Otoplastia com desgaste da cartilagem auricular usando agulha modificada

Resumo

Descreve-se a técnica cirúrgica para o tratamento de orelhas em abano em que se disseca um segmento fusiforme de pele e do tecido subcutâneo do pavilhão auricular posterior. Se forma uma ampla bolsa ao nivel subcutâneo no pavilhão auricular anterior e vários cortes longitudinais são feitos sem realizar a transfixação da cartilagem na área que corresponde a neo anti-hélix. O descolamento cutâneo e os cortes na cartilagem são feitos com um instrumento criado pela angulação da ponta de uma agulha de 21G com 1,5 polegadas. Este procedimento consegue formar uma neo anti-hélice com bom aspecto estético e anatômico, através de abordagem cirúrgica mínima, fácil implementação e com menor ocorrência de morbidade ou de complicações.

Pablo A. Dávalos Dávalos. Cirurgião plástico. Centro de Cirurgia Plástica “Dávalos” Quito-Equador. Vocal Crânio-Maxilo Capítulo Cirurgia FILACP.

Jorge Isaac Ramirez Rivera. Cirurgião Pediátrico. Universidade Internacional do Equador. Quito-Equador.

Pablo Agustin Dávalos Dávalos. Pós-Graduação Médica. Residente em Cirurgia Plást, e Reconst. do Hosp. Militar “Dr. Carlos Arvelo “Universidade Central da Venezuela. Caracas-Venezuela.

Andres A. Dávalos Dávalos. Interno Fac de Med. Univ. das Américas, UDLA. Quito-Equador.

INTRODUÇÃO

O pavilhão auricular é constituído por um esqueleto de cartilagem elástica coberta por pele, a mesma que na sua face anterior se encontra em contacto com o pericôndrio e na parte de trás com o tecido subcutâneo.

As orelhas proeminentes ou de abano referem-se à deformidade mais frequente do pavilhão auricular (1) e corresponde ao tipo V segundo a classificação de Tanzer (2). Ocorre em aproximadamente 5% da população (3, 4). Esta deformidade cria complexos psicológicos em crianças e adultos (2).

Geralmente ocorre bilateralmente. A orelha proeminente tem um ângulo mastóide-conchal superior a 45° (2, 5), e pode chegar até mesmo a 90º, quando o ângulo normal é de 30 °. Este ângulação se deve à ausência da anti-hélix (Figura 1).

Figura 1. Orelha em abano, sem anti-hélice.

História

As técnicas de otoplastia para corrigir orelhas proeminentes foram descritas a partir de 1845, quando Dieffenbach retirou um fuso cutáneo retroauricular e suturou a concha ao periósteo mastóide (6); Luckett em 1910 indicou que a definição inadequada da anti-hélice faz um ângulo mastóide-conchal excessivamente aberto (7); em 1947, McEvitt usou cortes paralelos na escafa para enfraquecê-la e facilitar o dobramento da cartilagem (8). Pitanguy em 1962 descreveu a técnica em “ilha cartilaginosa” para formar o anti-hélix (9). Em 1963, Mustardé utilizou suturas permanentes sem secção da cartilagem (10). O uso de uma agulha como uma ferramenta para intervir na cartilagem e facilitar sua dobragem começou em 1979, quando Vecchione fez um túnel subpericondrial com uma agulha 18 G (11). Em 1986, Mahler empregou agulhas 19 a 24 G com uma ligeira  ângulação em sua ponta para arranhar a cartilagem anterior em forma irradiada e incluiu ressecção de um segmento da cartilagem conchal (12). Em 2003, Bulstrode desgasta a cartilagem através de uma abordagem anterior percutânea usando uma ponta de agulha hipodérmica 21G num ângulo de 90° (13). Oliveira, em 2013, publicou uma técnica de abordagem anterior, com uma agulha de crochê para incidir sobre a cartilagem (14).

