcos palpebro-jugais profundos. Este enfraquecimento profundo ainda é a base do lifting do terço médio da face, mesmo que com o tempo fora percebido melhor que só um tratamento individualizado, baseado em um cuidado muito meticuloso de cada detalhe, teria permitido obter, quase que constantemente, as grandes melhorias ao longo dos defeitos mais comuns desta área. Entre os procedimentos auxiliares mais comuns atribuídos ao lifting do terço médio da face são, obviamente, o enxerto de gordura e a cantopexia.

    

Fig 6 Dissecção subperiosteal. Na imagem à esquerda, a extensão inferior da dissecção subperiosteal está ilustrada, junto à seção inferior do periósteo, que vai permitir evantar a tampa. Na imagem da direita, os tecidos moles foram movidos para cima, preenchendo assim o sulco naso-jugal, corrigindo qualquer festão que pode estar presente e adicionando volume à área do osso da bochecha.

 

Os principais problemas da área do terço médio

A maioria dos defeitos do terço médio estão relacionadas com a idade, mesmo que às vezes temos que lidar com problemas congênitos, como vetor negativo (quando os olhos são mais proeminentes do que os tecidos moles malares) ou depressões lacrimais profundas. Na verdade, estes últimos tipos de deformidades podem ser congênitas ou adquiridas, mas, em ambos os casos, geralmente um lifting do terço médio da face pode ajudar a melhorar a situação. Outros defeitos desta área são festões, pálpebras inferiores muito altas e/ou afundadas, área de transição tampa-bochecha evidente demais, rugas, descoloração e outros problemas relacionados às tampas, como parência escleral e ectrópio. Sobre estes últimos defeitos, a pele recolhida na tampa, levantando a face média, é geralmente muito útil para substituir a falta de alguma, mesmo se neste caso procedimentos adjuvantes devam ser considerados.

 

Técnicas básicas do lifting do terço médio

A dissecção subperiosteal é relativamente fácil de executar, é quase sem derramamento de sangue, permite evitar qualquer prejuízo para os ramos do nervo facial e possui garantia de mais resultados duradouros do que a supraperiosteal. A fim de realizar um enfraquecimento subperiosteal completo da área da face média, o acesso mais fácil e mais confortável para o plano de fundo é, sem dúvida, uma incisão paracantal, prolongada, com uma extensão subciliar quando é evidente que será também necessário para remover uma tira de pele excessiva da tampa inferior. Outra abordagem útil é representada por uma incisão trans-oral, efetuada perpendicularmente ao fórnice vestibular. Pode-se passar através de uma incisão no couro cabeludo temporal, ou mesmo através da abordagem de lifting facial pré-auricular de costume, aprofundando a dissecção na borda lateral do osso malar. O recurso a duas abordagens contemporâneas permite, por vezes, um enfraquecimento mais preciso e uma operação mais fácil e mais rápida. A dissecção deve ser feita tanto nas áreas subpalpebrais malares quanto maxilares e deve ser estendida acima e abaixo da área infraorbital. É importante libertar completamente o periósteo, que é rígido e não extensível, na periferia da zona dissecado: na base da área malar, ao longo do fundo de saco superior por via oral e, ao nível da borda orbital. Isso permitirá mover facilmente a aba do terço médio acima. Nesta área, tecidos moles podem ser levantados junto a diferentes vetores, sendo os principais o súpero-lateral e o súpero-medial. Estas duas direções de tração dão origem a efeitos diferentes. Um vetor súpero-lateral de tração permite corrigir melhor os tecidos moles dos sacos molares e festões. Além disso, uma melhor projeção do osso da bochecha pode ser obtida graças a uma plicatura do periosteal profundo. Um vetor súpero-medial de tração é mais eficaz quando a questão principal é a correção de uma calha lágrima profunda. A aba do terço médio pode ser fixada ao periósteo do aro periorbital ou, melhor, diretamente ao osso, ao mesmo nível através de furos. Outro tecido de ancoragem sólida é a fáscia temporal profunda (aponeurose muscular), mas isso só pode ser alcançado por meio de longas suturas de “suspensão”.

