Minha história com a lipoaspiração e a infiltração superúmida

Resumo

Já faz mais de 40 anos que a lipoaspiração foi introduzida nos Estados Unidos. Não é nenhuma surpresa que ela teve uma ascensão meteórica, tornando-se rapidamente o procedimento estético mais realizado nos Estados Unidos e no mundo. Com 363.912 procedimentos realizados em 2013, o número de cirurgias de lipoaspiração aumentou 16,3% em relação a anos anteriores desde a recessão de 2008. No entanto, na mente do público, muita confusão permanece sobre os benefícios e a segurança da lipoaspiração. Esta confusão decorre em parte de “mensagens confusas” veiculadas pelos meios de comunicação, que vão desde o entusiasmo desenfreado até a condenação medrosa muitas vezes representando uma visão parcial ou simplista do que as pessoas realmente precisam saber sobre o procedimento. A cronologia do procedimento é apresentada aqui. Além disso, este artigo também é uma narrativa da minha experiência pessoal com enfoque especial para as questões de segurança do paciente e uma avaliação que não é apenas do meu interesse, que acompanhou a evolução dos avanços técnicos na lipoplastia. Como fui instruído pelos editores a concentrar-me em minha jornada pessoal, as contribuições para a evolução da lipoaspiração de muitos indivíduos talentosos pode não ter sido incluída. Sem dúvida, esta é uma revisão relativamente breve e não necessariamente destinada a ser completa. O entusiasmo pela lipoaspiração é compreensível. Ela, em comparação com outros procedimentos estéticos, é o que mais parece verdadeiramente “mágico”. As incisões de acesso geralmente produzem cicatrizes discretas, se não imperceptíveis. A recuperação geralmente é muito simples e sem complicações, e os resultados para a maior parte são permanentes. A grande melhoria nos depósitos de gordura feiosamente localizados presentes em várias áreas do rosto e do corpo é um resultado que para muitas pessoas é simplesmente inatingível por dieta, exercícios ou qualquer outro meio.

HISTÓRIA INICIAL

A primeira tentativa conhecida de remover a gordura subcutânea através de uma pequena incisão foi realizada em 1921, em Paris, na França, por Charles Dujarrier, que operou as panturrilhas de uma dançarina do Folies Bergere, utilizando uma cureta uterina sem aplicação de aspiração. Infelizmente, esta cirurgia resultou, em última análise, na amputação de uma perna.

Joseph Schrudde da Alemanha relatou pela primeira vez a curetagem de gordura subcutânea no encontro de 1972 da Sociedade Internacional de Cirurgia Plástica Estética (ISAPS), no Rio de Janeiro, Brasil. Ele denominou o procedimento lipexerese, e afirmou que ele a realizava ocasionalmente desde 1964³. Em 1975, ele forneceu um relatório mais detalhado sobre o procedimento no Lagenbeck’s Archives of Surgery. O solapamento cego e a técnica traumática do uso de uma cureta uterina afiada frequentemente resultavam em drenagem prolongada, linforreia, hematoma e até necrose da pele. Este curso do pós-operatório desencorajou outros cirurgiões a adotar a técnica.

Os primeiros cirurgiões a adicionar a aspiração para facilitar a extração de gordura (em oposição a apenas usar curetagem) foram Arpad e seu filho, George Fisher, da Itália. Eles apresentaram o seu trabalho em 1977. A ponta do instrumento ainda era afiada e, como resultado, ele feria não só a gordura, mas também estruturas circundantes. O pós-operatório foi novamente marcado por complicações e efeitos colaterais não muito diferentes daqueles resultantes de lipexerese. Como resultado, o procedimento novamente não foi entusiasticamente recebido.

O próximo avanço digno de menção foi o de Ulrich Kesselring.5,6,7. Embora ele também tenha usado instrumentação afiada ligada a aspiração, ele foi o primeiro a recomendar o trabalho no compartimento de gordura profunda logo acima da fáscia muscular. Seus resultados foram superiores aos anteriormente apresentados, em grande medida por causa de seu método de seleção dos pacientes: ele realizou o procedimento apenas em mulheres jovens com pequenas quantidades de gordura localizada e pele elástica. Subsequentemente, depois de um grande debate aberto e animado com Yves Gerard Illouz em uma várias reuniões, Kesselring adotou a técnica de Illouz, que é discutida adiante.

Bahman Temourian foi o primeiro cirurgião em prática nos Estados Unidos a fazer uma contribuição significativa para a evolução da lipoaspiração. Em 1976, independente do trabalho dos cirurgiões europeus, ele usou uma cureta uterina para remover a gordura durante um lifting de coxa secundário. Ele primeiro relatou sua técnica, pela primeira vez, com modificações posteriores, em 1979.8  Temourian reconheceu a importância de túneis separados, em oposição a uma abordagem do tipo “limpador de para-brisas” para a remoção de gordura; no entanto, ele ainda usou instrumentos cortantes e curetagem. Ele estendeu o procedimento para muitas áreas do corpo, relatando uma taxa de complicação de 30%. Acabou por abandonar a cureta e adotar a técnica da cânula.9,10,11.