Neste artigo, apresenta-se uma técnica para otoplastia que foi descrita pela primeira vez em 2005 (2), que inclui particularidades das técnicas acima mencionadas, com nossa contribuição, que sugere que os cortes ou secção da cartilagem do do pavilhão auricular anterior nao sejam transfixantes e também da realização de um vasto descolamento para a formação de uma bolsa no espaço cutáneo-cartilaginoso do pavilhão auricular anterior, que correponderá à projeção anatómica da neoanti-hélix, o que facilita a dobragem da cartilagem auricular para formar a neoanti-hélice com a qual se corrigirá a deformação do pavilhão.

MATERIAIS E MÉTODOS

Técnica Cirúrgica

O procedimento cirúrgico descrito a seguir pode ser feito sob anestesia geral ou anestesia local com lidocaína a 2% e epinefrina a 1: 200.000. Começamos o processo com a marcação que corresponderá à localização anatômica da neoanti-hélice, que conseguimos com uma pequena pressão ao nível do tubérculo de Darwin em direção ao crânio (Figura 2).

Figura 2. Pressão sobre o tubérculo de Darwin para projetar a localização anatômica da neoanti-hélix.

 

Com uma agulha de 24G se realiza a tranfixação do pavilhão em sentido anteroposterior ao nível dos limites marcados para a neoanti-hélice, anotando-os com azul de metileno no plano auricular posterior (Figura 3); os pontos na borda externa posterior respeitam a própria pele da hélice e a borda interna é desenhada a 5 mm a partir do vértice do ângulo mastoide-conchal, criando um segmento fusiforme (Figura 4).

Figura 3. Transfixação e marcação com azul de metileno dos limites e projeção da neoanti-hélice no pavilhão auricular posterior.

Figura 4. Desenho fusiforme a partir dos pontos marcados, respeitando a pele da hélice e 5 mm a partir do vértice do ângulo mastóide-conchal.

Realiza-se um hidrodescolamento infiltrativo com xilocaína a 2% e adrenalina a 1: 200.000 (Figura 5). Após, com um bisturí No. 15 se incide a pele e o tecido subcutâneo até expor o pericôndrio (Figuras 6 e 7.)

 

Figura 5. Hidrodescolamento infiltrativo

Figura 6. Incisão interna

Figura 7. Incisão externa

A seguir, se descola o segmento de pele fusiforme, ficando exposto o pericôndrio(Figura 8.)

Figura 8. Área cruenta que expõe o pericôndrio

No plano do pavilhão autricular anterior correspondente à neoanti-hélice, procedemos à injeção de solução de xilocaína a 2% com epinefrina 1: 200.000 ao nível do espaço cutâneo-cartilaginoso, para produzir um hidrodescolamento. A agulha é direcionada verticalmente (Figura 9).

Figura 9. Hidrodescolamento.

Em seguida, confeccionamos o instrumento que será utilizado como descolador e microbisturí, usando uma agulha 21G de 1,5 polegadas a qual dobramos em um ângulo de 45-50 ° (Figuras 10-13).

Figura 10. Agulha de 21G e 1,5 polegadas

Figura 11. Com uma pinça Kelly se pinça a nível horizontal a ponta do bisel.

Figura 12. Rotação da Kelly para angular o bisel a 45º

Figura 13. Resultado final

Com este instrumento, com o bisel da agulha na posição horizontal paralela à cartilagem, descolamos amplamente o espaço cutáneo-cartilaginoso para formar uma bolsa (Figura 14).

Figura 14. Descolamento e formação do bolso cutáneo-cartilaginoso que corresponde à projeção da neoanti-hélix.

 

Concluído o descolamento e a formação da bolsa, colocamos o instrumento com o bisel perpendicular à cartilagem auricular anterior e com ele realizamos cortes em direção vertical ao pavilhão auricular, que compreendem a área marcada da neoanti-hélice, sem que estes cortes atravessem a cartilagem (Figura 15ª e b)

Figura 15. Cortes na cartilagem do pavilhão auricular anterior com o bisel do instrumento em orientação perpendicular.

Figura 15b. Diagrama da ampla bolsa na zona da neoanti-hélice e detalhe dos cortes com o bisel perpendicular sem atravessar a cartilagem da orelha.