 

Analisando diferentes operações para tratar defeitos estéticos do terço médio.

Como já foi mencionado, várias operações têm sido propostas para corrigir problemas do terço médio. Os dois principais procedimentos baseiam-se em diferentes níveis de dissecção: um mais superficial e um mais profundo.

A técnica baseada na dissecção superficial geralmente começa com uma incisão subciliar, seguido de uma dissecção subcutânea e pela incisão do músculo orbicular abaixo da margem inferior do tarso. Em seguida, um retalho mio-cutâneo palpebral é levantado para alcançar a borda orbital inferior. Neste ponto, o enfraquecimento é caudalmente passado entre SOOF (gordura oculi-suborbicular) e do periósteo e, em seguida, mais abaixo, por trás da extensão inferior do músculo orbicular e da bolsa de gordura da face anterior, mas em frente da suspensão dos músculos labiais. Esta dissecção pode chegar à dobra medial naso-labial, mas deverá ser interrompida a meio caminho do malar, lateralmente, a fim de evitar o rompimento de um ramo do nervo facial dirigido para o músculo orbicular, que corre acima do músculo grande zigomático. A aba assim obtida é levantada e fixa com algumas suturas ao periósteo da borda orbital inferior. Quando necessário, ou seja, no caso de tampa hipotônica menor, cantopexia profunda e/ou superficial também é considerada. Finalmente, o excesso de pele é removido e a ferida é suturada.

A dissecção profunda (subperiosteal) é usada em três procedimentos principais. Dois são baseados em um vetor de tração súpero-lateral e o outro em um súpero-medial.

O primeiro tipo de lifting do terço médio da face com dissecção subperiosteal é um procedimento de “abordagem fechada”, na verdade, realizada por meio de apenas três pequenas incisões. A primeira é no couro cabeludo da área temporal, cerca de 1,5 cm atrás da linha do cabelo. Através desta abordagem, um túnel é criado entre a fáscia temporal superficial e profunda. Esta dissecção é estendida subperiostealmente na testa e duas inserções do periósteo frontal e da fáscia temporal superficial ao longo da borda orbital súpero-lateral são interrompidas e completamente liberadas. A segunda incisão é traçada lateralmente ao canto lateral (como a extensão habitual da incisão de blefaroplastia inferior). Através dele, o enfraquecimento subperiostal das áreas malar e maxilar é realizado. Deve-se tomar cuidado para evitar qualquer dano para o feixe de infraorbital, mesmo se o esvaziamento deve ser estendido abaixo e acima dele, a fim de mover os tecidos moles da área da face média com a tampa. Ao invés disso, o pacote zigomático-facial, geralmente é seccionado, sem qualquer alteração relevante na sensibilidade local. Uma terceira incisão é realizada na boca, perpendicular ao fórnice vestibular, permitindo completar e verificar a dissecção do terço médio e inserir uma agulha de Reverdin, utilizada para ancorar a aba larga. A agulha é passada através da incisão e a área bucal do terço médio dissecadas e da saída da incisão paracantal. Em seguida, um fio é montado em seu olho, a agulha perfura a tampa e sai novamente da incisão paracantal. Agora, o fio de sutura é retirado da agulha e as suas duas extremidades são passadas através do túnel temporal puxado e fixo para a fáscia temporal profunda (aponeurose muscular) sob tensão adequada. A segunda fixação semelhante, com uma sutura com vetor de tração um pouco diferente, é muitas vezes realizada. A operação foi concluída com um par de suturas entre a fáscia temporal superficial e profunda, com o objetivo de levantar os tecidos moles paracantais e a cauda da sobrancelha.