Illouz, que foi mencionado anteriormente, foi responsável por avanços significativos. Sua contribuição mais importante foi a introdução de instrumentos rombos, que removiam a gordura respeitando as outras estruturas que cursam entre a superfície inferior da derme e a fáscia muscular subjacente. Como resultado, as complicações foram drasticamente reduzidas e o procedimento tornou-se reprodutível nas mãos de muitos cirurgiões. Além disso, a técnica era adaptável a uma vasta gama de regiões do corpo e, pela primeira vez, o seu potencial como um esteio da cirurgia estética tornou-se aparente. Illouz começou a realizar este procedimento em 1977, mas apresentou pela primeira vez a técnica de lipoaspiração romba (que ele chamou de lipólise) na Clínica Shirakabe em Osaka, Japão, em 1980.12,13 Ele também utilizou a técnica úmida infiltrando, antes da aspiração, de 200 a 300 cc de solução de infusão, independentemente do volume previsto de aspirado. A perda de sangue, conforme medida pelo lipócrito (que é a determinação do hematócrito na porção infranadante do aspirado decantado), foi reduzida para cerca de 8% a 10%. No momento em que seu livro mais importante, Body Sculpting by Lipoplasty, 14 foi publicado em 1989, ele havia se tornado familiarizado com e também adotado a técnica Superúmida. Tive a honra de revê-la para o Aesthetic Plastic Surgery Journal.15

É oportuno mencionar aqui que uma contribuição significativa foi feita em 1984 por Hetter, que acrescentou epinefrina à técnica úmida.16 Isto resultou em diminuição adicional dos valores de lipócrito do aspirado para 4% a 8%. Seu livro de 1984, The Theory and Practice of Blunt Suction Lipectomy, até hoje continua sendo um texto altamente recomendado para estudantes de lipoaspiração em qualquer nível.

Concomitantemente com os avanços mencionados anteriormente, Pierre Fournier18 e Francis Otteri da França estavam popularizando a utilização de seringas como fonte de aspiração. Assim como Illouz, eles também utilizavam cânulas de extremidades não cortantes, mas ainda defendiam a técnica seca, evitando a pré-injeção de líquido. Com o seu método, no entanto, os lipócritos oscilaram em torno de 20% a 40%.

EVOLUÇÃO DE SOLUÇÕES ÚMIDAS, QUESTÕES DE SEGURANÇA

Em adição ao que foi anteriormente mencionado sobre soluções úmidas, quando se trata de lipoaspiração, a segurança está intimamente interligada a sua utilização correta. Este fato e como ela está relacionada com a segurança do paciente tornou-se um ponto focal do meu interesse e tem sido objeto de muitas das minhas apresentações e publicações.

A evolução do uso adequado de soluções de umidificação desempenhou um papel fundamental em relação aos riscos associados ao procedimento. Neste contexto, a introdução da técnica de tumescência, embora tenha reduzido a perda de sangue e possibilitado que maiores quantidades de gordura fossem removidas, também resultou em maiores riscos. Esta técnica é caracterizada por infusão de grandes volumes de solução de umidificação, juntamente com quantidades excessivas de anestésicos locais. Em seguida, quando foi aplicada para a remoção de volumes cada vez maiores de gordura, a taxa de complicações aumentou consideravelmente. Infelizmente, até mesmo mortes ocorreram e isso contribuiu para a criação, na opinião pública, de uma imagem menos segura da lipoaspiração como procedimento. No entanto, isto não foi estatisticamente comprovado em uma série de estudos de desfecho que analisa os resultados de lipoplastia realizada por cirurgiões adequadamente treinados.

Por volta de 1986, tendo tido experiência clínica significativa com o procedimento, convenci-me de que a relação mais racional de infusão de volume líquido e aspirado era de 1:1-1.5cc de infusado por cc de aspirado estimado, o que eu chamei de técnica “Superúmida”. Ela foi apresentada em muitos encontros patrocinados pela LSNA e outros, e, subsequentemente, publicada na literatura sobre cirúrgica plástica. Com esta técnica, os valores de lipócrito foram rotineiramente ainda mais reduzidos para 1%.19,20

Ela consistia em infiltrar aproximadamente tanto volume de solução de umidificação quanto o volume estimado de aspirado a ser removido (razão de 1 para 1 ou 1 a 1,5). Logo depois, em 1987, a técnica tumescente foi introduzida por um dermatologista da Califórnia, Jeffrey A. Klein. Este consistiu na infusão, por vezes, de até 6 a 7 vezes o volume de aspirado esperado. Usando a técnica Superúmida, a perda de sangue foi reduzida para menos de 1% do total de aspirado, um número comparável com a técnica tumescente. Ao contrário da técnica tumescente, no entanto, a infusão Superúmida não teve o efeito de distensão excessiva dos tecidos, o que acredito que torne a escultura menos precisa. Mais importante, ele também evitou os aspectos perigosos de superinfusão típica da técnica tumescente que podem levar à sobrecarga de líquidos e anestésico.21,22 

 

Fig.1: comparação entre técnicas superúmida e tumescente

 
1986 1987
P.B. Fodor
Técnica Superúmida
J.A. Klein
Técnica tumescente
Cc de infusado por cc de aspirado
estimado – lipócrito; 1% 
3-5 cc de infusado por cc de aspirado
estimado; lipócrito 1% 
CAMPANHA DO DR. FODOR PELA
“SUPERÚMIDA” 
TÉCNICA “TUMESCENTE” 

 

Superúmida  Tumescente 
~1 cc/cc aspirado  ~3-5 cc/cc aspirado 
Remoção volume  +++ +++
Perda de sangue 
Equimose 
Tempo para injetar  + +++
Carga de líquido  + +++
Turgor do tecido  + +++
Facilidade para esculpir  + ??
Carga de xiloc.  0 > +  +++

 

Atualmente, até mesmo muitos proponentes anteriores entusiastas da técnica tumescente em geral modificaram sua abordagem para se parecer mais com a técnica Superúmida, ou a relação de 1 para 1, que provou ser segura e eficaz ao longo de muitos anos de uso. Para esse assunto, que eu saiba, nunca houve uma complicação relatada diretamente atribuível à técnica de infusão superúmida.

