Reconstrução de orelha após amputação traumática

Introdução

As orelhas são órgãos pares localizados  lateralmente na cabeça com importante repercussão estética na face que quando normais podem passar despercebidas. No entanto qualquer alteração (no tamanho, forma, posição, e localização) um observador ainda que pouco atento possa notar mesmo a certa distância. Quando nos deparamos com situações onde há ausência das orelhas parcial ou total sendo qual for a etiologia, estaremos diante de uma situação muito dramática para o paciente. A falta da orelha demonstra falha de um segmento facial, o que também é importante de ponto de vista psicológico (Avelar 1987). Reconstruir deformidades adquiridas de uma ou ambas as aurículas é um desafio constante na cirurgia plástica que exige mais esforço de cirurgiões plásticos para resolver os problemas do paciente.  Quando no trauma apenas a pele é danificada o procedimento de reconstrução apresenta-se na maioria dos casos de maneira menos  complexa. No entanto, há situações divergentes onde a estrutura de cartilagem é parcial ou totalmente amputada. Um dos fatores de extrema relevância é o atendimento inicial desses pacientes, que devido a situação inesperada e adversa é realizado nas primeiras horas em um serviço de emergência, nem sempre com acesso imediato ao profissional capacitado para o quadro. O segundo fator que considero fundamental e deve ser ressaltado é que por se tratar de trauma, pode ocorrer  contaminação local imediata. Quando isso acontece deve ser levado em consideração, pois há risco de exposição da cartilagem,  tecido mal vascularizado e portanto, passível de outras situações adversas. O sucesso da reconstrução após o trauma é fortemente influenciada pelo tratamento imediato aos tecidos lesionados, fato que não tem recebido suficiente atenção dos autores.

Etiologia das deformidades traumáticas da orelha

Apresenta ampla variedade de causas que podem destruir parcial ou totalmente uma ou duas orelhas.

Após estudo retrospectivo em nosso serviço especializado no Instituto da Orelha em São Paulo regido pelo autor, as seguintes causas que motivaram a procura para a reconstrução são as seguintes:

1 – Acidentes de carro (Fig. 1);

2 – Amputações por instrumentos de corte (faca, tesoura);

3 – A amputação por avulsão do couro cabeludo (escalpelamento);

4 – Resultados desfavoráveis ​​após a correção de orelha em abano (Fig. 2).

5 – Queimaduras

a – fogo causado pela combustão com etanol, benzina,  e outros líquidos

b – Fogos de artifício

c – Líquidos quentes (água, leite, óleo)

d – As temperaturas frias (Gelo e neve)

e – líquidos químicos: ácidos

f – secreção de animais peçonhentos

g – Eletricidade

6 – Mordidas

a – mordida animal causada por cavalos (Fig. 3), vacas, cães, porcos, camelos.

b – mordida humana (Fig. 4)

7 – Piercings

8 – Acupuntura

9 – Brincos

10 – Lutas marciais:  judo, boxe, jiu-jitsu, karatê

11 – Infecções

 

