TULUA: EM BUSCA DA EXCELÊNCIA, SIMPLICIDADE E SEGURANÇA EM ABDOMINOPLASTIA

TULUA: A pursuit of excellence, simplicity and safety in abdominoplasty.

(TULUA: Transverse plication abdominoplasty, without supraumbilical flap elevation, full liposuction, neoumbilicoplasty and low placement of transverse scar.)

 

Francisco Javier Villegas Alzate cirujano plástico

Clínica San Francisco, Tuluá, Valle, Colombia.

Profesor de posgrado cirugía plástica Universidad del Valle (Univalle), Cali, Colombia.

Profesor de medicina Unidad Central del Valle (UCEVA), Tuluá, Valle, Colombia.

Email: fvillegastulua@gmail.com

 

Centros de trabalho onde foi realizado este estudo:
1- Clínica San Francisco Tuluá, Colombia

2- Hospital Tomás Uribe U. Tuluá, Colombia

 

Conflito de interesse e informações adicionais:

Este trabalho não recebeu recursos de empresas comerciais. O autor não tem conflito de intereses em sua divulgação.

A ideia central deste artigo foi previamente publicada em:

1- Congresso mundial de cirurgía plástica, IPRAS, Vancouver Canadá, Maio/2011. Ttítulo: TULUA abdominoplasty: Transverse plication, Undermining limited, Liposuction, Umbilicoplasty, Abdominoplasty.

2- Conferência no XIX Congreso de la federación iberolatinoamericana de cirugía plástica FILACP 2012, Medellín, Colombia. Título: (T.U.L.U.A) Abdominoplastia transversa. Sin elevación de colgajo. Escisión en bloque. Liposucción completa y neoumbilicoplastia.

3-Congresso mundial de cirurgía plástica, IPRAS, Santiago de Chile, Fevereiro/2013. Título: TULUA abdominoplasty: Transverse plication, Undermining limited, Liposuction, Umbilicoplasty, Abdominoplasty

 

 

Resumo

O lipoabdominoplastia não é isenta de complicações, tais como a necrose, deiscência, tecidos redundantes no epigástrio, cicatriz alta, umbigo em posição baixa e seroma.

Desde 2005, vem sido realizadas lipoabdominoplastias modificadas em casos selecionados, com as modificações: plicação transversal elíptica da parede abdominal inferior, sem descolamento acima do umbigo, lipoaspiração de retalho abdominal sem restrição, incluindo flancos, linha média e epigástrio; ressecção direta da pele e gordura no abdomen inferior, desde o umbigo até o púbis e de uma crista ilíaca anterior à outra; amputação umbilical, reconstrução imediata do umbigo com enxerto de pele na posição ideal e baixa localização da cicatriz transversa (TULUA).

Até o momento, 103 pacientes foram operados. As indicações da técnica foram arbitrariamente selecionadas pelo autor, mas principalmente orientadas por obesidade, situações de redundância de pele epigástrica e situações onde se considerou inconveniente o descolamento de pele e gordura acima do umbigo. A maioria dos casos foi primária e alguns foram revisões de abdominoplastias.

Não houve complicações maiores ou fatalidades, nenhum caso de necrose do retalho foi observado. Ressonância magnética da parede abdominal no pós-operatório mostrou alterações quantificáveis ​​em quatro pacientes. Um estudo experimental em animais confirma a segurança vascular e os bons resultados da técnica de forma científica.

Acredita-se que TULUA tem vantagens em termos de segurança vascular, recuperação da sensibilidade, a posição e a qualidade do umbigo e localização da cicatriz transversal, com resultados estéticos normais ou superiores aos obtidos pela técnica convencional, o que poderia expandir as indicações para um grupo mais maior de pacientes, como obesos, casos secundários, hérnia umbilical, hérnia do hipogástrio e aqueles com redução de peso depois da obesidade. Também poderia ser usado para o fechamento da área doadora de retalhos livres do abdomen inferior.

Recomenda-se, como uma ferramenta útil, que cirurgiões plásticos experientes na abdominoplastia convencional e lipoabdominoplastia conheçam os detalhes da técnica TULUA para aplicação em pacientes com indicação apropriada.

Palavras Chave: Abdominoplastia, Lipoabdominoplastia, Plicatura transversa, Dermolipectomia, Neoumbilicoplastia, Umbilicoplastia, Onfaloplastia

 

 

Abstract

Lipoabdominoplasty is not free of complications such as necrosis, wound dehiscence, epigastric redundancy of skin  and fat, high transverse scar, low positioning of the umbilicus and seroma.

Since 2005, a modified lipoabdominoplasty has been performed by the author in selected cases. Modifications are: transverse elliptical plication across the lower abdominal wall, no detachment of the flap above the umbilicus, unrestricted liposuction of the abdominal flap including midline, flanks and epigastrium; direct resection of skin and fat in the lower abdomen from the navel to the pubis and from one anterior iliac crest to the other; umbilicus amputation and immediate reconstruction in the ideal position with skin graft, and low transverse scar placement (TULUA).

To date, 103 patients have been operated on. Indications for the technique were arbitrarily selected, but they were mostly due to obesity, epigastric skin redundancy and situations in which the detachment of the skin and fat above the umbilicus was considered inconvenient. The majority of cases were primary and some were revisional cases of previous abdominoplasties.

There were no major complications or fatalities, no flap necrosis was observed. Postoperative magnetic resonance imaging of the abdominal wall performed in 4 patients, demonstrated quantifiable changes, at different postoperative follow-up times. An experimental study in rats scientifically confirmed the vascular safety and good results of the technique.

It is believed that TULUA has advantages in terms of vascular safety, recovery of sensitivity, position and quality of the neo-umbilicus and location of the transversal scar, with normal or superior aesthetic results, which could expand the indications to a larger group of patients such as obese, secondary cases, umbilical hernia, ventral hernias of the hypogastrium and those with massive weight loss due to bariatric surgery. It could also be used for donor area closure of ​​free flaps of the lower abdomen.

It is recommended as a useful tool to be performed by plastic surgeons with experience in conventional abdominoplasty and lipoabdominoplasty, who are familiar with the details of the TULUA technique, in patients with adequate indications.

Key words (MeSH): Abdominal Wall/blood supply/*surgery, Umbilicus/*surgery,
Abdominal Fat/*surgery, Abdominal Muscles/*surgery, Retrospective Studies, Lipectomy/*methods, *Suture Techniques, Cicatrix/*surgery

 

 

Introdução:

A abdominoplastia progrediu desde a simples ressecção do panículo adiposo e da pele, passando pelo descolamento do retalho, com plicatura da parede e transposição do umbigo; até a adição de lipoaspiração com dissecção limitada do retalho ou lipoabdominoplastia. Durante essa evolução, a ideia tem sido a mesma: alcançar a aparência normal com cicatrizes aceitáveis, dentro de um ambiente de segurança e baixas complicações.