Embora determinações de lipócritos que usam essa abordagem, assim como com a técnica tumescente, girassem em torno de 1%, quantidades excessivas de solução de umidificação contendo anestésico local como o único sistema de distribuição de anestesia para o procedimento foram evitadas. Quando a técnica tumescente foi finalmente aplicada em remoções de volumes maiores, a toxicidade da xilocaína e a sobrecarga de líquidos poderia facilmente ocorrer, potencialmente resultando em complicações maiores. Infelizmente, alguns cirurgiões plásticos nos EUA e internacionalmente (incluindo alguns com reputação significativa) não só adotaram a técnica tumescente, mas também promoveram-na, defendendo a sua aplicação para remoções de volumes cada vez maiores. A “tempestade perfeita” estava em formação, que previsivelmente resultou em complicações maiores e um número crescente de fatalidades.19,20 Em seguida, vantagens da técnica Superúmida foram amplamente reconhecidas, a “tempestade” passou, e a técnica Superúmida foi amplamente adotada.23 Artigos publicados em revistas de cirurgia plástica não raro usaram e ainda usam os termos “Superúmida” e “tumescente” indistintamente e erroneamente. Um editorial com o objetivo de esclarecer este tema foi publicado em 1999.24

 

Uma palavra final, mas importante para a segurança de lipoaspiração. Superficialmente, a lipoaspiração pode parecer ser uma operação bastante simples de realizar. Como resultado, os médicos de diferentes origens e formação, alguns sem nenhum treinamento formal em lipoaspiração, optaram por incorporar esse procedimento em suas práticas. Além disso, na maioria dos países, não existem diretrizes exequíveis para evitar que esses profissionais não qualificados coloquem os pacientes em risco desnecessário através de sua falta de treinamento, habilidade subdesenvolvida e julgamento cirúrgico precário. A seleção inadequada de pacientes; volumes insuficientes ou, ainda mais comumente, volumes excessivos de soluções de umidificação; muito anestésico local, instrumentação cirúrgica inadequada; e extração de volumes excessivos de aspirado em uma sessão, tudo pode levar a complicações e resultados estéticos abaixo do ideal.

LIPOASPIRAÇÃO GANHA POPULARIDADE NOS ESTADOS UNIDOS

Em 1982, Illouz apresentou sua técnica, pela primeira vez nos Estados Unidos, no Encontro Anual da American Society of Plastic and Reconstructive Surgeons (ASPRS; atualmente, American Society of Plastic Surgeons; ASPS), no Havaí. Isto incitou um interesse enorme entre os cirurgiões plásticos americanos. Pouco tempo depois, o presidente da ASPS, na época, Mark Gorney, criou o que ele chamou de Blue Ribbon Committee, para avaliar a lipoaspiração. Ele nomeou Simon Fredericks como Presidente. A comissão visitou Illouz para observá-lo em ação em Paris. Após o retorno, o Blue Ribbon Committee publicou um relatório com um amplo conjunto de recomendações, incluindo possibilitar a realização de lipoaspiração nos EUA por alguns anos, apenas pelos membros da comissão. A comissão também desenvolveu um plano para apresentar gradualmente o procedimento para outros cirurgiões norteamericanos. Ela organizou uma série de cursos de ensino em todo o país, que não incluem demonstrações de cirurgia ao vivo mais provavelmente porque, infelizmente, os membros da comissão não tinham qualquer experiência pessoal na realização do procedimento. Uma dessas obviamente, que eu tive a oportunidade de assistir, foi dada pelo então chefe de Cirurgia Plástica, na Universidade de Columbia, Dr. Norman Hugo. Eu nunca vou esquecer como, durante os seus comentários introdutórios, ele desdenhosamente declarou que ainda nunca havia realizado uma cirurgia de lipoaspiração.

Não muito tempo depois da visita do Blue Ribbon Committee a Illouz, outro grupo, na época, cinco cirurgiões juniores liderados por Gregory Hetter, também visitou o cirurgião francês às suas próprias custas. Este grupo, ao contrário do Blue Ribbon Committee, realizou procedimentos de lipoplastia sob a supervisão de Illouz durante a sua visita. Logo após seu retorno em 1982, fundaram a Lipolysis Society, subsequentemente renomeada Lipoplasty Society of North America (LSNA). A principal missão desta nova sociedade era ensinar o procedimento para cirurgiões americanos certificados. Para este fim, vários cursos básicos de ensino, os quais incluíram cirurgias ao vivo, foram apresentados anualmente pela faculdade itinerante da LSNA. Em meados da década de 1980, os simpósios de ensino da LSNA estavam em pleno andamento. Isto resultou na adoção generalizada da cirurgia. Questões de segurança do paciente desempenharam um papel fundamental durante estes ensinamentos. Illouz foi membro do corpo docente da maioria destes cursos. Fournier também foi convidado para algumas das sessões.

