Pensamentos e recordações pessoais sobre a cirurgia plástica: Palestra Ohmori no 18º Congresso ISAPS, Rio de Janeiro, 2006

Abstract

Professor Ivo Pitanguy é Professor Titular de Cirurgia Plástica da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro e do Instituto Carlos Chagas de Pós-Graduação Médica. Ele também é membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, da Academia Nacional de Medicina e da Academia Brasileira de Letras, bem como Professor Visitante da Sociedade Internacional de Cirurgia Plástica Estética (ISAPS). Ele é membro dos Colégios Americano e Internacional de Cirurgiões (FICS, FACS). Ele também é o presidente honorário da Associação de Antigos Alunos do Professor Ivo Pitanguy e, recentemente, foi declarado o Patrono da Cirurgia Plástica no Brasil através de uma votação unânime pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. Em sua palestra, o professor fala sobre sua carreira e enumera e descreve brevemente suas contribuições técnicas à cirurgia plástica.

Originalmente publicado na revista Aesthetic Plastic Surgery, vol. 31, issue 6, Nov/Dec 2007, pp 619-635.

LEMBRANÇAS PESSOAIS

Eu conheci o Professor Seiji Ohmori em Londres, durante o Congresso da Federação Internacional de Cirurgia Plástica, em 1959. Nesta ocasião, fui honrado com um convite para viajar para o Japão e dar uma palestra em seu serviço, em Tóquio. Em 1959, visitei Professor Ohmori (Fig. 1) em seu departamento de cirurgia plástica e apresentei a minha experiência no tratamento de radiodermite. Esta era, na época, uma patologia bastante frequente, porque a radioterapia era usada no tratamento de lesões cutâneas benignas.

Fig. 1. Professor Ohmori, aproximadamente 1959

 

Ficou claro a partir deste encontro que Professor Ohmori e eu compartilhávamos a mesma filosofia de nossa especialidade, que é a união dos aspectos reconstrutivos e estéticos da cirurgia.

Seguindo essa tradição de amizade mútua, em 1995 (ou seja, 36 anos depois que eu conheci o professor Ohmori), fui convidado por seu filho, Dr. Kitaro Ohmori, para apresentar uma conferência na Universidade de Tóquio, intitulada Abordagem Cirúrgica e Filosófica para Tratamento do Processo de Envelhecimento do Corpo. A Fig. 2 apresenta uma fotografia do nosso encontro.

Fig. 2. Dr. Kitaro Ohmori e o autor, 1995

 

Eu agora dou um passo atrás para descrever a minha formação médica. Os meus primeiros anos na escola médica foram passados em Belo Horizonte, meu estado natal. Eu, então, pedi uma transferência para a Faculdade de Medicina da Universidade do Brasil (hoje chamada Universidade Federal do Rio de Janeiro), onde recebi o meu diploma de medicina.

Meu pai era um cirurgião geral e desde tenra idade estava inclinado a seguir os seus passos. Depois de completar a minha residência em cirurgia geral no Hospital Geral do Rio de Janeiro Souza Aguiar, continuei a minha formação no Centro de Emergência Municipal. Como a maioria dos cirurgiões da minha geração, na época descobri que era difícil de aprender a cirurgia plástica em um único departamento. Por isso, comecei uma longa odisseia pessoal através de inúmeros centros de renome nos Estados Unidos e na Europa, que duraria durante a maior parte da década de 1950.

Inicialmente me foi concedida uma bolsa de estudos pelo Instituto de Educação Internacional e tive o privilégio de ser um residente no departamento de cirurgia geral no Hospital Bethesda, em Maryland e também como estagiário sob a supervisão do Professor John Longacre em Cincinnati, Ohio. A rotação de vários outros serviços me levou à Clínica Mayo, em Rochester, Minnesota, e ao serviço do Dr. John Marquis Converse, em Nova Iorque. Na Europa, visitei o Dr. Paul Tessier, que na época estava ocupado com a criação da especialidade de cirurgia craniofacial. Dr. Marc Iselin me tomou como um “assistant étranger” no Hopital Americain em Paris, onde me foram ensinados os menores detalhes da cirurgia de mão. Minha estadia na França do pós-guerra incluiu a Maison Departamentelle de Nanterre e também a Faculté de Medicine de l’Université de Paris, sob a supervisão do Professor Aubry.