Ao pressionar levemente o tubérculo de Darwin, verificamos que, com os cortes de relaxamento, obteve-se a flexibilidade e o formato anatômico da neoanti-hélix (Figura 16a e b).

Figura 16a. Pressão ao nível do tubérculo de Darwin, que mostra a neoanti-hélix.

Figura 16b. Detalhe da formação da neoanti-hélice resultante dos cortes de relaxamento.

Finalmente, de 2 a 3 pontos simples ao nível do pericôndrio da cartilagem auricular posterior, com monofilamento 4/0 absorvível e tensão suficiente, forma-se a curvatura necessária à neoanti-hélice. Concluímos a sutura da pele com pontosem U horizontais com monofilamento não absorvível Nylon 4/0 (Figura 17).

Figura 17. Sutura com monofilamento 4/0 absorvível no pericôndrio do pavilhão auricular posterior forma a neoanti-hélice.

 

Obtem-se uma neoanti-hélice de forma anatomica no pavilhão auricular (Figura 18). Curativo com pomada antibiótica (Figura 19).

Figura 18. Pavilhão auricular com neoanti-hélice.

Figura 19. Curativo com pomada antibiótica.

 

Finalmente, cobrimos com tiras de algodão molhado, que são mantidos por 48 horas, e com bandagem com gaze para proteção auricular.

CASOS

Caso 1

Vista anterior. Pré-operatório

Vista anterior. Pós-operatório

Vista posterior. Pré-operatório

Vista anterior. Pós-operatório

Vista anterior. Pré-operatório

Vista da orelha. Pós-operatório. Formação da Neoanti-hélice.

Caso 2

Vista anterior. Pré-operatório

Vista anterior. Pós-operatório

Vista anterior. Pré-operatório

Vista anterior. Pós-operatório

Vista anterior. Pré-operatório

Vista da orelha. Pós-operatório. Formação da neoanti-hélice.

Caso 3

Vista anterior. Pré-operatório

Vista anterior. Pós-operatório

Vista anterior. Pré-operatório

Vista anterior. Pós-operatório

Vista anterior. Pré-operatório

Vista da orelha. Pós-operatório. Formação da neoanti-hélice.

DISCUSSÃO

O procedimento cirúrgico descrito foi exposto pela primeira vez em 2005 no XXX Congresso Nacional da Sociedade Colombiana de Cirurgia Plástica e IV Congresso Regional Bolivariano da Federação Ibero-Latino-Americana de Cirurgia Plástica em Cartagena – Colômbia (2), a partir de uma série de casos operados desde 2004. Desde então foram operados mais de 100 pacientes com idades compreendidas entre 4 e 45 anos.

A maioria das técnicas utilizadas para o tratamento de orelhas proeminentes contemplam fazer cortes de relaxamento e / ou ressecção de um segmento de cartilagem, a fim de obter uma neoanti-hélice, um ângulo de mastóide-conchal de 30° e pavilhoes auriculares de aspecto normal e simétricos entre si.

Para atingir estes objetivos no procedimento, usamos uma agulha G 21 com ponta inclinada a 45-50° para descolar a pele da cartilagem da orelha acima da superfície correspondente à neoanti-hélix, criando uma ampla bolsa cutáneo-cartilaginosa, e em seguida se realizam múltiplas incisões de relaxamento na direcção vertical sobre a cartilagem da do pavilhão auricular anterior, sem transfixação. No pavilhão auricular poterior se resseca um segmento fusiforme de pele e tecido subcutâneo. No pericôndrio poterior, se aplicam pontos de sutura absorvíveis que sustentarão a neoanti-hélice.

As complicações descritas na literatura variam entre granulomas, quelóides, cicatrizes hipertróficas, condronecrose, tendência para a deformidade original e, em alguns casos, arestas afiadas na área do anti-hélice (3, 10, 12, 15). Alguns dos pacientes operados por nós apresentaram leves equimoses e edemas, que desapareceram em cerca de 15 dias; Alguns pacientes relataram dor leve, que foi tratada com analgésicos anti-inflamatórios não esteróides. Em 3 doentes foram observadas cicatrizes hipertróficas na orelha posterior; um caso foi resolvido com infiltração intracicatricial com Triamcinolona e os demais foram tratados com massagem na cicatriz. Não houve recorrências ou necroses cutâneas.

