MONOGRAFIA – Pioderma Gangrenoso: Complicação Grave no Pós-Operatório de Cirurgia Plástica

Resumo

O pioderma gangrenoso é uma dermatose neutrofílica rara, com características peculiares e de etiologia desconhecida, muitas vezes de difícil diagnóstico. Pode ocorrer como uma complicação em pós-operatório, causando perdas cutâneas devastadoras. O autor faz uma revisão sobre este distúrbio, com foco nas repercussões em pós-operatório de cirurgia plástica, e relata um caso raro de pioderma gangrenoso em uma paciente submetida à mamoplastia redutora.

INTRODUÇÃO


Embora incomum, a perda extensa de pele após operações pode ocorrer e, neste caso, constitui uma complicação devastadora. Frequentemente, o cirurgião plástico desconhece as razões de tais desastres. Um dos processos possíveis é muito pouco conhecido, e pode ser confundido com inúmeras outras alterações
patológicas. Este “grande malfeitor” é o Pioderma Gangrenoso, que não tem etiologia infecciosa.(1)
Pioderma gangrenoso é uma doença inflamatória imunomediada, de diagnóstico extremamente desafiador. É uma desordem enigmática, incomum, com lesões de pele dolorosas e necrotizantes, que tem uma aparência característica e progressão patognomônica. Sua característica histológica é um infiltrado neutrofílico e inflamação, na ausência de infecção.(2, 3, 4) É um diagnóstico diferencial importante das infecções de pele e rara complicação de vários procedimentos  cirúrgicos, como lipoaspiração, redução de mama e blefaroplastia (5).
A evolução clínica é a base para o diagnóstico, cursando com lesões pustulosas superficiais, halo eritematoso doloroso, rápida progressão para ulcerações dolorosas e estéreis, sem resposta a antibióticos ou a novas intervenções cirúrgicas e, finalmente, com pronta melhora com uso de imunossupressores. (2)


OBJETIVO

Esta monografia tem como objetivo fazer uma revisão bibliográfica sobre o pioderma gangrenoso, com foco nas repercussões em pós-operatório de cirurgia
plástica, e relatar um caso raro de pioderma gangrenoso em uma paciente submetida à mamoplastia redutora.

 

REVISÃO DA LITERATURA

3.1 Histórico

O pioderma gangrenoso foi descrito inicialmente em 1916 por Brocq e melhor caracterizada posteriormente por Brusting em 1930 num grupo de 5 pacientes,
que assim o denominaram por acreditarem se tratar de uma infecção estreptocócica causadora de gangrena cutânea. Mais adiante, observou-se que o pioderma gangrenoso ocorre mais frequentemente associado a enfermidades sistêmicas, principalmente com as doenças inflamatórias intestinais. (6, 7)
O nome impróprio „Pioderma‟ nunca foi modificado, embora agora seja considerado como resultado de uma disfunção imune, ao invés de infecciosa. (8)

3.2 Etiologia

Uma possível chave para o esclarecimento da etiologia do pioderma gangrenoso poderia estar em sua associação frequente com doenças sistêmicas, as quais possuem mecanismos autoimunes conhecidos. O fenômeno da “patergia”*, que descreve o desenvolvimento de novas lesões após trauma local, sugerindo uma resposta inflamatória alterada, exagerada e incontrolável a estímulos não específicos, poderia estar presente também nas lesões do pioderma gangrenoso.(6)
Dessa forma, apesar dos avanços científicos na compreensão do pioderma gangrenoso, sua patogênese ainda permanece desconhecida. Existem evidências
que apontam para distúrbios imunes como responsáveis pela sua etiologia, porém estas alterações parecem ser detectáveis apenas em pacientes de forma isolada.
Mesmo assim, muitos autores consideram o pioderma gangrenoso como uma patologia com origem autoimune. (6)