Método

Reconstrução parcial de orelha

Quando ocorrem pequenos defeitos parciais da orelha com perda cutânea e de até 1 cm de estruturas cartilaginosas, é aconselhável reutilizar os elementos restantes. Mas, no caso de segmento maior amputado, a reconstrução da orelha exige a substituição do arcabouço da cartilagem que falta. Para reparar ou reconstrução parcial das deformidades da orelha pode ser realizada, por enxertos de compostos, retalhos locais da orelha e/ou regiões vizinhas.  Enxerto composto da orelha foi introduzido por Day (1921), e enfatizado por Adams (1955), que realizou enxerto composto de cartilagem e pericôndrio aderido em ambos os lados. Mais tarde, Pegran e Peterson (1956) repararam toda espessura da parede auricular, correção de orelha em taça foi descrita por Cardoso e Sperli (1969), e Nagel (1972) reparou pequenas perdas de uma orelha. Apresentei contribuição pessoal na utilização de um grande enxerto composto de uma extensa área retirada da parede da concha com tecido subcutâneo e pele retroauricular para reconstrução parcial da orelha e do nariz (Avelar et al. 1984).  O uso de retalhos locais da orelha pode alcançar  bons resultados cirúrgicos. Retalhos de avanço condrocutâneo com incisão no limite da hélice na borda anterior da orelha, preservando a parede posterior é um útil procedimento descrito por Antia e Buch (1967) e Antia (1974). Para reconstruir a porção superior da hélice, Argamaso e Lewis (1968) descreveram procedimento que é uma evolução da técnica de Antia. Retalho conchal com pedículo na borda inferior do hélice para rotação para cima e reconstrução parcial da hélix e scapha foi advogado por Orticochea (1970). Retalho composto condrocutâneo para reconstrução de defeitos da hélix bem como o lóbulo auricular é proposto por Medeiros et al. (2009).  Método empregado para reconstrução parcial da orelha, como descrito por Pitanguy et al. (1971) constitui importante recurso cirúrgico. O retalho cutâneo cervical é um procedimento útil durante a segunda etapa cirúrgica em deformidades congênitas e adquiridas e é realizada na maioria dos meus procedimentos de reconstrução da orelha (Avelar 1993).

 

Reconstrução total da orelha

Planejamento cirúrgico

Em todos os casos de perda da orelha por causa traumática é aconselhável aguardar maturação adequada do tecido cicatricial. Planejamento cirúrgico é etapa obrigatória antes da cirurgia como aprendi com o Prof. Pitanguy na 38ª Enfermaria da Santa Casa. Também durante meu período de fellow na New York University participei de sessões de planejamento cirúrgico sob coordenação do Prof. Converse, quando ele utilizava semelhante recurso para executar demarcações em pacientes no pré-operatório de reconstrução da orelha. A reconstrução é realizada em duas etapas seguindo princípios cirúrgicos bem como planejamento meticuloso.

Cirurgia

A primeira fase de reconstrução é realizada através de duas incisões cutâneas: uma é feita acima da extremidade superior da projeção da futura orelha e o outro abaixo da extremidade inferior da demarcação do futuro pavilhão auricular (Fig. 1,5,6). A localização das incisões é para evitar cicatriz definitiva sobre a pele que recobrirá a orelha após a inserção do arcabouço auricular. Através destas incisões a pele correspondente a futura hélix e anti-hélix é dissecada para criar um túnel subcutâneo (Fig. 6). A rede vascular não deve ser danificada abaixo da pele. Distensão do túnel subcutâneo usando expansor de tecido é um procedimento útil durante a reconstrução.

O novo arcabouço auricular meticulosamente escavado em cartilagem costal (Fig. 7), é então introduzido através do túnel subcutâneo e as incisões cutâneas são suturadas.

O segundo estágio é realizado 6 meses após o primeiro. A nova orelha é então levantada da superfície da cabeça através de uma incisão perto da margem do contorno auricular. A nova aurícula é tracionada para frente e enxerto de pele é feito sobre a parte posterior do novo órgão. Em seguida realiza-se enxerto e rotação de retalho cutâneo cervical que é procedimento útil para revestir a área cruenta na região da mastóide para evitar retração pós-operatória. Subsequentemente, curativo é aplicada na parede posterior da orelha reconstruída, que é mantida durante 7 dias, quando é removido no Instituto da Orelha e outro curativo é realizado.

