QUANDO MENOS É MAIS NO LIFTING CERVICAL: MINHA EXPERIÊNCIA PESSOAL COM O LOP- LATERAL OVERLAPPING PLATYSMAPLASTY

Resumo

O autor apresenta um resumo de sua experiência pessoal com a técnica LOP- em que faz a plicatura lateral do platisma sem necessitar fazer a incisão sub mentoniana, evitando assim grandes descolamentos, e todas as complicações que podem acompanhar o tratamento excessivo das estruturas do pescoço.

Palavras chave: Cervicoplastia, lifting, lifting de pescoço , platisma, glândula sub mandibular.

Abstract

The author presents a summary of his personal experience with the LOP technique, in which he does lateral plication of the platysma without requiring a sub-mental incision, thus avoiding large detachments and all the complications that may accompany the excessive treatment of the structures of the neck.

Keywords: Cervicoplasty, facelift, neck lift, platysma, submandibular gland.

 

 

Quando “não abrir “ o pescoço levava a arrependimento.

Minha experiência pessoal na cirurgia de face lifting e do lifting cervical começou em 1984, ao sair da residência. Nesta época as abordagens cervicais começavam a ser cada vez mais ousadas, grandes descolamentos do pescoço pareciam ser necessários para se obter resultados cada vez mais radicais. O SMAS e o platisma eram as grandes discussões em todos os eventos. Grandes descolamentos com plicatura do platisma na linha média, com a consequente incisão sub mentoniana para “abrir” o pescoço e expo-lo, deveria fazer parte da cirurgia de rejuvenescimento cervical em todo paciente que pudesse apresentar um pouco mais de flacidez.

As vantagens relacionadas pelos conferencistas a esta abordagem eram inúmeras, mas predominavam especialmente duas: primeiro, era a melhor e possivelmente a única forma de se obter um bom ângulo cervico mandibular, e segundo a obtenção de uma boa definição da linha mandibular.  Os conferencistas se baseavam em autores   que revisitavam em suas publicações dos anos 50 e 60 (1,2,) a plicatura  medial do platisma descrita de forma pioneira pelo cirurgião francês Bourjet em 1926 (3). Spadafora, argentino, foi o primeiro a fazer um amplo descolamento associado a incisão submentoniana, com a lipectomia e plicatura medial do platisma(4), entretanto como seu artigo, de 1955, foi publicado em uma revista argentina tem sido pouco lembrado.

Todas estas vantagens de se “abrir” o pescoço já eram um ponto pacifico entre os cirurgiões de mais envergadura pouco antes de 1980, ou seja, antes do advento da lipoaspiração, em especial Guerrero Santos e Connel (5,6,7). Neste período o pescoço ainda deveria ser aberto obrigatoriamente nos casos em que o desengorduramento cervical era indicado, que era feito com tesoura.

A lipoaspiração trouxe um questionamento sobre a necessidade de abrir o pescoço em todos os pacientes que tinham pescoço volumoso, pois agora era possível emagrece-los e marcar a linha mandibular, sem necessidade de se fazer incisão sub mentoniana, mas o ângulo cervico-mandibular e o ajuste do platisma se mantiveram como indiscutíveis e continuavam a obrigar a fazer a incisão sub mentoniana e a plicatura da linha média do platisma para se obter um bom resultado final.

De posse de todas estas premissas, avancei cerca de vinte anos e mais 1200 pacientes abrindo quase que sistematicamente todos os pacientes acima de 50 anos e com definição pobre do ângulo cervico mandibular e da linha mentoniana.

 

A plicatura tripla do platisma

A plicatura da linha media em meus pacientes era quase sempre associada com a liberação da borda posterior do platisma junto ao esternocleidomastoideo e sua tração posterior com fixação na mastoide. Ou seja, fazia parte de minha rotina uma tripla plicatura platismal, uma medial e as duas laterais. E sem dúvida esta plicatura tripla sempre se mostrou superior a plicatura medial do músculo de forma isolada.

Muitas vezes me arrependi de não ter feito a incisão sub mentoniana para fazer a plicatura da linha média

Nestes pacientes o fato de que notar-se certa “frouxidão” na área sub mentoniana e um certo volume que não se acomodava sob a pele tracionada, deixando o ângulo cervico mandibular pouco marcado eram os sinais de que a plicatura da linha média deveria ter sido feita e a falta dela se fazia ver.

 

Em casos de menor frouxidão cervical a plicatura da borda posterior do musculo na mastoide se mostrava útil .

