Hérnia gordurosa subconjuntal

Introdução

A distribuição do tecido gorduroso na cavidade orbitária ocorre de forma bem definida no interior do cone muscular e fora dele. A cápsula de Tenon envelopa os músculos extra-oculares e o globo ocular, separando a gordura intra-conal da extra-conal 1,2.

Em determinadas situações, a capsula de Tenon se encontra enfraquecida, possibilitando a herniação da gordura orbitária intra-conal, denominada hérnia gordurosa sub-conjuntival. A hérnia gordurosa sub-conjuntival e sempre observada em torno do musculo retolateral.

A gordura extra-conal pode, também, herniar sob a conjuntiva. A hérnia sub-conjuntival pode ser confundida com uma série de outras alterações locais.

Material e métodos

Observamos hérnias gordurosas subconjuntivais em 24 pacientes nos últimos 40 anos, sendo 13 pacientes do sexo masculino e somente um paciente do sexo feminino. Em todos os casos, as hérnias gordurosas subconjuntivais foram observadas, bilateralmente, na superfície dos globos oculares na proximidade dos cantos temporais. A idade dos pacientes variou de 58 a 72 anos, com uma média de 64 anos. Os pacientes foram avaliados clinicamente e fotografados. A ultrassonografia foi realizada em 8 dos 24 casos, revelando presença de lesão bilateral, subconjuntival e da alta refletividade, situada nos quadrantes superiores.

A gordura subconjuntival tem cor amarelada, contrastando com a esclera branca. Sua consistência é amolecida e toda a massa é bastante móvel. Quando é feita a elevação forçada da pálpebra e rotação medial do globo ocular, pode ser observado, em alguns casos, o lobo palpebral da glândula lacrimal, bem diferenciado da hérnia gordurosa subconjuntival .

 

Tratamento cirúrgico

A ressecção do tecido gorduroso está indicada quando a massa é grande e causa irritação e desconforto. Também esta indicada a remoção por motivos estéticos.

Para facilitar a dissecção cirúrgica, a pálpebra superior é elevada e o olho é rodado medialmente. A conjuntiva é incisada e o tecido gorduroso é liberado da esclera e da conjuntiva. A dissecção caminha para a profundidade, atingindo cuidadosamente o músculo reto lateral. A hérnia gordurosa subconjuntival, invariavelmente, se localiza no espaço acima do músculo reto lateral, próximo à sua bainha fibrosa (fig. 4B). A massa gordurosa é clampeada, ressecada e a hemostasia é feita por eletrocoagulação (fig. 4B). O globo ocular é comprimido suavemente para avaliação para avaliação do prolapso do resto de massa gordurosa que, eventualmente, pode ser ressecada. A ferida cirúrgica é fechada em dois planos (cápsula de Tenon e conjuntiva). Em 6 casos houve necessidade de associar um retalho tarsal para tratar flacidez palpebral.

Fig. 1A : Caso típico de dermatocalásio e bolsas palpebrais, causadas pelo enfraquecimento do septo orbitário.

Fig. 1B: Pós-operatório de blefaroplastia  com retirada das bolsas palpebrais.

Fig. 2: Hérnia gordurosa subconjuntival, observada há 25 anos em uma das nossas pacientes.

Fig. 3: Hérnia gordurosa subconjuntival e a nítida separação da gordura subconjuntival da glândula lacrimal (setas grandes).

Fig. 4A: Ponto exato da herniação da gordura intra-conal acima do músculo reto lateral.

Fig. 4B: Após a ressecção do tecido gorduroso.

Discussão e conclusões

A hérnia gordurosa subconjuntival é uma patologia benigna que, possivelmente, está associada a um enfraquecimento localizado da cápsula de Tenon, que normalmente separa a gordura intra-conal da extra-conal 3,4,5. Foi inicialmente descrita por Franklin e Honer em 1922 os quais relacionaram o aparecimento da hérnia subconjuntival com toco-traumatismo (traumatismo durante o parto).

A deformidade se apresenta como uma massa elevada, amolecida, sob a conjuntiva do globo ocular, próximo ao canto temporal. Em todos os casos operados observamos um único ponto de herniação, próximo ao músculo reto lateral (Fig. 4A). A lesão pode ser diagnosticada clinicamente como a ultrassonografia e a tomografia computadorizada6.

