Abstract

Os autores apresentam um estudo das fissuras labiais bilaterais analisando sua formação embriogenética e suas características anátomo-funcionais. Destacam as profundas repercussões psicológicas, sociais e econômicas da patologia, que tende a marginalizar seus portadores, criando sérias barreiras para o posicionamento de personalidade e social. Através da análise de 699 casos de fissuras labiais observados na 38a Enfermaria da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro e da Clínica Ivo Pitanguy, constatou-se que 164 (24%) eram portadores da patologia bilateralmente. Evidenciou-se que mesmo nas classes menos favorecidas o problema assume proporções tão importantes que forçam a procura de recursos médicos precocemente Fazem citações das técnicas cirúrgicas existentes, salientando que para estas o prolábio é sempre o elemento mais importante. Na técnica preconizada, a correção é feita num único tempo cirúrgico, às custas das vertentes laterais que são saturadas na linha média e ascensão de retalho bifurcado do prolábio que vai constituir a columela e soalhos narinários. O princípio básico reside na estruturação de uma cinta muscular efetiva e funcionante, que agindo sobre a premaxila, forma uma faixa elástica de contenção muscular aos vetores de avançamento do vômer, da língua e da expansão da arcada dentária. Obtém-se resultados fisiológico que favorecem em crescimento harmonioso do maciço facial. Observam a evolução dos casos, inicialmente de adultos, avaliando sua aplicabilidade em crianças, facilitando sua readaptação, uma vez que há diminuição do trauma cirúrgico e psicológico. Apresentam esquemas e fotografias, analisando as vantagens da técnica, sua variante, destacando-se a redução do número de cirurgias e sua simplificação, além do fato de se constituir num procedimento de bases anatômicas, funcionais e estéticas muito sólidas.

Originalmente publicado no Boletim de Cirurgia Plástica n. 26, parte da Revista Brasileira de Cirurgia n. 65, jul/ago 1975.

CONCEITO E EMBRIOLOGIA

 

A fissura labial bilateral é entidade patológica incluída no capítulo das deformidades congênitas da face. Decorre de anatomia na embriogênese, quando se formam e se desenvolvem os primórdios do andar médio da face.

Analisando o embrião entre a 4a e a 7a semanas, observa-se que do processo fronto-nasal, projetam-se duas eminências que são os brotos nasais internos ou mediais.  Com o desenvolvimento normal do mesoderma vão se fundir com os processos maxilares superiores de cada lado (47o dia) (Figura 1a).

A falta de coalescência dos brotos nasais internos com estes processos maxilares, seja por falência no desenvolvimento mesodérmico para consolidar a suão, seja por qualquer tipo de bloqueio (segundo as diversas teorias existentes), dará origem a um desfiladeiro que se traduz pela fissura labial. Quando o processo ocorre dos dois lados, temos manifestada a fenda labial bilateral (Figura 1b e 1c).

Num período evolutivo paralelo, compreendido entre a 4a e a 7a semanas, desenvolve-se o palato primário, constituído pelo septo anterior, prolábio e pré-maxila. Havendo também problemas embriogenéticos, não se processará fusão adequada da pré-maxila com as arcadas alveolares de ambos os lados, provocando seu avançamento e portanto tendência á horizontalização, uma vez que se rompe a unidade de crescimento, desaparecendo a resistência á força de avançamento do vômer. Assim, a fenda passa a atingir também, além das partes moles (lábio superior e soalhos nariários), estruturas ósseas do palato primário (Figura 2)

 

REPERCUSSÕES PSICOSSOCIAIS

 

Já se pode antever os problemas físicos psicológicos da criança que nasce e cresce com uma fissura labial. Estará comprometida a sua aceitação e adaptação no meio em que vive, havendo agravantes, tais como restrições na fala, prejudicando a comunicação. Surge de início o problema da amamentação, com sérios riscos para o aparelho respiratório, podendo sobrevir podendo sobrevir pneumonias por aspiração. Paralelamente, uma alimentação inicial substitutiva feita de modo incorreto, facilita a rápida instalação de problemas de desidratação e desnutrição, ameaçando a sobrevida do recém-nascido, diminuindo o aporte protéico e, em última análise, tornando-se menos apto constitucionalmente. Há, entretanto, pacientes que, de um modo ou de outro, vencendo os obstáculos associados procuram o Serviço já em idade adulta. São provenientes de regiões subdesenvolvidas e afastadas e que requerem um tratamento o mais imediato possível. Apesar de toda carga de problemas psicológicos que carregam consigo, a adaptação social é melhor do que a dos pacientes deformados acidentalmente.

