Dermolipectomia Crural com Prolongamento Médio-Anterior no Paciente Pós-Obesidade

Resumo

Com o aumento na incidência das gastroplastias redutoras, houve um incremento no número de pacientes apresentando grandes perdas ponderais que procuram a ajuda da cirurgia plástica para se reintegrar à sociedade. Uma das principais queixas destes pacientes é a flacidez da região femoral. Apresentamos, neste estudo, uma opção técnica de dermolipectomia crural com prolongamento médio-anterior. Sete pacientes foram submetidos à cirurgia proposta. Obtivemos altos índices de satisfação com poucas complicações.

Introdução 

A obesidade é hoje considerada uma epidemia mundial. Devido aos avanços recentes nas gastroplastias redutoras, houve um significativo aumento no número de pacientes com grandes perdas ponderais. Muitos deles serão candidatos à correção das deformidades de contorno corporal através da cirurgia plástica1. Nestes pacientes, o excesso de tecido dermo-gorduroso representa um verdadeiro desafio para o cirurgião plástico1-3. Dentre as deformidades mais comuns, as que acometem os membros inferiores trazem um alto grau de dificuldades técnicas. Na literatura, vários autores, como Pitanguy4-6 e Regnault2,7, criaram os fundamentos da dermolipectomia crural. Recentemente, diferentes técnicas têm sido propostas com o objetivo de melhorar resultados8-10.

Este estudo pretende apresentar uma alternativa técnica para a dermolipectomia crural, associando melhores resultados, menor morbidade e alta satisfação dos pacientes.

Método

Neste estudo, os autores acompanharam prospectivamente sete pacientes do sexo feminino que foram submetidas à dermolipectomia crural com prolonga-mento médio-anterior, no Serviço de Cirurgia Plástica do Professor Ivo Pitanguy – 38a Enfermaria da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro. O período do estudo foi de janeiro de 2002 a janeiro de 2005. Foram avaliados as condições pré-operatórias, os resultados pós-operatórios e as complicações precoces e tardias, assim como o grau de satisfação das pacientes.

 

Técnica Operatória 

A marcação é realizada com a paciente em posição ortostática e, posteriormente, confirmada em decúbito dorsal com os membros inferiores em abdução (Figuras 1 e 2). Uma manobra bimanual permite verificar o excesso de tecido na face interna da coxa (Figura 3). Em seguida, marcam-se os pontos A, B, C, D e E, conforme demonstrado no desenho (Figura 4). O ponto A fica na linha média do sulco gênito-femoral, eqüidistante aos pontos B e C. As linhas paralelas BD e CE são os limites da ressecção vertical. A partir dos pontos D e E desenhamos o prolongamento médio-anterior. Duas linhas confluentes contornam a região posterior do joelho e encontram-se na região ântero-medial, sem ultrapassá-la, simulando o sulco da inserção da musculatura medial no terço superior da perna.

Figura 1 – Desenho esquemático da marcação.

Figura 2 – Marcação em decúbito dorsal e abdução dos membros.

Figura 3 – Manobra bimanual, verificando o excesso de tecido.

Figura 4 – Ponto de referência A na prega gênito-femoral é equidistante aos pontos B e C, que se estendem paralelamente até o segmento D e E, destes dois pontos partem duas linhas que formam o prolongamento médio-anterior.

 

O retalho é incisado na borda posterior – linha CE – e descolado, no plano do tecido celular subcutâneo, até a marcação anterior – linha BD (Figura 5). Antes da ressecção, confirma-se sua extensão com a pinça de Pitanguy11 (Figura 6), exercendo uma tração no sentido póstero-superior em toda a área do retalho. O descolamento do retalho não ultrapassa os limites da marcação e, tampouco, associa-se lipoaspiração neste procedimento. Profundamente ao ponto A, identifica-se o ligamento de Colles, que é um espessamento da fáscia perineal aderido ao ramo ísquio-púbico. Com fio de sutura forte (por exemplo, nylon 2-0) fixam-se os pontos A, B e C no ligamento de Colles (Figura 7). Sutura-se os pontos D e E com nylon 3-0. O restante da sutura é realizado com fio nylon 4-0 (Figuras 8 a 10).

Figura 5 – Elevação do retalho dermo-gorduroso no plano subcutâneo.

Figura 6 – Pinça de Pitanguy conferindo a área de ressecção.

Figura 7 – Fixação dos pontos A, B e C no ligamento de Colles.

Figura 8 – Distribuição do retalho.

Figura 9 – Resultado pós-operatório imediato.

Figura 10 – Resultado final.

Não se utilizam drenos e o curativo é compressivo. A paciente recebe alta no 2º dia de pós-operatório, com orientação de não permanecer sentada por muito tempo e de evitar abduzir ou fletir os membros inferiores. O curativo com ataduras é mantido até a retirada dos pontos, que será iniciada no sétimo dia de pós-operatório. Após esse período é introduzido o uso de meia elástica compressiva. A sutura que uniu os pontos A, B e C é retirada no 21º PO.

Resultados

Todos os pacientes estudados foram do sexo feminino, com idade de 30 a 49 anos. As perdas ponderais variaram de 30 a 57 kg. Em todas as pacientes, havia uma importante flacidez e redundância de tecido nos membros inferiores.

O acompanhamento pós-operatório variou de 10 meses a três anos. Os resultados obtidos foram avaliados como excelentes por 6 pacientes e satisfatórios por uma paciente (Figuras 11 a 18). Foram observados baixos índices de complicações: uma paciente apresentou pequenos focos de deiscência entre os pontos A, B e C e uma paciente apresentou cicatriz alargada na região anterior do sulco gênito-femoral.