Mas ao mesmo tempo podia notar que em pacientes com menor frouxidão cervical a plicatura da borda lateral do platisma parecia atenuar bastante o problema. Me refiro a fixação da borda latero posterior do platisma, que depois de descolada da sua inserção junto ao esternocleidomastoideo era fixada junto a mastoide. Este procedimento se mostrava particularmente muito bom quando associado a um descolamento do SMAS e do platisma e a tração de ambos em conjunto, tratando o terço médio e o pescoço ao mesmo tempo. Mais adiante esta experiência me ajudou a trabalhar com o retalho composto total, que apresentarei em outra edição .

 

O arrependimento por ter “aberto” o pescoço

Entretanto nem tudo era um mar de rosas nesse período, o índice de necroses do retalho retroauricular devido ao grande descolamento necessário era muito frequente. Os hematomas, que mesmo em boas mãos apresentavam um índice preocupante,  em torno de 5% (6),  contribuíam para as necroses, para a demora da recuperação dos paciente e para os seromas a posteriori imediato,  estes frequentemente levavam a irregularidades, retrações, depressões e fibroses por vezes persistentes e necessitando retoques tardios, como mostra a figura 1.

 

Fig 1. Pós operatório de 30 dias em paciente que teve grande hematoma no pós imediato, evacuado imediatamente e área limpa abundantemente com soro fisiológico. Desenvolveu discreto seroma na área do hematoma e a seguir fibrose com irregularidades como se vê na foto.

 

Primum non nocere

Ao pesar na balança estas complicações comecei a refletir se deveria continuar a fazer plicatura na linha média e os grandes descolamentos cervicais que eram necessários. Apesar do número de necroses de retalho e das irregularidades ser pequeno eram muito traumatizantes para o paciente, feliz com o resultado geral do rejuvenescimento, mas triste com as imperfeições resultantes da complicação, muitas delas sem correção. A idéia de que existe um índice de lesão não corrigível, por menor que seja incomoda a qualquer médico, pois fere o princípio hipocrático de ‘’primum non nocere”.

 

As primeiras tentativas de evitar o descolamento obtendo resultados semelhantes

Firmemente decidido a buscar alternativas para a abordagem aberta e o grande descolamento comecei a analisar as possibilidades de evitar o ajuste da linha média e tentar faze-lo na parte lateral do platisma.

Tendo tido uma experiência positiva com as técnicas de Sam Hamra, no que se refere a área cervical, sempre continuei a fazer o descolamento cervical no plano preconizado por Hamra (9); ou seja para baixo da borda mandibular, desde sua borda posterior o platisma é descolado da pele logo acima de sua fascia, deixando todo o tecido adiposo aderido ao retalho cutâneo.

Esta ampla exposição do platisma facilitava a possibilidade de fazer plicaturas sobre o platisma na parte lateral, entre as bordas anterior e posterior. Comecei por plicar a face lateral do platisma com uma sutura em alça, como já fazia em alguns casos em que a área da glândula sub mandibular se mostrava um pouco proeminente. Esta sutura como mostra a figura 2, foi baseada um pouco na idéia de Feldman(10) que o preconizava por esta razão, mas ao invés de fazer uma sutura em oito, como a descrita por ele obtive melhores resultados com esta sutura. Entretanto notei que a sutura se mostrava discretamente visível em alguns casos.

 

Fig.2. A primeira tentativa de não fazer plicatura na linha média foi fazer uma sutura em alça para firmar a flacidez muscular, entretanto a sutura deixava marcar uma linha, o que nos fez abandonar o método.

 

Passei então a fazer uma plicatura vertical em pontos separados seguidos de um chuleio a meio caminho entre a borda posterior do platisma e sua borda anterior. Já logo nos primeiros casos se notava um endurecimento local que imaginei ser pelo excesso de tecido acumulado dentro desta plicatura.

O composite neck lift 

Decidi então abrir o musculo com uma incisão vertical para poder imbricar o músculo, ou cortar o excedente para evitar o excesso de volume, mas já nos primeiros casos percebi que esta incisão vertical me proporcionava uma possibilidade de fazer um movimento em jaquetão com as bordas criadas pela incisão.

Este overlapping apresentou de imediato um excelente resultado. Percebendo que ao deixar o retalho sem decolar na parte medial do pescoço, descolando apenas o necessário para fazer a incisão vertical, evolui com este método e o publiquei em 2009 no Aesthetic Surgery Journal com o nome de Composite neck lift( 11).

Nesta mesma publicação apresentei também um método de fazer platismotomia para tratamento das bandas platismais usando fios cirúrgicos para cortar as bandas em vários segmentos.