Os principais desafios são a segurança cirúrgica vascular, ter uma base regular, sem redundâncias indevidas, especialmente no epigástrio, localizar a cicatriz transversal suficientemente baixa para ser escondida sob a roupa íntima ou traje de banho e ter um umbigo com boa aparência e localização.

Na busca constante por segurança e bons resultados, modificações consistentes foram feitas na plicatura transversal da parede abdominal em vez de vertical, sem descolamento do retalho acima do umbigo, ao invés de descolamento limitado; lipoaspiração completa do retalho, amputação do umbigo original, neoumbilicoplastia com enxerto de pele e localização adequada da cicatriz transversa de abdominoplastia (TULUA).(Tabela 1)

 

 

 Tabla 1- Modificações em abdominoplastia TULUA comparadas com lipoabdominoplastia e abdominoplastia convencional

LIPOABDOMINOPLASTIA E ABDOMINOPLASTIA CONVENCIONAIS  MODIFICAÇÕES DA ABDOMINOPLASTIA
TULUA
Plicatura vertical T  Transversa (plicatura)
Disecção ampla U  Undermining limited
(sem descolamento epigástrico)
Sem lipoaspiração ou limitada (áreas perigosas) L  Lipoaspiração (sem restrições)

 

Umbilicoplastia por exteriorização U  Umbilicoplastia com enxerto de pele
Abdominoplastia (localização muito baixa da cicatriz por tensão) A  Abdominoplastia com posicionamento baixo da cicatriz

 

 

Técnica cirúrgica:

O cirurgião deve ter certeza de conhecer todos os detalhes da técnica operatória antes de iniciar seu primeiro caso.

A seleção dos pacientes deve ser cuidadosa, com critérios semelhantes aos da abdominoplastia convencional, evitando pacientes tabagistas, com obesidade mórbida, comorbidades, história prévia de trombose venosa e tromboembolismo pulmonar (Tabela 2).

 

Tabela 2- Seleção de pacientes para abdominoplastia TULUA

 

Contraindicações Contraindicações relativas Indicações
Desconhecimento da técnica operatoria Falta de experiência prévia com a técnica Conhecer detalhes da técnica
Obesidade mórbida Obeso sem comorbilidades Estado pos-bariátrico, peso estável.
Diastáse clínicamente detectável (mais de 5 cm) Diástase (menor de 5 cm) Qualquer paciente que tenha indicação de abdominoplastia sem diástase clínica, nem hernia epigástrica.
Hérnia epigástrica Hernia hipogástrico Hernia umbilical
Fumante Não fumante
História de trombose venosa ou tromboembolismo pulmonar Cirurgia previa, cicatrizes
  Abdominoplastia previa
Flacidez cutanea excessiva no epigastrio Moderada flacidez de pele no epigastrio Redundancia (pele e gordura) no epigastrio
  ¿Paridad no satisfecha? Paridad satisfecha

 

É recomendado informar o paciente em detalhes sobre as variações do procedimento convencional, explicando possíveis vantagens e desvantagens, para obter o consentimento informado por escrito para a operação. (Tabela 1)

Com o paciente em pé, a demarcação é feita de forma semelhante à abdominoplastia convencional, tomando cuidado para que a incisão transversa seja baixa o suficiente para que, no momento do fechamento, fique 5 a 7 cm acima da fissura vulvar anterior. Para isso, a tração bimanual é feita para cima e um ponto central é determinado a 5 ou 6 cm da fissura vulvar anterior. Este ponto é sempre abaixo da prega natural do abdome inferior, usar a dobra é um erro que termina com uma cicatriz alta. Uma vez determinado o ponto central, a tração é liberada e a demarcação é continuada para os lados, alcançando abaixo e fora das espinhas ilíacas e tomando o cuidado de prolongar o suficiente para evitar as orelhas ou cones de rotação lateral. (Figura 1)

Após a anestesia geral, recomenda-se o uso de dispositivos individuais de aquecimento do ar e compressão pneumática intermitente das pernas ou pés. A epiderme é arranhada com agulha nº 18 para marcação permanente, infiltração com mistura de solução salina morna e adrenalina 1: 500.000 (2 ampolas de 1 mg em 1000 cc) até que a tumescência seja alcançada. Sendo a infiltração do abdômen anterior e flancos de cerca de 2000cc, pode ser suplementada até 3000 a 10.000 cc em todas as áreas adicionais, como tronco anterior, costas, flancos, coxas e braços mediais.

 

Figura 1: Marcação.  À esquerda: paciente em pé, tração bimanual é feita para cima e um ponto central é determinado a 5 ou 6 cm da fissura vulvar anterior. Centro: a tração é liberada e a demarcação é continuada para os lados até abaixo e para fora das espinhas ilíacas. Note que a incisão está abaixo da dobra abdominal inferior, usar a dobra que é um erro que termina com uma cicatriz alta. Direita: para determinar a melhor posição da neoumbilicoplastia, uma bússola cirúrgica estéril de proporções douradas ou “Fibonacci Caliper” tem sido muito útil.

 

Para quatro incisões de 5 mm na região hipogástrica, uma no umbigo e duas inframamárias, realiza-se lipoaspiração superficial e profunda em túneis cruzados com cánula de 4 milímetros do abdomen superior ao umbigo, flancos abdominais e monte de vênus .Não se aspira o abdomen superior. Por incisões adicionais, conforme necessário, e com mudanças apropriadas de posição, complementa-se com lipoaspiração nas costas e todas as áreas selecionadas. Por meio de manobras de rolamento e braçadeira, é tomado cuidado para que todo o retalho sobre o umbigo tenha a mesma espessura de cerca de 2 a 3 cm. Um retalho muito fino pode produzir a aparência de um umbigo plano ou inexistente, um retalho muito espesso pode ser visto como redundância pós-operatória. (Figura 2)

É realizada dissecção cortante da pele e gordura hipogástrica, deixando um bisel de gordura de 4 centímetros de altura por 10 cm de largura, imediatamente acima do púbis, e prossegue em direção ao umbigo num plano acima da aponeurose muscular, cauterizando vasos visíveis. A dissecção não vai além do umbigo. Pode ser feita dissecção em bloco da elipse dermo-cutâneo sem medo, mas se você prefere ou tem dúvida de quanto descolar, pode ser deixada para a fase de fechamento da incisão.

Com músculo e mesa operatória em flexão de 30 ° a 45 °, é desenhado com marcador cirúrgico sobre os músculos anteriores da parte inferior do abdomen uma elipse horizontal de uma espinha ilíaca até a outra, pasando pelo umbigo e púbis. Com uma manobra de depressão ântero-posterior com as pontas dos quatro dedos estendidos, é determinado se o tamanho da elipse é adequado para a plicatura (uma espécie de pinça invertida “inverse pinch test”)

A plicatura é feita com pontos separados de polipropileno 0, com nós invertidos, reforçados com sutura contínua do mesmo material. A plicatura é normalmente de 30 por 10 cm e pode ser menor ou maior. (Figura 3)

 

Figura 2: Lipoaspiração sem restrições. À esquerda: paciente na mesa cirúrgica, as marcações são reforçadas com uma agulha, a manobra de braçadeira demonstra a espessura do retalho. Centro: Após a infiltração tumescente, a lipoaspiração foi realizada até o retalho ser afinado. Direita: O avanço do retalho para o púbis e a baixa localização da cicatriz é facilitada pelos túneis cruzados e o efeito de malha produzido pela lipoaspiração, a área a ser ressecada não é tratada com lipoaspiração.