3.3 Incidência e prevalência


A sua incidência é difícil de se determinar, já que os casos publicados são geralmente isolados ou com pequeno número de doentes. Estima-se que ocorra
entre 3 a 10 casos por milhão de pessoas/ano. Nos Estados Unidos, a Clínica Mayo diagnosticou, em 53 anos, apenas 180 casos de pioderma gangrenoso. (6,
9)
Pode se manifestar em qualquer idade, sendo mais comum no adulto jovem entre 25-54 anos, mais frequente em mulheres e raramente se manifesta em
crianças (menos de 4% dos casos), quando costuma estar associado a outras doenças sistêmicas. Relatos publicados em revistas científicas fazem referência a
seu desenvolvimento em pacientes imunodeprimidos pelo uso de medicações imunossupressoras, quimioterapia e também em casos de infecções por HIV. (6,
10)
Vinte a quarenta por cento dos casos surgem em locais de traumatismos ou cirúrgicos, como feridas operatórias, ostomias e, também, em orifícios de punção
venosa, fenômeno designado por patergia. (11)


3.4 Apresentação clínica


O aparecimento das lesões do pioderma gangrenoso pode ser insidioso ou, pelo contrário, fulminante, com lesões puntiformes, dando origem a extensas
crateras em apenas 24 a 48 horas. (11) As lesões são classificadas em 4 tipos de acordo com Powell
et al em 1996: ulcerativa (mais comum), bolhosa, pustular e vegetativa. Elas podem aparecer em peles sadias ou em locais de trauma. (11, 12)
a. Forma ulcerativa – 81,52%: caracteriza-se por pústulas ou pápulas eritematosas, coalescentes e rapidamente progressivas, que originam úlceras dolorosas com necrose central, exsudato de aspecto purulento e bordos violáceos, “escavados”, irregulares e bem definidos, rodeadas por um halo eritematoso (Figura 1). A resolução das lesões deixa uma cicatriz atrófica com a epiderme em aspecto de “papel de fumo”. (6, 11)

 

 

 

Figura 1 Forma ulcerativa do pioderma gangrenoso. (KONOPKA, C. L., 2013)

 

b. Bolhosa – 6,25%: Foi reconhecida por estar associada a quadros leucêmicos, tem início agudo, é mais superficial e caracteriza-se por pápulas, púrpuras e lesões azuladas, bolhosas e hemorrágicas (Figura 2). (6)

 

 

Figura 2 Forma bolhosa do pioderma gangrenoso. (KONOPKA, C. L., 2013)


c. Forma pustular – forma rara: Está associada a febre e artralgias, é frequentemente relatada em associação com doenças inflamatórias intestinais. A pústula pode ou não evoluir para lesão ulcerativa (Figura 3) e acomete principalmente a face extensora das extremidades. Após o controle da doença inflamatória intestinal, pode regredir sem deixar cicatriz, embora as lesões possam coexistir ao mesmo tempo com a forma ulcerativa. (6)

 

 

Figura 3 Forma pustular do pioderma gangrenoso. (KONOPKA, C. L., 2013)


d. Forma vegetativa – 12,5%: Mais localizada e não agressiva, apresenta lesões verrucosas superficiais e base não purulenta (Figura 4). Muitos pacientes não possuem doenças sistêmicas associadas e respondem rapidamente à terapia adequada. (6)

 

Figura 4 Forma vegetativa do pioderma gangrenoso. (KONOPKA, C. L., 2013)


3.5 Exame histopatológico


No pioderma gangrenoso o exame histopatológico é inespecífico mas fundamental para a exclusão de outros diagnósticos, pondo em evidência, habitualmente, infiltração neutrofílica maciça da derme. Podem existir microabcessos, necrose, ulceração epidérmica, reação granulomatosa (no pioderma vegetante) e vasculite leucocitoclástica em 40% dos casos. (11)


