Correção das hipertrofias mamárias: uma experiência de cinco décadas

INTRODUÇÃO

A mama representa a principal característica de feminilidade, simbolizando a maternidade e a sexualidade feminina. O aleitamento, função da glândula mamária, cria um estreito relacionamento da mama com a reprodução da espécie. Deformidades da glândula mamária, especificamente as hipertrofias, repercutem na esfera psicológica e social da mulher, e também causam queixas orgânico-funcionais, podendo acarretar problemas de ordem postural, circulatória e respiratória.

FIG. 1.: A HISTÓRIA CLÍNICA DA PACIENTE PORTADORA DE UMA HIPERTROFIA MAMÁRIA ACENTUADA REVELA UM EXTENSO QUADRO DE DESCONFORTO FÍSICO, AFETANDO PRINCIPALMENTE A COLUNA VERTEBRAL.

 

O cirurgião plástico deve interpretar as demandas relacionadas às hipertrofias tanto do ponto de vista estético, quanto funcional, tendo como objetivo final suavizar o desconforto físico e o desejo da mulher de reintegração com sua própria auto-imagem. Restaurar seu contorno mamário significará para a mulher um resgate de sua sensualidade e um alívio de alguns impedimentos físicos, como exercícios e atividades esportivas. Ver tabelas 1-3.

 

FIG. 2: POSTURA INADEQUADA

FIG. 3: A MULHER PORTADORA DE HIPERTROFIA MAMÁRIA SE CANSA AO LONGO DE UM DIA DE TRABALHO.

TABELA 1: QUEIXAS REGISTRADAS POR PACIENTES COM HIPERTROFIA MAMÁRIA(em % do total) – Total de casos: 11,698 / 1957 – 2012

CLÍNICA I.P.: 3,693 casos / HOSP. SANTA CASA: 8,005 casos

Queixas principais Cl. I. P Hosp. S. C
Desconforto físico 48,0 42,0
Má postura 34,0 25,0
Dor pré-menstrual 20,0 8,0
Problemas psicológicos 29,0 36,0
Deformidade acromio-clavicular 13,0 11,0
Dor nas costas 39,0 50,0

 

 

 

 

TABELA 2: FAIXA ETÁRIA DE PACIENTES COM HIPERTROFIA MAMÁRIA(em % do total) – Total de casos: 11,698 / 1957 – 2012

CLÍNICA I.P.: 3,693 casos / HOSP. SANTA CASA: 8,005 casos

Idade Cl. I. P Hosp. S. C
10-19 anos 4 11
20-29 anos 27 33
30-39 anos 31 29
40-49 anos 21 17
50-59 anos 14 7
>60 anos 3 3

 

GRÁFICO 1: TÉCNICA APLICADA EM PACIENTES COM HIPERTROFIA MAMÁRIA

 

Minha experiência pessoal na correção das hipertrofias mamárias será exposta neste artigo, resumindo uma evolução de técnicas cirúrgicas que, desde sua concepção, representaram uma abordagem estética e funcional. Os princípios provaram ser sólidos, permitindo a outros colegas elaborarem suas próprias técnicas.

 

EVOLUÇÃO DAS TÉCNICAS

Os fundamentos que determinaram a evolução das técnicas pessoais do autor partiram de conhecimentos da embriologia. Como existe uma íntima relação embriológica entre pele e glândula mamária, esta continuidade não deve ser interrompida por grandes descolamentos cutâneos. Nas técnicas mais antigas, como a de Biesenberger, descolamentos extensos resultavam num aspecto de esvaziamento do pólo superior e ptose no pós-operatório, além de apresentarem altos índices de hematoma e sofrimento de retalhos. Desde o início, era claro que somente o polo inferior deveria ser ressecado, e com o fechamento de todo espaço haveria uma natural ascensão do complexo areolo-papilar para uma nova posição. Este conceito, de não-descolamento, é resumido na expressão: preservar a relação entre conteúdo e continente.

