PAM -Periareolar Augmentation Mastopexy e outras técnicas periareolares na experiência do autor

TÉCNICAS QUE USAM INCISÃO PERIAREOLAR Incisões periareolares para pexia tem sido utilizadas desde que Hollander […]

TÉCNICAS QUE USAM INCISÃO PERIAREOLAR

Incisões periareolares para pexia tem sido utilizadas desde que Hollander em 1924(1), Joseph em 1925(2) e Madame Noel em 1926 (3) descreveram a pexia da aréola usando uma incisão supra areolar. Aparentemente foi Hinderer o primeiro a usar uma incisão inteiramente circumareolar para fazer uma pexia na mama em 1969 (4). Diversas descrições técnicas seguiram depois de Hinderer, como Rossel e Stark (5), Andrews (6), Bartels (7), Bustos (8), Erol e Spira (9), Felicio (10), Benelli (11) Goes (12) e Pocket(13). Cada uma destas técnicas faz a mastopexia de forma diferente. Outros autores descreveram a utilidade da incisão circumareolar para o tratamento da mama tuberosa, como Rees e Aston (14), entre outros. Dezenas de outros autores descreveram sua experiência com alguma destas técnicas ou outras, com pequenas e as vezes importantes modificações

Wilkinson (15) trouxe uma importante contribuição ao tema quando sugeriu o rebaixamento do sulco mamário e a pexia da aréola, sem pexia da mama, para criar uma falsa impressão de pexia da mama.

Em 2012, descrevi uma técnica de pexia mamária associada a implante por uma única incisão circumareolar chamada PAM, Periareolar Augmentation Mastopexy (16). Através desta incisão, se realiza um descolamento da glândula, expondo o seu polo inferior. Por esta via se faz, ao mesmo tempo, a introdução da prótese e a mastopexia por uma plicatura vertical ou em “T” no polo inferior da mama.

 

OS PROBLEMAS DA INCISÃO PERIAREOLAR 

Sem sombra de dúvida a cicatriz circumareolar é muito mais bem aceita pelos pacientes do que as cicatrizes em “T”invertido somadas à areolar. Entretanto, algumas deficiências que sempre acompanharam as técnicas periareolares deixaram a maior parte destas técnicas sem seguidores. O alargamento da aréola, a falta de qualidade nas cicatrizes e principalmente a falta de projeção da mama são os principais motivos da descontinuidade do entusiasmo dos cirugiões por estas técnicas.

 

 A  PERIAROLAR COM AUMENTO POR IMPLANTES

As deficiências das periareolares não são tão acentuadas quando se trata de usar esta incisão para o uso de implantes, uma vez que a falta de projeção é bastante ou totalmente solucionada pela prótese. O alargamento da cicatriz e o achatamento da aréola podem ser evitados com uma indicação adequada, não insistindo em super indicar técnicas cujas limitações são muito conhecidas hoje em dia, como simples retirada de pele periareolar em mamas ptóticas e de aréola muito baixa.

 

OS LIMITES DA PERIAREOLAR COM A SIMPLES RETIRADA DE PELE

Dentre as contribuições citadas acima podemos separar as que fazem somente uma retirada simples de uma tira de pele, em lua crescente na parte superior, também chamada de semilunar (1,2,3,13), ou em forma circumareolar (4,5,14), e as que realizam um amplo descolamento entre a glândula e o subcutâneo para poder fazer alguma manobra de pexia sem uso de implantes (6,7,8,9,10,11,12,16).

Inúmeros são os artigos que descrevem as complicações de alargamento da aréola e achatamento da mama e da ineficiência em levantar a mama por uma simples retirada de pele acima ou em torno da aréola. O uso de implantes melhora o problema de achatamento da mama, mas não os da aréola, que pode ainda alargar-se e perder projeção. Quanto maior é o grau de ptose e mais baixa é a aréola, maior a possibilidade de isto acontecer. Entretanto, quando a técnica é bem indicada, estes inconvenientes podem não existir ou serem mínimos. Esta limitação pode ser resumida na tabela 1.

 

 

DIFERENÇA DA PAM E DE UMA SIMPLES RETIRADA DE PELE PERIAREOLAR

Como vimos acima a técnica PAM se enquadra no segundo grupo, ou seja, pela incisão periareolar se faz uma pexia, como veremos na descrição a seguir. Além de fazer uma verdadeira pexia, o que não acontece com a simples retirada da pele, o fato da pele ser descolada da glândula permite melhor reacomodação e recrutamento da pele em torno da aréola, diminuindo a tensão e evitando consideravelmente o alargamento da aréola.

 

A DIFERENÇA DA PAM DAS OUTRAS TÉCNICAS DE  MASTOPEXIA PERIAREOLARES

Como vimos acima é grande o número de técnicas descritas que usam incisão periareolar para pexia da mama, mas nem todas foram descritas para serem associadas com aumento por implantes, mesmo que algumas possam ser adaptadas para tal.