A criação da LSNA fora da corrente principal da cirurgia plástica organizada, sua busca por uma missão educativa agressiva e o conceito do Blue Ribbon Committee de como a lipoplastia deve ser introduzida para os cirurgiões plásticos por meio de suas próprias iniciativas de ensino inevitavelmente levaram a um atrito político. Muitas disputas árduas, algumas na forma de cartas abertas publicadas em vários fóruns, continuaram a aumentar as tensões. Em 1992, depois de 40 cursos de ensino, realizados dentro de 10 anos e com a adesão de mais de 1200, verificou-se que LSNA tinha amadurecido como sociedade. Após ter sido o membro mais jovem e inexperiente do conselho LSNA, tornei-me, subsequentemente, seu Presidente e permaneci no cargo durante os últimos cinco anos e meio de existência da LSNA. Por esta época, a principal missão da sociedade de ensinar lipoplastia para cirurgiões plásticos em prática, que não receberam treinamento no procedimento durante a sua residência, tinha sido cumprida. Como resultado, no final do meu primeiro mandato de dois anos como presidente, eu senti, fortemente, assim como outros, que possibilitar que a LSNA se tornasse uma segunda organização e, potencialmente, rival da ASAPS, não era o maior interesse da cirurgia plástica como especialidade. No entanto, o processo de fundir a LSNA com a American Society for Aesthetic Plastic Surgery (ASAPS) levou ao todo árduos dez anos de negociações.

De muito maior importância do que qualquer postura política foi o fato de que a lipoaspiração estava sendo realizada por um número rapidamente crescente de cirurgiões americanos. Desfechos de pacientes bem-sucedidos foram consistentemente reproduzíveis e, quando comparado com procedimentos de excisão de gordura e pele subcutânea, os resultados da lipoplastia pareceram quase “mágicos”.

Participando de mais de 30 cursos de cirurgia ao vivo, inicialmente, como um membro júnior do corpo docente da LSNA (que incluía Illouz, Mladick, Hetter, Vogt e outros) descobri que estes cursos eram uma oportunidade de aprendizado enorme. As apresentações para as quais fui designado – principalmente por causa da minha falta de experiência clínica na época – eram aquelas que lidavam com a segurança do paciente na administração geral e administração de líquido em particular. Esta ocorrência fortuita, como mencionado anteriormente, evoluiu para um interesse profissional constante pela administração perioperatória de líquidos e questões de segurança relacionadas do paciente.

AVANÇOS TECNOLÓGICOS

Começando por volta de 1987 e continuando até hoje, houve, na minha opinião, um entusiasmo mal fundamentado, muitas vezes sem prova científica convincente para a manipulação mecânica dos adipócitos, que resulta em sua fragmentação antes da aspiração. Uma destas abordagens amplamente popularizada foi a utilização de energia de ultrassom para emulsionar a gordura. Em 1987, Nicolo Scuderi da Itália foi o primeiro a descrever a lipoaspiração assistida por ultrassom (Ultrasound assisted lipoplasty ou UAL), após a qual surgiu um grande número de diferentes dispositivos de UAL com publicações que endossam a prática de UAL. Comumente, foi usada energia excessiva do ultrassom que resultou em dano tecidual colateral que afeta nervos, vasos sanguíneos e linfáticos. Desde alterações sensoriais, pigmentares e recuperação prolongada até queimaduras de espessura total ocorreram com frequência inaceitável.

Em 1995, percebendo os potenciais benefícios e riscos associados à UAL, o Presidente da ASAPS James Baker criou a Força-Tarefa de lipoaspiração assistida por ultrassom. Tanto quanto eu sei, esta foi a primeira vez que uma força-tarefa combinada foi formada com representação de todas as cinco organizações de cirurgia plástica dos Estados Unidos, e em cooperação com cientistas e indústria. Embora nenhuma experiência clínica de UAL estivesse ainda disponível para os membros da força-tarefa por causa das restrições da US Food and Drug Administration (FDA), no entanto, tornou-se um veículo eficaz para o diálogo intersociedade. Neste sentido, a Força Tarefa da UAL também foi fundamental para a eventual fusão da LSNA e ASAPS. Inicialmente nomeado como Presidente da força-tarefa, renunciei ao cargo depois de seis meses para concentrar meus esforços nos estudos clínicos da UAL, e não em política intersocietária.

