Considerações sobre a utilização de silicone líquido

Resumo

Os autores apresentam um estudo retrospectivo sobre 36 pacientes, portadoras de inclusão de silicone líquido, provenientes de outros serviços, tecendo considerações a respeito da evolução, complicações, tipos de tratamento e resultados obtidos.

Ivo Pitanguy1

Stella Mariz2

Francisco Salgado3

Pablo A. Davalos3

Víctor M. Mart3

 

1 Professor Titular dos cursos de especialização e de mestrado em cirurgia Plástica da Escola Médica de Pós-Graduação da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro. Membro da Academia Nacional de Medicina.

2Professora colaboradora da 38a. Enfermaria da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro. Presidente do Centro de Estudos Ivo Pitanguy.

3Cirurgiões Residentes. Curso de Especialização em Cirurgia Plástica da PUC/RJ.

 

INTRODUÇÃO

 

O termo  silicone refere-se a uma variedade de entidades químicas e físicas, que são polímeros de organopolisiloxanes. O polímero utilizado em medicina é o dimetilpolisiloxane e pode ser obtido em viscosidades diferentes, desde sólidos até fluidos de baixa densidade.

O silicone líquido, desde o seu surgimento, desenvolveu grande interesse por parte de pesquisadores. O entusiasmo relacionou-se com a possibilidade de se vir a conseguir um bom resultado estético no tratamento de rugas e pequenos defeitos do contorno corporal, sem a necessidade de cirurgia.

Inicialmente, pensou-se ser uma substância química e fisicamente inerte, não alergizante, não cancerígena, e que não provocaria reações do tipo corpo estranho. No entanto, com o decorrer do tempo, evidenciou-se que esta substância ainda não era satisfatória e que havia necessidade de se continuar pesquisando até a descoberta da substância ideal.

 

HISTÓRICO

 

A toxicidade dos silicones passou a ser de interesse a partir da década dos 40. No final deste período, Rower, Spencer e Bas estudaram os efeitos da administração em ratos. Mais tarde, em 1959, Marzoni utilizou o silicone, num estudo experimental, como substituto de tecidos moles.

A partir de então, iniciou-se a utilização do silicone líquido como material protético, e inúmeros trabalhos experimentais e em humanos foram publicados, demonstrando a ampla utilização deste material.

Paralelamente a trabalhos realizados por profissionais competentes, o silicone caiu em mãos de profissionais não qualificados que passaram a adicionar substâncias irritantes ao silicone. Isto provocava uma maior reação inflamatória, levando a um encapsulamento fibrótico maior e a uma fixação permanente do material nos tecidos. A “fórmula” inicial deste gênero, preparada no Japão, foi chamada “Fórmula de Sakurai”, à qual se seguiram númeras outras.

Ben-Hur, em 1967, demonstrou experimentalmente em estudos histopatológicos de nódulos linfáticos, a presença de silicone, fagocitado pelos históricos e transportado para o sistema retículo-endotelial. Também evidenciou a presença de lesões granulomatosas no tecido celular subcutâneo submetido à injeção de silicone líquido no tecido mamário.

Blocksma, em 1971, relacionou a estabilidade de silicone líquido no tecido celular subcutâneo com as características da arquitetura do tecido gorduroso. Preconizou, como lugar ideal para a injeção, a face, exceto a região periorbitária. No entanto alertou para o fato de que, depois que o silicone líquido é injetado, teoricamente, permanecerá para sempre. Referiu-se também à possibilidade de haver uma migração, devido às modificações do tecido gorduroso provocadas pelo envelhecimento.

Pitanguy e cols., em 1974, apresentam trabalho, demonstrando as diversas sequelas de silicone líquido. Em 1977, Wilkie, e depois inúmeros autores, passam a relatar complicações com este material

 

PACIENTES E MÉTODOS

 

A equipe médica que apresenta este trabalho nunca fez uso de silicone líquido, portanto, os pacientes relacionados são todos oriundos de outros serviços. Foram revisados 36 casos de pacientes portadores de inclusão de silicone líquido, 29 dos quais procuraram o serviço apresentando sequela e sete dos quais sem queixas com relação ao implante.

O intervalo de tempo entre a última aplicação de silicone líquido e o início da sintomatologia variou de seis meses a 10 anos, sendo que 63,8% apresentaram a primeira sintomatologia nos primeiros cinco anos (Tabela 1).

