Ginecomastia: tratamento cirúrgico

Resumo

A ginecomastia é o aumento e projeção da área mamária no paciente masculino, devido ao crescimento de tecido glandular mamário e/ou do tecido subcutâneo.

Neste artigo, apresentamos uma técnica cirúrgica descrita pelo Professor Ivo Pitanguy, pela qual se realiza uma incisão transareolomamilar para ressecar o tecido da mama e, se necessário, realiza-se lipoaspiração com cânula de 3 mm, inserida através de um pequeno incisão na linha axilar anterior, ao nível do ângulo axilar. A técnica é de fácil execução, resultando em cicatrizes mínimas e não aparentes, com bom resultado estético e chegando a um contorno corporal masculino.

INTRODUÇÃO

A ginecomastia é definida como o aumento (1) e projeção de área da mama em pacientes do sexo masculino pelo crescimento do tecido glandular da mama e/ou do tecido subcutâneo (2, 3). Este crescimento anormal dos tecidos causa ao homem complexos psicológicos  e graves problemas de adaptação social (4).

A ginecomastia é classificada de acordo com a projeção, tamanho e forma em relação à mama feminina, o que nos guia na cirurgia corretiva realizada (Tabela 1).

A presença desta patologia varia estatisticamente de acordo com diversos autores. Os relatos apresentados em recém-nascidos são de 60% (5-7), 50-65% em adolescentes (5, 7, 8), em adultos 30-57% (5, 9) e idosos 40-72% (5, 10).

Descrevemos uma técnica cirurgica empregando uma incisão transareolomamilar (11-13), através da qual o tecido mamário é ressecado. Caso necessário, realiza-se lipoaspiração com uma cânula de 3 mm, inserida através de uma pequena incisão na linha axilar anterior, ao nível do ângulo axilar, com a qual se obtem um resultado natural, com cicatriz pouco aparente.

 

Revisão histórica

A primeira descrição do tratamento cirúrgico da ginecomastia é atribuída a Paulus Aegineta (625-690 d.C.), em sua enciclopédia “Epitome, hypomnemata ou memorando” (14-16), em que descreve uma incisão em meia-lua abaixo da mama ou duas incisões convergentes, em seios grandes, para permitir a ressecção do excesso de pele (17). Em 1928, Dufourmentel utilizou uma incisão semicircular, peri-intrareolar (18) e sua técnica foi redesenhada por Webster em 1946 (19). Em 1933, Menville recomendou ressecar em bloco o complexo areolomamilar e/ou tecido mamário (20). Pitanguy, em 1966, realizou uma pequena incisão transareolomamilar com pequenos abas de tecido mamário retroareolar (4, 11, 12). Letterman e Schurter, em 1972, propuseram a ressecção com incisão oblíqua e transposição do complexo areolomamilar (21). Em 1973, Simon, Hoffman e Khan apresentaram uma classificação de acordo com as diferentes formas de ginecomastia (22). Wray, Hoopes e Davis, em 1974, ressecaram em bloco o excesso de pele com tecido mamário e transplantaram o complexo areolomamilar como enxerto livre (23). Em 1983, Teimourian descreveu uma lipectomia com sucção (pressão negativa) (24).

 

Tabela 1. Classificação Simon, Hoffman e Khan (22)
Grau Descrição
I Pequeno aumento visível da mama sem redundância de pele
IIa aumento moderado da mama sem redundância de pele
II b Aumento moderado da mama com redundância de pele
III Aumento grande da mama com muita redundancia de pele

 

Etiopatogenia

A ginecomastia verdadeira está relacionada a um desequilíbrio entre os andrógenos livres e estrogênio no tecido mamário (25), o que provoca o crescimento do tecido glandular por anormalidades nos receptores androgênicos ou estímulo aos receptores de estrogênio (25, 26).