O procedimento cirúrgico descrito tem caráter ambulatorial e por sua simplicidade, o tempo médio de execução se aproxima de 20 minutos por orelha. Recomenda-se a executá-la bilateralmente para obter uma melhor simetria na angulação das orelhas.

CONCLUSÕES

Este procedimento cirúrgico baseia-se em várias técnicas para a correcção de orelhas proeminentes, no qual empregamos um instrumento feito de uma agulha 21 G com a ponta em ângulo de 45-50º. Indicamos a formação de uma ampla bolsa cutáneo-cartilaginosa e realizamos cortes de relaxamento verticais no pavilhão aurícular anterior, sem atravesar a cartilagem, com os quais se obtem uma neoanti-hélice anatômica com aparência natural. A confecção desta bolsa permite que a pele do pavilhão auricular anterior facilmente acomode a nova curvatura formada pela neoanti-hélice.

Este procedimento é de fácil execução e aprendizagem. A recuperação pós-operatória não é incapacitante, o paciente pode apresentar leve dor pós-operatória, equimoses e / ou edema. Não foram observadas recidivas. Pode ser realizada a partir de 4 anos de idade, quando o tamanho da orelha atinge as dimensões aproximadas de um adulto. Finalmente, melhora a auto-estima e a interação social do paciente.

 

REFERÊNCIAS

  1. Pitanguy I, Fiazza G, Calixto C, Muller P, Caldeira C, Alexandrino A. Orelhas em abano. Resultados a longo prazo tratados pela técnica de Pitanguy. Rev Bras Cir. 1984;74(4): 201-21.
  2. Dávalos P. Presentación en el XXX Congreso Nacional Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica, IV Congreso Regional Bolivariano de la FILACP, Cartagena-Colombia 27-31 Marzo 2005.
  3. Naumann A. Otoplasty-techniques, characteristics and risks. GMS Current Topics in Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery. 2007;6:1-14.
  4. Guyuron B, De Luca L. Ear Proyection and the Posterior Auricular Muscle Insertion. Plast Reconstr Surg. 1997 Aug;100(2):457-60.
  5. Dávalos P, Ramírez JI, Dávalos PA. Otoplastia en orejas prominentes: alternativa quirúrgica. Cir Plast Iberolatinoam. 2009 Abr-Jun;35(2):107-14
  6. Dieffenbach J. Die Operative Chirugie. Liepzig: FA Brockhaus; 1845.
  7. Luckett WH. A new operation for prominent ears based on the anatomy of the deformity. Surg Gynecol & Obstet. 1910;10:635-7.
  8. McEvitt WG. The problem of the protruding ear. Plast Reconstr Surg. 1947 Sep;2(5):481-96.
  9. Pitanguy I, Rebello C. Ansiform ears correction by “island” technique. Acta Chir Plast. 1962;4:267-77.
  10. Mustardé JC. The correction of prominent ears using simple mattress sutures. Br J Plast Surg. 1963;16:170-6.
  11. Vecchione TR. Needle scoring of the anterior surface of the cartilage in otoplasty. Plast Reconstr Surg. 1979 Oct;64(4):568.
  12. Mahler DM. The correction of the prominent ear. Aesth Plast Surg. 1986;10(1):29-33.
  13. Bulstrode NW, Huang S, Martin DL. Otoplasty by percutaneous anterior scoring. Another twist to the story: a long-term study of 114 patients. Br J Plast Surg. 2003 Mar;56(2):145-9.
  14. Oliveira MM, Oliveira DSM, Oliveira GSM. Aesthetic otoplasty using a crochet needle. Rev Bras Cir Plast. 2013;28(2):294-6.
  15. Cuenca-Guerra R. Oreja prominente. Plastia mínimamente invasiva. Cir Plast. 1999 Sep-Dic;9(3):120-5.