Minha experiência com implantes mamários de poliuretano

Resumo

O autor relata sua experiência desde o final da década de 80, com implantes mamários revestidos de poliuretano. Estabelece princípios para sua utilização clínica e aborda a evolução conceitual que caracteriza o estágio atual dos implantes mamários anatômicos.

MINHA EXPERIÊNCIA COM IMPLANTES MAMÁRIOS DE POLIURETANO

 

Henrique Pessoa Ladvocat Cintra

 

 

Introdução

Em 1984 iniciava minha formação em cirurgia plástica no serviço do professor Ivo Pitanguy.

Era uma época em que a mamaplastia de aumento não tinha ainda a grande demanda dos dias atuais. O conceito estético vigente, ao contrário, estimulava a redução dos seios.

Cautelosamente começava minha experiência na mamaplastia de aumento com raros casos de implantes lisos e redondos de pequeno volume. Preocupavam os relatos da literatura sobre a tão frequente contratura capsular que sucedia com os implantes lisos. Técnicas de capsulotomia fechada eram ensinadas e o risco de ruptura aumentava com estas manobras.

Eram implantes de segunda geração, com gel pouco coesivo e elastômero delgado que além de permitirem o extravasamento do silicone por sua permeabilidade, não sustentavam a forma e rapidamente surgiam as contraturas deformantes classificadas por Baker como de grau três e quatro.

Foi neste cenário que ao término de meu treinamento tomei conhecimento pela primeira vez do implante revestido em poliuretano conhecido então como Meme, e que o professor Ivo Pitanguy passava a usar em sua clínica, produzindo uma casuística que viria a publicar com grande entusiasmo.

 

Anos 90: Início da experiência clinica com poliuretano

O implante de poliuretano proporcionava a tão almejada prevenção da contratura capsular. Relatos na literatura citando a dramática diminuição de contratura capsular nos estimulavam a realizar com mais frequência a mamaplastia de aumento, até então pouco usual.

Ainda com a memória recente da metodologia utilizada com os implantes lisos, tive que me adaptar aos novos implantes que apresentavam características físicas muito distintas.

Eram mais firmes, e com superfície rugosa dificultando um pouco sua introdução quando comparados aos lisos. O que mais chamava atenção era a grande aderência do implante dentro da loja cirúrgica.

Já na época era oferecido juntamente com o implante, um envelope de polietileno estéril que facilitava a introdução do implante evitando a fricção nas margens cirúrgicas. Dolsky publicara um trabalho no qual relatava os benefícios do uso de envelope estéril que além de reduzir o atrito, diminuía a colonização da superfície dos implantes por germes da pele. Curiosamente poucos cirurgiões utilizavam este recurso, preferindo lubrificar o implante com solução de antibiótico.

Adotei os princípios que Dolsky denominava de” No Touch”. O objetivo era de tornar a manipulação do implante o mais estéril possível. Seguia um ritual rigoroso no qual antes da introdução do implante, renovava a antissepsia da pele da paciente, trocava as luvas e só então manipulava o implante que era transferido para o envelope estéril e introduzido na loja cirúrgica.

Hoje as teorias sobre as causas de contratura capsular, apontam como provável etiologia o biofilme bacteriano observado nas infecções subclínicas e nos tranquiliza o fato de saber que desde o início de nossa prática nunca deixamos de seguir esta rotina. Nesta fase inicial não tivemos nenhum caso de infecção assim como também não ocorreu contratura capsular patológica (grau três e quatro de Baker) nos casos seguidos até dez anos de pós-operatório.

A curva de aprendizado nos mostrou a importância do planejamento exato da posição desejada já que uma vez inserido o implante não mais se deslocaria por meio de manobras externas. A acomodação deveria ser perfeita, evitando dobras ou bordas visíveis. Como os implantes eram de pequeno volume, afortunadamente alguns erros técnicos iniciais não justificaram reoperar, pois só eram perceptíveis à palpação e não houve queixas das pacientes.

Em fevereiro de 1992 ocorre a proibição da FDA da comercialização dos implantes de silicone gel nos EUA e embora todos os testes de segurança biológica para o poliuretano feitos até então pela FDA aprovassem seu uso clínico, o implante revestido de poliuretano também deixa de ser fabricado por conter o gel de silicone. Apenas o implante de solução salina tem produção e comercialização autorizadas.

No Brasil a produção nunca foi interrompida mantida apenas pelo fabricante Silimed que através de uma parceria com a empresa alemã Polytech também fazia a distribuição no mercado Europeu.

Em nossa sociedade médica os relatos sempre foram favoráveis a esta continuidade e assim prossegui com minha experiência clínica com o poliuretano.