As mastoplastias descritas por Prudente, Kraske e Arié, entre outras, partiam de marcações individualizadas, baseadas no pinçamento do excesso cutâneo, sem sistematização. Minha modificação da técnica de Arié foi apresentada em 1959 e publicada no ano seguinte. Como ponto de partida, foi descrito o Ponto A, onde seria a localização final do complexo areolo-papilar (CAP).

FIG. 3: PONTO A, SITUADO NA PROJEÇÃO DO SULCO SUBMAMÁRIO NA LINHA MÉDIA HEMI-CLAVICULAR. É A CÉLULA MATER DAS MEDIDAS A SEREM TOMADAS. 

 

 

Este ponto, situado na projeção do sulco submamário ao longo da linha hemiclavicular, estendia a incisão vertical proposta por Arié acima do CAP, assegurando a ascenção deste e trazendo resultados melhores e mais duradouros. Com os mesmos princípios, e seguindo uma sistemática que permitia sua reprodução, foi desenvolvida a técnica para correções de hipertrofias mais acentuadas, graus II ou mais, que será discutida em seguida.

 

INDICAÇÃO DAS TÉCNICAS

Pacientes com pequenas a moderadas hipertrofias (grau I) e ptoses leves têm indicação de serem submetidas a cirurgia pela técnica rombóide (Arié-Pitanguy) [ver à seguir]. Aquelas mulheres portadoras de hipertrofia grau II, e grau III (ie: gigantomastias), devem ser submetidas à mastoplastia redutora clássica de Pitanguy (Ver tabelas 1 e 2). A tentativa de limitar a incisão somente ao redor da aréola (ie. técnica peri-areolar) provou ser muito limitada, e portanto não será descrita aqui.

 

HIPERTROFIA GRAVE – TÉCNICA CIRÚRGICA CLÁSSICA

Após o posicionamento adequado da paciente na mesa de cirurgia, semi-sentada, dois fios longos são fixados na pele para ajudar na marcação, sendo um na fúrcula esternal e o outro  no apêndice xifóide. Escolhe-se um areolótomo de dimensão adequada ao volume final da mama para delimitar o novo diâmetro do complexo aréolo-papilar (CAP).

FIG.4: A PACIENTE É COLOCADA EM POSIÇÃO SEMI-SENTADA, COM OS BRAÇOS EM  ABDUÇÃO DE 90O. DOIS FIOS DE REPARO SÃO COLOCADOS PARA AUXILIAR NA DEMARCAÇÃO.

 

 

Demarca-se uma linha que parte do ponto médio-clavicular, atravessa o CAP e termina no sulco submamário, dividindo a mama em. Nesta linha hemi-clavicular marca-se o primeiro ponto a ser determinado – ponto A – na altura correspondendo ao sulco submamário. Esta será a posição final do CAP.

Neste momento, o cirurgião avalia a quantidade de parênquima a ser ressecado. Por uma manobra de pinçamento digital, marcam-se os pontos B e C, delimitando-se assim, uma área triangular.

FIG. 6: OS PONTOS PODEM SER LIGADOS ATRAVÉS DE LINHAS RETAS OU CURVAS, DEPENDENDO DO PLANEJAMENTO  DA RESSECÇÃO.

 

 

Após a certificação da marcação da primeira mama, verificando a ressecção apropriada com dois ganchos, o cirurgião transpõem para a segunda, simetricamente, com a ajuda dos fios longos.

FIG. 7: COM O AUXÍLIO DE DOIS GANCHOS,  O CIRURGIÃO APROXIMA OS PONTOS B E C, CONFERINDO SE A DEMARCAÇÃO REALIZADA ESTÁ DEVIDAMENTE APROPRIADA PARA O CASO.

FIG. 8: COM AUXÍLIO DE COMPASSO E DE FIOS DE REPARO, A DEMARCAÇÃO DA PRIMEIRA MAMA É TRANSFERIDA PARA A OUTRA MAMA.

 

 

Com a mama firmemente segura pela sua base pelo primeiro auxiliar, é feita uma incisão peri-areolar superficial e procede-se com a desepitelização da área delimitada pelos pontos ABC (manobra de Shwarzmann), preservando-se assim, a cápsula adiposa do pólo superior, considerada como o terceiro pedículo neurovascular do CAP.