Entende-se por ginecomastia fisiológica quando ocorre em recém-nascidos e se deve à transmissão materna do estrogênio através da placenta (27-29). Este processo regride espontaneamente em algumas semanas. Ginecomastia em adolescentes púberes se deve ao desequilíbrio na proporção de andrógeno-estrógeno por um aumento precoce nos níveis de estrogênio livre. O quadro pode ser invertido em um período de até dois anos após normalizada esta relação. Em pacientes com mais de 50 anos, a causa é a redução dos andrógenos por insuficiencia gonadal (30, 31). Ginecomastia patológica ocorre em qualquer idade e é atribuída às drogas, abuso de substâncias (30) e condições médicas, como doenças hepáticas, de tireóide, insuficiência renal, doença pulmonar, desnutrição; tumores adrenais, na hipófise ou testiculares (32); desordem inflamatória ou traumática testicular (5); patologias congênitas como desorden ovotesticular do desenvolvimento sexual (33), síndrome de Klinefelter ou anorquia (5, 31); consumo de estrógenos e esteróides anabolizantes (34).

Pseudoginecomastia ou lipomastia é a presença de excesso de gordura acumulada na área das mamas, mas sem nenhum aumento ou proliferação glandular (4, 35) que ocorre em pacientes com obesidade ou predisposição familiar de biotipo pícnico.

Também se observa com frequência lipodistrofia e crescimento da glândula mamária.

Quando a causa não é óbvia, a ginecomastia é classificada como idiopática (36,) observada em 25-50% dos casos em adultos (5, 37).

Histopatologia

O sinal histopatológico característico é a hiperplasia mamária. Os dutos mamários simples aumentam de tamanho. Há espessamento da camada epitelial e aumento do tecido fibroso peridutal (38). Em ginecomastia de longa data, observa-se a redução da proliferação, fibrose e aumento da hialinização estromal (35). O estroma fibroconjuntivo exibe mudanças do tipo pseudoangiomatoso e inflamatórias, com presença de linfócitos e mastócitos. É importante o estudo histopatológico em todos os pacientes em que o tecido da mama é ressecado, já que em 1% dos casos pode-se desenvolver tumores malignos (39).

 

Diagnóstico

Ao exame físico, observa-se a feminização e crescimento da área mamária no homem. Ao apalpar, identifica-se uma massa firme ou elástica, localizada atrás e ao redor da aréola (40), com disposição concêntrica. A localização pode ser unilateral ou bilateral (31). Os pacientes geralmente referem-se a aparência inestética da deformidade e mesmo dor local ou desconforto (4). A presença de ginecomastia fisiológica é observada em idade neonatal, em adolescentes e idosos.

A ginecomastia patológica pode ser um sintoma das doenças sistémicas citadas. Os tumores malignos devem ser considerados na presença de nódulos duros, que pode ser diagnosticados por ultrassom (4). Em caso de difícil interpretação ecográfica, é útil a ressonância magnética. O exame físico deve incluir uma cuidadosa exploração testicular (41), bem como da tiróide e do fígado (5). Devido à etiologia hormonal do transtorno, a avaliação por um especialista endocrinologista é necessária. Do mesmo modo, quando se trata de patologias congênitas, solicita-se a cariotipagem e o envolvimento dos especialistas necessários.

 

Tratamento

De acordo com a etiologia da ginecomastia verdadeira ou pseudoginecomastia, o tratamento específico é estabelecido. A correção cirúrgica em ginecomastia patológica é indicada quando a causa é diagnosticada e a cirurgia não é uma contra-indicação. Indicações específicas para cirurgia incluem ginecomastia puberal persistente, o problema estético e os efeitos psicológicos. O objetivo da reconstrução da mama é reduzir o volume de aspecto feminino, melhorar o contorno do tipo masculino e obter simetria torácica com cicatrizes mínimas (35). Em pequenas ginecomastias verdadeiras, é realizada apenas a remoção cirúrgica da glandula mamária através da incisão transareolomamilar. Em ginecomastias de maior volume, tipo IIb e III, a glândula mamaria é ressecada com a técnica descrita anteriormente, associada à lipoaspiração para melhorar o contorno do tórax anterior. Em pseudoginecomastias, ou seja, onde há apenas um aumento exagerado do tecido subcutâneo, o procedimento cirúrgico de lipoaspiração corrige o contorno do tórax anterior. É executada através de uma pequena incisão na linha axilar anterior, no ângulo axilar.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Técnica Cirúrgica

Sob anestesia geral ou local com sedação assistida, com o paciente em decúbito dorsal e com os membros superiores em abdução, realiza-se, com bisturi n ° 11, uma incisão transareolomamilar, horizontal, sem exceder os limites areolo-cutâneos (Figura 1) e divide-se o complexo areolomamilar em duas metades.