 

 

 

Após a plicatura da parede, há uma descida do umbigo nativo que chega em alguns casos até o púbis. Por isso, é necessário amputar e fechar o anel umbilical com suturas.

Se a ressecção “em bloco” não foi feita, é removida a pele e gordura elevadas do hipogástrio, que em todos os casos é uma elipse semelhante ou maior que a retirada em abdominoplastia convencional.

A incisão é fechada por planos, iniciando na fáscia de Scarpa na linha média ao nível do umbigo antigo, que é suturado à aponeurose suprapúbica conservada pelo corte em bisel, fixando-se assim o retalho a locais firmes do púbis para prevenir ou corrigir migração superior da cicatriz e elevação indevida da fissura vulvar. A fáscia de Scarpa é reparada com múltiplos pontos de poliglactina 2-0 seguindo os planos subcutâneo e dérmico do mesmo material. (Figura 4)

Enfatiza-se evitar orelhas laterais que são reduzidas com lipoaspiração e prolongamento lateral da incisão. A pele é suturada com poliglecaprona calibre 25 3-0 em sutura intradérmica contínua.

A drenagem por sucção é deixada por 7 dias pela mesma incisão cirúrgica no púbis. Em casos secundários, o retalho é fixado em locais firmes do púbis e espinhas ilíacas na forma de suturas de tensão progressiva para evitar a elevação da incisão.

Na pele abdominal já suturada, com a mesa de operações reta, uma linha média é desenhada do xifóide à dobra vulvar, a distancia em “V” é medida a partir da incisão para o ponto mais superior da dobra vulvar, que é normalmente 5 a 7 cm, e essa distância se multiplica pelo número de ouro 1,62 na linha média abdominal acima da incisão, como parâmetro para obter a melhor posição do novo umbigo. Em casos recentes, uma compasso cirúrgico estéril de proporções aureas ou “Fibonacci Caliper” tem sido muito útil. Se por qualquer razão a distância “V” for maior que 7 cm, essa proporção perde sua validade. A medida é mais um parâmetro, que deve ser acompanhado de bom julgamento clínico para ter um bom posicionamento umbilical.

 

Figura 3: Plicatura transversal TULUA. À esquerda: Com posição de relaxamento muscular e a mesa operatória em flexão de 30 ° a 45 °, marca-se uma elipse horizontal de uma espinha ilíaca à outra, passando pelo umbigo e pelo púbis. Note que o descolamento não vai além do umbigo. Direita: A plicatura foi feita com pontos separados de Polipropileno 0, com nós invertidos reforçados com sutura contínua do mesmo material. O retalho desce facilmente até a borda inferior da ferida, o colo umbilical é seccionado e o orifício umbilical é suturado

 

 

Figura 4: Ressecção ampla TULUA. Esquerda: A plicatura e a amputação umbilical foram realizadas, a ressecção prévia poderia ter sido feita, no entanto, a ressecção da pele e da gordura hipogástrica podem ser realizadas de forma igual ou maior do que em uma abdominoplastia convencional. Direita: Incisão fechada por planos, com pouco espaço morto, drenos de sucção que podem ser exteriorizados pela ferida.

 

Depois de determinar a posição ideal do umbigo (9 a 11 cm da cicatriz) uma incisão é feita em um U invertido e sua periferia é desengordurada em um diâmetro de 2,5 cm para a fáscia muscular e linha alba, que deve ser visível e livre de tecido adiposo. As bordas dérmicas da incisão umbilical em U são fixadas na linha alba com pontos de poliglactina 2-0 com nós invertidos, o fundo do umbigo é complementado com enxerto de pele total retirado da pele ressecada, fixado com vários pontos de catgut simples 3-0. Após o término da cirurgia, uma peça de lycra é deixada para compressão elástica moderada do abdômen e das áreas operadas. (Figura 5)

O paciente vai para a enfermaria pós-operatória normal, onde são recomendadas deambulação precoce e medidas antitrombóticas, para receber alta no dia seguinte, com cuidado domiciliar de ferida e drenagem. Se forem observados seromas, são drenados em condições assépticas por punção com agulha e seringa, durante consultas ambulatoriais, uma ou duas vezes por semana, até a completa remissão. (Tabela 3)

 

Figura 5: Neoumbilicoplastia TULUA. Esquerda: Uma vez determinada a posição umbilical ideal (9 a 11 cm da cicatriz), é feita uma incisão invertida em forma de U. As bordas dérmicas da incisão umbilical em U são fixadas na linha alba com pontos de poliglactina 2-0 com nós invertidos. Direita: A base do umbigo é complementada com enxerto de pele total retirado da pele ressecada, fixado com vários pontos de catgut simples 3-0. A liberdade na escolha da posição e forma do novo umbigo é uma vantagem teórica adicional que permite ajustar o resultado final.

 

Tabela 3- Detalhes da técnica operatoria en abdominoplastia TULUA

 

Preparação do cirurgião Cirurgião plástico qualificado, conhece as técnicas convencional e alternativas, já combinou previamente lipoaspiração e abdominoplastia, conhece detalhes da técnica TULUA.
Sala de operações Certificada segundo as leis de cada país, possibilidade de hospitalização, protocolo antitrombótico, mesa de cirurgia con possibilidade de flexão.
Seleção de pacientes Sem diástase, sem hérnia epigástrica. Qualquer paciente apto para lipoabdominoplastia convencional a critério “intuitivo” do cirurgião
Marcação Tração superior, 5 a 7 cm da fissura vulvar anterior
Lipoaspiração Tumescente sem restrição, abdômen superior línea media y flancos
Excisão de panículo abdominal no hipogástrio Em bloco, sem lipoaspiração, sem preservar a fáscia de Scarpa
Plicatura transversa Do púbis ao umbigo, ou menos caso a tensão não permita.
Sutura da ferida Por planos, fáscia de Scarpa, localização baixa, sem tensão, ancoragem no púbis.
Neo-umbilicoplastia

 

Enxerto pequeno, só para o fundo do umbigo – 1.5 cm, incisão em U invertida, pele do U aderida à fáscia com suturas.

Úteis: número áureo e compasso de Fibonacci.

Pós-operatório  Moderada compressão com cinta em lycra, deambulação precoce, sem massagens, drenagem por aspiração por uma semana, profilaxia antitrombótica.