 

 

Anos 2000 a 2010

Implantes com texturização de sua superfície, na tentativa de reproduzir os efeitos do poliuretano na prevenção da contratura capsular, constituem uma nova alternativa. O gel se tornara mais coesivo e os elastômeros foram aperfeiçoados de forma que o extravasamento de silicone diminuía.

A influencia da mídia favorecia seios mais volumosos. Os resultados nem sempre naturais, pois a forma mais utilizada era a do perfil redondo que ocasionava frequentemente um colo muito abaulado e facilmente perceptível. Em 2006 o gel de silicone é liberado pela FDA para comercialização nos EUA e os implantes inicialmente aprovados são texturizados e redondos.

Era a terceira geração de implantes mamários e pesquisadores como John Tebbets nos EUA e Per Heden na Suécia propõem os conceitos que norteariam bases anatômicas para a seleção dos implantes mamários.

Esta evolução conceitual se tornara necessária, pois as complicações de ordem biomecânica passaram a ter um grande impacto nos resultados tardios.

Com a maior durabilidade dos implantes e consequentemente mais tempo de permanência no organismo, observa-se que a ação gravitacional associada com as alterações hormonais e isquêmicas do tecido das mamas, provoca um adelgaçamento e estiramento do envelope cutâneo glandular ocasionando ondulações visíveis e alongamento do segmento inferior da mama consequentemente induzindo a ptose mamária.

Como em nosso meio esta tendência de procura por maiores volumes nunca teve o exagero observado em outros países, não estivemos expostos a estes riscos de forma tão evidente. Mas cedo ou tarde haveríamos que lidar com tais complicações em casos secundários ou até mesmo com a modificação de nossa demanda por volumes até então moderados.

Para tal adotei os conceitos de Tebbets e Per Heden para minimizar estes riscos e desenvolver um critério de seleção facilmente interpretado por uma paciente de modo que ela participasse conscientemente da escolha da prótese mais adequada para o seu biótipo.

Surge a necessidade do termo de consentimento informado e percebo que mais importante do que isto é a escolha e decisão informada. Uma questão de dar os meios a paciente para que sua decisão não seja baseada em conselhos leigos ou de apreciação de imagens da mídia, que geralmente ocasionam estereótipos inadequados.

Nesta década passei a utilizar implantes anatômicos de poliuretano que devido sua aderência não estavam sujeitos à rotação ou deslocamento tardios frequentemente observados com os implantes lisos ou microtexturizados. Mais tarde surgem implantes com textura mais agressiva conhecidos com macrotexturizados que diminuem, mas não eliminam totalmente as complicações decorrentes do deslocamento ou rotação.

 

2010 a 2014

Surge a quinta geração de implantes cuja característica principal é o desenho mais detalhado de sua forma. Os principais fabricantes disponibilizam matrizes de opções com variações do diâmetro altura e projeção personalizando ainda mais a escolha do implante ideal.

Metodologia para a seleção de implantes mamários:

Inicialmente produzida para distribuição no mercado Europeu em 2009, uma matriz com vinte opções de forma e perfis diferentes surge finalmente em nosso meio em 2010. Isto viria acrescentar dois perfis intermediários e modificação no desenho da forma oval transversa, até então conhecida como sistema anatômico para polo inferior, além de detalhes no seu acabamento.

 

 

Um sistema prático para seleção de implantes

Com tantas opções se torna necessário um sistema clínico para a seleção personalizada do implante para cada paciente. Um sistema que levasse em consideração as bases anatômicas descritas por Tebbets, mas simples o suficiente para a compreensão do paciente.

A avaliação morfométrica se revela de grande utilidade para estabelecer as linhas gerais do planejamento. ( Figura 1)

Fig. 1 : analise morfométrica. Distancias furculo-papilar, interpapilar, intermamaria, sulco –papila, base da mama.

 

Procedemos à mensuração das distancias entre a fúrcula esternal e o mamilo, e entre os mamilos, com isto geramos figuras geométricas triangulares que correspondem à base a ser escolhida. ( Figura 2 )

 

Fig. 2 : figuras triangulares correspondentes as bases dos implantes são obtidas com as distancias furculo-papilar, interpapilar. Triangulo equilatero corresponde a implantes de base redonda, isósceles com base menor que altura corresponde a base oval, isósceles com base maior que altura corresponde a base transversa.

 

Quando as distancias entre a fúrcula esternal e o mamilo são simétricas e iguais a distancia intermamilar, considerando mamilos normo posicionados em relação linha média da mama, obtemos a figura de um triangulo equilátero correspondendo a implantes de base redonda que podem ser anatômicos ( Naturalr), cônicos (Advancer) ou redondos(Maximumr). Pacientes longilíneas e com triângulos isósceles de base menor que a altura é indicativa de implantes de base oval (Enhancer). Pacientes com tórax amplo, grande distancia intermaxilar associada à curta distancia entre a fúrcula e o mamilo corresponde a triângulos isósceles com base maior que a altura. Clinicamente são pacientes com distribuição transversal do parênquima mamário sendo então indicado o implante de base oval com altura menor do que a largura (Nuance).