As referências anatômicas para a incisão verticalA linha de Zairah Aktinson

Pela grande quantidade de estruturas nobres sob a face lateral do platisma a incisão vertical e eventuais plicaturas nesta área podem oferecer perigo de dano a estas estruturas, em especial o ramo marginal mandibular do facial, por este motivo entendi ser necessário referências que possam guiar este procedimento de forma segura. Notei que os artigos sobre anatomia da área encontrados em publicações da especialidade eram mais focados em uma provável incisão paralela a borda mandibular( 12), mas na literatura de odontologia pude encontrar a publicação de Zairah e Aktinson, foi a única publicação em que mostrava os limites verticais em relação ao nervo marginal mandibular(13), o que muito me interessava. Estes autores dão como segura para evitar a lesão do ramo marginal mandibular uma linha que passa pelo segundo pré molar e que segue em linha reta até a borda da mandíbula e depois continua na direção das fibras do músculo platisma, como na figura 3. Passei a usar esta linha como referência para minha incisão vertical. Em cerca de dez anos e mais de 700 casos operados nunca tive qualquer lesão nervosa.

 

Fig. 3. A linha de Ziarah e Aktinson é traçada desde o segundo pré molar em  ângulo reto até a borda da mandíbula e daí segue a direção das fibras do platisma dirigindo-se para a clavícula.Esta linha permite uma incisão para abrir o platisma verticalmente sem dano ao marginal mandibular e aos nervos cervicais.
Fig.4. A linha A representa a linha descrita por Ziarah e Atkinson.A maior parte das publicações e livros textos de anatomia considera que o ramo marginal mandibular já está sobre a linha da mandíbula a um centímetro anterior a borda do musculo masseter. O trabalho dos autores confirma isto e dá uma margem mais ampla, usando o segundo pré molar como referência.
 
Fig 5. Seguindo a linha de Ziarah Atkinson fazemos uma incisão vertical de cerca de 4 a 5 cm, com a tesoura de Metzembaum, desde um cm abaixo da borda da mandíbula.uma vez aberto o platisma, descolamos minimamente o musculo de forma romba em direção medial. O tecido sub platismal nesta área é muito frouxo e o descolamento é muito fácil.
 
Fig.6 A borda anterior do platisma e tracionada posteriormente de forma a criar uma plicatura em jaquetão, a fixação e feita onde esta borda chegar, em caso de flacidez mais acentuada uma parte do excesso de platisma e cortadapara evitar que a fixação seja muito alta e se aproxime da borda da mandíbula. Quando isto acontece a fixação muito perto da borda da mendibula pode distorcer um pouco a linha mandibular. Fios absorvíveis podem ser usados e no mínimo três pontos são  dados de forma a garantir a manutenção da fixação. A grande vantagem desta plicatura em jaquetão é que o ajuste e feito exatamente one a flacidez do platisma é mais presente.

 

O LOP, Lateral Overlapping Platysmaplasty

Mas a evolução não parou por aí, notei que em casos mais severos o descolamento mais ampliado, sem necessidade unir de lado a lado, propiciava melhor acomodação da pele. Este descolamento fazia perder o senso de continuar chamando o método de Composite. Desta forma foi necessário uma nova denominação para a técnica: LOP, lateral overlapping platysmaplaty pareceu ser um nome mais adequado ao método.A minha experiência nesta abordagem com descolamento maior foi publicada no Clinicas in Plastic Surgery ( 14)

 

A abordagem da glândula sub mandibular e das bandas platismais pela incisão vertical.

A incisão vertical mostrou ainda uma enorme vantagem: a possibilidade de abordagem da glândula sub mandibular e das bandas platismais pela incisão vertical. A glândula sub mandibular pode ser exposta facilmente por dissecção romba e abertura de sua capsula, bastando para tanto que o auxiliar tracione a borda posterior da incisão para trás. Aconselho uma infiltração prévia da glândula para evitar sangramento excessivo e se possível dissecar os lóbulos da glândula para melhor expor e ligar a artéria que existe entre eles. A exérese é feita após clampagem com uma pinça de Kelly, e o corte e a cauterização se assemelha ao usado na bolsa palpebral. Antes de retirar a pinça uma sutura em chuleio é feita para melhor hemóstase. A capsula é fechada de forma a diminuir bastante o espaço interno da capsula e empurrar o restante da glândula cranialmente. Apresentaremos oportunamente um artigo especial sobre o tratamento da glandula sub mandibular.

A banda platismal é marcada com o paciente em pé e após feita a incisão vertical muscular uma tesoura de Metzembaum é usada para de forma romba cortar a banda em pelo menos seis ou seta segmentos , transversais a bandas.