Na Inglaterra, fui convidado a ser um cirurgião visitante pelo professor Kilner no Hospital Churchill, em Oxford. Eu então fiquei no Prewet Hospital Park, em Basingstoke, sob a supervisão do Professor Harold Gillies. Finalmente, Sir Archibald MacIndoe também foi muito gentil ao me aceitar como observador no Queen Victoria Hospital, em East Grinstead.

Esta extensa experiência de aprendizado também incluiu a minha familiaridade com os seguintes cirurgiões, entre tantos outro: Professor Rangell em Estocolmo, Suécia, o Dr. Schmidt, em Stuttgart, na Alemanha, Drs. Tubiana e Morel- Fatio, em Paris, e as Dras. Marino e Malbec, em Buenos Aires, Argentina. A todos eles, sou muito grato.

Ao retornar ao Brasil, fundei o primeiro serviço em cirurgia da mão na América Latina na Santa Casa Hospital Geral do Rio de Janeiro (uma instituição de caridade fundada há mais de 400 anos por missionários portugueses). Também me tornei chefe do Departamento de Queimaduras e Cirurgia do Trauma . Até então, já estava claro para mim, um cirurgião plástico em amadurecimento, que a cirurgia reconstrutiva repara as deformidades que trazem trauma psicossocial para tantas pessoas e que a cirurgia estética traz a serenidade desejada para aqueles que experimentam a traição pela natureza.

Logo percebi que, na comunidade médica brasileira, era difícil praticar o que eu tinha aprendido, porque os cirurgiões daquela época não davam a devida importância à cirurgia plástica. Porque a especialidade ainda não era devidamente reconhecida pela medicina daqueles dias, e porque os seus ensinamentos eram inadequados em nosso país, eu decidi me envolver na formação de jovens cirurgiões.

Meus mentores do passado guiaram-me com a sua experiência e sabedoria. Algumas das suas pérolas são as seguintes:

• De acordo com Sir Harold Gillies, “A pesquisa é o resultado da observação. Quanto mais se observa, mais se acumula experiência e aperfeiçoamento. A partir de então, a pessoa tem a chance de encontrar a chave, que é uma técnica original que vai ajudar a minimizar as dificuldades e trará soluções para até mesmo os casos mais difíceis. Fora isso, não há milagres!”.

• Marc Iselin me mostrou o espírito francês, o lado cartesiano da vida e do espírito de curiosidade sem limites.

• Por outro lado, McIndo, um cirurgião excelente, me ensinou o conhecimento e a técnica da cirurgia estética.

• Kilner me mostrou como operar lábios leporinos e outros tipos de deformidades congênitas.

Olhando para trás para estes gigantes de cirurgia plástica, e com mais de quatro décadas de ensino de nossa especialidade atrás de mim, posso afirmar que o progresso da humanidade ocorre apenas quando aqueles que nos seguem são capazes de melhorar os nossos resultados.

A educação de jovens cirurgiões plásticos se tornou realidade em 1959, quando , junto com um grupo próximo de colaboradores, fundei a 8 ª Divisão, que mais tarde seria chamada de Enfermaria 38 da Santa Casa da Misericórdia Geral (SCM), no Rio de Janeiro. Nesta grande instituição de caridade, onde outros médicos proeminentes tinham estabelecido seus próprios departamentos, os pacientes pobres da cidade e também de outros estados do Brasil vinha buscar a cura para suas doenças. Este viria a ser um departamento de cirurgia plástica com condições ideais para a prática e o ensino da especialidade. Como em outras áreas da medicina, a implementação de centros especializados para o ensino de jovens cirurgiões nos permitiu, até hoje, a possibilidade de ajudar as pessoas de todos os níveis da sociedade, enfatizando a importância social da cirurgia plástica.

A oportunidade de criar um curso acadêmico ocorreu em 1960, quando este departamento foi afiliado à Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro. Este foi o início do nosso curso de pós-graduação em cirurgia plástica. Desde a sua criação, tem sido enfatizado que os cirurgiões que treinam em cirurgia plástica devem aprender os princípios que estabelecem as bases das cirurgias reconstrutiva e estética. A formatura da primeira turma de residentes foi em 1962. Mais tarde, este curso também seria afiliado ao Instituto Carlos Chagas de Pós -graduação em Estudos Médicos .