Discussão

Desde que descrevi os retalhos de fascia têmporo-parietal houve boa evolução nos casos de reconstrução de orelha e tornou um recurso muito útil para realizar a operação em uma ou duas etapas cirúrgicas, em vez de várias operações como até então utilizado (Avelar, 1977, 1978). Recomendo que as estruturas anatômicas remanescentes do trauma não devem ser empregadas no atendimento primário como reconstrução (Avelar, 1979, 1992), mesmo se a pele da área mastoides é destruída (Fig. 1a). Na verdade, os retalhos de fascia tempo-parietal devem ser empregados para reparação de complicações posteriores que possam ocorrer (Avelar, 1979, 1983). Mais tarde, outras publicações foram referidas sobre meus retalhos temporoparietal fasciais conforme relatado por Brent e Byrd (1983), a respeito de meu artigo original para realizar reconstrução de orelha secundária. No Instituto da Orelha, a reparação da orelha após amputação traumática é realizada na região mastóides empregando expansor de tecido para atingir revestimento cutâneo suficiente durante a primeira fase de reconstrução. Portanto, antes da cirurgia é importante investigar a causa do acidente, e procurar saber sobre tratamentos cirúrgico anteriores, especialmente nas regiões mastóides e vizinhas à orelha.  Quando as orelhas são amputadas por faca, tesoura, acidente de carro, mordidas humanas ou animais, a pele pode ser menos danificada. Mas não é. Recomendo esperar até a cicatrização completa das feridas. Se o paciente ou familiar trazem o segmento amputado, o cirurgião na sala de emergência não deve tentar reparar a deformidade por re-implantação, para o segmento restante da orelha (Fig. 3 e 4).

Não recomendo introduzir a cartilagem da orelha no tecido subcutâneo do abdômen, ou outras regiões do corpo. Tenho pacientes que apresenta cartilagem que foram implantadas na face interna do braço, coxas, abdômen que se mostraram inviáveis, pois elas se  deformam e não é possível utilizar durante a reconstrução (Fig. 8) Eu considero o pior lugar é introduzir o segmento amputado da cartilagem da orelha abaixo da pele da área de mastoides, porque vai danificar e desenvolve intenso tecido fibrótico. Minha posição baseia-se em vários pacientes que realizei reconstrução da orelha, porque o comportamento do tecido cartilaginoso é adverso e não é possível ser usado para reconstruir um novo órgão.

Cada deformidade deve ser tratada de acordo com a situação da pele na área mastoide. Para reconstruir as orelhas deve realizar minucioso planejamento seguindo a técnica adequada para cada caso. Quando ocorre avulsão da orelha com área cruenta Tanzer (1964) sugeriu fazer enxerto de pele sobre a área mastóide. Recomendo semelhante procedimento, mas não deve realizar qualquer descolamento cutâneo para evitar destruir a pele que cobre o tecido subcutâneo (Avelar, 2013).  Todos os pacientes devem estar bem informados que a reconstrução da orelha pode ser realizada em uma ou duas etapas cirúrgicas, no entanto às vezes é necessária uma terceira operação. A segunda etapa só pode ser realizada seis meses depois da primeira. Em casos graves além das  deformidades da orelha a pele da área mastóide também pode ser lesada.

Conclusão

Para reconstruir a orelha depois de amputação traumática é um desafio contínuo, já que cada paciente apresenta suas peculiaridades que deve ser avaliado com precisão durante o planejamento cirúrgico. Inúmeras causas podem destruir parcial ou totalmente as orelhas. A cartilagem do segmento amputado da orelha não deve ser reimplantado em qualquer região do corpo do paciente porque o seu comportamento não é favorável para a reconstrução. A operação é realizada em duas ou três fases cirúrgicas usando a cartilagem costal para esculpir o novo quadro auricular que será incorporado durante a primeira etapa. A segunda etapa cirúrgica de reconstrução pode ser realizada após 6 meses o primeiro.

Fig. 1 – Reconstrução total da orelha direita após a amputação causada por acidente de carro . (a) paciente do sexo masculino de 23 anos de idade, com amputação total da orelha direita, com o tragus,  conduto auditivo externo, e área reduzida de cavidade conchal restante, (b) o planejamento cirúrgico da futura orelha e duas setas indicam a incisões acima e abaixo da projeção da futura orelha, (c) o novo arcabouço  auricular escavado na cartilagem da costela, (d) o mesmo paciente depois de duas etapas de reconstrução de orelha.