 

 

As bases da técnica LOP

Podemos resumir as bases da técnica nos seguintes tópicos em ordem da própria sequencia usada durante a cirurgia:

  1. As incisões pré e retro auriculares e na região temporal podem ser usadas segundo o hábito e a preferência de cada cirurgião. Short scar retro auriculares se adequam pouco a esta técnica, uma vez que, em geral, a quantidade de pele a ser retirada na região retro auricular é grande.
  2. O descolamento inicial sobre o terço médio deve avançar somente até perto da borda inferior da mandíbula e após tração dos tecidos profundos complementar o descolamento até a borda inferior da mandíbula.
  3. O descolamento inicial na região retro auricular e cervical posterior deve progredir somente até a borda posterior do músculo platisma, ou minimamente avançar medialmente. Neste ponto é necessário parar e esperar os procedimentos de tração dos tecidos profundos do terço médio.
  4. A tração dos tecidos profundos do terço médio é um ponto chave no sucesso de todo face lifting,e deve ser feito em todos os casos, seja por plicatura do SMAS, ou SMASECTOMIA, como preconizada por Baker, seja por SMAS extendido, ou retalho composto. Entretanto é importante frizar que a traçao deve ser feita antes do descolamento do pescoço. A tração eleva o tecido adiposo na linha mandibular e pode criar uma falha no local se for realizada após a manobra de tração.
  5. O descolamento do platisma é feito após a tração do terço médio. O limite superior é uma linha imaginaria um cm abaixo da borda inferior da mandíbula e começa na borda posterior do platisma. O descolamento separa o platisma e sua fáscia do tecido gorduroso subcutâneo, que permanece aderido a pele, isto faz uma boa exposição do músculo e deixa um retalho cutâneo espesso e bem vascularizado. O descolamento progride até onde for necessário, na maior parte dos casos de flacidez cervical moderada um pequeno descolamento suplementar além da linha de Ziarah e Atkinson é suficiente( fig 5). Em casos de maior flacidez o descolamento avança até perto da linha média, mas nunca é necessário unir o descolamento .

 

Fig 7. O descolamento cervical para expor o musculo é feito a partir da borda posterior do mesmo, perto do esternocleido mastoideo. O descolamento é feito sobre a fascia do músculo,deixando toda a gordura aderida a pele. Ele avança até a linha de Ziarah Aktinson e desde aí  progride o que for necessário segundo a flacidez local . Uma linha um centímetro abaixo da borda da mandíbula delimita o descolamento expondo o músculo na parte cefálica e a parte caudal é ajustada segundo a flacidez local.
   
Fig 8 a,b,c,d. Independente da idade ou do estado de envelhecimento ou flacidez a técnica se adapta a todos os casos, demontrando que a plicatura medial do platisma  e passa a ser totalmente desnecessária, evitando o grande descolamento de pele que o acompanha.
 

As vantagens do LOP sobre a abordagem tradicional com plicatura na linha média e grandes descolamentos:

Um sem número de vantagens pode ser enumeradas, entretanto para aqueles que não conseguem ver as desvantagens dos grandes descolamentos e de inúmeros defeitos provenientes da falta de ajuste da pele sobre o platisma plicado, das irregularidades, da recidiva ou exacerbação das bandas platismais, das necroses , dos seromas, dos hematomas muito mais frequentes como eu vi a mais de dez anos atrás, nada os convencerá de abandonar uma prática tão antiga e sem sentido.

Vantagens:

  1. Procedimento mais simples
  2. Menor descolamento de pele.
  3. Retalho de pele cervical mais espesso
  4. Serve para todos os casos, independente de idade
  5. Menor índice de hematomas e seromas
  6. Menor índice de necroses de pele, com ou sem hematomas
  7. Menor chance de irregularidades e retrações.
  8. Platisma e pele são movimentados na mesma direção, facilitando o ajuste entre eles
  9. O ajuste da pele com o platisma se dá naturalmente
  10. O ajuste da flacidez do platisma se dá onde ele se apresenta
  11. Evita ajuste medial do platisma , onde ele é fixo( no mento e no hioide) não agredindo a anatomia local
  12. Facilita o aceso a glândula sub mandibular
  13. Otimiza a indicação do tratamento da glândula sub mandibular dada a facilidade de execução
  14. Faz pressão diretamente sobre a glândula sub mandibular
  15. Evita pressão na linha média sem pressão sobre a glândula SM, o que faz a glândula se tornar mais aparente.
  16. Otimiza o tratamento da banda platismal
  17. Diminue drasticamente a recidiva das bandas platismais
  18. Confere um pescoço natural, o que era da paciente quando mais jovem
  19. Não modifica o pescoço por plicatura excessiva ou inadequada.
  20. Maior índice de rápida recuperação

 

Como vemos, não faltam motivos para ter abandonado a plicatura medial do platisma, cada vez mais estou convencido que a plicatura medial do platisma foi útil enquanto se avançou no princípio da cirurgia facial, mas no momento atual deixa de ter razão de continuar a ser usada.

 

 

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