FIG. 9: A RESSECÇÃO DO PARÊNQUIMA É REALIZADA SEM SEPARAR CONTEÚDO DO CONTINENTE E SEM NENHUMA MANIPULAÇÃO DO TECIDO MAMÁRIO.

 

A ressecção do parênquima mamário é sempre restrita ao pólo inferior. Nas mamas que são mais adiposas e flácidas, a incisão para retirar-se o excesso de volume é feita de maneira retilínea ou reta. Quando o tecido mamário apresenta-se mais rígido, demonstrando tratar-se de um parênquima predominantemente glandular, esta ressecção é realizada de forma triangular, a lembrar uma quilha invertida de navio.

 

FIG. 10: EMPREGAMOS BASICAMENTE DOIS TIPOS DE RESSECÇÃO: EM “QUILHA INVERTIDA” OU RASANTE

 

 

As duas formas de ressecção criam os dois pilares que, ao serem aproximados por um ou dois pontos, garantirão o fechamento de espaço morto, além de permitir a ascensão do CAP.

 

FIG. 11: O PARÊNQUIMA MAMÁRIO É RESSECADO SEM DESCOLAR O CONTINENTE DO CONTEÚDO. A FORMA DE RESSECÇÃO IRÁ VARIAR COM A PATOLOGIA MAMÁRIA QUE PRETENDEMOS CORRIGIR.

 

 

Enfatiza-se mais uma vez que nesta técnica não há descolamento de pele, nem tampouco ocorre qualquer abordagem do pólo superior da mama, proporcionando continuidade entre continente e conteúdo através dos retalhos superior, medial e lateral.

Uma hemostasia cuidadosa é realizada e a primeira mama fica envolta por uma compressa úmida enquanto procede-se com idênticas manobras na mama oposta. Quando esta também estiver com sua ressecção concluída e a hemostasia garantida,  as duas mamas são elevadas pelo auxiliar, permitindo ao cirurgião verificar tanto a simetria de tecido remanescente como a hemostasia definitiva. Algumas suturas são colocadas para o fechamento dos tecidos, aproximando os pilares, dando a forma cônica final às mamas.

FIG. 12: APÓS A RESSECÇÃO, DEVE-SE  COMPARAR O VOLUME  DE AMBAS AS MAMAS E, SE NECESSÁRIO, CORRIGIR ALGUMA ASSIMETRIA. 

 

FIGS. 13a E 13b: O CAP ASCENDERÁ PARA A REGIÃO DO PONTO “A”, SUBINDO JUNTO  COM A CÁPSULA ADIPOSA, CONSIDERADA O 3º PEDÍCULO.

 

A nova posição do CAP é escolhida de acordo com o volume final da mama. A mama é vista como um cone, de cujo cume o mamilo faz parte integrante. Sua localização é sempre feita comparando-a com o lado oposto.

Um areolótomo de diâmetro apropriado serve como um molde que facilita o desenho circular do CAP.

Os fios longos são úteis para a transferência da correta posição dos complexos, em ambas as mamas. O leito é então desepitelizado e o CAP é suturado sem tensão.

FIGS. 14a E14b: A IMBRICAÇÃO DOS 2 PILARES RESULTA EM ELIMINAÇÃO DE TODO ESPAÇO MORTO, DIMINUIÇÃO DA BASE DA MAMA E PROJEÇÃO DO CAP.

FIG. 15a E 15b: NESTE MOMENTO, O CIRURGIÃO MARCARÁ A POSIÇÃO DO CAP, QUE DEVERÁ ESTAR NA REGIÃO DO PONTO  “A”.

FIGS. 16a E 16b: A POSIÇÃO DO CAP É DEMARCADA E DESEPITELIZADA. A ARÉOLA É SUTURADA AO SEU LEITO.