A segunda operação com base em uma dissecção subperióstea é substancialmente semelhante à primeira, mas, neste caso, a incisão paracantal é estendida para baixo dos cílios até o canto medial e, através desta abordagem, a ancoragem é facilmente executada sem necessidade de qualquer incisão via oral complementar. Assim, após realizar a incisão no couro cabeludo e o enfraquecimento temporal, esta incisão subciliar é realizada e com ela o enfraquecimento malar/maxilar. Em seguida, por meio desta mesma incisão, a aba do terço médio é ancorada diretamente (sem a necessidade de qualquer agulha Reverdin) com uma sutura longa de “suspensão”, que é fixada à fáscia temporal profunda. A margem superior do retalho do músculo orbicular também é fixada ao periósteo do aro orbital súpero-lateral, através do túnel paracantal. A diferença mais importante entre o primeiro e o segundo tipo de lifting com dissecção subperióstea é que este último permite a remoção do excesso de pele potencial ao nível da incisão subciliar. Se o sistema de suspensão da tampa inferior (músculo do ligamento orbicular cantal do tendão cantal) não é adequadamente forte e apertado, então uma cantopexia “profunda” também deve ser realizada. Nesse caso, o cirurgião deve ter o cuidado de ancorar o músculo orbicular fora da borda orbital e do ligamento cantal e/ou tendões internos, de modo a evitar o desprendimento da tampa inferior do globo ocular.

Fig 7 a,b,c,d. “Suspensão”, lifting do terço médio da face: a técnica cirúrgica. Na esquerda, a borda do periósteo orbital é alcançada e a dissecção subperiosteal é iniciada; na segunda imagem é estendida para as áreas malares e maxilares, onde a ponta do dedo protege a área infraorbital. Na terceira figura, um túnel subfascial é criado, ligando a incisão no couro cabeludo temporal até o terço médio da face. Na última imagem, o enfraquecimento temporal é estendido subperiostealmente para a testa, com atenção para evitar qualquer dano à área supraorbital.

 

Fig 7 e,f,g,h. “Suspensão”, lifting do terço médio da face: a técnica cirúrgica. À esquerda, o retalho é ligado com um 3/0 Vicryl de sutura; na segunda figura, a sutura é presa com um suporte de agulha e passa pelo túnel temporal. Na terceira imagem, a extremidade superior da longa sutura (“suspensão”) perfura a fáscia temporal profunda e, na última imagem é apertada.

Fig 7 i,l,m,n. “Suspensão”, lifting do terço médio da face. A primeira imagem mostra a criação de uma aba orbicular, que é passada através de um túnel paracantal (segunda foto) e fixada ao periósteo da borda orbital lateral e à fáscia profunda temporal (terceira imagem). Na última foto, a aba temporal é compreendida por um Vicryl 3/o de sutura.

 

Fig 7 o,p,q,r. “Suspensão”, lifting do terço médio da face: a técnica cirúrgica. A mesma sutura perfura também a fáscia profunda temporal (imagem esquerda) e, quando puxada e apertada, levanta a cauda da sobrancelha. Na segunda e terceira imagens, uma tira de pele em excesso é removida de forma conservadora ao longo da incisão subciliar. A última imagem mostra as suturas finais.

 

 

A terceira operação com base em uma dissecção subperiosteal tem um vetor diferente de tração. Enquanto os dois primeiros procedimentos contam com uma tração superolateral, este último implica em um vetor súpero-medial. Com esta técnica, não há qualquer necessidade de incisão bucal, nem incisões temporais, porque é completamente realizada através das tampas. A operação começa com uma pequena incisão na parte lateral do sulco da pálpebra superior, estendido para alguns mm externamente à borda orbital ou em vez disso, quando necessário, com a retirada da pele superior habitual da blefaroplastia. Depois, uma incisão paracantal com uma extensão subciliar (tal como em qualquer blefaroplastia inferior) é considerada. A dissecção subperióstea é realizada na área malar/maxilar como com as outras técnicas, mas neste caso é prolongada para o lado interior do rebordo inferior da órbita e superolateral. Então, 2-3 furos são criados no osso ao longo da margem orbital inferior e um na sua parte superolateral. A aba do terço médio é apertada com uma sutura, sob visão direta cerca de 1 cm na base e lateralmente a cada furo e, em seguida, o mesmo fio de sutura é passado através do respectivo orifício. Amarrando, as suturas da aba do terço médio da face são levantados e fixos em sua nova posição. Uma aba orbicular é esculpida na porção subcantal do músculo (aba de Adamson) e é passada através do túnel paracantal e ancorada ao furo superior. Na maioria dos casos, uma cantopexia também é considerada, tendo o cuidado de passar a sutura de fixação de dentro para fora da borda orbital. Esta última manobra pode ser facilitada se também ao longo da borda orbital superolateral dois furos são criados. Frequentemente, grandes quantidades de pele podem ser removidas no fim desta operação, mas, como em qualquer procedimento que envolve a dissecção da tampa inferior, deve-se tomar cuidado deixando pelo menos 3 mm de pele aparentemente excessiva, a fim de manter uma margem de deslocamento da tampa devido à retração da cicatriz interna. A sutura habitual completa a cirurgia. Preferimos pontos 5,0 macios e simples de seda, a fim de evitar que as extremidades da linha inadvertidamente arranhem a córnea no período pós-operatório.