 

 

Resultados:

Até hoje, foram realizadas 103 abdominoplastia TULUA. Não houve mortes, trombose venosa ou tromboembolismo pulmonar. Não foi observado necrose ou deiscência do retalho abdominal, notando-se diminuição do número de seromas.

Em publicação anterior, foram reportados dados de 42 mulheres operadas com a técnica TULUA de janeiro de 2005 a junho de 2011. As mensurações de resultados foram objetivas, para maior veracidade. (Figuras 6.7)

Os resultados foram classificados como excelentes, bons, regulares ou ruins, de acordo com uma escala de valores de 0 a 18 pontos; de acordó com 6 variáveis ​​com pontuação de 0 a 3, que mediram:

presença de abaulamento da parede epigástrica

Redundância de pele epigástrica

Proporção do umbigo e cicatriz (razão H / V),

forma umbilical

localização da cicatriz transversal

forma geral do abdômen.

Nesta escala de valores de 0 a 18 pontos possíveis, nenhum resultado ruim foi obtido, o pior resultado teve pontuação de 6 (regular), enquanto 20 foram julgados como excelentes (0 pontos) e 21 como bons (1 a 5 pontos). (Tabela 4)

 

Tabla 4- resultados clínicos de abdominoplastia TULUA en 42 pacientes

 

Puntos 0 1 2 3
Abultamiento epigástrico Epigastrio plano Visible sentada Visible de pie Requiere cirugía revisión
n=39 n=3 n=0 n=0
Redundancia de piel epigástrica

 

Epigastrio plano Laxitud demostrada por pinza digital Visible en posición de pie Requiere revisión con cirugía
n=41 n=1 n=0 n=0
Proporción ombligo cicatriz Cercanos a la posición ideal
H/V: 1.5 a 2.0
-Ombligo Alto H/V: mayor de 2.0

-Ombligo bajo H/V: menor de 1.50

Requiere revisión con cirugía
n=23   Alto: n=11 n=0
Bajo: n=4
Forma umbilical

 

Inconspicua similar a ombligo normal Visible, o con algo de deformidad Anormal cicatricial o ausente Requiere revisión con cirugía
n=41 n=0 n=1 n=0
Ubicación cicatriz transversal

 

5 a 7 cm de la horquilla vulvar 7.1 a 10 cm de la horquilla vulvar Más de 10 cm, o se ve por encima de la ropa interior o traje de baño. Requiere revisión con cirugía
n=30 n=7 n=1 n=0
Apariencia del abdomen Estéticamente agradable Irregularidades, redundancias, retracciones Cicatricial, deforme. Requiere revisión con cirugía
n=37 n=4 n=1 n=0

 

6-forma general del abdomen.
En esta escala de valores de 0 a 18 puntos posibles; no se obtuvieron malos resultados, el peor resultado tuvo puntaje de 6 (regular) mientras que 20 fueron juzgados como excelentes (0 puntos) y 21 como buenos (1 a 5 puntos). (Tabla 4)

 

Figura 6: resultado imediato. Esquerda, acima e abaixo: Paciente de 37 anos com IMC de 28, sem comorbidades, sem diástase epigástrica evidente, boa candidata para TULUA. Direita, acima e abaixo: resultado na semana 3. Não há seroma, sem deiscência, sem abaulamento epigástrico, há alterações favoráveis na cintura, a localização da cicatriz é baixa, o umbigo está em processo de integração, antecipa-se um bom resultado a longo prazo

 

Durante o pós-operatório, determina-se uma medida proporcional (razão H / V) onde H (hipogástrio) vai desde a incisão até ao umbigo novo e V (Veneris) vai desde o topo da fissura vulvar anterior até a incisão transversal da abdominoplastia, servindo como parâmetro para julgar a variável número 3 dos resultados. V mediu em média 6,7 ​​± 1,4cm, sendo em 30 casos menor que 7cm. A relação H / V, foi de 1,9 ± 0,5, ou seja, média distância H (a partir do umbigo até a cicatriz) foi quase duas vezes a distância V.

Para avaliar as alterações anatômicas da parede abdominal e sua persistência ao longo do tempo, 4 pacientes foram submetidos a ressonância magnética (MRI) sem contraste, durante diferentes períodos de sua evolução pós-operatória de 6 meses a 6 anos. Imagens de ressonância magnética mostraram alterações clinicamente significativas de espessamento e cicatriz visível no músculo e fáscia na região da plicatura em todos os cortes, em cada caso interpretados como produzidos diretamente pela cirurgia. A espessura média de 12 mensurações da área cirúrgica foi de 14 ± 3,5 mm e a média equivalente em áreas não afetadas pela plicatura foi de 6 ± 2,3 (2,35 vezes mais espesso na área plicada, p <0,0000015). As alterações descritas no caso com mais longo seguimento  – até 6 anos após a cirurgia – sugerem a persistência ao longo do tempo do efeito da plicatura. (Figura 8)

Os dados demográficos da série de casos, dados de acompanhamento e operatórios indicam idade entre 22 e 64 anos (média de 47 ± 12). A principal queixa era a estética, mas houve um caso de perda de peso pós-cirurgia bariátrica e outro de paniculectomia higiénica por obesidade. O acompanhamento médio foi de 53 semanas, sendo que em 3 pacientes foi de 3 semanas com um intervalo de 3 a 389 semanas.

O índice de massa corporal (IMC) médio foi de 30 ± 3,6 (intervalo 22 – 38); 22 dos 42 pacientes eram obesos com IMC> 30. Em 10 pacientes, a principal indicação foi excesso de pele e gordura epigástrica.

 

 

Figura 7: Resultado a longo prazo Esquerda para cima e para baixo: Paciente bom candidato para TULUA. A lipoaspiração foi realizada no tronco e mastopexia secundária ao mesmo tempo. Para cima e para baixo: resultado 18 meses depois, julgado excelente em uma escala objetiva (tabela 4), observe a melhora geral da parede abdominal incluindo o epigástrio, o resultado é durável.

 

 

A maioria dos pacientes teve lipoaspiração durante a cirurgia, de áreas adicionais ao abdome, sem mensuração da quantidade de lipoaspiração da área abdominal isolada. A quantidade total aspirada foi quantificada sem separação dos componentes de gordura, líquidos e sangue, sendo em média 4.255 cc com intervalo entre 1.000cc e 7.000cc.

A elipse de pele e gordura dissecada do hipogástrio foi quantificada, sendo a média de 1375 g com variações de 540 a 5.000 g.

O tamanho da plicatura em forma de elipse transversal foi de 24 a 34 cm de largura (média de 30,7 ± 2,3) e 6 a 13 cm de altura (média de 9, 8 ± 2,1). A área da plicatura calculada pela fórmula da área de uma elipse (π x r1 x r2) foi em média 236 ± 55cm2 com um mínimo de 118 cm2 e um máximo de 337 cm2. (Tabela 5)

A integração parcial do enxerto de pele no novo umbigo e o atraso na cicatrização umbilical foram frequentes, observados em 10 dos 42 casos, porém a forma e o tamanho umbilicais foram considerados adequados e não houve necessidade de reintervenções no umbigo. Na escala de valores de 0 a 3, onde zero era ideal, 41 dos 42 umbigos tinham classificação ideal.