Tabela 1 – Início da sintomatologia

0 a 5 anos 23 63,8%
5 a 10 anos 8 21,2%
Não referem 5 15,0%
Total 36 casos  

 

Verificou-se que a maioria dos pacientes haviam sido submetidos a injeções em mais de uma localização, sendo que a maior incidência foi na região glabelar (Tabela 2)

Tabela 2

Regiões acometidas No de casos %
Glabelar 13 36,1
Naso-geniana 10 27,7
Malar 9 25,0
Frontal 7 19,4
Mentoniana 5 13,8
Dorso da mão 4 11,1
Palpebral 2 5,5
Mamária 2 5,5
Face lateral da coxa 2 5,5
Cervical 1 2,7
Glútea 1 2,7

 

Os casos foram classificados, também, segundo a aceitação da lesão pelos pacientes. Sete pacientes procuraram o serviço por outras razões, sendo que dois pacientes apresentavam boa aceitação e cinco não se referiram diretamente aos locais infiltrados. Os restantes apresentavam aceitação regular, má e péssima (Tabela 3).

Tabela 3 – Aceitação por parte dos pacientes

13 36,1%
Regular-Satisfatória 11 30,5%
Péssima 5 13,8%
Não referem 5 13,8%
Boa 2 5,5%
Total 36 casos  

 

 

Dois pacientes com boa aceitação, e três que não se referiram às regiões afetadas, apresentavam um aumento difuso e uniforme, com bom resultado estético. Os 31 restantes apresentaram lesões que variam de gravidade (Tabela 4).

Tabela 4 – Tipos de lesões

Aumento difuso 13 36,1%
Nodulações 11 30,5%
Migração p/reg. Inf. 7 19,4%
Reg. Inf. Difusa 6 16,6%
Nod. c/reação inf. 5 13,8%
Cicatrizes e retrações 4 11,1%
Reg. Inf. Localizada 3 8,3%
Infecção 2 5,5%

 

TRATAMENTO

O tratamento instituído foi clínico em nove pacientes, cirúrgico em 17 e cirúrgico-clínico em quatro pacientes. Seis pacientes não foram submetidos a qualquer tratamento.

Os pacientes com reação inflamatória foram submetidos à corticoideterapia, sendo a droga de escolha a Betametasona. As infecções a abscessos foram tratados com antibióticos, de acordo com  a sensibilidade dos germes de cada lesão.

É importante frisar que as reações inflamatórias e as infecções devidas a aplicações de silicone líquido são clínicas, apresentando períodos de exacerbação. Portanto o tratamento clínico não é um tratamento definitivo.

Os pacientes submetidos à injeção de silicone líquido na região glútea e na face lateral da coxa foram aconselhados a usar cinta ou meia elástica, numa tentativa de evitar a migração para regiões inferiores.

O tratamento psicoterápico foi instituído nos pacientes que apresentaram má a péssima aceitação das lesões. Um paciente com um caso grave de formação de abscesso na face e dorso das mãos passou a apresentar tendências para a automutilação, devido às inúmeras recidivas de que havia sido acometido.

O tratamento cirúrgico na face constou de exerese das nodulações subcutâneas e excisão tangencial de tecido celular subcutâneo, por via coronal, incisão no sulco nasogeniano e incisão pré-auricular típica de lifting.

Nas mamas, com parênquima mamário difusamente comprometido, realizou-se a masectomia subcutânea com colocação de prótese subpeitoral. Em lesões mais delimitadas, consegue-se a exerese através de mamaplastia por técnica já descrita.

Um dos pacientes submetido à cirurgia de face apresentou recidiva de reação inflamatória no 6o dia de pós-operatório. Instituiu-se então tratamento com Betametasona durante sete dias, com diminuição progressiva da dosagem administrativa.

 

Patologia

Os tecidos excisados durante as cirurgias foram submetidos a estudos anatomopatológicos. Evidenciou-se inúmeros cistos de paredes fibróticas contendo material birrefringente. Encontrou-se em todos os casos reação inflamatória crônica com numerosas células gigantes de tipo corpo estranho. Dois casos apresentaram atrofia de epiderme e intensa fibrose do cório.

 

DISCUSSÃO

Os pacientes submetidos à injeção com silicone líquido, que obtiveram um bom resultado estético, foram os que apresentaram um aumento difuso e uniforme da região. À palpação da região, no entanto, notamos um ligeiro endurecimento pela fibrose (Figs. 1 e 2).

Fig. 1 – Pré-operatório de paciente apresentando infiltração de silicone líquido na região frontal com três anos de evolução, sem queixas, procurou o serviço para uma ritidoplastia.

Fig.2 – Aspecto pós-operatório com dois meses.