Após a definição da base do implante passamos ao posicionamento vertical do implante no tórax. Solicitamos que a paciente eleve os braços a 45 graus apoiando as mãos sobre a cabeça e traçamos linha perpendicular à linha médio esternal passando pelo mamilo. ( figuras 3a , 3b,)

Figs 3a e b: Elevando os braços a 45 graus simulamos a posição do complexo areolopapilar após a inclusão do implante. Com a paciente elevando os braços a 45 graus, traçamos linha perpendicular a linha médio esternal passando pela papila 

 

 

Após baixar os braços da paciente marcamos uma linha inferior correspondendo à metade da altura do implante e que será a posição do sulco infra mamário. A linha superior no limite da altura do implante. Desta forma metade do implante estará abaixo do complexo areolo papilar e a outra metade acima deste.( figuras 3c, 3d)

Fig. 3c : Traçamos outras duas linhas perpendiculares tomando como referencia metade da altura do implante a partir da papila para determinar o sulco inframamário e a posição vertical do implante onde o ponto de tangencia com a parede torácica deve coincidir com a linha superior. Caso a linha inferior ultrapasse o sulco original, projeta-se um novo sulco mediante descolamento e fixação do neo-sulco. Fig. 3d: implante já posicionado de acordo com os parâmetros morfométricos.

 

Quanto à projeção do implante temos quatro opções que serão escolhidas de acordo com a elasticidade do envelope mamário e com o ângulo que melhor mimetize a transição suave que se espera no polo superior da mama. Quanto menos elasticidade mais limitada será a projeção do implante que estará situado entre baixa e moderada. Por outro lado a maior elasticidade nos permite projeções maiores como a alta e a extra-alta. ( figura 4)

Figura 4 : a partir do ponto de tangencia na parede torácica onde é previsto o limite superior do implante, observamos a angulação adequada para uma transição suave e sem abaulamentos.

 

Esta inter-relação deve ser analisada com cautela na consulta. Elasticidade tecidual, parênquima existente, base da mama e morfometria são critérios de maior significado.

Quanto à distribuição do parênquima sabemos que esta pode variar amplamente e cabe fazer a analise adequada para o aumento focal de modo que a forma do implante preencha principalmente aonde exista uma deficiência.

Nas alterações congênitas em que existe uma constrição do polo inferior estão indicados implantes anatômicos ou redondos. Neste caso devemos evitar os cônicos que não preenchem de forma satisfatória o segmento inferior.( figura 5 )

Fig. 5 : paciente com constricção do polo inferior das mamas que acarreta diminuição volumétrica no segmento inferior. A distribuição de volume de um implante anatômico promove o preenchimento aonde ele se faz mais necessário.

 

Os cônicos preenchem mais adequadamente o centro da mama, situação que ocorre principalmente em casos de involução pós-gravídica. Eles permitem a correção da pseudoptose devido a sua grande projeção e não acrescentam proporcionalmente um volume excessivo no segmento inferior. Com projeção baixa a moderada apresentam uma transição mais suave no polo superior que os de perfil redondo.

Os implantes com perfil redondo atendem a necessidade de preenchimento do polo superior, mas convém lembrar que com o tempo todo volume excessivo colocado no polo superior tende a migrar para o polo inferior ocasionando um alongamento da distancia entre o sulco e o complexo areolo papilar de forma imprevisível.( figura 6)

Fig. 6 : implantes redondos com volume excessivo , inicialmente acarretam abaulamento no segmento superior que progressivamente se transfere para o segmento inferior, ocasionando distensão da pele entre o complexo areolo-papilar e o sulco inframamario de forma imprevisível.

 

Os implantes anatômicos como o nome já diz reproduzem a forma natural das mamas. Adequados para as hipomastias ou para situações em que a paciente solicite um aspecto mais discreto no polo superior, sem os abaulamentos que denunciam a artificialidade dos implantes.

De acordo com o biótipo podem variar de altura, sendo o implante com base oval adequado para pacientes longilíneas e os de base redonda para as mesomorfas ou até para as brevilíneas.

 

Conclusão

A distribuição do volume de forma personalizada nos permite preencher e distender adequadamente os envelopes mamários sem acréscimo exagerado de peso, diminuindo assim as complicações de ordem mecânica observadas em longo prazo.

Após esta longa experiência com o implante revestido de poliuretano, constatamos que estivemos mais imunes aos problemas até hoje presentes com outros implantes que são a contratura capsular mais precoce e o risco de deslocamento ou rotação.

 

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