 

Figura 8: Ressonância Nuclear Magnética em um paciente 14 meses após a cirurgia. Mostra mudanças significativas e permanentes da parede abdominal na área de plicatura. Parte superior esquerda: secção axial da ressonância magnética ao nível do epigástrio, a espessura dos músculos da parede abdominal é de 8,2 mm. Parte inferior esquerda: corte axial no nível de plicatura, a espessura da parede é consistentemente maior. Centro: secção sagital em área paramediana demonstrando o efeito da plicatura transversal na parede abdominal. Direita: em uma porção coronal, entre as setas amarelas, pode-se ver a linha de sutura da plicatura transversal.

 

Não houve complicações fatais, em nenhum caso houve necrose do retalho abdominal, nem suas bordas, e também não houve deiscência de suturas. Em 4 pacientes, foram detectados seromas unilaterais na região lateral da incisão na crista ilíaca. Em nenhum caso os seromas ocorreram em outras áreas do hipogástrio, nem da parede abdominal. Cada seroma foi tratado com punções em condições de esterilidade, remissão foi observada em todos, um precisou de 5 punções e os outros, dois. Nenhum caso exigiu reoperação ou nova hospitalização por causa da operação.

 

Tabla 5. Datos de 42 pacientes con abdominoplastia TULUA y sus parámetros operatorios.
  promedio±SD Máximos Mínimos
Edad (años) 47±12 64 22
Seguimiento (semanas) 53±83.7 389 3
Índice de masa corporal (IMC = kg/m2) 30.1±3.6 38.3 22.0
Lipoaspirado (ml) 4250±2020 8000 1000
Espécimen dermolipectomía (g) 1375±1109 5000 540
Dimensión transversal de plicatura (cm) 31±2,34 34 24
Dimensión vertical de plicatura (cm) 10±2.15 13 6
Área de plicatura de la elipse en cm2 (π x r1 x r2) 235.7±55.8 337.7 118

 

Discussão:

Nenhum descolamento epigástrico pode significar maior segurança vascular: desenvolvimento da ideia e prova do conceito:

A ideia de simplificar o procedimento, reduzir as complicações e custos e melhorar os resultados levou a varias modificações desde Illouz até nossos dias, como não levantar o retalho, realizar lipoaspiração modeladora, que por sua vez moviliza a pele com segurança, sem descolamento adicional, e plicatura abdominal, quando absolutamente necessário, conforme descrito por Avelar (5-9).

A abdominoplastia avançou aumentando sua segurança. Em seus primórdios, foi realizada apenas a ressecção de pele e gordura, que evoluiu para o tratamento completo dos músculos com transposição umbilical. Apesar de ter sido um avanço adicionar lipoaspiração, foi considerado inseguro fazê-la no retalho epigástrico elevado, sendo frequente a ideia de que se pode fazer com algumas limitações e recomendações, mesmo até recentemente (11-13), A extensa dissecção à margem xifóide e costal foi modificada para ser limitada ao centro do epigástrio, em busca de se preservar a circulação (14-16). Por isso, a combinação de lipoaspiração com abdominoplastia, até então proscrita ou usado com algumas restrições, tornou-se mais segura, oferecendo resultados mais satisfatórios quando a dissecção é limitada a um túnel. Entretanto, a ameaça de necrose por desvascularização ainda está presente e é mais iminente quando associada a maior dissecção ou tensão do retalho.

Seguindo esta linha de pensamento é possível que o não descolamento epigástrico proposto seja mais seguro do ponto de vista vascular, uma vez que não só preserva os vasos segmentares intercostais, mas toda a circulação da artéria epigástrica profunda do perfurador dos músculos retos abdominais acima do umbigo. Além disso, a tração exercida pela plicatura do umbigo ao púbis avança suavemente para baixo o retalho dermolipídico epigástrico, reduzindo a tensão na linha de sutura.

Suporte científico da técnica:

Para demonstrar o raciocínio, um estudo experimental foi concebido em modelo animal (19) comparando científicamente a técnica convencional com descolamento amplo e TULUA. Foram submetidos a lipoabdominoplastias semelhantes às realizadas em seres humanos três grupos de 9 ratos designados ao acaso. Foram tomadas mensurações de tensão para fechar a aponeurose e pele, tamanho da plicatura e posições da cicatriz e umbigo. Complicações foram descritas e quantificadas. Um grupo externo classificou cegamente a cicatriz de acordo com a escala de Manchester. A eutanásia foi realizada detalhando os achados.

Verificou-se que a necrose do retalho foi mais frequente e maior nos grupos verticais (p <0,01 e 0,04). No exame post-mortem, a perigastabilidade dos perfurantes epigástricos foi comprovada, apesar da extensa lipoaspiração, nos 9 indivíduos do grupo transversal e em nenhum dos grupos verticais.

A falta de união entre a parede e a pele levou ao aparecimento de cavidades mesoteliais, sendo mais freqüente e de maior área nos grupos verticais.

lipoabdominoplastia transversal teve uma maior área da parede plicação (p <0,000) e gerada uma tensão mais elevada para fechar o mesmo (p <0,000), e diminuiu a tensão de fecho de pele (p <0,000) fazendo com que a cicatriz horizontal permanece baixa (p <0,05, p <0,03). (Figuras 9, 10)

 

Figura 9: Estudo da lipoabdominoplastia em ratos. Um estudo experimental foi concebido para comparar cientificamente a técnica convencional com amplo descolamento e a TULUA.  Três grupos de 9 ratos foram randomicamente submetidos à lipoabdominoplastia de forma semelhante aos humanos. Esquerda: Pontos de referência para medições trans e pós-operatórias. Na parte superior direita: técnica operatória em grupo vertical com amplo descolamento, as setas amarelas são pontos de referência para medir o alargamento da plicatura no final do período de acompanhamento. Logo abaixo: grupo de plicatura transversal TULUA.
Figura 10: Estudo da lipoabdominoplastia em ratos. Verificou-se que a necrose do retalho foi mais frequente e maior nos grupos verticais (p <0,01 e 0,04). À esquerda no topo: um modelo de biomodalidade com ampla lipoabdominoplastia de descolamento e plicatura vertical no 7º dia de pós-operatório, a necrose é demonstrada. Esquerda: o mesmo biomodelo no dia 14. Direita: dia 21 no momento da avaliação da cicatriz e eutanásia para estudo pós-morte.

 

 

Plicatura horizontal e encurtamento longitudinal da parede anterior:

O tratamento da musculatura abdominal tem feito progressos, quase sempre incluindo um componente de plicatura na linha média supra vertical e infra-umbilical, que teóricamente pode corrigir de forma mais ou menos permanente a diástase dos músculos abdominais (20). Acredita-se que a plicatura vertical com algumas modificações técnicas pode corrigir a diástase e o encurtamento do limite dos músculos retos. Embora se aceite o benefício estético e funcional deste encurtamento, seu verdadeiro valor é desconhecido (21).

