RELEMBRANDO: Tratamento dos tumores do dorso nasal

Resumo

O princípio de que não se deve combinar resseção de tumor com cirurgia estética é aqui contrariado, tendo em vista que o abaixamento do nariz facilita o fechamento da ferida. O autor sênior atribui grande importância ao complexo dorso-ponta na manutenção do equilíbrio harmônico do nariz, e os resultados obtidos são bastante bons, obtendo-se a cura do paciente e mantendo-se a sua aparência normal. Apresentam ainda os autores um estudo estatístico dos tumores nasais realizados em conjunto com o Serviço de Patologia da Clínica Ivo Pitanguy.

INTRODUÇÃO

 

O nariz, como feição proeminente e central da face, chama logo a atenção para qualquer mudança em sua forma, determinada por neoplasias que aí se originam. A problemática no tratamento destes tumores deve ser analisada não só visando a ressecção completa da lesão, mas também a restituição ao paciente de sua aparência normal.

 

ANATOMIA PATOLÓGICA

 

O tratamento cirúrgico dos tumores da pele e em particular da região nasal requer um entrosamento completo do cirurgião e seu patologista. Nossa experiência tem demonstrado as vantagens e a necessidade desta união.

Os tumores que atingem o nariz, caso não sejam diagnosticados durante o ato operatório, correm o risco de serem incompletamente removidos ou ainda por exagero de cuidados, sofrerem ressecção ampla com sacrifício inútil de tecido.

A função do patologista é de grande importância pois, além de diagnosticar exatamente o tipo de lesão, poderá ainda determinar com precisão a extensão do tumor, não só superficialmente como em profundidade ou extensão superficial da mesma, principalmente em tumores já tratados (irradiação ou recidivados).

Em casos de carcinomas baso e espinocelulares (Lâminas 1 e 2), temos observado progressão ou infiltração neoplástica (sem evidência a olho nu), avançando 5 ou mais milímetros até o plano ósseo. Em casos de melano-epiteliomas pode-se encontrar propagação do tumor à distância de alguns centímetros.

 

Fig. 1. Corte histológico. x60.  Coloração H.E. Carcinoma basocelular.

Fig. 2. Corte histológico. x60. Coloração H.E. Carcinoma

 

De nada valerá uma cirurgia perfeita com bons resultados estéticos se a peça cirúrgica não for cuidadosamente avaliada pelo patologista, inclusive estudando com o cirurgião a melhor conduta a ser seguida em casa caso especificamente.

TIPOS DE TUMORES

 

Os tumores localizados na pirâmide nasal podem ser agrupados em congênitos e adquiridos.

Os primeiros, de acordo com sua origem embriológica, são classificados em:

  • Neurogênicos ­– Como exemplo: gliomas, neurofibromas, etc.
  • Ectodérmicos – Como exemplo: cistos epidérmicos ou epidermóides
  •  Mesodérmicos – Como exemplo: hemangiomas

Dos 171 casos de tumores nasais tratados, foram encontrados 63 casos de tumores malignos; destes, o mais comumente encontrado foi o basocelular, em 60 casos (Tabelas 1 e 2)

A faixa etária mais atingida foi a de 51 a 60 anos (Tabela 3) e em pacientes do sexo feminino (Tabela 4), fato talvez explicado por se tratar de casos operados em uma clínica especializada em cirurgia plástica e reconstrutora.

 

Tabela 1. Número de casos de acordo com natureza do tumor removido
Tumores benignos 108
Tumores malignos 63
Total de casos 171

 

 

Tabela 2.
Tipo N. de casos Porcentagem
Basocelular 60 35,80
Nevus intradérmico (juncional e composto) 49 28,55
Espinocelular 02 1,16
Hemangioma 04 2,33
Tricoepitelioma 02 1,16
Ceratose seborreica 07 4,09
Queratoacantoma 02 1,16
Cisto epidermoide 07 4,09
Adenoma sebáceo 06 3,50
Rinofima 11 6,43
Verruga vulgaris 03 1,75
Melanoepitelioma 01 0,58

 

 

Tabela 3. Pacientes de acordo com faixa etária
Idade Incidência de tumores
10-20 6
21-30 3
31-40 20
41-50 19
51-60 24

 

 

Tabela 4. Pacientes de acordo com sexo
Sexo %
Masculino 36,3%
Feminino 63,7%

 

TRATAMENTO

 

Entre as várias formas de tratamento existentes, como as radiações, a dissecção e curetagem, a ressecção quimiocirúrgica de Mohs, etc., o método de reparação mais utilizado no Serviço do autor sênior foi o da excisão cirúrgica com o exame de congelação (frozen section).

Dependendo da localização, extensão e tipo de tumor, o tratamento variou desde a ressecção da lesão, congelação e enxertia, até retalhos mais complexos como o mediofrontal e o nasogeniano, sempre procurando levar à área a ser reconstruída, tecidos de vizinhança.

Numa estatística realizada no Serviço do autor sênior, em 171 casos de tumores nasais a forma de tratamento mais utilizada para as lesões da ponta e dorso nasal, sem comprometimento do revestimento interno, foi a ressecção cirúrgica seguida de reparação imediata, que será descrita a seguir.

 

TÉCNICA OPERATÓRIA

 

Após a antissepsia habitual, procede-se a marcação de uma área a ser ressecada, englobando o tumor e dando uma margem de segurança ideal, que se estende do alto do dorso à ponta nasal. A infiltração é feita com xilocaína a 1% com adrenalina 1/40.000. Faz-se a ressecção, seguida de biopsia de congelação, fato muito importante para assegurar a retirada total da lesão. A giba osteocartilaginosa é ressecada, assim como também, parcialmente, o domus das cartilagens alares, sendo suas porções remanescentes suturadas entre si, na linha média, o que dará expressividade à ponta nasal.

Procede-se à osteotomia lateral, descolam-se os retalhos laterais e a ferida é suturada sem tensão (Figs. 1 a 5)

 

Fig. 3. Marcação com azul de metileno no fuso, englobando a lesão, de acordo com a técnica descrita.

Fig. 4a e b: Aspecto das estruturas osteocartilaginosas subjacentes após ressecção da área demarcada.

Fig. 5. Abaixamento do dorso nasal através de uma ressecção osteocartilaginosa a céu aberto.

Fig. 6. Deslocamento lateral dos retalhos com a finalidade de mobilizá-los em direção à linha média, conforme indicam as setas. Aproximação da cruz medialis com sutura de nylon 4-0, dando um aspecto harmonioso à ponta nasal.

 Fig. 7. Aspecto final. A sutura é feita em dois planos, utilizando-se pontos separados profundos e sutura contínua subcuticular.

Figs. 8 a e b. Pré-operatório. Aspecto da marcação do fuso do dorso nasal.

Figs. 6 c e d. Aspecto pós-operatório. Exérese de tumor basocelular pela técnica descrita.

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