Minha impressão inicial da UAL foi confirmada por um estudo clínico sobre os meus primeiros 100 casos. O protocolo foi comparar a lipoaspiração assistida com aspiração tradicional (LAA) realizada em um lado com os resultados da UAL, que foi aplicada no lado contralateral durante a mesma cirurgia. Deste modo, os pacientes serviram como seu próprio controle. Concluiu-se que os benefícios da UAL, utilizando o equipamento disponível naquele momento, em grande parte, não compensavam as deficiências associadas à sua utilização. Senti, no entanto, que mesmo nesta fase inicial do desenvolvimento de dispositivos de UAL (primeira e segunda geração), a tecnologia oferecia alguns benefícios tangíveis no tratamento de regiões do corpo com gordura fibrosa e na lipoaspiração secundária.27,28

 

Em 1997, um encontro em St. Louis, no Missouri, foi organizado sob os auspícios da Força Tarefa da UAL e realizado por Leroy Young para facilitar o intercâmbio de ideias entre os principais biofísicos com interesse na energia de ultrassom, os membros da força-tarefa e representantes da indústria. Depois de conhecer William Cimino, um dos biofísicos presentes, tive a oportunidade de oferecer minhas observações clínicas para o desenvolvimento de Amplificação da Vibração de Energia Sonora na Ressonância (VASER). Superior aos dispositivos anteriores, este dispositivo de lipoaspiração com ultrassom de terceira geração limitou a potência da distribuição de energia de ultrassom para níveis que, embora suficientes para fragmentar adipócitos, eram menos prejudiciais para os tecidos circundantes.29,30,31 Hoje, há observações clínicas independentes abundantes realizadas por vários cirurgiões que mostram que a lipoaspiração assistida por VASER (VAL) produz um curso pósoperatório mais suave e aumenta a tendência para contratura da pele. No entanto, estas observações são difíceis de documentar objetivamente. Atualmente, existe uma série de estudos clínicos em andamento para fornecer evidências cientificamente válidas destas observações.

Outro progresso tecnológico significativo foi a vibrolipoaspiração (Power Assisted Lipoplasty – PAL). Com auxílio de movimentos vibratórios, um mecanismo semelhante a uma mini marreta impulsiona a ponta da cânula para frente e para trás a uma cpm de 2000-4000 e um curso de 2 mm. Isto facilita a penetração na gordura subcutânea. Como consequência, o esforço físico do cirurgião é menor e ele pode, portanto, concentrar-se mais na escultura. Eu tive a sorte de também estar envolvido no início do desenvolvimento desta tecnologia e realizei os primeiros estudos clínicos com ele. Realizamos estudos endoscópicos comparando a lipoplastia tradicional e a lipoplastia assistida. Sob ampliação, esses estudos demonstraram como a lipoplastia assistida foi menos traumática para as estruturas que cercam a gordura que estava sendo aspirada.

 

LIPOASPIRAÇÃO SUPERFICIAL

 

Esses novos avanços tecnológicos e o desenvolvimento da lipoplastia superficial35,36 possibilitaram-nos alcançar melhores resultados e melhor retração da pele. O conceito foi introduzido a partir do início da década de 1980, por alguns cirurgiões, alguns trabalhando de maneira independente dos outros. Como resultado, a lipoplastia pode ser usada com maior sucesso em pacientes mais velhos com pele menos elástica. Cirurgiões plásticos com muita técnica atualmente podem tratar, com maior precisão e delicadeza, muitas novas áreas do corpo38,39,40,41,42,43,44,45,46,47, produzindo resultados simplesmente não obtidos no passado.

Fig.2.: Lipoaspiração superficial foi adicionada a desbaste abdominal evitando a necessidade de excisão da pele.

Esta técnica avançada produziu resultados impressionantes, pelo menos no curto prazo, e nas mãos de especialistas. No longo prazo, enquanto muitos pacientes continuaram com um excelente resultado, em alguns, no entanto, o resultado deteriorou à medida que a elasticidade da pele desaparecia, a um ponto em que liftings corporais com excisão de pele tornaram-se necessários.

OBSERVAÇÕES ADICIONAIS

 

No final da década de 1980, como mostrado pelo aumento estatístico precipitado na realização do procedimento, a lipoaspiração tornou-se o procedimento cirúrgico estético mais popular nos Estados Unidos e no mundo. Simultaneamente, as aplicações da cirurgia foram estendidas incluindo áreas do corpo desafiadoras como a lipoaspiração das panturrilhas, tornozelos, braços, mamas masculinas e femininas, dobras nas costas e lipocontorno abdominal e peitoral38-47 que atualmente chamamos de “lipoescultura de definição muscular.”

Fig.3: Paciente de 27 anos de idade antes e depois de lipoaspiração das panturrilhas e tornozelos.

Fig.4: Paciente de 39 anos de indade antes e depois de lipoaspiração dos braços.

Fig.5: Paciente de 35 anos de idade antes e depois de tratamento de ginecomastia.

Fig.6: Pré-op./  8 meses pós-op. / 8 anos pós-op. de paciente de 38 anos de idade antes e depois de redução de mama apenas por lipoplastia.

Fig.7: Paciente de 54 anos de idade antes e depois de lipoaspiração de dobras nas costas e quadril.

 

Novos termos como “lipoescultura”, “lipoestrutura”, “microlipoaspiração” entraram em uso nos últimos anos. Embora esses termos possam ter certo apelo de marketing, infelizmente, eles tendem a ser confusos para os pacientes.

As melhorias na aplicação clínica de lipoaspiração, no entanto, continuam. Estas são alimentadas por excelentes estudos, como os de Kenkel et al, que visam esclarecer nossa compreensão dos eventos fisiológicos que cercam o procedimento.