3.6 Diagnóstico


O diagnóstico é baseado na história e na apresentação clínica, e biópsias geralmente são requeridas para exclusão de outras causas de lesões ulcerosas, sendo que o pioderma gangrenoso é uma patologia sem aspectos histológicos ou laboratoriais patognomônicos. (13, 14)
As culturas das pústulas são negativas e o exame histopatológico compatível com dermatose neutrofílica, apesar de não específico, complementa o diagnóstico
e afasta a possibilidade de outras afecções. (15)
Os exames laboratoriais são inespecíficos, revelando leucocitose à custa de segmentados e provas inflamatórias tocadas (por exemplo, proteína C reativa
elevada). (16)
O pioderma gangrenoso não possui marcadores sorológicos específicos ou achados laboratoriais patognomônicos. (16)


3.7 Diagnóstico diferencial


Os principais diagnósticos diferencias são: piodermite, halogenodermatose, acne fulminante, sífilis terciária e dermatite factícia. (15)
A forma ulcerativa tem como diagnóstico diferencial vasculites sistêmicas (granulomatose de Wegener, crioglobulinemia, poliarterite nodosa e síndrome do
anticorpo antifosfolipídeo), infecções (esporotricose, amebíase, úlcera sifilítica e ectima gangrenoso), neoplasias malignas, úlceras isquêmicas e picadas de
insetos. Na forma bolhosa são diagnósticos diferenciais a dermatose neutrofílica febril aguda (síndrome de Sweet), celulites, dermatoses bolhosas e mordidas de
aranhas. Na pustular deve ser feito com vasculite pustular, foliculites, erupção pustular por drogas e infecções. E, finalmente, na forma vegetativa, infecções por
micobactérias, esporotricose e neoplasia maligna cutânea. (6)

3.8 Tratamento


O tratamento do pioderma gangrenoso não é específico e existem controvérsias na literatura acerca da eficácia das terapêuticas disponíveis. Não há protocolos estabelecidos e adotados. Baseia-se na imunossupressão. Apenas lesões muito pequenas e precoces respondem a tratamento locais. (1, 16, 17)
Os cuidados locais são importantes na prevenção de complicações e infecções secundárias neste tipo de pacientes. A área afetada deve ser mantida limpa e úmida, sendo uteis os curativos oclusivos ou de hidrogel.
A área em torno a ferida não deve ser negligenciada já que sua viabilidade pode ser comprometida
pelo aumento da humidade e adesivos utilizados nos curativos. Cremes ou pomadas (como a pasta de óxido de zinco) devem ser utilizados para prevenir a
extensão do acometimento da pele
(1, 18, 19).
A escolha da terapia a ser adotada depende de múltiplos fatores, incluindo tamanho e profundidade da lesão, a velocidade de progressão e aparecimento de
novas lesões, associação com outras doenças e o estado geral do paciente. Ver a tabela 1 para opções de drogas e grau de recomendação para o tratamento do
pioderma gangrenoso. O uso de analgésicos eficazes costuma ser indispensável, visto que as lesões de pioderma gangrenoso podem ser bastante dolorosas,
necessitando a utilização de opiáceos. O tratamento tópico isolado é realizado apenas em pequenas lesões, Pode ser utilizado o cromoglicato dissódico em
solução a 2%, aplicado diariamente com oclusão. A ciclosporina pode ser usada localmente, mediante injeções intralesionais de uma solução 1:3 em salina
fisiológica, na frequência de duas vezes por semana. A terapêutica local, poderá ser mantida como coadjuvante do tratamento geral. (1, 18)
Lesões ulcerativas clássicas de pioderma gangrenoso, são geralmente tratadas com altas doses de corticosteróides (prednisolona 1-3mg/kg/dia), devido
a rápida resposta (48-72 horas aproximadamente). Nos casos mais graves ou resistentes a terapia, pode ser realizada a pulsoterapia (metilprednisolona 1g/dia
por 3 dias). A medida que a doença for controlada, as doses serão gradualmente reduzidas. Outra droga geralmente utilizada é a ciclosporina (doses baixas, 3-
6mg/kg/dia), pois ajuda na atuação dos corticosteróides. Os pacientes devem ser 
19 cuidadosamente monitorados quanto à elevação da pressão arterial, redução da função renal e hepática e elevação de triglicérides. (1, 18)
Azatioprina e tacrolimus também tem sido utilizadas isoladamente ou combinadas com os esteróides orais, e tem demonstrado resultados variados.
Terapia hiperbárica também tem sido agregada ao tratamento de pioderma gangrenoso, embora o mecanismo de ação e a eficiência desta modalidade não
sejam bem conhecidas. (6, 7)
A infecção tem obrigatoriamente que ser excluída, visto que as substâncias citadas são imunossupressoras. O tratamento cirúrgico do pioderma gangrenoso
deve ser evitado pelo risco de agravamento devido ao fenômeno de patergia. No entanto, em casos selecionados, com a doença estabilizada ou em regressão,
poderá ser necessária a remoção de tecido necrótico para evitar infecção bacteriana e, também, podem ser necessários enxertos ou retalhos para o fechamento de grandes áreas de perda cutânea. (1, 2)