Fig. 8 (a,b,c,d ) Lifting do “cinto” do terço médio: técnica cirúrgica. Na primeira imagem, um furo é criado no aro orbital; em seguida, o retalho é ligado a uma agulha de sutura (2ª foto), que depois passa pela perfuração óssea (3ª foto). Finalmente, a sutura é atada (última imagem). Esta manobra de elevação permite reposicionar o SOOF (gordura suborbicular) na borda orbital, como é claramente visível nas ilustrações, preenchendo assim o sulco palpebro-jugal.

 

 

Indicação de procedimentos de lifting do terço médio com dissecção subperiosteal

Técnica n.1 (“abordagem fechada” sem incisão subciliar) deve ser utilizada quando não há excesso de pele para fazer a ressecção da pálpebra inferior. Os melhores candidatos são os pacientes mais jovens, cujo desejo é apenas uma melhor definição e formato na área do terço médio da face.

Técnica n.2 (com incisão completa subciliar, aba orbicular e fixação temporal) deve ser escolhida quando há excesso de pele para remover na pálpebra inferior, se é necessário um vetor de tração superolateral (o que precisa ser discutido com o paciente na frente de um espelho) e quando a projeção malar deve ser melhorada.

Técnica n.3 (puramente transpalpebral, com furos de aro orbital) deve ser preferida quando um vetor de tração superomedial é necessário, se uma incisão temporal deve ser evitada (em homens calvos) e quando a questão principal é a correção de uma calha lacrimal profunda. Na verdade, permite melhor elevar a maioria dos tecidos moles mediais do terço médio, cobrindo assim a borda orbital inferior exposta, causada por bolsa de gordura na bochecha anterior e ptose SOOF.

Fig. 9 (a,b) Lifting básico do terço médio. A dermatocálase da pálpebra superior e as bolsas de gordura abaixo da tampa são bastante evidentes nesta paciente, bem como a ptose dos tecidos moles no terço médio da face. Uma boa correção não pode ser obtida com enxerto de gordura, o que seria responsável apenas por mais peso na área orbital/ periorbital. Ao invés disso, o reposicionamento dos tecidos moles permitiu resolver esses problemas, com resultados muito naturais. Observa-se que nenhuma gordura foi removida na pálpebra inferior, porque a herniação de gordura (bolsas de gordura) foi empurrada para trás em sua posição original pelo aperto do terço médio e orbicular.

Fig 10 a,b. Aparência escleral corrigida por lifting do terço médio e cantoplastia. Uma blefaroplastia excessivamente cautelosa produziu estes olhos redondos (foto à esquerda). A grande quantidade de pele movida para cima da área de terço médio da face permitiu preencher a lacuna (esclera aparente) entre o limbo inferior (margem inferior da pupila) e a margem da pálpebra inferior.

Fig. 11 (a,b) Ptose dos tecidos moles senis e aparência escleral. Este caso foi tratado com lifting do terço médio da face associado à cantopexia, enxerto de gordura em ambas as pálpebras superiores e correção de ptose da pálpebra direita. Nenhuma gordura foi injetada na pálpebra inferior, nem na área do osso da bochecha.