 

 


Foto 1. Incisão transareolomamilar. Observa-se a glândula mamária.

Segue-se com esta incisão, aprofundando-a perperdicularmente através da glândula mamária e do tecido subcutáneo, até a fáscia do músculo peitoral maior (Figura 1).

 

 

Figura 1. Diagrama da incisão

 

Em seguida, realiza-se a com tesoura a dissecção e descolamento da glândula, que é retirada (Fotos 2 e 3).

 

Foto 2. Dissecção e descolamento glandular.

 

 

 

Foto 3. Glândula mamária ressecada. Nota-se a incisão transareolomamilar.

 

Preserva-se duas pequenas abas retroareolares, superior e inferior, com as quais, ao suturar uma sobre a outra, evitamos o colapso, depressão e aderência do complexo areolomamilar aos planos profundos (Figuras 2 e 3).

 

Figuras 2 e 3

 

Se necessário, para chegar a um contorno toráxico anterior masculino, realiza-se uma lipoaspiração da área mamária, com a introdução de uma cánula de 3 mm de diâmetro, através de uma pequena incisão na linha axilar anterior, ao nível do ângulo axilar (Figura 4).

 


Figura 4. A lipoaspiração.

 

Nos casos em que um volume mamário significativo foi dissecado, utiliza-se drenos de pressão negativa, que serão colocados na linha axilar anterior, ao nível do 7º espaço intercostal, e devem ser removidos aproximadamente ao 4o dia após a cirurgia, quando a sua produção não seja hemática e o volume recolhido seja menor que 40 ml em 24 horas. Este dispositivo impede o acúmulo de sangue e a formação de seroma posteriores.

Faz-se a sutura por planos anatômicos profundos com monofilamento absorvível 4/0 e, na pele do complexo areolomamilar, emprega-se sutura com filamento não absorvível de nylon 5/0 com pontos simples.

Em seguida, aplica-se curativo com fita cirúrgica porosa. O procedimento é ambulatorial. O paciente usará, a partir do pós-operatório imediato, uma cinta elástica por 30 dias (Figura 4), que mantém uma pressão moderada sobre a área operada.

 

Foto 4. Cinta elástica.

 

O resultado final da cicatrização das incisões cirúrgicas mencionadas não é aparente (Foto 5) e, em raras ocasiões, observa-se despigmentação da pele do complexo areolomamilar.

 

Foto 5. Cicatriz não aparente

 

 

CASOS

Caso 1. Ginecomastia unilateral direita IIb. Pré-operatório e pós-operatório. Tratamento: ressecção da glândula mamária e lipoaspiração. Com drenagem.

 

Caso 1. Vista anterior. Pré-operatório

 

Caso 1. Vista anterior. Pós-operatório

 

Caso 1. Vista lateral direita. Pré-operatório

 

Caso 1. Vista lateral direita. Pós-operatório

 

 

Caso 2. Ginecomastia bilateral tipo III. Pré-operatório e pós-operatório. Tratamento: ressecção da glândula mamária e lipoaspiração. Com drenagem.

 

Caso 2. Vista anterior. Pré-operatório

 

Caso 2. Vista anterior. Pós-operatório

 

Caso 2. Vista lateral direita. Pré-operatório

 

Caso 2. Vista lateral direita. Pós-operatório

 

Caso 2. Vista lateral esquerda. Pré-operatório

 

Caso 2. Vista lateralesquerda. Pós-operatório

 

 

DISCUSSÃO

Várias técnicas cirúrgicas vem sendo descritas para o tratamento da ginecomastia. É importante que o paciente tenha diagnóstico e avaliação da causa primária de sua ginecomastia antes de realizar o procedimento cirúrgico escolhido.