Fig. 1. Esquemas de embriões de 6 semanas e meia (A), sete (B) e oito semanas (C) mostrando que entre a 6a e a 7a semanas (47o dia aproximadamente) ocorre a fissuração labial bilateral por falta de coalescência dos processos maxilares com os nasais mediais. O embrião de 8 semanas já mostra o pro-lábio.

 

Fig. 2. A não fusão adequada da pré-maxila com as arcadas alveolares de amos os lados provocará seu avançamento e portanto tendência á horizontalização, uma vez que se rompe a unidade de crescimento, desaparecendo a resistência à força de avançamento do vomer.

 

 

ANATOMIA

 

Ressaltam-se a perda das características do filtro, com apagamento das cristas filtrais, ausência do músculo orbicular do prolábio, que está, por sua vez, projetado para diante. A pré-maxila é atrófica e há hipogenesia da columela, o que leva a ausência do ângulo columelo-labial. As vertentes laterais são fastadas, situação agravada pela tração muscular lateral às fendas. Assim, além do prejuízo morfológico e funcional, haverá nítido prejuízo no crescimento facial, posto que o mesmo se faz por equilíbrio de forças (sinergismo e antagonismo) : de um lado a força de projeção do vômer, associada à expansão dos dentes e do outro, a força de retração da cinta muscular.

Um estudo cefalométrico simples, baseado no trabalho de Graber e, acompanhando a ideia de Foerster, permitiu observar o crescimento maxilar no sentido anteroposterior de vários pacientes fissurados não-operados. Conclui-se que todos estes indivíduos apresentaram graus variáveis de protusão maxilar, mais acentuada nos fissurados bilaterais, coincidindo com as observações de Ortiz-Monastério. Notou-se, entretanto, a tendência para o restabelecimento do equilíbrio de crescimento adquirido na idade adulta, quando as forças encontram seu próprio equilíbrio e o vômer cessa seu desenvolvimento para diante. O fato pode ser notado comparando-se o grau de horizontalização da pré-maxila em crianças e adultos não-operados.

 

LEVANTAMENTO ESTATÍSTICO

 

Em 699 pacientes portadores de fissuras labiais tratadas na clínica Ivo Pitanguy e 38a Enfermaria da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro, 164 (24%) apresentaram fissura labial bilateral. A observação de 12 anos de pós-operatório demonstrou a real eficácia da proposição técnica.

Quanto à idade, a grande maioria (56%) incidiu nos 11 primeiros meses, revelando a importância da patologia e suas repercussões familiares, fazendo com que os pais procurem precocemente recursos médicos, mesmo pertencendo a classes sociais menos favorecidas.

Tabela 1. Idade

0–11 meses	56%	91  pacientes
1–10 anos	32%	52 pacientes
11–20 meses	8%	14  pacientes
21 – 30 meses	4%	7  pacientes
31 meses em diante	0%	0  pacientes

 

 

Observou-se que 105 pacientes (64% da fissuras bilaterais) eram do sexo masculino, atingindo apenas 59 pacientes do sexo feminino.

Tabela 2. Sexo

Masculino	64%	105  pacientes
Feminino	36%	59 pacientes

 

 

Não se observou o defeito nos genitores em nenhum dos casos, mas em 7, o mesmo surgiu em irmão e em 28 casos revelou-se que outros parentes o apresentavam. Estes achados viriam, em última análise, reforçar a teoria da influência de fatores nutricionais, como hipovitaminoses, ou de “stress” durante a gravidez na gênese das fissuras. Deve-se, entretanto, ressaltar que frequentemente os pacientes menos esclarecidos escondem ou negam a existência de outros casos de fissurados na família.

Tabela 3. Antecedentes familiares

Pai apresentando fissura	0%	0  pacientes
Mãe apresentando fissura	0%	0 pacientes
Irmão apresentando fissura	4%	14  pacientes
Outros parentes	16%	28  pacientes

 

 

As estatísticas quanto à classificação das fissuras labiais bilaterais coincidem com as observadas em outros Serviços.