 

Outras técnicas utilizadas para corrigir defeitos estéticos no terço médio da face

Em alguns casos, o enxerto de gordura pode ser considerado uma alternativa válida para o lifting do terço médio da face. As melhores indicações para “lipofilling” ou “lipoestrutura” (hoje em dia, na língua cirúrgica comum, estes dois substantivos são quase considerados sinônimos) são aos pacientes que mostram principalmente a falta de espessura do tecido mole e/ou duro. Muitas vezes, o envelhecimento acarreta a atrofia de gordura e osso e, mesmo que com menos frequência, isso também pode ser uma característica congênita. Muito raramente, o relaxamento que se desenvolve com o processo de envelhecimento é totalmente devido ao esgotamento de gordura e ou atrofia óssea, pois um papel muito importante é desempenhado pelo afinamento da pele e do alargamento. Além do rosto e do pescoço, este mesmo fenômeno é facilmente detectável em quase qualquer outra área do corpo, mesmo que seja mais evidente em zonas específicas como o lado interior e anterior/lateral posterior das coxas, braços, abdômen e peito. Em outras palavras, tal como já mencionado, dois fenômenos diferentes ocorrem: de um lado, a extensão da superfície da pele (recipiente) aumenta e a partir do outro lado, a gordura e o volume ósseo (conteúdo) diminuem. Mas em casos selecionados, apenas o enxerto de gordura (ou injeções AH/implantes) oferece resultados muito bons, enquanto em outros casos, esses procedimentos devem ser realizados junto a um lifting do terço médio da face, ou, pelo menos, com um lifting regular do rosto e do pescoço (nesse caso, é melhor recorrer à grande técnica de SMAS).

Fig 12 Lifting do terço médio, linha baixa do rosto e pescoço. Essa paciente tinha ptose dos tecidos moles no rosto e no pescoço. Em tal caso, não se pode considerar o enxerto de gordura, que sobrecarregaria a sua aparência geral; ao invés disso, foi realizado um levantamento cervicofacial regular, juntamente com o lifting do terço médio da face. Este último permitiu corrigir o sulco palpebrojugal profundo e melhorar a projeção das maçãs do rosto.

 

 

Desvantagens de vários procedimentos

A principal complicação específica do lifting do terço médio do rosto é o deslocamento da pálpebra inferior. Pode parecer estranho, porque esta operação é frequentemente realizada com o objetivo de corrigir a esclera aparente e o ectrópio, graças à grande quantidade de pele que pode ser recrutada. No entanto, se não for executada corretamente, pode ser a causa de tais defeitos. No início, há uma curva de aprendizagem e uma regra muito importante que qualquer cirurgião deve fixar em mente: é deixar, no final da operação, pelo menos 3 mm de pele extra. Isto é muito importante, a fim de compensar a retração cicatricial pós-operatória, o que ocorre sempre, especialmente se primeiro um retalho de pele foi levantado. A fim de evitar o deslocamento inferior da tampa também é fundamental detectar e corrigir qualquer hipotonia do sistema de suspensão durante a operação, para evitar qualquer coleta de sangue. Outra possível complicação do lifting do terço médio subperiosteal consiste em um resultado anormal, o que é mais frequente se associado a uma cantopexia. Isto depende do cirurgião e com certeza a experiência ajuda muito a obter uma melhor apreciação de diferentes vetores e forças de tração e obter um resultado equilibrado e natural.

Sobre a preocupação ao enxerto de gordura, a complicação mais comum é a sua reabsorção, bem como o inverso, ou seja, excesso de gordura retirada. Geralmente, é uma prática comum para hipercorrigir um pouco os defeitos, porque algum tecido adiposo certamente vai morrer e será eliminado pelo organismo. No entanto, não raramente a gordura pode ser encontrada em excesso, após a cirurgia na calha lacrimal (e às vezes mesmo no zigoma) e deve ser removida. A fim de evitar esta complicação irritante, ao longo da borda de gordura orbital devem sempre ser injetadas profundamente, atrás do músculo orbicular, enquanto apenas quantidades muito pequenas (gotas) podem ser posicionadas diretamente por debaixo da pele. Infelizmente não há nenhuma técnica especial, que sempre pode garantir a tomada de gordura. Pode-se escolher diferentes áreas de aplicação do processo de colheita, tentar vários tratamentos, como filtração, decantação, centrifugação e utilização de dispositivos especiais ou até mesmo seguir os procedimentos específicos (condensação de gordura, de enriquecimento ADSC etc.), mas mesmo nas melhores mão, a taxa de gordura a ser retirada, até agora, é ainda imprevisível. Percebemos que a gordura tem a tendência para sobreviver mais em algumas áreas do que em outras e, felizmente, o terço médio da face é bastante favorável. Talvez o uso de cânulas com furos pequenos para a colheita e a injeção de gordura ajude a obter resultados mais estáveis, mas, mesmo na sequência de qualquer regra avançada, a gordura pode ainda parcialmente diminuir ou desaparecer completamente e o paciente deve ser avisado sobre isso.