Quanto ao aspecto mecânico do procedimento, um estudo investigativo foi realizado por William Cimino, PhD, e por mim, observando as características físicas de sistemas de lipoaspiração.48 A física de todos os componentes; fonte de aspiração, tubos, cânulas e recipientes para coleta incluídos na instrumentação utilizada na lipoaspiração foram amplamente investigados. Os resultados foram aplicados para o desenvolvimento de um dispositivo multimodular de lipoplastia pela Sound Surgical, que atualmente está em sua segunda geração.

Há de fato mais do que uma maneira de conseguir um bom resultado com a lipoplastia. Contudo, não se deve esquecer que os diferentes métodos frequentemente podem ser utilizados de uma maneira complementar, cada um melhorando o resultado estético geral. Na minha prática, por exemplo, a infusão de líquidos Superúmida é seguida por emulsificação de gordura subcutânea VASER e, em seguida, por uma combinação de vibrolipoaspiração para desbaste e lipoaspiração assistida por aspiração tradicional usando instrumentação fina e aspiração para escultura final.

 

Abordagem Atual 
ANESTESIA GERAL, PERIDURAL
SOLUÇÃO DE UMEDECIMENTO SUPERÚMIDA
VASER PARA EMULSIFICAÇÃO
PAL PARA ASPIRAÇÃO 
T.L. PARA ESCULTURA FINA
ENDERMOLOGIA INTRAOPERATÓRIA +/-
+/- T.A.G.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO DE ROTINA 

 

Os pontos principais da minha técnica atual são ilustrados no vídeo a seguir:

 

Os resultados típicos obtidos com esta técnica são representados nos exemplos de pacientes:

Fig.8: Paciente de 18 anos de idade antes e depois de lipoaspiração das partes inferior e superior do abdome, dobras no quadril, dobras em banana, partes interna e externa das coxas, parte interna dos joelhos e cintura.

 

Fig.9: Paciente de 29 anos de idade antes e depois de lipoescultura do abdome, parte externa das coxas, cintura, quadris e dobras nas costas.

Fig.10: Paciente de 43 anos antes e depois de lipoescultura do abdome, parte externa dos quadris e parte interna das coxas e parte interna dos joelhos.

 

Como mencionado anteriormente, quando aplicável, eu uso na minha prática uma técnica que chamamos de “lipoescultura de definição muscular.” Ela consiste em aspiração no sentido das fibras musculares na gordura superficial e profunda com o objetivo de definir melhor a musculatura. Ela é aplicada em pacientes que se exercitam ativamente com menos de 15% de gordura corporal.

Fig.11: Paciente de 52 anos de idade e depois de lipoescultura de definição muscular do abdome.

Fig.12: Paciente de 23 anos de idade antes e depois de lipoaspiração do abdome usando lipoescultura de definição muscular.

Fig.13: Paciente de 28 anos de idade antes e depois de lipoescultura de definição muscula do abdome, quadriis e parte externa das coxas.

Fig.14: Paciente de 67 anos de idade antes e depois de lipoescultura de definição muscular das partes superior e inferior do abdome, quadris, cintura e tratamento de ginecomastia.

 

Juntamente com novas metodologias benéficas, algumas técnicas mal concebidas também têm sido defendidas. Por exemplo, uma metodologia de escultura corporal relacionada com a energia do laser chamada SmartLipo foi agressivamente promovida. A SmartLipo usa a energia do laser YAG para emulsionar a gordura subcutânea e supostamente apertar a pele sobrejacente; é combinada com aspiração durante a mesma sessão operatória. O laser supostamente também sela os vasos sanguíneos, uma vez que entra em contato com eles, com a alegação de que a perda de sangue é reduzida. Até onde sei, não houve qualquer publicação até à data em revistas médicas, que comprovem os benefícios pretendidos. Conceitualmente, a abordagem é idêntica ao que foi examinado em um estudo multicêntrico publicado há cerca de 20 anos. Nesse estudo, os pesquisadores descobriram uniformemente que não havia nenhuma vantagem em se utilizar esta abordagem e que não justifica a despesa, a curva de aprendizado e morosidade de sua aplicação.

LIPOASPIRAÇÃO SECUNDÁRIA

Muitos cirurgiões em todo o mundo contribuíram significativamente para o desenvolvimento do procedimento durante a década entre 1980 e 1990. Excelentes resultados poderiam ser geralmente esperados, dependendo evidentemente de formação adequada, experiência e (em menor grau) de instrumentação. Na verdade, a maioria dos pacientes submetidos a procedimentos de lipoaspiração experimentaram recuperação sem intercorrências e rápida juntamente com desfechos satisfatórios, se não excelentes. Por outro lado, a aplicação prematura e extremamente entusiástica de modificações técnicas do procedimento básico conduziu a um número significativo de resultados insatisfatórios. Treinamento insuficiente, uma atitude arrogante em relação a esse procedimento aparentemente simples e limitações na capacidade técnica e/ou julgamento estético contribuíram para resultados abaixo de ideal em alguns casos. Consequentemente, muitos cirurgiões plásticos certificados rotineiramente atendem pacientes com necessidade de operações secundárias ou de correção. A cirurgia secundária em geral é realizada com o objetivo de tratar assimetria, irregularidades superficiais ou contornar problemas causados pela remoção excessiva de gordura. Na minha própria prática, pelo menos 50% dos pacientes que consultaram para lipoplastia estavam buscando cirurgia corretiva. Muitos, mas infelizmente não todos, desses pacientes podem ser ajudados e sua aparência melhorada. No entanto, é importante que esses pacientes tenham expectativas realistas, porque mesmo em mãos experientes, um desfecho excelente de uma cirurgia secundária é menos provável do que a partir de um desempenho de primeiro procedimento.