Uma tragédia de grandes proporções ocorreu em 17 de dezembro de 1961, quando um circo cheio de crianças, o Gran Circo Norte americano, pegou fogo, levando a vida de mais de 500 e deixando mais de 2.500 vítimas de queimaduras. Este teria sido o maior incêndio em ambiente coberto já ocorrido. Eu e meu primeiro time de residentes treinados providenciamos tratamento completo para os pacientes. Este evento despertou o interesse da comunidade para a importância da cirurgia plástica.

Em 1963, a Clínica Ivo Pitanguy, uma clínica privada com suas próprias instalações cirúrgicas, foi criada e integrada com o Departamento de Cirurgia Plástica da Pontifícia Universidade Católica. Desta forma, fomos capazes de dar aos nossos residentes formação de espectro total, tanto no serviço público quanto no ambiente privado. Como vimos, o ensino da especialidade foi, assim, muito enriquecido. Em 1964, o primeiro curso de extensão em cirurgia plástica, promovido pela Universidade do Brasil (atual Universidade Federal do Rio de Janeiro) foi realizado na minha clínica. Este evento serviu para atrair o interesse da comunidade acadêmica para os muitos aspectos da cirurgia plástica e mais tarde foi seguido por muitos outros cursos científicos.

O Centro de Estudos Ivo Pitanguy foi estabelecido em seguida, com o objetivo de agregar a experiência acumulada da Enfermaria 38 da SCM à da clínica privada, aumentando significativamente a pesquisa científica dos alunos de pós-graduação e tornando-se um instrumento valioso para a investigação clínica. A bela biblioteca com painéis de madeira da Clínica é aberta a todos os cirurgiões plásticos em nossa cidade.

Em resumo, o nosso curso de pós-graduação é um programa de três anos (1890 horas), com atividades acadêmicas, cirúrgicas e clínicas em tempo integral. Este programa é realizado em um sistema de rotação dividida em 18 blocos. Rotações externas (ou seja, para outros hospitais fora SCM e da clínica) são feitas em períodos de dois meses, em áreas especializadas de cirurgia plástica: cirurgia reconstrutiva após tratamento oncológico (no Instituto Nacional de Câncer), microcirurgia (no Hospital dos Servidores do Estado, um hospital estadual), cirurgia plástica pediátrica (no Hospital Municipal Jesus), cuidado e reabilitação de queimados (no Hospital do Andaraí) e cirurgia craniomaxilofacial (no Hospital Santa Cruz). Até o final de 2005, este programa tinha formado 480 jovens cirurgiões de todos os estados do Brasil e de mais de 40 países. Oficialmente aprovado pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica em 1973 como um programa de treinamento formal credenciado, este curso recebe, em média, mais de 100 candidatos para o exame de admissão anual. A Clínica e Santa Casa, em conjunto, receberam mais de 4.647 visitantes e 758 médicos (cirurgiões plásticos companheiros que permanecem por uma visita prolongada) desde que começou o programa de treinamento.

Através de meus esforços pessoais e da colaboração dos residentes que trabalham no Centro de Estudos Ivo Pitanguy, os seguintes artigos científicos de minha autoria foram publicados regularmente na comunidade médica brasileira e em publicações estrangeiras [1 65]:

• 980 artigos publicados na literatura nacional e internacional

• 54 capítulos de livros publicados na literatura nacional e internacional

• 15 livros

• 48 prefácios publicados no Brasil e em outros países

• 1.978 conferências no Brasil e em outros países.

Todos esses números referem-se ao período até dezembro de 2005.

 

CONTRIBUIÇÕES

Minhas contribuições pessoais para a cirurgia plástica estética são relatadas nesta apresentação. Os principais aspectos de cada técnica, que têm permitido resultados confiáveis, seguros e eficientes, são descritos. Estas técnicas formam a base da experiência inicial dos nossos residentes. A partir desta base, eles naturalmente desenvolvem a sua própria abordagem à medida que amadurecem como cirurgiões. