Uso da terapia à vácuo em complicação de mamoplastia redutora – Relato de caso

Resumo

As feridas complexas abrangendo o tecido mamário são um problema significativo em termos de eficácia de tratamento e morbidade secundária. O beneficio da terapia à vácuo na cicatrização de feridas abertas é claro, no entanto a utilização desta abordagem especificamente em complicações de cirurgia mamaria não é comum. Apresentamos um caso de infecção e deiscência de ferida após uma cirurgia de mamoplastia redutora tratado mediante desbridamento e utilização de terapia de pressão negativa com sucesso. Este curativo foi importante como adjuvante para controlar o processo infeccioso e para diminuir ao mínimo a necrose local e perda de sustância. Desta forma, manteve-se a forma natural da mama e simetrizou-se com a mama contralateral de maneira simples, dispensando a utilização de outros procedimentos com maior morbidade. Esta abordagem minimamente invasiva demostrou ser um método eficiente, seguro e que manteve os padrões estéticos neste paciente, apresentado-se como uma alternativa terapêutica válida nas complicações de cirurgia mamaria.

INTRODUÇÃO

As feridas complexas abrangendo o tecido mamário são um problema significativo em termos de eficácia de tratamento e morbidade secundária para pacientes do sexo feminino. O aumento da incidência de câncer de mama, procedimentos estéticos de mamoplastia redutora e de aumento de mama tendem a elevar significativamente o número de complicações nesse tipo de abordagem, como infecção da ferida, deiscências, epidermólise e necrose do local. 1,2

Recentemente, o avanço no tratamento e no cuidado das feridas complexas como o emprego da terapia de pressão negativa (V.A.C.) tornou-se uma ferramenta importante no manejo dessas feridas.3 O uso do vácuo consiste em um curativo estéril semi-permeável transparente associado a uma esponja porosa de poliuretano, ligado a um aparelho capaz de aplicar uma pressão subatmosférica contínua no local da ferida. Isso resulta na aproximação das bordas da ferida, aspiração de debris e exsudatos, redução do edema, aumento no fluxo sanguíneo, crescimento de tecido de granulação  além de manter a ferida úmida. Devido a isso, é possível diminuir o tempo de cicatrização e também os níveis de infecção em feridas complexas.4 Embora o benefício da terapia à vácuo na cicatrização de feridas abertas seja claro, a utilização desta técnica especificamente sobre o tecido mamário não é tão comum e ainda existem poucos relatos na literatura.

Neste artigo vamos descrever o uso da terapia à vácuo no tratamento de uma complicação após uma cirurgia estética de mamoplastia redutora com sucesso.

 

RELATO DE CASO

Paciente 36 anos, feminina, previamente hígida, procurou o serviço de cirurgia plástica devido a hipertrofia e flacidez mamária (figura 1). A mesma foi avaliada pela equipe cirúrgica e optou-se pela técnica de mamoplastia redutora com técnica de Pitanguy. O procedimento foi realizado sem intercorrências e a paciente recebeu alta no primeiro dia de pós operatório apenas com queixa de dor leve local.

Figura 1- Paciente no pré-operatório apresentando hipertrofia, assimetria e flacidez mamária.

O acompanhamento da paciente seguiu como a rotina do serviço, porém no 32 dia de pós operatório a paciente retornou queixando-se de uma pústula na incisão vertical da mama direita que se rompeu e estava drenando pequena quantidade de secreção sero-hemática. Após 3 dias, ou seja no 35 dia de pós operatório a paciente retornou com a incisão vertical da mama direita com mais de 60 % de deiscência. Foi optado pela abordagem cirúrgica do local com lavagem exaustiva, desbridamento do local, coleta do material para cultura (anaeróbios, aeróbios e micocbactéria), reaproximação dos bordos da ferida e iniciado uso de amoxicilina e clavulanato no mesmo dia.

Após 7 dias da reabordagem cirúrgica a paciente retornou com queixa de secreção sero-purulenta na ferida, febre e abertura de quase a totalidade da incisão vertical da mama direita (figura 2). Foi consultado o resultado da cultura e diagnosticado a presença de Staphylococcus Aureus (MRSA) sensível a vancomicina. De imediato, houve o internamento da paciente em regime hospitalar, iniciou-se o uso de vancomicina e nova abordagem cirúrgica. Nesta, foi optado por desbridamento extenso, lavagem exaustiva e iniciado o uso da terapia a vácuo de modo contínuo e com a pressão de 125 mmhg (figura s 3 e 4). Foi mantida a paciente por 14 dias em uso da terapia à vácuo com a troca do curativo a cada 7 dias, associado a limpeza do local e antibioticoterapia endovenosa, sendo que a ferida apresentou uma melhora significativa (figuras 5 e 6).

Figura 2- Abertura da ferida em quase sua totalidade e presença de secreção

Figuras 3 e 4- Realizado o desbridamento e colocado o curativo à vácuo. Nota-se a colocação da esponja por fora dos limites da ferida, justamente para conter a abertura da incisão vertical e parte da horizontal. Realizado proteção do mamilo com gaze petrolada.

Figuras 5 e 6 – Aspecto da lesão após 1 semana do uso do vácuo e colocação de novo curativo de tamanho menor, porèm também acoplado a pressão subatmosférica.

A paciente apresentou grande melhora estética no local da ferida após o uso da terapia à vácuo e negativação das culturas. A reaproximação das bordas da ferida juntamente com a formação do tecido de granulação e a limpeza do local após o uso contínuo da terapia à vácuo possibilitaram o fechamento do local de maneira hermética, sem grande perda tecidual e estética para a paciente (figuras  7 e 8). A mesma, recebeu alta após 14 dias de internação. No momento , passados mais de 6 meses após a última reabordagem cirúrgica, a paciente não apresenta queixas clínicas e  apresenta-se satisfeita com o resultado da cirurgia.