Fig. 3A e 3B – Paciente  portadora de nodulação na região glabelar, dois anos após infiltração de silicone. Visão de frente e close da região frontal, respectivamente.

As nodulações de menor gravidade são notadas somente através de palpação. As mais volumosas, facilmente visualmente, conferem um aspecto inestético à região. (Figs. 3A  e 3B). Nos casos de migrações de silicone, observa-se um volume situado em áreas circunvizinhas, inferiormente ao local previamente injetado (Figs. 4A e 4B).

4A – Paciente com seis anos de evolução, após aplicação de silicone na região malar com posterior migração para a região geniana. Visão em ¾ e perfil direito.

Fig.5 – Visão pré-operatória de paciente submetida há 10 anos à infiltração de silicone em toda a face. Notar áreas de necrose, devidas a infecções repetidas e automutilação na tentativa de retirar o material.

Fig. 6 – Após tratamento clínico a paciente foi submetida à ritidoplastia atípica com reposição dos tecidos e retirada de parte do material. Visão pós-operatória.

Os pacientes com reações inflamatórias localizadas ou difusas apresentam uma tendência e recidivas, sendo isto constatado através de anamnese minuciosa da evolução dos casos tratados. Em cada episódio de reação inflamatória, parece haver aumento volumétrico devido não somente ao silicone injetado, mas também à fibrose.

Parece haver uma relação direta entre infecção e a infiltração efetuada superficialmente. Nestes casos, através de estudos anatomopatológicos visualizou-se uma atrofia de derme e epiderme, com a presença de silicone na derme reticular profunda. O tratamento instituído então foi a antibioticoterapia, corticoterapia e, com a remissão da infecção, resseca-se a área acometida.

Como consequência de infecções sucessivas, quatro pacientes desenvolveram cicatrizes e retrações. Um desses pacientes, um caso gravíssimo, apresentava lesões cicatriciais de difícil tratamento cirúrgico em toda a face (Figs. 5 e 6).

Dois pacientes apresentaram retrações no dorso da mão. Um desses, com dificuldade de flexão da mão, por fibrose do 2º, 3º, e 4º extensores, foi submetido à cirurgia com bom resultado estético, mas com permanência de pequena alteração funcional (Figs. 7 e 8).

Fig. 7 – Visão pré-operatória. Paciente apresentando nodulações em ambas as mãos, seis anos após aplicação de silicone líquido.

Fig.8 – Pós operatório após exerese do material por via direta no dorso da mão..

CONCLUSÃO

A avaliação dos casos estudados nos últimos 20 anos levou-nos a acreditar que o dimetilpolisiloxane é uma substância que não deve ser usada na sua forma líquida.

Injeções de silicone podem levar a graves complicações. Esta substância difunde-se pelos tecidos vizinhos, tornando extremamente difícil ou impossível a sua exerese. Portanto, uma vez injetada, essa substância teoricamente permanecerá para sempre.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. ACHAVER B – A seirous complication following medical grade silicone injection of the face. Plast ans Reconstructive Surg, 71: 253, 1983.
  2. BEN-HUR N, BALLANTYNE DL, REES TD & SEIDMAN I – Local and systemic effects of dimethylpolysiloxane fluid in mice. Plast and Reconstr Surg.
  3. BRALEY S – Silicone fluid with added adulterants. Plast and Reconstr Surg, 45: 288, 1970.
  4. BOO-CHAI K – The complications of augmentation mammaplasty by silicone injection. Brit J Plast Surg, 22: 281, 1969.
  5. MARZONI FA, UPCHURCH SE & LAMBERT CJ – An experimental study of silicone as a soft tissue substitute. Plast and Reconstr Surg, 50: 42, 1972.
  6. ORTIZ-MONASTERIO F & TRIGOS I – Management of patients with complication from injectios of foreign materials int the breast. Plast and Reconstr Surg, 50: 42, 1972.
  7. PITANGUY I – Mamaplastias. Estudo de 245 casos consecutivos e apresentação de técnica pessoal. Rev Bras Cir, 64: 41, 1974.
  8. PITANGUY I – Mamaplastias. Estudo de 245 casos consecutivos e apresentação de técnica pessoal. Ver Brás Cir, 42: 201, 1961.
  9. UCHIDA J – Clinical application of cross-linked Dimenthylopolysiloxane; Restoration of breast, cheeks, atrophy of infantile paralysis, funnel shaped chest, etc. Japan J Past and Reconstr Surg, 4: 303, 1961
  10. WILKIE TF – Late development of granulomas after silicone injections. Plast Reconstr Surg, 60: 179, 1977.