 

 

 

O curativo consiste em gazes acolchoadas, e um molde de gesso que é mantido por um período de 24 horas, imobilizando a área operada e servindo como garantia de uma compressão suave mas firme. Normalmente, estas manobras dispensam o uso de drenos como rotina nas mamaplastias redutoras. Ver casos clínicos a seguir.

 

 

FIGS. 17 a 26: CASOS CLÍNICOS – RESULTADOS A LONGO PRAZO

FIGS. 24: ASSIMETRIA MAMÁRIA

FIGS. 24: ASSIMETRIA MAMÁRIA

FIGS. 24: ASSIMETRIA MAMÁRIA – MAMA TUBEROSA E ASSIMÉTRICA

VÍDEO DE REDUÇÃO DE MAMA PELA TÉCNICA CLÁSSICA:

HIPERTROFIA MODERADA E PTOSE MAMÁRIA – TÉCNICA CIRÚRGICA ROMBOIDE

 

A técnica de Arié-Pitanguy ou rombóide está indicada para a correção de hipertrofias mamárias menos acentuadas e casos de ptose mamária (ie. mastopexia). Sua vantagem é resultar em apenas uma única cicatriz vertical. Esta abordagem também está indicada em casos de flacidez com necessidade de colocação de implantes mamários.

O ponto A, marcado na linha hemi-clavicular como já descrito, situa-se a nível do sulco submamário, e determina a posição final do complexo areolomamilar. Ao pinçar-se a pele de cada lado do CAP, verifica-se o excesso de pele que deverá ser ressecado, e assim são marcados os pontos B e C. O ponto D é marcado sobre o sulco submamário ao nível da linha hemi-clavicular. Ao unir-se os pontos, obtém-se um desenho em forma romboide.

A ressecção da pele é feita dentro da elipse demarcada; quando houver excesso de volume, a ressecção do parênquima fica restrita ao pólo inferior do cone mamário.  Após adequada ressecção, as duas mamas são inspecionadas pelo cirurgião.

FIG. 25: ÁREA DE RESSECÇÃO EM FORMATO ROMBOIDE

FIG. 26: AS DUAS MAMAS SÃO ENTÃO COMPARADAS E A RESSECÇÃO É ADAPTADA À FORMA FINAL DESEJADA

 

 

Os dois pilares, que assim são formados, devem ser aproximados por pontos internos, projetando o aspecto superior do contorno mamário.

A marcação da nova posição do CAM no cone mamário é feita com um areolótomo de tamanho proporcional ao novo volume da mama, de maneira simétrica entre os dois lados, conforme descrição da técnica principal. Ver casos clínicos a seguir (Fig. 27 a 31).

 

 

FIGS. 27 a 31: CASOS CLÍNICOS – A TÉCNICA ROMBOIDE ESTÁ MAIS INDICADA PARA HIPERTROFIAS MODERADAS E PTOSE MAMÁRIA 

Caso se fizer necessário, pode-se decompor a incisão vertical com um pequeno prolongamento lateral em ‘L’ ou em ‘T’ invertido, para evitar ultrapassar o sulco submamário com uma incisão aparente e portanto inestética (Figs. 32 e 33)

FIGS. 32a E 32b: CONVERSÃO DA CICATRIZ EM “L””.

FIGS. 33a , 33b E 33c: CONVERSÃO DA CICATRIZ EM “T””.

Na técnica rombóide, é possível corrigir uma hipomastia com flacidez colocando-se um implante mamário, de volume adequado, após a ressecção do excesso cutâneo (Fig. 34).

FIG. 34: INCLUSÃO DE PRÓTESE APÓS DISSECÇÃO

 

PATOLOGIA MAMÁRIA

Todo tecido que é ressecado será analisado pelo patologista; esta é uma rotina que foi adotada no meu serviço desde a concepção das técnicas aqui descritas. É interessante notar que a localização mais frequente de patologias mamárias é no polo inferior o que corresponde à região abordada, sendo este um dos fundamentos da nossa sistematização. Nota-se nas tabelas Tabelas 4 e 5 os achados ao longo destes anos.