Infelizmente, muitos desses pacientes não selecionaram seu cirurgião com sabedoria e muitas vezes o seu procedimento inicial não foi realizado por um cirurgião plástico certificado. Cerca de metade não é de bons candidatos para uma nova cirurgia. Para o restante, dependendo da deformidade, um procedimento secundário pode ser oferecido, e será composto de lipoaspiração complementar isolada ou combinada com a transferência de gordura autóloga. Alguns pacientes também vão exigir procedimentos de ressecção de pele. O tratamento geralmente consiste em aspiração estrategicamente planejada adicional e reinjeção seletiva de gordura da própria gordura do paciente (transferência de gordura autóloga – T.A.G.). Apesar de certas limitações da cirurgia secundária, a maioria desses pacientes fica muito satisfeita e grata pela melhora obtida.

Fig.15: Paciente de 39 anos de idade antes e depois de lipoaspiração secundária (correção) de abdome, incluindo transferência de gordura para depressões.

Fig.16: Paciente de 48 anos de idade antes e depois de lipoaspiração secundária (correção) de parte externa das nádegas, incluindo transferência de gordura para depressões. Obrserve mudança da cor da pele.

Fig.17: Paciente de 48 anos de idade antes e depois de lipoaspiração secundária (correção) de parte externa das nádegas, incluindo transferência de gordura para depressões. Observe mudança da cor da pele.

Fig.18: Paciente de 48 anos de idade antes e depois de lipoaspiração secundária ( correção) de parte externa das nádegas, incluindo transferência de gordura para depressões E elevação simultânea da parte interna da coxa.

CONCLUSÃO

Minha jornada pessoal observando e participando da evolução da lipoaspiração tem sido emocionante e gratificante. Quando realizada de maneira adequada por cirurgiões bem treinados, este procedimento tem sido muito bem sucedido e é de fato um método maravilhoso para esculpir o corpo. Considero-me muito feliz por ter tido a oportunidade de aprender o procedimento diretamente dos pioneiros da lipoaspiração e de desempenhar um papel contínuo em seu desenvolvimento. No decorrer dos anos, continuei aprendendo com os cirurgiões, muitos para listar aqui, dos Estados Unidos e de outros países. Quando se trata de troca de informações, a minha experiência interativa com cirurgiões brasileiros de escultura corporal é quase zero.

Continua sendo dever de todos os colaboradores da área avaliar criticamente novas abordagens, mantendo a mente aberta para as inovações promissoras atualmente sob investigação e aquelas que certamente surgirão no futuro.

 