 

Figura 11 – Pré-operatório, visão frontal.

Figura 12 – Pré-operatório, visão lateral.

Figura 13 – Pós-operatório, visão frontal.

Figura 14 – Pós-operatório, visão lateral.

Figura 15 – Pré-operatório, visão frontal.

Figura 16 – Pré-operatório, visão dorsal.

Figura 17 – Pós-operatório, visão frontal.

Figura 18 – Pós-operatório, visão dorsal.
As intercorrências foram tratadas conservadoramente e evoluíram satisfatoriamente. Não evidenciamos infecção, necrose, trombose, edema, linfedema ou presença de distopias genitais.

Discussão 

Com a maior realização das gastroplastias redutoras houve um aumento na procura pela dermolipectomia crural12,13. Entretanto, o tratamento efetivo do excesso de tecido nos membros inferiores dos ex-obesos é uma tarefa árdua1-3. A excessiva flacidez tecidual e a má qualidade da pele prejudicam os resultados. Devido ao quadro clínico dos pacientes e à magnitude do procedimento, complicações como infecção, seroma, deiscência, alargamento e migração das cicatrizes não são eventos raros2,10,12,14.

As alternativas expostas na literatura visando à correção deste problema apresentam indicações limitadas e resultados, muitas vezes, desapontadores. A técnica de eleição não está definida7,8.

A lipoaspiração da coxa, isoladamente, apresenta resultados insatisfatórios nos pacientes com flacidez tecidual importante, geralmente não sendo a primeira escolha para a correção desta deformidade nos ex-obesos.

Da mesma forma, as técnicas que preconizam apenas incisões horizontais na região inguinal não são adequadas para grandes excessos teciduais. Além disso, elas freqüentemente estão associadas à migração inferior da cicatriz, à distorção lateral da genitália ou à recidiva precoce10.

A dermolipectomia crural com prolongamento médio-anterior, aqui descrita, respeita as bases anatômicas da região, apresenta baixos índices de complicações e é bem aceita pelos pacientes. Acreditamos que o descolamento restrito do retalho e a não realização de lipoaspiração são aspectos importantes da técnica. Com isso, preservamos a vascularização da face medial da coxa, o que determina a maior viabilidade dos tecidos e a redução no edema, resultando em uma recuperação pós-operatória mais rápida1,3. A fixação profunda no ligamento de Colles e a tração do retalho no sentido pósterosuperior diminuem o risco de migração e o alargamento das cicatrizes, assim como as distopias genitais10,15. A marcação horizontal, seguindo a prega gênito-femoral e o sulco glúteo, camufla e reduz as cicatrizes10. A incisão vertical não permite a visualização da cicatriz nas posições anterior e posterior. O prolongamento médio-anterior, no nível do joelho, mantém o segmento inferior da cicatriz menos visível, simulando um sulco cutâneo.

Assim, entendemos que a dermolipectomia crural com prolongamento médio-anterior associou os benefícios das técnicas de Pitanguy e de Regnault, mostrando-se efetiva, de fácil execução, com baixa morbidade e com resultados satisfatórios.

 

Referencias Bilbiográficas 

1. Furtado IR, Nogueira CH, Lima Jr EM. Cirurgia plástica após a gastroplastia redutora: planejamento das cirurgias e técnicas. Rev Soc Bras Cir Plast. 2004;19(2):35-40.

2. Regnault P, Daniel RK. Aesthetic plastic surgery. Boston: Little, Brown Co;1984. p.655-78.

3. Grazer FM. Body contouring. In: McCarthy JG, Littler JW, eds. General principles of plastic surgery. Philadelphia: Saunders;1990. p.3964.

4. Pitanguy I. Trochanteric lipodystrophy. Plast Reconstr Surg. 1964;34:280-6.

5. Pitanguy I. Dermolipectomies crurales. Ann Chir Plast. 1972;17(1):40-6.

6. Pitanguy I. Dermolipectomy of the abdominal wall, thigh, buttocks and upper extremity. In: Converse IM, ed. Plastic and reconstructive surgery. 2nd ed. Philadelphia: Saunders;1977. p.3800.

7. Regnault P. Lipectomy. In: Grabb WC, Smith JW, eds. Plastic surgery. Boston:Little, Brown Co;1979. p.838-51.

8. Lockwood T. Lower body lift with superficial fascial system suspension. Plast Reconstr Surg. 1993;92(6):1112-25.

9. Baroudi R. Comentary: Lockwood T. Lower body lift with superficial fascial system suspension. Plast Reconstr Surg. 1993;92(6):1112-25.

10. Lockwood TE. Fascial anchoring technique in medial thigh lifts. Plast Reconstr Surg. 1988;82(2):299-304.

11. Pitanguy-Large flap demarcator, 10 1/4in,ss PDGETT, Instruments Inc.

12. Le Louarn C, Pascal JF. The concentric medial thigh lift. Aesthetic Plast Surg. 2004;28(1):20-3.

13. Costa LF, Manta AM, Manta AS, Cavalcante HA, Nahon M. Abdominoplastia modificada em pacientes exobesos. Rev Soc Bras Cir Plast. 2003;18(3):67-74.

14. Spirito D. Medial thigh lift and the DE.C.LI.VE. Aesthetic Plast Surg. 1998;22(4):298-300.

15. Candiani P, Campiglio GL, Signorini M. Fascio-fascial suspension technique in medial thigh lifts. Aesthetic Plast Surg.1995;19(2):137-40.