Reconstrução do supercílio

Resumo

Os autores analisam 24 pacientes submetidos à reconstrução do supercílio, operados na Clínica Ivo Pitanguy e na 38º  Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro, no período de janeiro de 1978 a março de 1988. Descrevem as duas técnicas mais frequentemente utilizadas: o enxerto de couro cabeludo e o retalho em ilha, baseado na artéria temporal superficial. Analisam as vantagens e desvantagens de ambos os métodos, suas indicações, resultados e complicações.

INTRODUÇÃO

O supercílio tem uma grande importância na harmonia e na mímica facial. A perda parcial ou total de um ou ambos os supercílios alteram a estética da face, provocando uma modificação no olhar pela perda da definição da região Periorbitária.

O supercílio, junto com as pálpebras, tem a função de proteger o globo ocular. O rebordo orbitário superior e o supercílio proporcionam uma defesa estática, enquanto que o reflexo das pálpebras constitui uma proteção móvel. É por esta razão que muitas vezes existem lesões de supercílio e de pálpebra superior sem haver o acometimento do globo ocular.

As causas mais freqüentes de perda de supercílio são: lesão por avulsão, queimaduras térmicas, químicas e por radiação, ressecções de tumores, doenças como sífilis e lepra, e doenças que cometem diretamente os pelos, como a alopécia areata e pili torti 1,2,3.

Existem várias opções para a reconstrução do supercílio; dentre elas podemos citar: enxertos de couro cabeludo, retalhos pediculados e retalhos microcirúrgicos de couro cabeludo4.

A primeira tentativa de enxerto de folículos pilosos foi realizada em 1848 por Dieffenbach. Neste trabalho, ele verificou que houve uma porcentagem significativa de perda dos folículos enxertados. Em 1920, Wheeler enfatizou o uso de enxertos do couro cabeludo5. Segundo outros autores, os enxertos do couro cabeludo podem ser efetuados em forma de punch, tiras finas, ou enxertos únicos em toda a extensão do supercílio6,7,8,9.

Em 1951, Tanzer enxertou um paciente com couro cabeludo da região parietal, medindo 6 cm de comprimento por 4 mm de largura. Neste caso, ele notou perda de pelos na região central do enxerto. Nove meses após, foram realizados novos enxertos com 2 a 3 mm de largura, que apresentaram um crescimento satisfatório dos pelos. Este trabalho foi publicado em 19562.

Brent, em 1975, sistematizou o emprego de enxertos em tiras, baseado no fato de que o aporte sanguíneo a esses enxertos é feito da periferia da área receptora.7,10

Os retalhos também tem sido propostos para a reconstrução de supercílio.

Em 1849, Jobert utilizou um retalho para a reconstrução do supercílio, que acompanhava a linha de implantação do cabelo da região temporal5.

Monks, em 1898, e mais tarde Esser, em 1917, preconizaram a utilização de um retalho com pedículo da artéria temporal superficial para transplantar pele com pelos para região supra-orbitária5. O termo ”retalho em ilha” foi utilizado pela primeira vez por Esser11.

Outro retalho também utilizado é o da região temporal de pedículo cutâneo. Este procedimento necessita de automatização prévia à rotação do retalho para garantir uma boa vascularização do mesmo6.

O retalho do supercílio contralateral é uma técnica pouco utilizada. Este retalho, pelo fato de ser estreito e longo, é susceptível à necrose, além de causar uma alteração estética no supercílio doador5,12.

Outras opções são: o retalho de couro cabeludo sistematizado por Cowan em 195612 e o retalho bipediculado de couro cabeludo de Guerrero-Santos (1961)13. O retalho bipediculado permite a reconstrução de ambos os supercílios com o mesmo retalho.

Em 1974, foi descrito por Harii, Ohmori e Ohmori um retalho microcirúrgico, como alternativa para a reconstrução de supercílio14.

Outra opção, nos casos em que a lesão se limita à queda de pelos, é a tatuagem para mimetizar o supercílio. O resultado estético desse método muitas vezes não é aceito pelo paciente3.

Este trabalho apresenta um estudo retrospectivo dos últimos 10 anos, na Clínica Ivo Pitanguy e na 38º Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro, Serviço do Professor Ivo Pitanguy, em que são apresentados as indicações e os resultados dos procedimentos utilizados na reconstrução de supercílio.