Foram descritos outros tipos de sutura sobre o fáscia e músculos abdominais para melhorar a cintura e a flacidez vertical com suturas oblíquas, semilunares, em H, em L, em J e  transversais epigástrica e hipogástrica, necessitando grande descolamento do retalho,  o que teria um efeito negativo em sua vascularização (22-23). Embora a plicatura convencional vertical e transversas e em âncora ainda possam ser feitas com miniabdominoplastia e lipoabdominoplastia com decolamentos limitados, possem requerer um maior tempo de operatório e têm maior dificuldade técnica (24-25). O advento da plicatura transversal em forma semilunar no hipogástrio inicialmente descrito por Cardenas para miniabdominoplastia (26) estende-se com a técnica TULUA, aumentando a área de plicatura para a haste umbilical, adquirindo uma forma de elipse. Com a vantagem de eliminar completamente a elevação do retalho acima do umbigo, acredita-se que preserva melhor a irrigação.

A plicatura transversal habitual de 30 por 10 cm é visualmente maior do que a área de plicatura vertical que realizamos em outros casos lipoabdominoplastia com plicatura vertical onde geralmente é de 30 a 34 cm de altura por 4 a 7 cm. Hipoteticamente, a trasveresal poderia ser maior e exercer mais tensão na parede, no sentido fisiológico, porque vai no mesmo caminho que o encurtamento dos músculos durante a contração funcional. No entanto, isto deve ser demonstrado por outros estudos. Em qualquer caso, a plicatura transversal foi suficiente para corrigir a flacidez geral da parede abdominal, ajudando a boa aparência, deixando plano o abdomen sem compensar com abaulamento epigástrico.

Excesso de pele e gordura epigástrica:

O excesso de pele e gordura residual na região epigástrica é um problema frequente no pós-operatório, especialmente se não há lipoaspiração ou o descolamento central é limitado a um túnel até a borda dos retos, porque a aproximação com suturas destes músculos até a linha média arrasta a pele e gordura para o centro da parte superior do abdomen, produzindo redundância na área central do epigastrio, gerando “efeito cúpula”, flacidez da pele, inchaço e dobras verticais. (Figura 11)

O não descolamento, afinamento por lipoaspiração e tração inferior da aponeurose muscular e do retalho dermolipídico evitam o efeito indesejável de redundância no epigástrio que não foi observado em qualquer dos casos operados até agora. Acredita-se que os casos inicialmente considerados para abdominoplastia com a pele ressecções em forma de âncora podem agora ser convertidos em cicatrizes exclusivamente horizontais  e baixas com os recursos da abdominoplastia TULUA (27).

 

 

Figura 11: “efeito cúpula” por plicatura vertical e túnel epigástrico. Paciente com lipoabdominoplastia prévia insatisfeita com o resultado devido a redundância epigástrica. A abordagem com suturas dos músculos retos em direção à linha média, arrasta a pele e gordura para o centro do abdome superior, produzindo redundância na zona central do epigástrio, gerando “flacidez de efeito de cúpula”, abaulamento e pregas verticais. O não descolamento, o afinamento por lipoaspiração e a tração inferior da aponeurose muscular e do retalho dermogástrico evitam esse efeito indesejável, que não foi observado em nenhum dos casos operados com TULUA.

 

O avanço do retalho para o púbis e a baixa localização da cicatriz são facilitados pelos túneis cruzados e pelo efeito de malha produzido pela lipoaspiração, ao qual se acrescenta a tração exercida pela aponeurose muscular dobrada sobre si mesma em direção ao púbis, motivo pelo qual o fechamento da pele sofre menos tensão, com benefícios em termos de vascularização, menor possibilidade de deiscência e menor alargamento cicatricial. A aproximação da ferida é quase isenta de tensão, facilitando a baixa localização da cicatriz que foi demonstrada quantitativamente com a medida V, quase sempre inferior a 7 cm.

A pele epigástrica sem descolamento para além dos túneis de lipoaspiração desce naturalmente para o púbis, acompanhando a plicatura da parede, de modo que o espaço morto para o fechamento da ferida é consideravelmente reduzido, o que poderia explicar a quase total ausência de seromas no hipogástrio.

Correção da cintura e abaulamento epigástrico:

A cintura pode ser melhorada com abdominoplastia transversa de duas maneiras, a primeira porque a lipoaspiração irrestrita remove gordura de forma mais eficaz perto dos flancos, e a segunda porque a borda inferior e medial da cada músculo oblíquo externo  coincide com a borda superior da plicatura transversa de tal modo que o oblíquo é movido em direcção ao centro e para baixo com suturas, produzindo um efeito de estreitar a cintura, claramente visível e compreensível durante a cirurgia. (Figura 12)

Conforme demonstrado com os resultados quantitativos, o abaulamento epigástrico foi corrigido em todos os casos, que se acredita ocorrer por dois mecanismos, a lipoaspiração que consistentemente deixa retalhos epigástricos mais finos e a plicatura transversa que corrige de maneira integral a frouxidão vertical sem compensar com a formação de a protuberância acima do umbigo, que não foi vista em nenhum dos 4 casos avaliados com ressonância nuclear em diferentes tempos pós-operatórios.

 

Figura 12: TULUA pode melhorar a cintura. Parte superior esquerda: Durante a cirurgia de abdominoplastia TULUA, a lipoaspiração foi realizada e a plicatura não foi feita. Acima à direita: o procedimento foi concluído, as setas pretas mostram a mudança na cintura, o compasso de Fibonacci demonstra a baixa localização da cicatriz e a proporção adequada da posição do umbigo. Abaixo, à esquerda: a borda inferomedial do músculo oblíquo externo, tomada com a pinça de Allix, coincide com a borda superior da plicatura transversal. Ao fazer a plicatura, essa borda se move para baixo e, no centro, diminui a largura da cintura. Parte inferior direita: plicatura finalizada, retalho fino pronto para fechamento, descolamento epigástrico limitado ou ausente.

 

 

Neoumbilicoplastia Vs transposição umbilical:

A ideia de não transpor o umbigo e fazer um novo não é nova (28). Seus principais benefícios são não ter que retirar o retalho para fazer a transposição do coto umbilical e a total liberdade na escolha da posição do novo umbigo. Por ter independência de localização umbilical, a decisão do melhor local deve ser feita intraoperatória. O umbigo deve ficar na linha média para tornar o abdome simétrico. Com relação à altura, diversos parâmetros podem ser obtidos para sua localização durante o ato operatório.