Fig. 2 – Resultados desfavoráveis ​​após a cirurgia da orelha em abano. Paciente do sexo masculino apresentava deformidades graves devido à falta de cartilagem da hélice em ambos os lados após operações anteriores realizadas. (a) – foto per operatório mostrando ressecção de uma cartilagem da costela para escavar dois enxerto de cartilagem para ambos hélice . (b) e (d) – lado direito e esquerdo antes da cirurgia. (c) e (e) dois anos após a reconstrução da hélice com enxerto de cartilagem em ambos os lados.

Fig. 3 – Reimplante sem êxito do segmento inferior da orelha direita amputada por mordida de cavalo , (a) sexo feminino de 22 anos de idade apresentou-se sutura do segmento amputado da orelha que tinha sido realizada em outros lugares, (b) a mesma paciente 6 dias após reimplantação com necrose de todos o segmento, (c) Dois meses após a remoção do segmento necrosado da metade inferior da orelha; (d) foto durante primeira etapa de reconstrução de orelha com o novo esqueleto auricular escavado em cartilagem costal. (e)  a mesma paciente uma semana após o enxerto abaixo da pele; (e) três meses após a primeira fase de reconstrução.

Fig. 4 – Reimplante sem êxito da orelha esquerda amputação parcial causada por uma mordida humana: (a) paciente do sexo masculino de 35 anos de idade apresentou-se amputação de um segmento da orelha que tinha sido reimplantado em outro serviço; (b) o mesmo paciente 5 dias mais tarde com necrose do segmento, (c) o aspecto final da orelha após reimplante; (d) foto após a primeira fase de reconstrução de orelha com cartilagem costal inserida por baixo da pele na área da mastóide; (e) resultado final um ano após a segunda etapa.

Fig. 5 – O planejamento cirúrgico e demarcação antes da cirurgia. (a) Através da utilização de um paquímetro, o tamanho e forma da orelha são estabelecidos, (b) A localização e posição da futura orelha, são marcados tomando como referência a orelha oposta quando a mesma é normal. (c) o modelo do futuro esqueleto auricular é cuidadosamente criado usando-se filme de raio-x, (d, e) O modelo é então colocado dentro da área projetada da orelha.

Fig. 6 – Sequência do desenho da técnica para a primeira fase de reconstrução total da orelha, (a) o esquema mostra o planejamento cirúrgico para a reconstrução. A projeção da futura orelha é feita com demarcação de duas incisões acima e abaixo da orelha futura. (b) O enfraquecimento do tecido cutâneo, é realizado somente na projeção do futuro hélice e anti-hélice,  com a criação de um túnel subcutâneo . (c) O novo arcabouço auricular será introduzido através do túnel subcutâneo, após distensão da pele, durante a cirurgia, (d) aspecto final, após a primeira fase de reconstrução total.

Fig. 7 – Modelagem por escavação meticulosa do novo arcabouço auricular. (a) A cartilagem costal é removida. O novo arcabouço  está sendo modelado. (b e c) a escavação do novo arcabouço auricular com instrumentos cortantes (d) com o modelo do lado, o novo arcabouço auricular já está esculpido.

Fig. 8 – Quatro cartilagens auriculares foram removidas da face interna da coxa, parede abdominal e face interna de braço. Estas cartilagens foram inseridas no plano subcutâneo na sala de emergência durante os primeiros socorros. Os esqueletos auriculares foram removidos e as cartilagens não se mantiveram com o mesmo tamanho, arquitetura e  forma anatômicas como a de uma orelha normal. Com uma régua pode-se avaliar o tamanho e o comportamento da cartilagem auricular. Por isso, não é aconselhável realizar tal processo, porque as cartilagens não podem ser usado durante a reconstrução. Um novo arcabouço foi escavado na cartilagem da costela durante a primeira fase em todos os pacientes.

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