 

MATERIAL E MÉTODOS

O estudo retrospectivo das reconstruções de supercílios realizadas no período de janeiro de 1978  à março de 1988 demonstrou um total de 24 pacientes operados. Destes 24 pacientes, nove apresentavam lesões bilaterais e 15 lesões unilaterais, dando um total de 33 reconstruções (Tabela 1).

As causas de perda de supercílios foram: queimadura térmica em 17 pacientes, queimaduras químicas em três, lesão por avulsão em dois pacientes e dois casos em alopecia, sendo um por depilação excessiva e um por reação inflamatória crônica devido a injeção de silicone líquido na região supra-orbitária.

Em 18 pacientes, realizou-se a reconstrução do supercílio, utilizando-se enxertia de pele de couro cabeludo, e em seis pacientes, retalho em ilha da região temporal (Tabela 2).

Técnica Cirúrgica

Enxerto de couro cabeludo

Inicia-se a cirurgia pelo desenho do supercílio a ser reconstruído (Fig.1) e a seguir faz-se a demarcação da área doadora. Quando o supercílio contralateral não estiver lesado, transferem-se as suas medidas para o lado oposto. Se houver lesão de ambos supercílios, faz-se a marcação do supercílio de forma que não acompanha o rebordo superior da cavidade orbitária na sua extremidade lateral, onde esta linha deve ser horizontalizada. Desenha-se e posiciona-se o enxerto de acordo com a necessidade da área receptora, visando-se um direcionamento adequado dos pelos (Fig. 2).

Toma-se a precaução de iniciar a área doadora do enxerto obliquamente, obedecendo o sentido dos folículos pilosos para não lesá-los (Fig.3). Procede-se ao desengorduramento do enxerto, tomando-se cuidado para não lesar os bulbos pilosos.

Em dois pacientes apresentando lesão externa de supercílio associada à lesão de pálpebra superior, realizou-se a reconstrução de todo o segmento com um único enxerto de pele e couro cabeludo da região retro-auricular, na união da implantação pilosa com a pele glabra (Fig. 4)

Tabela 1 – Reconstrução de supercílio

Procedimento Retalho em Ilha Enxertos Nº de pacientes
Bilateral                           4                          5                             9

 

Unilateral                        2                        13                           15

Total de supercílios reconstruídos: 33

Tabela 2 – Reconstrução de supercílio

Etiologia Retalho em Ilha Enxertos Nº de pacientes
Queimaduras                  6                          11                           17

térmicas

 

Queimaduras                   –                             3                             3

químicas

 

Avulsão                             –                             2                              2

 

Alopécia                            –                             2                              2

Total                                  6                             18                          24

 

Fig. 1 Marcação do supercílio a ser reconstruído.

 

Fig. 2 –  Desenho das diferentes áreas doadoras de enxerto de couro cabeludo: 2A) Temporal;  2B) Occipital.

 

Fig. 3 Incisão oblíqua visando preservar os bulbos pilosos.

Fig. 4Área doadora retro-auricular composta de pele glabra e pilosa, para reconstrução de supercílio e pálpebra superior.

 

 

Fig. 5 Trajeto da artéria temporal superficial.

 

Fig. 6 Incisão do retalho em ilha.

A pele glabra foi cuidadosamente desengordurada e afinada a fim de mimetizar a pálpebra superior.

Retalho em ilha da região temporal

Inicia-se a cirurgia com a demarcação do trajeto da artéria temporal superficial do mesmo lado a ser reconstruído (Fig. 5) através de palpação digital ou pelo uso do doppler, para se assegurar que pelo menos um de seus ramos esteja contido na ilha demarcada. A seguir, desenha-se a ilha de pele acima do trajeto da artéria. Inicia-se o retalho em todo o seu contorno, de forma pouco profunda, e a seguir prolonga-se a incisão até a extremidade superior da orelha, continuando-a pela região pré-auricular até o lóbulo como em um facelifting (Fig. 6). Começa-se a dissecção pela região pré-auricular, de forma a não lesar os vasos subjacentes. Procede-se ao descolamento do retalho até a visualização do aporte vascular da ilha da pele (Fig.7). Na dissecção do pedículo vascular (artéria e veia) procura-se manter um envoltório em tecido conjuntivo frouxo com proteção dos vasos. Libera-se meticulosamente o retalho dos tecidos profundos, ligando-se os vasos da extremidade superior; com isso o retalho está pronto para a sua transposição.