A abordagem pela incisão transareolomamilar de Pitanguy fornece uma boa exposição do campo cirúrgico, permitindo o acesso direto ao tecido mamário, e preserva a sensibilidade do complexo areolomamilar. Também facilita a lipoaspiração para correção do contorno do tórax anterior.

 

CONCLUSÕES

A técnica descrita é de fácil execução e resulta em cicatrizes mínimas e não aparentes, com bons resultados estéticos. Permite alcançar um contorno corporal masculino, com o qual o paciente recupera sua tranquilidade psicológica e melhora a sua auto-estima.

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Pitanguy I, Sinder R, Salgado F, Radwanski HN. Tratamento cirúrgico das deformidades benignas da glandula mamária – Parte 1. Rev Bras Cir. 1994;84(2):79-95.

 

  1. Comité Nacional de Endocrinología. Enfoque práctico del manejo de la ginecomastia. Seis preguntas que debe responderse el pediatra ante un paciente con ginecomastia. Arch Argent Pediatr 2011;109(4):365-8.

 

  1. Barros ACSD, Sampaio MCM. Gynecomastia: physiopathology, evaluation and treatment. Sao Paulo Med J. 2012;130(3):187-97.

 

  1. Pitanguy I, Dávalos P, Piccolo N, Freitas LFP, Guimaraes SF. Ginecomastia. Rev Bras Cir. 1986 Sep-Oct;76(5):311-20.

 

  1. Andrades P, Prado A, Sepúlveda S, Benítez S. Ginecomastia. En: Andrades P, Sepúlveda S, editores. Cirugía Plástica Esencial.  Santiago: Universidad de Chile; 2005. p. 179-80.

 

  1. Albisu Y. Conducta práctica ante una ginecomastia. Bol S Vasco-Nav Pediatr. 2002 Ene-Jun;36(1):9-16.

 

  1. Oroz J, Pelay MJ, Roldán P. Ginecomastia. Tratamiento quirúrgico. An Sist Sanit Navar. 2005;28(Supl. 2):109-16.

 

  1. Nydick M, Bustos J, Dale Jr. JH, Rawson RW. Gynecomastia in adolescent boys. JAMA. 1961 Nov;178(5):449-54.

 

  1. Nutall FQ. Gynecomastia as a physical finding in normal men. J Clin Endocrinol Metab. 1979 Feb;48(2):338-40.

 

  1. Niewoehner CB, Nuttall FQ. Gynecomastia in a hospitalized male population. Am J Med. 1984 Oct;77(4):633-8.

 

  1. Pitanguy I. Transareolar incision for gynecomastia. Plast Reconstruct Surg. 1966 Nov;38(5):414-9.

 

  1. Pitanguy I. Ginecomastia. Rev Bras Cir. 1966;51:59.

 

  1. Pitanguy I, Muller P,  Dávalos P, Barzi A, Persichetti P. Trattamento della ginecomastia attraverso una incisione transareolare. Minerva Chir. 1989 Sep 15;44(17):1941-8.

 

  1. Navarrete L. Reseña histórica acerca del desarrollo de las bibliotecas médicas: Parte I (antigüedad al siglo XVIII). Rev Med Clin Condes. 2008 Nov;19(5):617-23.

 

  1. Aegineta P, The Seven Books of Paulus Aegineta (translated), 46. London: Sydenham Society; 1847. Vol 2, Book 4. p. 334–5.

 

  1. Aegineta P. Libri Septemm Quilus Melendi Ratio ac Via Tam in Diabetico & Chirurgio Genere Compendio Contenitus, Basile, 1538.

 

  1. Diamandopoulos AA, Kassimatis TI, Goudas PC. Paulus Aegineta: the pionner of plastic surgery evolutions and comparisons. Hospital Chronicles. 2007;2(2):83-8.