TABELA 4: PATOLOGIA EM MAMAPLASTIA REDUTORA

TABELA 5: ACHADOS HISTOPATOLÓGIOOS

Redução Mamária – 2.046  Casos consecutivos

COMPLICAÇÕES

Pode-se discutir em conjunto as complicações decorrentes do tratamento cirúrgico da hiperplasia mamária e da ptose mamária, já que são semelhantes tanto para as técnicas de redução como nas mastopexias. Os índices em geral são muito baixos sempre que o cirurgião atem-se aos princípios fundamentais de qualquer cirurgia: cuidadosa seleção pré-operatória, correta avaliação da deformidade, conhecimento da anatomia, obediência rigorosa à técnica escolhida e um acompanhamento efetivo durante todo o período pós-operatório. Uma vez que não há descolamentos, não existe risco de sofrimento de retalhos nem de espaço morto e consequente hematomas.

Uma das principais vantagens das técnicas descritas aqui é sua reprodutibilidade (ou, como dizem os de língua inglesa, “feasiblity”). Ao longo de seu treinamento, os pós-graduandos do Instituto Ivo Pitanguy (38ª Enfermaria da Santa Casa do Rio de Janeiro) têm a oportunidade de acompanhar muitos casos de mamoplastia pelas técnicas acima descritas. Os residentes sêniores são responsáveis – com a supervisão direta do corpo docente – pela maioria dos casos operados nesta instituição, e podemos notar na que os ínidices de complicações são muito parecidos com os da Clínica Ivo Pitanguy.

 

 

TABELA 6: INCIDÊNCIA DE COMPLICAÇÕES

Hipertrofia mamária1957 – 2012

Total de casos: 11.698 (Clínica I.P.: 3.693 / Santa Casa: 8.005)

ComplicaçãoClínica Ivo PintanguySanta CasaDesicência cutânea mínima1,36,0Deiscência cutânea significante01,2Deiscência areolar mínima0,12,0Deiscência areolar significante0,30,4Hematoma0,20,4Cicatriz Hipertrófica0,67,0

 