Prepara-se o leito receptor através de dissecção romba. Confecciona-se um túnel amplo entre a região receptora e a base do pedículo, de forma a não permitir a angulação e a compressão do pedículo (Fig.8). Deve-se tomar cuidado para não se aprofundar nesta região, para que o ramo zigomático do nervo facial não seja lesado. No momento de introduzir o retalho através do túnel, deve-se evitar a rotação do pedículo. Procede-se ao posicionamento do retalho na área receptora e ao fechamento da área doadora.

Tanto nos enxertos quanto no retalho em ilha, sutura-se o supercílio a ser reconstruído com pontos simples superficiais com mononylon 6.0, procurando-se evitar que os pontos englobem os bulbos pilosos (Fig. 9). Os pontos do supercílio são retirados no 5º ou 6º dia de pós-operatório.

Fig.7 Deslocamento do retalho até a visualização do aporte vascular à ilha da pele.

                                             

Fig. 8Confecção do túnel entre a área receptora e a base do pedículo.

 

Fig. 9Aspecto final das suturas.

 

RESULTADOS

Em 18 pacientes enxertados, cinco apresentaram perda parcial e um, perda total dos pelos. Os pacientes com perdas foram submetidos à reintervenção cirúrgica, onde se enxertou o supercílio com tiras finas de couro cabeludo.

O paciente com perda total do enxerto apresentava precárias condições de vascularização do leito receptor devido à grave sequela e queimadura de face. Este foi submetido a mais três enxertias, sendo que somente a última obteve um resultado satisfatório.

Seis pacientes foram submetidos à reconstrução de supercílio com retalho em ilha. Um paciente apresentou perda total do retalho e foi posteriormente submetido a enxerto de couro cabeludo com bom resultado. Cinco pacientes apresentaram boa integração do retalho ao seu leito receptor. Três pacientes apresentaram um bom crescimento e manutenção da densidade dos pelos, e em dois houve uma rarefação dos mesmos.

 

Fig. 10APós-operatório de paciente do sexo feminino, 38 anos, apresentando alopecia de ambos os supercílios por depilação química. Submetida à reconstrução dos supercílios com enxerto de couro cabeludo.

Fig. 10B Pós-operatório com um mês de evolução.

Fig. 10C Pós-operatório com seis meses de evolução.

Fig. 11A Pré-operatório de paciente do sexo masculino, 33 anos, com perda total do supercílio esquerdo causado por queimadura química. Submetido à reconstrução de supercílio com enxerto de couro cabeludo.

Fig. 11B –  Pós-operatório com dois anos de evolução.

Fig. 12A –  Paciente do sexo feminino, 14 anos, apresentando sequela de queimadura da face. Submetida à reconstrução bilateral dos supercílios, utilizando retalho em ilha da região temporal.

Fig. 12B Pós-operatório com seis meses de evolução.

Fig. 13A

Fig. 13B

Figs. 13(A.B) –  Pré-operatório de paciente do sexo masculino. 17 anos. Apresentando sequela de queimadura de face, com perda total do supercílio esquerdo. Submetido à reconstrução de supercílio utilizando retalho em ilha da região temporal.

Fig. 13C

Fig. 13D

Figs. 13(C.D)  Pós-operatório com dois anos de evolução.

 

 DISCUSSÃO

A escolha da técnica cirúrgica para reconstrução de supercílio dependerá das condições locais do leito receptor da área doadora.

Optamos pelo enxerto de couro cabeludo nos casos em que os pacientes apresentam perda de supercílio, sem haver o acometimento das estruturas mais profundas. Esta indicação baseia-e no fato de a necessidade de reconstrução restringir-se somente ao restabelecimento dos pelos. Nestes casos, as condições locais de vascularização do leito receptor permitem uma boa integração dos enxertos, com uma pequena ou nenhuma porcentagem de perda de pelos.