Embora não haja a fórmula ideal, alguns acreditam que deve ser colocado ao nível de uma linha que passa através da crista ilíaca, mas esta é uma referência rígida que tem efeito sobre estruturas moles, que podem se acomodar de forma diferente em posição de decúbito e de flexão operatória (29). Pode ser mais lógico que a localização umbilical seja determinada pela relação de proporcionalidade entre o púbis e a distância até ao umbigo que, de acordó com referências, deve ser de 1,5 a 2 (30), assim como outras proporções de referência como o xifóide e púbis (31).  Desde que haja uma harmonia proporcional, a descida do umbigo em algumas técnicas pode ser tolerada.

Em descrição prévia do autor (4), quatro medições de segmentos V e H foram realizadas como descrito acima, em 40 fotografias frontais de mulheres entre os 18 e os 30 anos, nulípares, sem cirurgia abdominal, na posição de pé, com o índice de massa corporal normal . A proporção média V / H foi de 0,498, com um desvio padrão de 0,09, isto é, em pelo menos 90% do grupo, a distância entre o umbigo e a prega abdominal inferior (H) foi entre 1,5 e 2,5 vezes o tamanho da distância entre a prega abdominal inferior e o grampo vulvar (V). Este parâmetro facilmente aplicado durante a cirurgia foi o principal ao definir a posição do umbigo nesta série de pacientes, e é um dos critérios para a avaliação objetiva dos resultados.

Liberdade na escolha da posição e da forma do nova umbigo é uma vantagem teórica adicional para ajustar o resultado final. No entanto, debe-se notar que essa proporção era considerada idealmente entre 1,5 e 2, e em 10 casos desta série foi superior a 2, que levarou a umbigos de aparência relativamente alta, situação que tem sido corrigida nos casos mais recentes. Revendo relatórios operatórios sobre posição umbilical pode ser observada migração ascendente pós-operatória de 1 a 3 cm durante os primeiros 8 meses, e isto pode ser explicado por um certo grau de ampliação da plicatura múscula e pele tensionada. Recomenda-se adiantar-se a esta evolução e, consequentemente, localizar umbigos com o uso do compasso de proporções de ouro de Fibonacci sempre que a distância V seja inferior a 7 cm, caso contrário, levaria a um erro da proporcionalidade umbigo-cicatriz.

Embora haja várias maneiras de fabricar um novo umbigo com retalhos locais, que utilizam a técnica de um retalho em U invertido 1,5 centímetros de altura que faz o efeito de uma tampa à qual se adiciona um pequeno triângulo de enxerto de pele total firmemente aderido à fáscia abdominal com sutura para criar o fundo do cordão umbilical. A periferia umbilical terá forma triangular de base inferior e é formado pela pele do retalho fixada à parede com suturas (33-34). Em cerca de 10% dos pacientes com TULUA, notamos falta de integração do enxerto ou atraso na cicatrização umbilical, mas innvariavelmente não são necessários procedimentos secundários e os resultados da forma umbilical são bons. (Figura 13)

A presença de hérnia umbilical e a realização de abdominoplastia ameaçm a vitalidade do umbigo durante a técnica convencional de transposição da haste umbilical (35) motivo pelo qual são descritas alterações técnicas que procuram preservar a vitalidade do umbigo (36-40). Os bons resultados obtidos até agora com amputação da haste umbilical e  neoumbilicoplastia com enxerto durante a TULUA fazem dela uma excelente indicação quando há hernia umbilical e o paciente deseja abdominoplastia. (Figuras 14 e 15)

Disseminação da técnica e ganho de aceitação:

Após a sua publicação inicial em 2011, a técnica TULUA ganhou difusão por meios científicos e redes sociais, mostrando que é altamente reprodutível e com baixa curva de aprendizado. No entanto, enfatiza-se que deve ser realizada por cirurgiões plásticos credenciados em centros de cuidados certificados e com critérios adequados de seleção de pacientes, que devem estar bem informados e com expectativas reais. O cirurgião que quer realizar uma TULUA pela primeira vez deve escolher um caso fácil, sem diástase de reto, estar familiarizado com abdominoplastia convencional e lipoabdominoplastia e prevenção e tratamento de complicações.

Em uma série publicada de 188 pacientes, a abdominoplastia TULUA foi realizada em associação com procedimentos complementares como mastopexia, implantes mamários e cirurgias estéticas faciais em 97% dos casos. Anestesia geral ou sedação foi usada sem drenagem e em nível ambulatorial. Embora não relatem necrose, a deiscência é relatada em 12 dos 188 casos (6,3%),  seromas em 17/188 (9%) e a perda do enxerto umbilical em 7/188 (3%) (41). Ressalta-se a relativa segurança, mas debe atentar para que de forma alguma está livre de complicações. É necessário realizar estudos prospectivos randomizados para confirmar a redução de complicações com essa técnica.

 

Figura 13: Neoumbilicoplastia, aparência do umbigo e proporcionalidade. Esquerda: A aparência final de um umbigo em 18 meses. O umbigo foi criado novamente pela incisão em U invertido. As bordas dérmicas da incisão umbilical em U foram fixadas na linha alba com pontos de poliglactina 2-0, a parte inferior do cordão umbilical foi complementada com enxerto de pele total. Direita: O compasso de Fibonacci demonstra a baixa localização da cicatriz e a proporção adequada da posição do umbigo. Resultado geral de abdome excelente de acordo com a classificação de uma escala de valores (Tabela 4)

Figura 14: TULUA permite a combinação de correção de hérnia umbilical e abdominoplastia. Esquerda acima: Paciente com hérnia umbilical incisional deseja abdominoplastia estética. Esquerda abaixo: resultado após correção de hérnia e abdominoplastia. Centro acima e abaixo: detalhes da técnica operatória, saco de hérnia foi dissecado sem descolamento do epigástrio e parede foi fechada em padrão vertical, uma plicatura transversal de menor amplitude que a convencional facilita a descida do retalho até a incisão para baixa localização da cicatriz. Direita acima e abaixo: Baixa localização da cicatriz com proporcionalidade adequada e formato umbilical, como demonstrado pelo compasso de proporções de ouro. A hérnia e a frouxidão geral da parede abdominal foram corrigidas

 

Figura 15: Os bons resultados obtidos até o momento com a amputação do colo umbilical e a neoumbilicoplastia com enxerto durante a TULUA fazem da técnica uma excelente indicação quando há hérnia de umbigo e o paciente deseja uma abdominoplastia. Esquerda: Hérnia umbilical grande em um paciente que quer uma abdominoplastia Direita: 2 anos após a abdominoplastia TULUA, sem descolamento epigástrico, lipoaspiração, plicatura transversal e neoumbilicoplastia. Observe a melhora geral do abdômen e da cintura com correção da hérnia.

 

Forçando os limites das indicações da técnica TULUA:


Depois de uma curva de aprendizado relativamente curta, a técnica poderia ser aplicada a casos difíceis e pacientes com contra-indicação relativa à abdominoplastia convencional, como pouco flacidez da pele em pacientes magros, obesos, ex-fumantes, a correção simultânea de hérnia incisional no hipogástrio, abdominoplastia secundária e mini-abdominoplastia, resultados insatisfatórios de lipoaspiração (42) e aqueles com redução de peso após bariátrica. (Figuras 16 e 17)

A técnica também tem sido aplicada com êxito no abdominoplastia masculina com resultados satisfatórios, nos casos em que é geralmente mais difícil para mobilizar o retalho inferior e obter baixa localização da cicatriz.