 

Tabela 1. Opções de drogas e grau de recomendação para o tratamento de pioderma gangrenoso. (KONOPKA, C. L., 2013)

 

4. CASO CLÍNICO


Paciente N.M.A.P., 63 anos, sexo feminino, caucasiana, natural e procedente do Rio de Janeiro, procurou consultório com desejo de diminuir e levantar as
mamas, e rejuvenescimento facial. História prévia de câncer em mama esquerda sendo submetida à uma quadrantectomia há 1 ano e 7 meses e submetida à 25
sessões de radioterapia nesta mama. Exames de controle sem alterações. Ao exame físico notaram-se mamas hipertroficas, com ptose grau III segundo
classificação de Renault, simétricas e com presença de uma cicatriz em polo superior de mama esquerda (figura 5, 6 e 7).

 

 

FIGURA 5 Aspecto das mamas no pré-operatório (visão frontal). (RIBEIRO, L. M. B., 2014)

 

FIGURA 6 Aspecto das mamas no pré-operatório (visão oblíqua esquerda). (RIBEIRO, L. M. B., 2014)

 

FIGURA 7 Aspecto das mamas no pré-operatório (visão oblíqua direita). (RIBEIRO, L. M. B., 2014)


Foi realizada uma mamoplastia redutora com retalho de pedículo inferior areolado, associada à uma ritidoplastia com blefaroplastia superior e inferior
(figuras 8, 9, 10 e 11). A cirurgia transcorreu sem intercorrências. No primeiro dia 
de pós-operatório a paciente teve alta hospitalar, com feridas operatórias de bom aspecto, limpas e sem qualquer alteração.

 

FIGURA 8 Marcação da mamoplastia redutora com retalho de pedículo inferior areolado (visão frontal). (MONTE, E. M., 2014)

 

FIGURA 9 Marcação da mamoplastia redutora com retalho de pedículo inferior areolado (visão oblíqua direita). (MONTE, E. M., 2014)

 

FIGURA 10 Aspecto intra-operatório da montagem inicial de mama esquerda. (MONTE, E. M., 2014)

 

FIGURA 11 Aspecto final das mamas no intra-operatório. (MONTE, E. M., 2014)


No quinto dia de pós operatório a paciente retornou no consultório para realizar curativo, relatando que iniciou com saída abundante de secreção e dor intensa em mama esquerda, no momento da chegada ao consultório (figura 12).
Ao exame, notou-se mama esquerda com grande halo eritematoso, dolorosa à palpação e presença de lesões pustulosas em cicatriz vertical e junção das cicatrizes horizontais com vertical (figura 13). Diante da suspeita de grave infecção da feriada operatória, a paciente foi hospitalizada, foram coletado exames de sangue e culturas da secreção, e iniciado antibioticoterapia de amplo espectro com meropenem e daptomicina.

 

 

FIGURA 12 Secreção abundante em sutiã cirúrgico no quinto dia de pósoperatório. (RIBEIRO, L. M. B., 2014)

 


FIGURA 13 Lesões pustulosas, com halo eritematoso e doloroso em mama esquerda no quinto dia de pós-operatório. (RIBEIRO, L. M. B., 2014)


Após 48 horas de internação hospitalar e antibioticoterapia venosa a paciente evoluiu com piora das lesões e queda do estado geral (figura 14).