Algumas condições devem ser levadas em consideração. As técnicas que descolam toda a glândula da pele (6, 8, 9, 10), ou seja, o polo inferior e o superior, não permitem que se descole o espaço retro glandular, pelo perigo de dano ao suprimento sanguíneo da mama e da aréola.

As técnicas que descolam a glândula da pele só no polo inferior (11,12,16) podem ser melhor adaptadas ao uso de implantes, preferencialmente retromusculares para garantir melhor suprimento sanguíneo da aréola.

Entretanto, a principal vantagem da técnica PAM (16) reside em sua simplicidade, uma vez que a pexia, é feita por uma pexia vertical ou em “T” na glândula, e não por retalhos ou telas como nas outras técnicas descritas (11,12).

Outra vantagem da PAM é que a técnica usa o espaço retromuscular para a colocação do implante, o que permite que o cirurgião possa descolar a glândula do músculo e avançar medial e cefalicamente o polo lateral com uma série de pontos, o que não deixa espaço para uma prótese retroglandular.

Outro aspecto da PAM é que, de nosso conhecimento, é a primeira técnica periareolar descrita com a única finalidade de fazer a pexia e o aumento no mesmo ato, já que todas as outra técnicas foram descritas como para redução ou só pexia, sem garantir que a prótese será colocada sem dificuldades.

 

 

A INDICAÇÃO DAS DIFERENTES TÉCNICAS DE MASTOPEXIA COM IMPLANTES SEGUNDO POSIÇÃO DA ARÉOLA OU GRAU DE PTOSE GLANDULAR

O critério de escolha que apresento abaixo é resultado de uma longa experiência pessoal. Deve ser levado em conta que a mulher brasileira geralmente deseja mamas de tamanho proporcional ao seu corpo e, na maior parte das vezes, estão mais interessadas em mamas sem nenhuma ptose do que em mamas volumosas, ou seja, a pexia tem mais valor do que o aumento.

Entretanto, muitas pacientes de outros países levam mais em conta o volume da mama do que seu aspecto ptotico, e para estas pacientes o uso de um implante grande pode satisfazer a paciente, às vezes até sem pexia.

A posição da aréola e o grau de pexia desejada contam muito para a decisão da técnica a ser usada, como veremos abaixo. Nesta tabela serão analisadas a posição da aréola e do sulco sub mamário. A ptose da mama será avaliada levando em conta quantos centímetros a mama está abaixo do sulco submamário.

 

Tabela 1. Diagrama para seleção de técnica cirurgica
Tipo de mama Detalhes Tecnica
1. Mama sem ptose com aréola baixa ou discêntrica 1a. Mobilização cefálica da aréola até 2 cm Técnica semilunar com implante retroglandular ou submuscular.
1b. Mobilização cefálica da aréola maior do que 2 cm e mamas flácidas Técnica circumferencial com implante retroglandular ou retromuscular.
1c. Mobilização maior do que 2 cm em mamas duras e com muito pouca flacidez Técnica circumferencial com implante retromuscular. Descolamento da glândula em parte do polo inferior (como na técnica PAM) para facilitar o recrutamento de pele e diminuir a tensão em torno da aréola.
2. Mama com pseudo ptose – sulco mamário alto e aréola baixa 2a. Mobilização cefálica da aréola e rebaixamento do sulco em até 1 cm Técnica semilunar, em casos de movimentação da aréola até 2 cm, ou circumferencial, se mais do que 2 cm. Implante retroglandular ou retromuscular, rebaixamento do sulco mamário através da loja criada para o implante.
2b. Mobilização cefálica da aréola e rebaixamento do sulco de mais de 1 cm. Técnica circumferencial com implante retromuscular. Na realidade se faz uma tecnica PAM sem pexia glandular. Descolamento da glândula  no polo inferior, como na técnica PAM, indo com o descolamento até o novo sulco desejado. A marca do sulco existente pode ser melhor apagada com liberações usando agulha 40×16. No espaço retro muscular, o músculo e a fascia são cortados e se faz um descolamento caudal de acordo com o desejado.
3.  Mama  com ptose da glândula de até 1 cm. Mesma abordagem do item 1, com discreto rebaixamento do sulco submamário, se aceitável, ou técnica PAM, caso o sulco já seja baixo.
4. Mama com ptose da glândula de até  2 cm Técnica PAM
5. Mama com ptose da glândula maior do que 2 e até  4  cm Técnica PAM com descolamento parcial da glândula e pexia com fixação do polo lateral e medial em posição mais cefálica possível. Ou técnica em “T” invertido com boa pexia glandular e implante retromuscular para permitir boa medicalização do polo lateral.
6. Mama com ptose maior do que 4 cm Técnica em “T” invertido com pexia. O implante é retro muscular para permitir uma boa pexia com adequada fixação da glândula no músculo.