Em alguns casos de diástase menos que 5 cm, e diástase limitada periumbilical, começamos a combinar TULUA com dissecçãodo túnel central no epigástrio à maneira de Saldanha, em seguida fazer uma plicatura em forma de âncora que resolve bem a deformidade. No entanto, deve-se ter cuidados especiais e experiência para selecionar esses pacientes e somas as vantagens das duas técnicas sem adicionar desvantagens. (Figura 18)

Por outro lado, começamos a fazer a abdominoplastia TULUA para fechamento direto sem dissecção epigástrica do local dador dos retalhos microvasculares do abdómen inferior (TRAM, DIEP e SIEA), uma vez fechado o defeito de fascia, realiza-se plicatura transversa e tunelização epigástrica com cánula ou dedos, o que permitiu uma aproxiação mais fácil, baixa localização da cicatriz, complementando com neoumbilicoplastia com enxerto para obter um umbigo em posição adequada, conseguindo como benefício secundário à reconstrução de mama resultados estéticos no abdômen semelhante os da cirurgia estética abdominal.

 

Figura 16: Forçando os limites das indicações da técnica TULUA. Esquerda: Hérnia grande. Paciente com abdome globoso e hérnia incisional que deseja abdominoplastia. Prevista técnica TULUA. Centro: detalhes da técnica operatória, não dissecar o epigástrio, lipoaspiração sem restrições, após fechamento vertical da parede, plicatura transversal corrige a flacidez do músculo aponeurótico e facilita a descida do retalho epigástrico. Nenhuma malha foi usada. À direita: 14 meses pós-operatórios após a abdominoplastia TULUA, observe a melhora geral do abdômen e da cintura, a baixa localização da cicatriz e as neoumbigo de boa aparência e localização.

Figura 17: Forçando os limites das indicações da técnica TULUA. Esquerda: Paciente com uma abdominoplastia prévia que deseja melhorias adicionais. Centro: Dissecção até o umbigo que foi amputado, plicatura transversal permite o avanço do retalho e realização de nova abdominoplastia. À direita: 6 semanas de pós-operatório. Foi possível realizar nova abdominoplastia com lipoaspiração, ressecção de pele, baixa localização da cicatriz e umbigo adequadamente localizado
 

Figura 18: Em alguns casos com diástase inferior a 5 cm ou diástase periumbilical limitada, começamos a combinar a TULUA com uma dissecção do túnel central no epigástrio à maneira de Saldanha, realizando uma plicatura em forma de âncora que resolve bem a deformidade.

 

Perguntas a serem resolvidas:

Dentro dos critérios de seleção para pacientes do sexo feminino, preferimos aqueles que não terão mais filos. Por enquanto não sabemos o que poderia acontecer com a gravidez em pacientes operados com plicatura transversal, embora tenhamos assumido que uma gravidez e parto vaginal ou cesariana normal poderiam ocorrer. Tivemos dois casos singulares de laparoscopia após TULUA sem dificuldades técnicas usando o umbigo como um porto e um caso de laparotomia de Pfannenstiel em que nenhuma dificuldade operatória foi relatada.

Apesar de não conhecermos os efeitos biomecânicos na postura, na marcha e na pressão abdominal que podem ocorrer após a plicatura transversa, assumimos que eles não são prejudiciais e, ao contrário, podem ter alterações benéficas semelhantes às descritas na abdominoplastia convencional (43-45). Considero necessário realizar estudos bem conduzidos a esse respeito.

 

Conclusões:

A técnica TULUA pode ser aplicada em qualquer paciente com indicação de abdominoplastia, porém recomenda-se que, antes de iniciar seu uso, o cirurgião conheça bem a técnica convencional e esteja familiarizado com a lipoabdominoplastia e a prevenção de suas complicações. Sugere-se iniciar com casos bem selecionado, classificados como fáceis, para ganhar experiência.

Entre as várias vantagens hipotéticas estão: preservação de um maior número de vasos e nervos, o que levaria a maior segurança vascular e recuperação da sensibilidade; menos tensão na linha de sutura, cicatriz menos ampla, menos espaço morto durante o fechamento da ferida, menos seromas, ausência de acúmulo de pele e gordura no epigástrio, baixa localização da cicatriz, total liberdade na seleção da nova posição umbilical e umbigo de aparência estética normal. (Figura 19)

Figura 19: A técnica TULUA pode ser aplicada a qualquer paciente com indicação para uma abdominoplastia. Com possíveis vantagens da melhor preservação de  vasos e nervos, menor tensão da linha de sutura, cicatriz menos ampla, menos espaço morto durante o fechamento da ferida, menor número de seromas, ausência de acúmulo de pele e gordura no epigástrio, baixa localização a cicatriz, total liberdade na seleção da nova posição umbilical e umbigo de aparência estética normal.

O uso liberal de lipoaspiração em todos os níveis demonstraram segurança, permitindo retalho mais moldado em áreas críticas como a epigástrica, área inframamária, subcostal e da cintura, sentindo-se a segurança vascular do retalho, evitando revisões ou lipoaspiração em um segundo tempo (downstaging), recomendadas por alguns.

Embora a soma das modificações técnicas tenha vantagens, também temos que salientar as potenciais desvantagens, que são:  não aborda diretamente a diástase dos músculos retos, o efeito a longo prazo da plicatura transversa e sua durabilidade ao longo do tempo é desconhecida. A falta de integração do enxerto de pele poderia deixar o umbigo cicatricial, pequeno e não ideal. Houve uma tendência para uma maior migração novo umbigo em vários casos, talvez devido ao alongamento progressivo da plicatura transversal e em casos secundários, ressecção exceissiva de pele pode dar o aspecto de abdomen encurtado.

Não observamos pacientes com TULUA na gravidez e não sabemos como a técnica se comportaria nesse evento. Os efeitos biomecânicos da plicatura transversa não são conhecidos, que hipotéticamente seria melhor porque está no mesmo sentido fisiológico da contração muscular. Não houve nenhuma mensuração das mudanças ao nível da cintura, e pode haver maior acúmulo de tecido nos cantos da incisão, dificultando tratar as orelhas.

A técnica de abdominoplastia TULUA incorpora vários aspectos da evolução lógica histórica para aumentar os resultados, melhorar os períodos de recuperação e reduzir custos e complicações. Superando a fase de “prova de conceito”, oferece uma alternativa com lógica técnica e científica, com sentido histórico, evolucionário, como um passo na busca constante da excelência, simplicidade e segurança em cirurgia plástica.

 

Agradecimentos:

1- Hospital Departamental Tomás Uribe Tuluá

2- Clínica San Francisco Tuluá

 

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