RELEMBRANDO: Reconstrução de Polegar

Resumo

Os autores apresentam um estudo das lesões do polegar e suas características anatômicas funcionais.Nas perdas mais extensas utiliza-se retalhos torácicos ou tóraco-abdominais, seguidos de enxertia óssea quando necessário. Chamam a atenção para o fato de que, quando proposta a localização, nenhum paciente a aceitar, em virtude do aspecto que viria ter a mão após a cirurgia.

O polegar desempenha 40% da funcionalidade da mão. Quando lesado, constitui sua recuperação a grande preocupação dos cirurgiões; preservá-lo ou recompô-lo é da maior importância. Casos há em que é possível a sua reconstrução imediata ao passo que, em outros, tal intento tem que ser postergado.

Dos mamíferos apenas os primatas apresentam a posição do polegar. Nos outros, está ausente, rudimentar ou semelhante aos outros dedos.

No homem, o polegar apresenta grande desenvolvimento, desempenhando a função especializada da oposição.

Apresenta músculos longos e músculos curtos que lhe dão os movimentos de extensão, flexão, adução, abdução e oposição.

Os músculos curtos se encontram na região tênar – curto abdutor, curto flexor, oponente e adutor. Os músculos longos têm as inserções proximais no antebraço – longo extensor, curto extensor, longo abdutor, longo flexor.

Os músculos extensores e flexores inserem-se nas falanges distais do polegar enquanto que os músculos responsáveis pela abdução, adução e oposição o fazem no primeiro metacarpiano.

O polegar reconstruído não conserva a plenitude de suas funções. Todos os devem se conjugar no sentido de se preservar, primeiramente, a “função de pinça’’ e, em segundo lugar, a “função preênsil’’.

Na reconstrução do polegar, “o novo dedo” deve preencher tanto quanto possível as seguintes exigências: a) tamanho adequado, b) boa mobilidade e estabilidade, c) apreciável aspecto estético.

Fig.I Grave necrose comprometendo a face dorsal do polegar, sequela de infiltração anestésica ( novocaína 30% )

Fig.II – Aspecto após reconstrução utilizando-se retalho submamário

 

Em levantamento de 490 casos de lesões traumáticas da mão, feito na 38.ª Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia e Clínica Ivo Pitanguy, 19 casos exigiram reconstrução de polegar.

Figs. III e IV – Aspectos demonstrativos de boa funcionabilidade conservada.

 

Sob o ponto de vista etiológico, assim se distribuíram os 19 casos:

Casos

Acidentes com fogos de artifício ………………………………….. 4

Acidentes com máquinas ……………………………………………. 4

Agressão por arma branca ………………………………………….. 3

Acidentes com arma de fogo ……………………………………….. 2

Acidentes automobilísticos …………………………………………… 2

Sequela de panarício ………………………………………………….. 2

Acidentes com tampão de mesa …………………………………… 1

Necrose pós infiltração anestésica ………………………………… 1

 

No tocante às lesões, o quadro abaixo as discrimina:

Casos                                         

Amputação total ……………………………………………………………………….. 5

1 caso com amputação do primeiro metacarpiano

Amputação de falange distal ……………………………………………………… 3

Amputação da polpa digital ……………………………………………………….. 9

Perda das partes moles da face dorsal ……………………………………….. 1

Perda extensa de partes moles com comprometimento ósseo ……….. 1

Conduta

Nos casos em que não há comprometimento ósseo, usamos retalhos de vizinhança ou a distância na dependência da extensão das perdas cutâneas. Nas pequenas perdas, como nas amputações de polpa digital, usamos o retalho palmar. Quando as perdas de substâncias não permitem a confecção de retalho de vizinhança, fazemos o uso do retalho torácico.

Quando há amputação das falanges distal e proximal, a reconstrução é feita confeccionando-se retalho tubular tóraco-abdominal e enxerto ósseo. O enxerto ósseo é retirado da crista ilíaca e fixado ao primeiro metacarpiano.

Fig. X e XI – Aspecto final após reconstrução com retalho traço-abdominal e enxerto ósseo. Obtenção de resultado estético e funcional satisfatório.

 

Esta conduta nos permite a reconstrução do “novo dedo’’, apresentando abdução, adução e oposição, obtendo-se assim pinça e função preênsil satisfatórios, como também aceitável aspecto estético da mão.

A policização, apesar de ser a conduta mais indicada para alguns de nossos casos, quando sugerida, não foi aceita por nenhum dos pacientes, face aos aspecto estético que a mão viria a apresentar após a cirurgia.

Nos casos em que há amputação traumática do primeiro metacarpiano, o enxerto ósseo é fixado ao osso trapézio. Nestes casos, o polegar reconstruído é estático, já que os músculos que se prendiam ao metacarpiano estão destruídos. O polegar reconstruído deve ser firme e em posição adequada para que haja boa função preênsil.

O emprego complementar de retalho neurovascular em ilha para a cobertura da polpa digital do “novo dedo” está indicado, nos casos de acentuado déficit de sensibilidade tátil, para corrigir extrema sensibilidade ao frio, cianose ou quando o paciente exerce profissão especial carente de sensibilidade tátil mais acentuada.

Figs. V e VI – Amputação total do polegar incluindo o 1.º metacarpiano. Reconstrução com retalho traço abdominal. Fixação do enxerto ósseo no trapézio em posição de função.

Fig. VII e VIII – Resultado final, com colocação de unha artificial. Apesar de estético o neopolegar apresenta aceitável função.

 

BIBLIOGRAFIA

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