Relato de caso: seroma mamário tardio em paciente com implante de silicone

Resumo

Seroma mamário tardio de grande volume em paciente com implante de próteses mamárias não é fato comum em nossa pratica médica nem em nossa literatura. O autor apresenta um caso com formação de grande seroma (aproximadamente 300 ml.) ocorrido dois anos e quatro meses após a cirurgia. Ressalta a importância do diagnóstico prévio e sua relação com a conduta a ser adotada. Tece algumas considerações sobre a etiologia.

Arnaldo Miró M.D.
Curitiba – Paraná – Brasil
Clinica de Cirurgia Plástica e Reparadora Dr. Arnaldo Miró S/C LTDA.
Alameda Dom Pedro II, nº 749 Batel – Cep: 80420-060

Introdução

Este estudo relata a ocorrência de seroma de grande volume pós operatório, tardio, unilateral, em paciente portadora de implante de silicone, resultando em uma patologia incomum e pouco conhecida. É importante que a patologia deva ser previamente diagnosticada por intermédio de métodos de ultima geração (como ressonância magnética e/ou ultrassonografia); e o liquido, quando possível ser puncionado previamente, deve ser analisado por um laboratório especializado em citologia. O conhecimento da etiologia, quando possível, vai determinar o procedimento a ser adotado.

Relato de caso

Paciente M.R.B. (35 anos) foi submetida a um implante de prótese mamária tendo sido usado um par de próteses com superfície texturizada, em posição retropeitoral, com volume de 160 ml. Apresentou um pós operatório com ótima evolução sem nenhuma queixa ou alteração até sua alta definitiva (aproximadamente 6 meses). Fig. 1 e 2.

Dois anos e meio após, retornou a clinica com importante aumento de volume de mama D. de aparecimento espontâneo e evolução rápida, sem referencia a doença, trauma ou ingestão de medicamentos que pudessem precipitar tal patologia. Também não referia dor nem apresentava febre somente uma certa pressão sobre o tórax, não foi observada vermelhidão nem linfoadenopatia axilar. Fig. 3 e 4.

Diante deste quadro encaminhamos a paciente para ser submetida a um exame de Ressonância Magnética o qual teve como resultado  “mama direita aumentada de volume, com deformação do contorno normal, implante mamário em topografia subpeitoral. A prótese tem contornos irregulares e múltiplas pequenas dobraduras radiais no seu interior.

Volumosa coleção subpeitoral peri-implante com sinal hipointenso ao silicone em imagens ponderadas em 71 e hiperintenso em imagens ponderadas em 72, compatível com fluido de elevado conteúdo protéico. Parênquima mamário tem intensidade de sinais bem conservados.

Os achados sugerem volumoso seroma per – implante com associada irregularidade do contorno da prótese sem evidencia de colapso ou ruptura extracapsulares”.   Fig. 5.

No mesmo dia, e guiado pelo exame, realizamos uma punção do liquido peri-implante conseguida por intermédio de pequena incisão na cicatriz e uma cânula de lipoaspiração com ponta romba, esvaziando-o completamente.

O liquido foi encaminhado ao laboratório para exame citológico tendo como resultado “quadro citológico compatível com conteúdo de lesão cística benigna e partículas compatíveis com silicone, condizente com processo inflamatório crônico e agudo”.

Após a drenagem a paciente voltou a normalidade e assim permaneceu durante 3 semanas, quando apresentou reincidência do quadro; todos os exames foram repetidos, tendo todos o mesmo resultado.

Sendo neste caso, um processo não bacteriano, optamos pela retirada da prótese e possível substituição imediata. Ao abrirmos a incisão notamos a prótese no lugar originário de implantação, recoberta com uma cápsula fibrosa macroscopicamente semelhante a outras com características de retração fibrosa capsular, rígida e espessa, presa ao gradil costal por apenas algumas traves fibrosas.

Uma segunda cápsula revestia todo o tecido mamário e parte do gradil costal, esta, mais fina, menos resistente e transparente.

Portanto, existiam 2 cápsulas:  uma revestindo a prótese e outra totalmente isolada, revestindo o tecido mamário e gradil costal. Este espaço no momento virtual continha anteriormente os 300 ml. de liquido seroso. Fig. 6

Realizamos uma ressecção de todo este revestimento e colocamos outro implante com as mesmas características porém, revestida com poliuretano com a finalidade de aproveitar o característico de adesão do tecido mamário ao implante.

A paciente voltou a normalidade. O exame anátomo patológico evidenciou: “tecido capsular com fibrose e reação inflamatória crônica”. Reexaminamos esta paciente inúmeras vezes e apresentou-se com todas as características de normalidade durante o primeiro ano.