Figura 7  – Aspecto da lesão após 14 dias do uso da terapia à vácuo. Nota-se a melhora da ferida, com tecido de granulação, ausência de secreção e reaproximação das bordas da ferida.

Figura 8- Realizado o fechamento primário da ferida onde pode-se bservar a ferida hermeticamente fechada e sem perda tecidual e estética.

DISCUSSÃO

A incisão da cirurgia plástica estética é denominada como limpa, apresentando índices de contaminação menores que 0,5%. Na maioria dos casos em que existe infecção no local da ferida ela é causada pelo Staphylococcus Aureus e a maioria delas são tratadas por incisão cirúrgica, lavagem, drenagem e fechamento do local por segunda intenção. Na maioria dos casos ocorre o fechamento da ferida, porém em alguns casos o tempo de cicatrização pode aumentar substancialmente, ou até mesmo o local pode não cicatrizar, causando piora do aspecto estético e frustração ao paciente, trazendo morbidade ao mesmo.(5,6). No paciente do relato acima foi proposto a limpeza e reabordagem cirúrgica com fechamento primário do local associado a antibioticoterapia, porém sem sucesso. Com o retorno da paciente e a cultura da ferida com a presença de MRSA foi optado pelo tratamento alternativo e inovador da paciente com o uso da terapia à vácuo e vancomicina via endovenosa.

O uso da terapia à vácuo isolada ou em combinação com antibióticos e/ou procedimentos cirúrgicos, como : desbridamentos, retalhos , enxertos, curetagens e o uso de matriz celular, tem se mostrado muito útil no tratamento de diversas feridas complexas inclusive aquelas que abrangem o tecido mamário. Foi também visto que o uso da terapia à vácuo não trouxe nenhuma complicação para esses pacientes.8

O efeito benéfico do uso da terapia com pressão negativa é devido a sua capacidade de remover o edema do local, aumentando significativamente o fluxo sanguíneo do local, fornecendo estímulo a neovascularização e formação do tecido de granulação, diminuindo as colônias de bactérias na ferida e contraindo as bordas da ferida, acelerando assim o processo de cicatrização, se comparado com métodos tradicionais.4 O fato de ser um curativo minimamente invasivo e que pode permanecer por vários dias evita a troca frequente de curativos diminuindo a dor, fato este que tem uma boa aceitação e melhora na qualidade  de vida do paciente além de diminuir custos e perda de materiais. Também, evita a manipulação no local da ferida e diminui a contaminação cruzada, melhorando assim o aspecto estético.9,10

Do ponto de vista estético e a natureza minimamente invasiva da terapia à vácuo, ele ajuda a preservar a forma da mama e evita a retração da pele. Dessa forma, este tipo de curativo permitiu manter o formato natural da mama e simetrizá-la com a contralateral mediante o fechamento primário, dispensando assim de outros procedimentos com maior morbidade. No acompanhamento de longo prazo também se pode observar que não houve prejuízo no tamanho da mama e manteve-se a relação estética com a mama contra-lateral.

Apesar de evidência limitada na literatura sobre o uso da terapia à vácuo em cirurgias estéticas mamárias, demonstrou-se neste relato que seu uso é benéfico. O seu uso sempre deve ser considerado como uma alternativa eficiente e que mantém os padrões estéticos, fato este que tem muito valor em um procedimento de embelezamento.

 

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Lacey J, Devesa S, Brinton L. Recent trends in breast cancer incidence and mortality. Environ Mol Mutagen 2002;8(39): 82–8.
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  3. Fraccalvieri M, Fierro MT, Salomone M, Fava P, Zingarelli EM, Cavaliere G, Bernengo MG, Bruschi S. Gauze-based negative pressure wound therapy: a valid method to manage pyoderma gangrenosum. Int Wound J 2014; 11:164 – 168.
  4. Morykwas MJ, Argenta LC, Shelton-Brown EI, McGuirt W. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: animal studies and basic foundation. Ann Plast Surg 38:553–562.
  5. Hurd T, Chadwick P, Cote J, Cockwill J, Mole TR, Smith JM. Impact of gauze-based NPWT on the patient and nursing experience in the treatment of challenging wounds. Int Wound J 2010;7: 448–55.
  6. Richards AJ, Hagelstein SM, Patel GK, Ivins NM, Sweetland HM, Harding KG. Early use of negative pressure therapy in combination with silver dressings in a difficult breast abscess. Int Wound J 2011; 8:608–611.
  7. Kostaras E.,1 Tansarli G.,1Falagas M.;Use of Negative-Pressure Wound Therapy in Breast Tissues: Evaluation of the Literature.surgical Infections, Volume 15, Number 6, 2014.
  8. Stoeckel W, David L, Levine E,  Argenta A, Perrier N.; Vacuum-assisted closure for the treatment of complex breast wounds; The Breast (2006) 15, 610–613.
  9. Hurd T, Chadwick P, Cote J, Cockwill J, Mole TR, Smith JM. Impact of gauze-based NPWT on the patient and nursing experience in the treatment of challenging wounds. Int Wound J 2010;7: 448–55.
  10. Richards AJ, Hagelstein SM, Patel GK, Ivins NM, Sweetland HM, Harding KG. Early use of negative pressure therapy in combination with silver dressings in a difficult breast abscess. Int Wound J 2011; 8:608–611.