 


FIGURA 14 Piora das lesões em mama esquerda, no sétimo dia de pósoperatório. (RIBEIRO, L. M. B., 2014)


Com 72 horas de antibioticoterapia de amplo espectro, as culturas da secreção e hemocultura foram negativas. Houve progressão das lesões, já se estendendo para mama contralateral e piora do estado geral da paciente, sendo transferida para unidade de terapia intensiva (figura 15)

 

FIGURA 15 Aspecto da mama esquerda no oitavo dia de pós-operatório, 72 horas após início de antibioticoterapia. (RIBEIRO, L. M. B., 2014)


Abriu-se a suspeita de pioderma gangrenoso, sendo realizada uma biópsia das lesões em mama esquerda, que demonstrou apenas infiltração neutrofílica.
Diante desta suspeita, foi iniciado pulsoterapia com metilprednisolona 1g/dia por 3 dias e, após, prescrito prednisona oral 70mg/dia inicialmente, sendo diminuído progressivamente. Os curativos foram realizados diariamente, com hidrogel e creme de sulfadiazina de prata micronizada a 1% associada a nitrato de cério a 0,4%.
A paciente apresentou uma resposta intensa com 72 horas de imunossupressão, com regressão das lesões, diminuição da secreção e importante melhora do estado geral, recebendo alta hospitalar após 14 dias de internação (figuras 16, 17, 18 e 19).

 


FIGURA 16 Progressão das lesões, com acometimento da mama contralateral com 9 dias de pós-operatório. (RIBEIRO, L. M. B., 2014)

 

FIGURA 17 Melhora do aspecto das lesões 24 horas após início da pulsoterapia com metilprednisolona. (RIBEIRO, L. M. B., 2014)


FIGURA 18 Diminuição do halo eritematoso 48 horas após pulsoterapia com metilprednisolana. (RIBEIRO, L. M. B., 2014)

 


FIGURA 19 Regressão das lesões 72 horas após pulsoterapia com metilprednisolona. (RIBEIRO, L. M. B., 2014)

 

Após alta hospitalar, paciente permaneceu com curativos diários com hidrogel e creme de sulfadiazina de prata micronizada a 1% associada a nitrato de cério a
0,4%, e diminuição progressiva da prednisona oral. Com 5 meses de pósoperatório, feridas estavam completamente epitelizadas (figuras 20 e 21).

 


FIGURA 20 Aspecto das lesões com trinta dias de pós-operatório. (RIBEIRO, L. M. B., 2014)


FIGURA 21 Cicatrização quase completa com 4 meses de pós-operatório. (RIBEIRO, L. M. B., 2014)

 

 