 

Etiologia

O seroma mamário é genericamente definido como uma coleção, fluida e clara que pode desenvolver-se em áreas cirurgicamente descoladas.

Na cirurgia mamaria pode ser de aparecimento imediato, isto é, nas primeiras semanas após a inclusão do implante ou tardio, quando ocorre a partir do 4º mês para alguns autores ou 1 ano em diante para outros.

Pode estar relacionado a inúmeras comorbidades como processo inflamatório, infeccioso, hematomas, traumas, câncer ou ainda por razões idiopáticas não muito bem esclarecidas.

O diagnóstico diferencial com estas patologias deve estar muito bem definido. O exame de Ressonância Magnética, punção, estudo citológico do liquido devem ser precisos. Em não havendo nenhuma patologia concomitante pode estar relacionado:

 

  1. Traumas de repetição (micro traumas), isto é, a fricção constante entre a superfície rugosa do implante e a cápsula fibrosa cicatricial.
  2. A processo infeccioso subclinico ao redor do implante
  3. A eventual “perspiração” do silicone através de seu envelope.
  4. A processos irritativos no per-operatório, como talco das luvas, limpeza da loja com substancias irritativas, etc…

 

  1. Porém nenhum destes fatores é conclusivo.Sendo um seroma sem etiologia definida, sendo o diagnóstico de suma importância, o tratamento é quase sempre cirúrgico:
    •   Retirada do implante
    •   Capsulectomia radical
    •   Substituição do implante, ou às vezes do plano de inclusão
    •   Compressão suave pós-operatória
    •   Acompanhamento freqüente

    Conclusão

    Por se tratar de um processo incomum, não pudemos chegar a conclusão da etiologia da formação de seroma, mas possivelmente esta ligado a um processo irritativo, podendo estar vinculado ao produto ou as características de fabricação, como grau de rugosidade e características da textura. Alguns autores com grande experiência (9)enfatizam o microtrauma repetitivo como fator de fundamental importância no aparecimento do seroma tardio. Também é de nosso pensamento ser impossível caracterizar a patologia sem usarmos recursos de ultima geração, (como ressonância magnética e/ou ultrassonografia) e exames laboratoriais específicos para citologia.

    É importante lembrar que a analise e avaliação destes exames é que vai determinar o tipo de conduta a ser adotada pelo cirurgião.

    Referências

    1. Georgiade NG, Serafin D, Barwick W: Late development of hematoma around a breast implant, necessitating removal. Plast. Reconstr. Surg. 64: 708, 1979.
    2. Daw JL, Lewis VL, Smith JW : Chronic expanding hematoma within a periproshetic breast cápsula. Plast. Reconstr. Surg. 97: 1496, 1996.
    3. Marques AF, Brenda E, Salvida PHN, Andrews JM: Capsular hematoma as a late complication in breast reconstruction with silicone gel prostheses. Plast. Reconstr. Surg. 89: 543, 1992.
    4.  Wang BH, Chang BW, Sargeant R, Manson PN: Late capsular hematoma after breast reconstruction with polyurethane – covered implants. Plast. Reconstr. Surg. 102: 450, 1998.
    5. Bacelar A.C, Parolin B.G, Miró A.L. Ressonância Magnética na avaliação de implantes mamários de silicone e suas complicações locais – Publicação de painel no 28º Congresso Brasileiro de Radiologia. São Paulo – 12/10/1999.
    6. Robinson, H.N.: Double capsule formation with textured silicone implants. In Proceedings of the 25th Annual Meeting of the Aesthetic Plastic Surgery Society, Los Angeles, Calif. May 3-8, 1992.
    7. Virden C., Dobke M., Stein P. Parson C.L: Subclinical infection of the silicone breast implant surface as a possible cause of capsular contracture. Ann. Plast. Surg. 1992; 16 (2), 1432.
    8. Vázquez, G., Pellón, A.: Polyurethane-Coated Silicone Gel Breast Implants Used for 18 Years, Aesth. Plast. Surg. 2007, 31:330.
    9.  Vázquez, G., Audoin, F., Pellón A. Los microtraumatismos como etiología del seroma tardío en la mamoplastia de aumento. Cir. plást. iberolatinoam. vol.37 no.3 Madrid jul.-set. 2011
    10. Peña Cabús G.: Influencia de las cargas triboeléctricas y de la contaminación sintomática de implantes. Cir plást. Iberolatinoam. 2007; 33 (4): 209.
    11. Franco T, Franco D: Seroma tardio após implantes mamários de silicone: três formas diferentes de apresentação, evolução e conduta. Rev. Bras. Cir. Plást. vol.28 no.2 São Paulo Apr./June 2013.