O ácido hialurônico tem um grande “complicação”: sua reabsorção. O terço médio é relativamente imóvel e aqui o AH talvez dure um pouco mais que em áreas mais móveis. Portanto, seria imprudente garantir que a correção obtida duraria mais que um ano. Outra complicação possível é o efeito Tyndall, que se apresenta como um inchaço quando o AH hidrófilo é injetado no nível da calha da lágrima. A fim de resolver este problema em particular, hialuronidase deve ser infiltrada na área afetada. Acerca de complicações de implantes faciais, devemos mencionar o deslocamento, que é um tanto posterior, se o poket é criado com uma maior precisão ou se a prótese está ancorada ao osso.

     

Fig 13 Lifting do terço médio do rosto e cervicofacial. Para obter um resultado mais harmonioso, um lifting completo foi realizado, tratando o pescoço, a área baixa e terço média do rosto. Devido à fraqueza do sistema de suspensão da tampa menor, foi necessário recorrer também a uma cantopexia, que conferiu a esta paciente uma aparência um pouco artificial.

Fig.14 Lifting do terço médio, pescoço e linha baixa da face. Essa mulher de 58  anos reclamava de uma aparência facial idosa. Em casos como esse, é importante corrigir todas as imperfeições estéticas com uma reposição harmoniosa de tecidos ptóticos e moles, ambos no rosto e no pescoço. Para obter um resultado natural, um lifting do terço médio e da área mais inferior do rosto devem ser combinados com o lifting do pescoço. Graças a essa operação completa, bochechas, calhas lacrimais, mandíbulas e bandas cervicais podem ser corrigidas.

 

Conclusão

O lifting do terço médio consiste no reposicionamento da flacidez malar e maxilar (infrapalpebral) dos tecidos moles. Isso é indicado quando o defeito predominante desta área é a flacidez do tecido mole. Se o problema principal é a atrofia, em vez disso, é melhor recorrer a algum tipo de “preenchimento”. Em muitos casos, é conveniente para reposicionar os tecidos moles com um lifting do terço médio e corrigir a atrofia com enxerto de gordura, preenchimento ou implantes ao longo da mesma operação. A gordura e os preenchimentos podem ser injetados superficialmente, enquanto os implantes devem ser fixados no osso, eventualmente através dos mesmos furos do lifting do terço médio da face, caso contrário o recipiente-bolso amplo permitiria movimentos indesejados. Nós preferimos levar a cabo o lifting do terço médio com uma dissecção subperiosteal, porque permitem a obtenção de resultados mais duradouros. As nossas observações clínicas têm permitido afirmar que a durabilidade dos resultados não é devido a uma readerência do periósteo de osso na nova posição erguida, mas em vez disso, o fato do periósteo não extensível dissecado adere a uma posição inalterada, não-neutralizada. O lifting do terço médio da face permite recriar verdadeiramente as características da juventude perdida com o envelhecimento, devolvendo a tecidos moles sua posição original, volume e forma. Além disso, esta operação pode ser muito útil para o tratamento da aparência escleral e ectrópio, além da cantoplastia, porque gera uma grande quantidade de pele com a mesma textura e cor da pálpebra inferior retalhada. Geralmente, o lifting do terço médio da face culmina em resultados excelentes, naturais e estáveis​​, tanto quando usado para fins cosméticos ou funcionais. Mas não é um procedimento fácil e leva um tempo considerável de aprendizagem para dominá-lo.