Tabela 4.Classificação das fissuras apresentadas

Completa bilateralmente	64%	104 pacientes
Incompleta bilateralmente	12%	20 pacientes
Associação de completa e incompleta	24%	40  pacientes

 

 

 

TÉCNICAS CIRÚRGICAS

 

O prolábio representa o elemento mais nobre para as técnicas mais importantes já publicadas.

Veau, em 1900, idealizou técnica para correção de fissura labial bilateral incompleta com prolábio suficientemente grande; Barky-Hagedorn, em 1938, usaram retalhos triangulares de pele; Vaughan, em 1946 fez uso de retalhos interpostos de Marcks; Millard adaptou seu método das fissuras unilaterais para as bilaterais, atuando de modo distinto nas fissuras completas ou incompletas. Nas completas, o procedimento pode ser feito em 2 tempos cirúrgicos, visando corrigir a columela, filtro e orifícios nasais; Wynn introduziu o retalho triangular na porção lateral do lábio, sendo sua técnica posteriormente modificada por Cronin. Em 1956, surgiu o método de Skoog para reconstrução da columela suando tecido do prolábio

 

TÉCNICA PESSOAL

 

Na técnica ora apresentada, preconiza-se a correção num único tempo, levando para a região média, tecidos das vertentes laterais, corrigindo simultaneamente o aspecto inestético e desarmonioso do nariz.

A união das vertentes laterais na linha média permite suturar as fibras musculares de um lado às do outro. Evita-se a utilização do prolábio, que em realidade, sua estrutura contém musculatura atrófica.

Com o tecido do prolábio, elabora-se um retalho bifurcado que é deslizado em sentido ascendente sobre a prémaxila, indo constituir a columela, elevando a ponta do nariz.

Os ramos laterais deste retalho irão formar a porção anterior dos soalhos narinários.

Através de incisão prolongada sobre as linhas de implantação alar obtém-se uma cinta muscular afetiva e ativa.

A tração destes retalhos provoca, por si só, uma rotação interna das asas nasais, possibilitando um bom resultado funcional e estético, obtidos num único procedimento cirúrgico.

VARIANTE DA TÉCNICA

 

Havendo dimensões e volume suficientes do prolábio, além de condições de formação aproveitáveis, utiliza-se variante da técnica servindo os mesmos princípios táticos e filosóficos. Faz-se uma rotação e transposição bilateral de retalhos triangulares obtidos das vertentes laterais e do prolábio. Permanece pequeno triângulo de prolábio, que simula o filtrum, com grande vantagem estética.

Em ambas, obtêm-se a reconstituição do soalho narinário, uma boa reestruturação columelar e eficaz rotação das asas nasais.

CONCLUSÕES

 

A união das vertentes laterais na linha média possibilita a obtenção de uma cinta muscular verdadeiramente funcionante, que trará o reequilíbrio de forças, fundamental na edificação da face, favorecendo a reposição da pré-maxila. Esta cinta muscular vai representar o vetor de força oposto ao resultante da força de projeção do vômer, da língua e da expansão dos dentes.

Obtém-se também uma boa reconstituição da columela, do segmento anterior do soalho do vestíbulo narinário, além de elevação da ponta nasal.

Inicialmente a técnica foi indicada e aplicada em pacientes adultos. Provenientes geralmente de regiões afastadas, com problemas econômicos e familiares, torna-se impossível qualquer tratamento ortodôntico, fisioterápico, foniátrico ou logopédico, seja no pré- seja no pós-operatório. Assim, manifestou-se a necessidade de se operar num tempo único, visando oferecer um resultado positivo e de caráter definitivo.

A técnica se mostrou eficaz e, levando em conta os estudos cefalométricos e os mecanismos de desenvolvimento da face, passou-se a indicá-la e utilizá-la em crianças. Da mesma forma, a simplificação cirúrgica e a redução de número de atos operatórios constituem, por si sós, vantagem considerável.

Fig. 3. Caso 1: Paciente adulto com fissura labial bilateral, operado pela técnica descrita, obtendo-se, além de uma excelente reestruturação naso-labial, um bom resultado estético.