Quando a lesão do supercílio atinge estruturas mais profundas, com a presença de tecido cicatricial e perda da proeminência do supercílio, indicamos a reconstrução com retalho em ilha de couro cabeludo. No entanto, em muitos casos de lesão profunda de supercílio, ficamos impedidos de utilizar este retalho, por haver lesões associados de couro cabeludo na área do trajeto da artéria temporal superficial. Nestes casos, utilizamos enxertos, mesmo sabendo que o tecido cicatricial no leito receptor limita o aporte sanguíneo. Verificamos, em nossa casuística, que algumas vezes o aporte sanguíneo foi insuficiente para a manutenção dos bulbos pilosos, havendo queda parcial ou até total dos pelos.

Assim sendo, de acordo com outros autores, damos preferência aos enxertos de 4 a 6 mm de largura5,15. Quanto mais largo o enxerto, maior a possibilidade de perda de pelos na sua região central, pois o aporte sanguíneo se faz predominantemente das bordas do leito receptor7.

O estudo retrospectivo dos pacientes enxertados demonstrou uma preservação dos pelos em 60,8%. Podemos atribuir estes resultados à boa qualidade do leito receptor, pois estes pacientes apresentavam lesões superficiais (Figs.10 – A,B,C).

As perdas parciais e as totais foram em pacientes apresentando grande fibrose na região do supercílio. Nestes casos, houve complementação com enxertos em tiras finas de couro cabeludo, obtendo-se resultado satisfatório (Tabela 3) (Figs. 11 – A, B).

Foi realizado um enxerto composto de pele glabra e couro cabeludo em um paciente que apresentava acometimento do supercílio e pálpebra superior. Longacre descreveu esta técnica, enfatizando as vantagens de se utilizar este enxerto, baseado no fato de haver uma continuidade entre o plexo arterial dérmico da pele e a vascularização em torno de folículos pilosos. Há, desta forma, um maior número de interligações entre o enxerto e a área receptora. No entanto, apesar da boa integração da pele na região palpebral, em continuidade com a região superciliar, este paciente apresentou perda de 60% dos pelos. Este fato levou-nos a considerar o aporte sanguíneo oriundo das bordas do leito receptor como o mais importante.

Os bons resultados obtidos com o retalho em ilha devem-se à observação de alguns detalhes per e pós-operatórios. O pedículo do retalho deve ser dissecado e liberado suficientemente, a fim de permitir um bom arco de rotação e um bom posicionamento do retalho sem tensão (Figs. 12 – A,B).  Chamamos atenção para a manutenção de um envoltório de tecido conjuntivo em torno do pedículo vascular, a fim de evitarmos espasmos vasculares causados pela lesão da adventícia.

O posicionamento do retalho deve ser ligeiramente medializado, uma vez que ele apresenta uma tendência ao deslocamento lateral, no pós-operatório devido a fibrose (Figs 13 – A,B,C,D).

Técnica     Perda parcial de pelos    Perda total de Pelos    Preservação de pelos           Nº de casos
Enxerto                   7                                      2                              14                                    23

 

Retalho                   2                                      1                                7                                    10

Em ilha

 

Um dos pacientes apresentou este deslocamento lateral, apesar do bom resultados cirúrgico, com a preservação total dos pelos.

A congestão venosa é outra causa de sofrimento do retalho. Adotamos medidas, como elevação da cabeceira do leito e, como preconiza McConnell, fazemos suaves ordenhas como cotonete de 15 em 15 minutos, durante as primeiras horas de pós-operatório, para evitarmos esta intercorrência11. A perda total de um dos retalhos atribuímos ao manuseio inadequado do pedículo vascular.

O emprego do doppler veio a facilitar o mapeamento da artéria temporal superficial, na marcação da área doadora, e permite o acompanhamento da patência do pedículo no pós-operatório. Em pacientes que apresentam uma boa área doadora de couro cabeludo com lesão no trajeto da artéria temporal superficial, em que pela palpação fica difícil a avaliação da permeabilidade desta artéria, utilizamos o doppler para podermos indicar com segurança a confecção deste retalho ou contraindicá-lo.

 CONCLUSÃO

São os métodos mais utilizados para a reconstrução do supercílio: o enxerto do couro cabeludo e o retalho em ilha, baseado na artéria temporal superficial. O cirurgião plástico, analisando cada caso individualmente e as vantagens e desvantagens de ambos os métodos, irá indicá-los corretamente no sentido de obter o resultado mais satisfatório.

 REFERÊNCIAS

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