 

                            

Fig 1. Um sulco alto ao ser rebaixado 1,5 cm e a areola levantada 2 cm por uma incisão semilunar superior, como no item 1a na tabela acima,  faz um efeito de lifting na mama sem qualquer pexia glandular.

                                                              

Fig 2. Uma ptose de 4 cm com pele de boa qualidade, nulípara, pode ser corrigida pela técnica PAM, como no item 5 da tabela acima. As fotos à direita são com um ano de pós-operatório e os implantes de 175 cc. Um implante maior poderia preencher melhor o polo superior, mas a dificuldade em fechar a incisão pode limitar o tamanho do implante, como foi o caso. 

 

 

A TÉCNICA PAM PASSO-A-PASSO

A técnica PAM pode ser resumida em

1. Marcação da incisão periareolar

A nova aréola deve ser marcada sobre a linha hemiclavicular e o meridiano da mama. Marcamos dois pontos: H- mais alto e L- mais baixo. Dividimos a altura da paciente por dez e tomamos esta medida desde o topo da clavícula para baixo sobre o meridiano para marcar o ponto H. O ponto L é marcado na parte mais baixa da aréola existente, ou em uma distância não maior do que 7 cm do sulco inframamário.

 

2. Marca do descolamento glândular

Marca-se o sulco e uma linha curva que segue desde o limite medial do sulco até o limite lateral passando por cima do ponto H. Esta marca delimita a área do polo inferior onde a glândula será descolada.

Fig 3.  As marcas da pele são feita sobre a linha meridiana hemiclavicular. A altura desta paciente é de 165 centímetros, então o  ponto “H” está localizado a 16,5 cm do topo da clavícula, sobre a linha. O ponto “L” está no ponto mais baixo da aréola e o ponto H e L são unidos em uma figura ovóide, nunca circular. O mamilo desta paciente está a 21cm do topo da clavícula.

3. Infiltração

Uma infiltração levemente tumescente, com cerca de 60 ml de cada lado, é feita no plano areolar da área a ser descolada no polo inferior, para se obter efeitos hemostáticos.

4. Descolamento do polo inferior

O descolamento pode ser feito com bisturi ou tesoura seguindo o plano areolar e deixando um retalho de boa espessura, cerca de 1 cm, para evitar necroses.

5. Abertura da glândula e exposição do músculo

A glândula é aberta por uma incisão vertical desde a aréola até o sulco. Esta abertura segue até o músculo.

 

6. Confecção da loja retro muscular

O músculo é aberto no sentido das fibras. O descolamento é feito inteiramente retromuscular, incluindo o serratus,em tamanho confortável para a prótese.  A inserção dos músculos é cortada bem junto ao sulco, desde o ponto mais medial do sulco mamário até o mais lateral. Se for necessário rebaixar o sulco, a fáscia muscular também é cortada.

     

     

7. Drenos e introdução do implante

Drenos são colocados no espaço retromuscular e no do descolamento glandular antes de colocar o implante. Após a colocação da prótese, o músculo é fechado com sutura contínua de fio absorvível, mas se houver dificuldade pode ser fechado parcialmente.

      

8. Pexia da glândula

Em casos mais severos de ptose a pexia glandular deve ser feita com uma rotação do polo medial para cima e medialmente, isso deve ser feito antes da introdução da prótese. A glândula deve ser descolada do músculo em uma área triangular até cerca do segundo intercosto para permitir esta pexia, que é feita com uma sutura contínua enquanto o assistente mantém a glândula rotada medial e cranialmente. Em casos de ptose mais discretos a simples plicatura glandular na incisão vertical, feita em mais de uma camada se necessário, é feita até se obter firmeza na glândula. Esta plicatura é feita com fios de mersilene ou nylon trançado e não deve ser feita até muito próximo da aréola para impedir uma constricção que possa prejudicar o aporte sanguíneo para a aréola.

    

    

9. Recrutamento de pele em torno da aréola

Vários pontos de Vycril são feitos tracionando a pele centripetamente em direção da aréola para diminuir a tensão sobre a sutura periareolar. Estes pontos podem ficar marcados por algum tempo e a paciente deve ser esclarecida deste fato

 

10. Fechamento da incisão periareoalar

Um fio de nylon multitrançado branco 3-0 é usado para a sutura tipo “round block” preconizada por Benelli(11). Nos pontos cardeais usamos Vycril 4-0 para distribuição e depois finalizamos com sutura intradérmica de nylon 5-0. Nenhum tipo de curativo é realizado, e se aconselha a não usar soutien por uma semana para evitar qualquer tipo de compressão que possa afetar o suprimento sanguíneo.