  1.   American Society for Aesthetic Plastic Surgery website www.surgery.org
  2.   Fodor, PB (2004) Discussion: The key to long-term success in liposuction: A guide for plastic surgeons and patients by Rohrich R. Broughton GH Horton B, Lipschitz A, Kenkel J, Brown S, Plast Reconstr Surg 114:1953
  3.   Schrudde, J Lipexeresis in the correction of local adiposity.  First Congress of the International Society of Aeshteic Plastic Surgery (abstract) Rio de Janeiro, 1972.
  4.   Shrudde, J, Suction curettage for body contouring. Plast Reconstr Surg 1982; 69:572
  5.   Kesselring UK. Suction curettage to remove excess fat for body contouring. Plast Reconstr Surg 1983;72:610-618
  6.   Kesselring, UK Regional fat aspiration for body contouring. Plast Reconstr Surg 1983;72:610-618
  7.   Kesselring, UK, Me3yer R. Body sculpting with suction assisted lipectomy. In: Regnault, P, Daniel RK, editors. Aesthetic Plastic Surgery. Boston: Little, Brown and Co., 1984:681-685.
  8.   Teimourian B. A new approach to the removal of fat in lipodystrophies. Presented at the Annual Meeting of the Southern Medical Association, Las Vegas NV, November 1979.
  9.   Teimourian B., Body contouring. Presented at the Annual Meeting of the Southern Medical Association, San Antonio, TX 1980
  10.   Teimourian B, Suction lipectomy. Panel held at the Annual Meeting of the American Society for Aesthetic Plastic Surgery, Orlando, FL 1980.
  11.   Teimourian B. Fisher JB. Suction curettage to remove excess fat for body contouring. Plast Reconstr Surg 1981:68:50-58
  12.   Illouz YG. First international presentation on BLUNT lipoplasty technique. Presented at Shirakabe Clinic, Osaka, Japan, 1980.
  13.   Illouz, YG Body contouring by lipolysis: A 5 year experience with over 3000 cases. Plast Reconstr Surg 1983;72:591-597
  14.   Illouz, YG Body sculpting by lipoplasty. New York: Churchill Livingstone; 1989
  15.   Fodor, PB, Announcements and Book Reviews; Aesthetic Plastic Surgery; 1989; 13:2 pp 132-133
  16.   Hetter, GP The effect of low-dose epinephrine on the hematocrit drop following lipolysis. Aesthetic Plastic Surgery 1984;8:19-21
  17.   Hetter, GP, Lipoplasty, The Theory and Practice of Blunt Suction Lipectomy; 1984; Boston Toronto London; Little, Brown &Company
  18.   Fournier, PF. Liposculpture the syringe technique. 1991; France; Arnette-Blackwell
  19.   Fodor, PB Wetting solutions in aspirative lipoplasty: A plea for safety in liposuction. Aesthetic Plastic Surgery 1995; 19:379-380.
  20.   Fodor, PB Lipoplasty – Another plea for safety! Aesthetic Plastic Surgery 1998; 22:399-400.
  21.   Moderator: Fodor PB “Safety considerations in lipoplasty” plastic surgery expert exchange, Perspectives in Plastic Surgery 1999;13:113-124.
  22.   Fodor, PB Lidocaine toxicity issues in lipoplasty. Aesthetic Surgery Journal 2000;20:56-58.
  23.   Rohrich, Rj, Beran SJ, Fodor, PB The role of subcutaneous infiltration in suction assisted lipoplasty: A review. Plast Reconstr Surg 1997;99:514-419
  24.   Fodor, PB Defining wetting solutions in lipoplasty. Plast Reconstr Surg 1999;103:1519-1520
  25.   Maxwell JP. Ultrasound-assisted lipoplasty update. Aesthetic Surgery Quarterly 1995;15-20.
  26.   Zocchi ML. Ulatrasonic-assisted lipoplasty. Technical refinements and clinical evaluations. Clin Plast Surg 1996;23:575-598
  27.   Fodor, PB, Watson, JP (1998) Personal experience with ultrasound-assisted lipoplasty: A pilot study comparing ultrasound assisted lipoplasty with traditional lipoplasty. Plast Reconstr Surg 101:1103-1115
  28.   Fodor, PB, Watson, J (1997) Ultrasound assisted lipoplasty (UAL).  Assoc Plast Surg Assist 11:24-25
  29.   Cimino, WW. Ultrasonic surgery; Power quantification and efficiency optimization. Aesthetic Surgery Journal 2001;21:233-140
  30.   Garcia O Jr, Nathan N Comparative analysis of blood loss in suction-assisted lipoplasty and third-generation internal ultrasound-assisted lipoplasty. Aesthetic Surgery Journal, 2008;28:430-435
  31.   Jewell, ML, Fodor, PB, de Souza Pinto, EB, Al Shammari, MA (2002) Clinical application of VASER assisted lipoplasty: A pilot clinical study. Aesthetic Surgery Journal 22:131-146
  32.   Fodor, PB, Vogt P (1999) Power assisted lipoplasty (PAL): A clinical pilot study comparing PAL to traditional lipoplasty (TL). Aesthetic Plastic Surgery 23:379-385
  33.   Fodor, PB (2001) Power assisted lipoplasty. Aesthetic Surgery Journal 21:90-92
  34.   Fodor, PB (2002) Power assisted lipoplasty. Operative Tech. Plast Reconstr Surg 8:23-27
  35.   Fodor, PB (1993) Superficial liposuction. Aesthetic Surgery Journal 1993;13:10-14
  36.   Fodor, PB (1993) Where to use superficial lipoplasty (liposuction). Plast Reconstr Surg 92:769
  37.   Gasparotti M, Lewis CM, Toledo LS, Baroudi R. Superficial liposculpture: Manual of technique. London:Springer-Verlag, 1993.
  38.   Fodor, PB (1997) Discussion: Liposuction of the kneecap area by Chamosa M Plast Reconstr Surg 99:1437-1438
  39.   Fodor, PB (1992) Management of Gynecomastia. Prob Plast Reconstr Surg 2:424-432
  40.   Fodor, PB (1989) Lipoplasty of the knees and anterior thighs. Clin Plast Surg 16:361-364
  41.   Fodor, PB (2000) Discussion: Suction mammoplasty: The use of suction lipectomy to reduce large breasts. Plast Reconstr Surg 105:2608-2610
  42.   Courtiss, EH. Reduction mammaplasty by suction alone.  Plast Reconstr Surg 1993; 92:1276-1284
  43.   Matarasso A. Suction mammoplasty: The use of suction lipectomy to reduce large breasts. Plast Reconstr Surg 2000; 105:2604-2607
  44.   Carlson HE. Gynecomastia. N Engl J Med 1980;303:795-799
  45.   Fodor, PB Breast cancer in a patient with gynecomastia. Plast Reconstr Surg 1989;84:976-979
  46.   Simon, BE, Hoffman SD, Kahn S. Classification and surgical correction of gynecomastia. Plast Reconstr Surg 1973;51:48-52
  47.   Mladick RA. Lipoplasty of the calves and ankles. Plast Reconstr Surg 1990;86:84-93
  48.   Fodor, PB Suction-Assisted Lipoplasty: Physics, Optimization and Clinical Verification. Aesthetic surgery Journal 2005;25:3:234-246
  49.   Apfelberg DB, Rosenthal, S, Hunstad JP, Achauer, B, Fodor, PB. Progress report on multicenter study of laser assisted liposuction. Aesthetic Plastic Surgery 1994; 18:259-264
  50.   Fodor, PB (2001) Body contouring by lipoplasty: The unfavorable result in plastic surgery. 3rd ed, chapter 63, p.1123
  51.   Fodor, PB (2002) Secondary lipoplasty. Aesthetic Surgery Journal 22:337-348