 

  1. Dufourmentel L. L’incision areolaire dans la chirurgie du sein. Bull Mem Soc Chir Paris. 1928;20:9-14.

 

  1. Webster J. Mastectomy for gynecomastia through a semicircular incision. Ann Surg. 1946 Sep;124(3):557-75.

 

  1. Menville JG. Gynecomastia. Arch Surg. 1933;26(6):1054-83.

 

  1. Letterman G, Schurter M. Surgical correction of massive gynecomastia. Plast Reconstr Surg. 1972 Mar;49(3):259-62.

 

  1. Simon BE, Hoffman S, Kahn S. Classification and surgical correction of gynecomastia. Plast Reconstr Surg. 1973 Jan;51(1):48-52.

 

  1. Wray RC Jr, Hoopes JE, Davis GM. Correction of extreme gynaecomastia. Br J Plast Surg. 1974 Jan;27(1):39-41.

 

  1. Teimourian B, Perlman R. Surgery for gynecomastia. Aesthetic Plast Surg. 1983 Sep;7(3):155-7.

 

  1. Braunstein GD. Gynecomastia. N Engl J Med. 2007 Sep 20;327(12):1229-37.

 

  1. Sasano H, Kimura M, Shizawa S, Kimura N, Naqura H. Aromatase and steroid receptors in gynecomastia and male breast carcinoma: an immunohistochemical study. J Clin Endocrinol Metab. 1996 Aug;81(8):3063-7.

 

  1. Bernstein M. Ginecomastia. En: Kube-León R, Zapata R, editores. Cirugía Plástica de la Mama. Caracas: Editorial Amolca; 2014. p. 415-24.

 

  1. Castillo P. Ginecomastia. Cuad Cir. 2003;17(1):52-7.

 

  1. Calderón W, Cabello R, Calderón D, Olguín F, Israel G. Tratamiento quirúrgico de la región mamaria masculina prominente. Cir Plast Iberolatinoamer. 2012 Ene-Mar;36(1):19-24.

 

  1. Dickson GD. Gynecomastia. American Family Physician. 2012 Apr;85(7):716-22.

 

  1. Ruiz ME, Casado C. Ginecomastia. Jano. 2004 Nov;67(1542):1834-8.

 

  1. Karp NS. Gynecomastia. In: Thorne CH, Beasley RW, Aston SJ, Bartlett SP, Gurtner GC, Spear SL, editores. Grabb and Smith’s Plastic Surgery. 6th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer-Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 616-20.

 

  1. Wettasinghe KT, Sirisena ND, Andraweera PH, Jayasekara EW, Dissanayake VHW. A case series of five sri lankan patients with ovotesticular disorder of sex development. Clin Pediatr Endocrinol. 2012 Oct;21(4):69-73.

 

  1. Goldman RD. Drug-induced gynecomastia in children and adolescents. Can Fam Physician. 2010 Apr;56(4):344-5.

 

  1. Margiotta MS, Michaels J. Gynecomastia. In: McCarthy JG, Galiano RD, Boutros SG, editors. Current Theraphy in Plastic Surgery. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2006. p. 411-5.

 

  1. Persichetti P, Berloco M, Casadei RM, Marangi GF, Di Lella F, Nobili AM. Gynecomastia and the complete circumareolar approach in the surgical management of skin redundancy. Plast Reconstr Surg. 2001 Apr 1;107(4):948-54.

 

  1. Gikas P, Mokbel K. Management of gynaecomastia: an update. Int J Clin Pract. 2007 Jul;61(7):1209-15.

 

  1. Stevens A, Lowe JS, Young B. Wheater. Histopatología Básica. 4a. ed. Madrid: Elsevier; 2003. p. 216-23.

 

  1. Niewoehner CB, Schorer AE. Gynaecomastia and breast cancer in men. BMJ. 2008 Mar 29;336(7646):709-13.

 

  1. Johnson RE, Murad MH. Gynecomastia: pathophysiology, evaluation, and management. Mayo Clin Proc. 2009 Nov;84(11):1010-5.

 

  1. Lam VT, Bambini DA. Lesiones de la mama. En: Arensman RM, Bambini DA, Almond PS, Adolph V, Radhakrishnan J, editores. Cirugía Pediátrica. 2ª. ed.  Austin: Landes Bioscience; p. 226-30.