    

Clique abaixo para ver a cirurgia narrada pelo autor

Algumas considerações sobre a técnica PAM e outra técnicas periareolares

A mastopexia associada com o aumento da mama é um desafio para o cirurgião, uma vez que se somam as dificuldades e os problemas dos dois procedimentos. As técnicas periareolares podem satisfazer tanto o cirurgião como a paciente em uma grande parte dos casos. Como existem muitas técnicas periareolares o treinamento do cirurgião em um conjunto delas que satisfaça praticamente todas as indicações possíveis em ptoses moderadas é uma ferramenta de grande valor. Ao longo de 28 anos de experiência com diversos tipos de procedimentos pude desenvolver o algoritmo aqui apresentado e espero que o leitor possa fazer bom uso dele.

A técnica PAM tem enorme quantidade de vantagens sobre as demais técnicas, inclusive sobre a cicatricial em “T” em alguns casos, pois o cálculo acurado da quantidade de pele a ser retirada, que é estabelecida durante a marcação da pele, deixa de ter uma importância tão capital. Na técnica em “T”, se deixarmos muita pele pode haver ptose secundária e se a pele for retirada em excesso certamente haverá um alargamento da cicatriz. Isto não acontece na PAM, pois existe uma importante acomodação e retração da pele em torno da areola e a pexia é feita na glândula, que se mostra mais efetiva e duradoura do que a pexia baseada em pele.

 

Resumo: vantagens da técnica PAM:

 
  1. Cicatriz bem aceita por boa parte das pacientes
  2. Cicatriz de boa qualidade devido ao bom recrutamento de pele em torno da areola
  3. Não alargamento da aréola na maior parte dos casos pelo mesmo  motivo acima
  4. Boa forma e boa projeção da mama
  5. Pexia baseada na glândula e não na pele, mais duradoura.
  6. Mais facildade na curva de aprendizado.
  7. A técnica cria uma base ampla de indicações
  8. Oferece dois tipos de pexia, seguindo a gravidade do caso.
  9. Na eventualidade de uma ptose secundária, pode ser usada novamente.
  10. Pode ser transformada em uma incisão em “T” caso houver grave recorrência da ptose

 

 

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Holländer E: Die Operation der Mammahypertrophie und der haenge Brust. Dtsch Med Wochenschr 41: 1400, 1924.
  2. Joseph J: Zur Operation der Hypertrophisehen haenge Brust. Dtsch Med Wochenschr 51: 1103, 1925
  3. Noel A: La chirurgie esthétique – son role social Masson et Cie: Paris, 1926
  4. Hinderer U: Primera Experiencia con una Nueva Tecnica de Mastoplastia para Ptosis Ligeres. Presented at the Sixth National Reunion of Spanish Society of Plastic and Reparative Surgery, Madrid, October 29 – 31, 1969.
  5. Rossell E, Stark RB: Circumareolar Mastopexy. Presented at the American Society of Plastic and Reconstructive Surgeons Convention, October 23, 1976, Hollywood, Florida.
  6. Andrews JM, Yshisuki MM, Martins DMSF, Ramos RR: An areolar approach for reduction mammoplasty. Br J Plast Surg 28: 166, 1975.
  7. Bartels RJ, Strickland DM, Douglas WM: A new mastopexy operation for mild or moderate breast ptosis. Plast Reconstr Surg 57: 687, 1976.
  8. Bustos R: Mamaplastia Periareolar –técnica pessoal. Ann Cong Brasileiro de Cir Plast, Ed. SBCP, 1985
  9. Erol O, Spira M: A mastopexy technique for mild to moderate ptosis. Plast Reconstr Surg 65: 609, 1980.
  10. Felício Y: Mammoplastia de reduction con solo una incision periareolar. Re vista Ibezo Latino Americane de Cizurgia Plastica 12: 245, 1986.
  11. Benelli L: Technique de plastic mammaire “round block” Rev Chir Esth Langue Francaise. 13 (50): 7, 1988.
  12. Goes JCS: Periareolar Mastopexy: Double Skin Technique with Application of Polyglactine or Mixed Mesh. Plast Reconstr Surg 1966 Apr;97(5):959-68
  13. Puckett CL, Meyer DH, Reinish JF: Crescent mastopexy and augmentation. Plast Reconstr Surg 75: 533, 1985
  14. Rees TD and Aston SJ: The tuberous breast. Clin Plast Surg 3: 339, 1976..
  15. Wilkinson TS: Gel mammary augmentation via minimal periareolar incision (synopsis). In: Aesthetic Surgery of the Breast, Vol. 18. Owsley JQ, Peterson RA (Eds). C. V. Mosby, St. Louis, 1978, p. 312.
  16. Gonzalez R. The PAM Method – Periareolar Augmentation Mastopexy: A Personal Approach to Treat Hypoplastic Breast With Moderate Ptosis. Aesth Surg Journ 32:2175-185,2012