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Arié, G. Una nueva técnica de mastoplastia. Rev. Latinoamericana Cir. Plast., 3:23, 1957.
  2. Baroudi, R. Preoperative evaluation for breast surgery. In: Georgiade, N.D. (ed.) Aesthetic Surgery of the Breast, Philadelphia, W.B. Saunders, p. 19, 1990.
  3. McCarty, K.S. Jr. The breast:: Embriology, anatomy and physiology. In: Georgiade, N.D. (ed.) Aesthetic Surgery of the Breast. Philadelphia, W.B. Saunders, p.3, 1990.
  4. Pitanguy, I. Breast hypertrophy. In: Wallace, A.B. (ED.). Transactions of the International Society of Plastic Surgeons, Second Congress, Edinburgh, E. & S. Livingstone, p. 509, 1960.
  5. Pitanguy, I. Aproximação eclética ao problema das mamoplastias. Rev. Bras. Cir., 41:179, 1961.
  6. Pitanguy, I. Mamoplastias: Estudo de 245 casos consecutivos e apresentação de técnica pessoal. Rev. Bras. Cir., 42:201, 1961.
  7. Pitanguy, I. Contribuição à técnica do enxerto livre para correção das grandes hipertrofias mamárias. Plast. VII, 2:75, 1963.
  8. Pitanguy, I. Hipertrofias mamárias. Trib. Med., 6:3, 1964.
  9. Pitanguy, I. Torres, E. Histopathological aspects of mammary gland tissue in cases of plastic surgery of the breast. Brit. Jour. Plast. Surgery, 17(3):297-302, 1964.
  10. Surg., 20:78, 1967.
  11. Pitanguy, I. Mamoplastias: Estudo comparativo de evolução da técnica em torno de 1196 casos pessoais. Rev. Bras. Cir., 61:227, 1971.
  12. Pitanguy, I. Personal preferences for reduction mammaplasty. In: Goldwyn, R.M. Plastic and Reconstructive Surgery of the Breast. Boston, Little Brown, 1976. vol.2 p. 167-179.
  13. Pitanguy, I. Mamoplastia. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1978.
  14. Pitanguy, I. et al. Estudo crítico e evolução da técnica de Pitanguy para redução mamária baseados num estudo de 1903 casos. Rev. Bras. Cir., 69: 357, 1979.
  15. Pitanguy, I. The Breast. In: Aesthetic Plastic Surgery of Head and Body. Berlin, Springer-Verlag, pp3-62, 1981,
  16. Pitanguy, I. Breast reduction and ptosis. In: Georgiade, N. Aesthetic Breast Surgery. Baltimore, Williams & Wilkins, p.247, 1983.
  17. Pitanguy, I. Reduction mammaplasty by the personal technique. In: Chang, W.H.J. The Breast: An Atlas of Reconstruction. Baltimore, Williams & Wilkins, p.75-160, 1984.
  18. Pitanguy, I. Plásticas mamárias. In: Montoro, A.F. Mastologia. São Paulo, Sarvier, 1984.  p.121
  19. Pitanguy, I. Personal preferences for reduction mammaplasty. In: Georgiade, N.D. (ed.). Aesthetic Surgery of the Breast. Philadelphia, W.B. Saunders, p. 167, 1990.
  20. Pitanguy, I. Principles of reduction mammaplasty. In: Georgiade, N.D. (ed.). Aesthetic Surgery of the Breast. Philadelphia, W.B. Saunders, p.191, 1990.
  21. Pitanguy, I. Reduction mammaplasty: A personal odyssey. In: Goldwyn, R. M. (ed.). Reduction Mammaplasty, Boston, Little, Brown, p.95, 1990.
  22. Pitanguy, I. Aspectos filosóficos e psicossociais da cirurgia plástica. In: J. de Mello Fo (ed.) Psicossomática Hoje. Porto Alegre, Artes Médicas, Pp. 264-272, 1992
  23. Pitanguy, I. Tratamento cirúrgico das deformidades benignas da glândula mamária – Parte II. Rev. Bras. Cir. 84(3):123-146, 1994.
  24. Pitanguy, I. et alii  Tratamento cirúrgico das deformidades benignas da mama. In: Dias, Ezio N. et alii. Mastologia Atual. Rio de Janeiro, Revinter, 1994. p.363
  25. Plast. Reconstr. Surg. 105: 1499, 2000
  26. PITANGUY, Ivo; AMORIM, Natale F.Gontijo de; FERREIRA, André Ventura; Berger, Ralf. A. Análise das trocas de implantes mamários nos últimos cinco anos na Clínica Ivo Pitanguy. Revista Brasileira de Cirurgia Plástica, v.25, n.4, p.668-74,out-dez, 2010.
  27. PITANGUY, Ivo; Torres, Ernani Teixeira; Salgado, Francisco; Viana, Giovanni, Pires. Breast pathology and reduction mammaplasty. Plastic and Reconstructive Surgery, v.115, n.3, p.729-34, 2005.
  28. PITANGUY, Ivo; Viana, Giovanni Pires; Torres, Ernani Teixeira. Histopathological findings in surgical specimens obtained from reduction mammaplasties, The Breast, v.14, p.242-8, 2005.
  29. PITANGUY, Ivo; STERODIMAS, A.; VARGAS, André; RADWANSKI, Henrique. The use of buflomedil in reduction mammaplasty for previously irradiated breast: a case report, Aesthetic Plastic Surgery, v.32, n.2, p.383-85, 2008.
  30. PITANGUY, Ivo; SALGADO, Francisco; RADWANSKI, Henrique Nascimento. Reduções mamárias: técnicas pessoais sem descolamento cutâneo. In. Mélega, José Marcos. Cirurgia plástica: fundamentos e arte: cirurgia estética. Rio de Janeiro: MEDSI, 2003. p.477-484.
  31. Sinder, R. Mamoplastia redutora: Histórico. In: Ribeiro, L. (Ed.). Cirurgia Plástica da Mama. Medsi, Rio de Janeiro, p. 1-35, 1989.