DISCUSSÃO


A cirurgia plástica, tem como objetivo corrigir lesões deformantes, defeitos congênitos ou adquiridos, ou de realizar aparência do paciente (melhorar algum aspecto físico que não lhe agrada). A ocorrência de alguma complicação no pós-operatório que deixar marcas ou cicatrizes inestéticas, trará a insatisfação tanto do paciente como do cirurgião. Daí a grande importância de se identificar e tratar precocemente qualquer complicação que venha a ocorrer, com o objetivo de minimizar os danos causados caso não seja estabelecida a terapia adequada (1). No caso apresentado, o diagnóstico foi realizado com 72 horas de progressão das lesões, sendo iniciado o tratamento correto, evitando um desfecho mais grave. Dentre as inúmeras complicações pós-operatórias na cirurgia plástica, poucas são tão sérias e devastadoras como o pioderma gangrenoso.
O fato de ser raro, não faz do pioderma gangrenoso uma afecção cujo desconhecimento, pelo cirurgião plástico, possa ser escusado. Ninguém faz diagnósticos de afecções que não conhece e, no caso do pioderma gangrenoso, a ausência do diagnóstico pode piorar consideravelmente sua evolução. (1)
Lesões patérgicas são aquelas que surgem após algum tipo de trauma, muitas delas sendo complicações pós-operatórias da cicatrização – daí o seu interesse
cirúrgico. Cerca de 30% a 40% das lesões de pioderma gangrenoso surgiram após pequenos traumas. O pioderma gangrenoso já foi descrito surgindo após
colostomias e ileostomias, toracotomia, operações da articulação coxofemoral, cesarianas, cirurgia cardíaca, herniorrafia videolaparoscópica, excisão de
pseudotumor orbital, mastectomia, colecistectomia, biópsia da mama, amputação da perna e laparotomia. Assume relevante importância para o cirurgião plástico o fato de o pioderma gangrenoso já ter sido relatado após mamaplastias redutoras e de aumento, reconstruções mamárias, bem como após retalho fasciocutâneo. (1,6)
Cerca de 50% dos casos associam-se a enfermidades sistêmicas, tais como doeças inflamatórias intestinais, doenças hematológicas, rematológicas, hepatite,
neoplasias, entre outras (16). A paciente relatada não apresentava história clínica 
30 compatível com nenhuma dessas patologias. Porém o estresse cirúrgico pode ter precipitado o aparecimento do pioderma gangrenoso.
O diagnóstico precoce é difícil no contexto pós-operatório, conduzindo frequentemente a um tratamento inadequado. No caso citado, a suspeita inicial foi
de uma grave infecção, sendo tratado com antibióticos, assim como na maioria dos casos relatados na literatura. A evolução clínica é a base para um
diagnóstico, cursando com lesões pustulosas superficiais, halo eritematoso doloroso, rápida progressão para ulcerações dolorosas e estéreis, sem resposta a
antibióticos ou a novas intervenções cirúrgicas e, finalmente, com pronta melhora com uso de imunossupressores, como pode ser observado no caso acima. (2)
Quando úlceras necróticas destrutivas e dolorosas complicam a evolução pósoperatória, especialmente em pacientes que sofram ou sofreram de doença
inflamatória intestinal ou de artrite, e não há infecção, deve-se considerar a possibilidade de pioderma gangrenoso. (6)
O atraso no diagnóstico pode acarretar numerosas internações e terapias prolongadas. O reconhecimento precoce, por outro lado, evita a progressão dessas ulcerações e sua morbidade. (2)
Estima-se que 69% dos casos de pioderma gangrenoso melhorem no primeiro ano de evolução e 95% nos primeiros 3 anos. O caso relatado demonstrou
remissão total após 6 meses de seguimento.(16)

CONCLUSÃO


O pioderma gangrenoso é uma patologia rara e com elevado potencial de morbilidade e mortalidade.
O seu aparecimento pode ser desencadeado por traumatismo operatório podendo, neste contexto, simular uma infecção necrotizante do local cirúrgico, adiando seu diagnóstico.
Um elevado índice de suspeição, especialmente na ausência de resposta ao tratamento convencional, pode permitir um diagnóstico precoce e um tratamento
adequado.
A associação de corticoides e curativos oclusivos com hidrogel demonstrou, na literatura e no caso relatado, um excelente resultado no tratamento de pioderma gangrenoso.
Ao deparar-se com o pioderma gangrenoso aconselha-se que o cirurgião plástico tome uma série de cuidados especiais. Deverá documentar minuciosamente o curso do problema, tanto nas anotações de prontuário quanto no que tange a fotografias. Será de bom alvitre o auxílio de outros especialistas, como dermatologistas, reumatologistas, imunologistas e clínicos gerais, pois o tratamento demanda o emprego de medicamentos imunossupressores, cujo manejo não está, normalmente, na alçada da cirurgia plástica.
Por fim, sempre devemos incluir o pioderma gangrenoso no diagnóstico diferencial das lesões de feridas operatórias, para que seja estabelecida a terapêutica adequada o mais precoce possível, evitando morbidades importantes e desnecessárias que podem levar os pacientes ao óbito, se não tratada.


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