O diagnóstico diferencial deve ser feito com as anormalidades da glândula lacrimal, tumores linfoides, dermóides e dermolipomas6,8.

Os dermolipomas são do tipo dos hamartomas e dos coristomas. São geralmente observados no fornix temporal superior, podendo se estender ao fornix lateral. Estes tumores estão relacionados com alterações do 1º arco branquial e resultam da inclusão de ectoderma e mesoderma no fechamento fetal da fenda8. Os dermolipomas são, geralmente, descobertos na infância. Têm consistência amolecida, coloração rosa-amarelada, são móveis e subconjuntivais ou subtenonianos. Têm a aparência da hérnia gordurosa subconjuntival. Na maioria dos casos, a superfície é recoberta por conjuntiva espessa, podendo se apresentar, também, queratinizada e com pêlos8.

Os tumores linfoides se apresentam como massa de coloração rosada ou avermelhada, mostrando nítida diferença da gordura orbitária amarelada, observada nos casos de hérnias gordurosas subconjuntivais.

As alterações da glândula lacrimal que se confundem com hérnia gordurosa subconjuntival são os cistos e os tumores. Os cistos crescem rapidamente em tamanho, aparecendo nos fórnices como lesões móveis, de coloração acinzentada ou azulada.

Os tumores da glândula lacrimal geralmente se associam com prótese, deslocamento palpebral e massa na porção supero-temporal (Fig. 9). Nestes casos, a tomografia computadorizada mostra crescimento da glândula lacrimal e, muito frequentemente, destruição óssea local6.

Fig. 5A: Paciente com 72 anos de idade apresentando HGSC bilateral e ectrópio senil.

 

Fig. 5B: Após a ressecção de HGSC e correção do ectrópio senil.

 

Fig. 5C: HGSC – pré-operatório.

 

Fig. 5D: Após a ressecção de HGSC e retalho tarsal.

Fig. 6A: Paciente com 68 anos apresentando HGSC bilateral.

 

Fig. 6B: Pós-operatório.

 

Fig. 6C: Mesmo caso com aproximação.

Fig. 6D: Pós-operatório.

 

Fig. 7A: Paciente com 70 anos de idade e HGSC.

 

Fig. 7B: Pós-operatório.

 

Fig. 7C: Mesmo caso com aproximação.

 

Fig. 7D: Pós-operatório.

Fig. 8: Dermolipoma em paciente de 7 anos

 

Fig. 9: Tumor de glândula lacrimal em paciente de 40 anos.

Fig. 10: Pré-operatório.

Fig. 11: Úlcera gordurosa visível durante manipulação

 

Fig. 11: Intraoperatório

 

Fig. 11b: Intraoperatório

 

 

Fig. 11c: Intraoperatório

Resultados

Os casos operados apresentam resultados favoráveis, sem complicações ou recidivas. A hiperemia conjuntival desaparece em algumas semanas e a cicatriz final se torna pouco visível.

 

Referências bibliográficas

 

  1. Zide, B. M.; Jelks, G.W. – Surgical anatomy of the orbit. NewYork, Raven Press, 1985;62-3.
  2. Doxanas, M. T.; Anderson, R. L. – Clinical orbital anatomy. Baltimore, Williams and Wilkins, 1984;72:108-11.
  3. Fox, A. A. – Ophthalmic Plastic Surgery, Ed. 4, New York, Grune and Stratton, 1970; p.238.
  4. Pitanguy, L; Lessa, S.; Carreirão, S; Macareño, A. – Hérnia gordurosa subconjuntival. Ver. Bras. Cir., 1975;65:151-4.
  5. Franklin, W. S.; Horner. W.D . – Hernia thru Tenon’s capsule wi8th extension of orbital fat, a birth injury. Am J Ophthalmolog., 1922;5:601-3.
  6. Glover, A. T.; Grove, A. S. Jr. – Subconjuntival orbital fat prolapse. Ophthalm. Plast. & Reconstr. Surg. 1987;3:83-86.
  7. Grove, A. S. Jr. – Surgery of the orbit. In: Spaeth, G. L., ed. Principles and practice of ophthalmic surgery. Philadephia: W. B. Saunders, 1982;431-56.
  8. Beard, C.: Dermolipoma surgery, or “Anounce of prevention is worth a pound of cure”. Ophthalmic Plast. & Recontr. Surg. 1990;3;83-86.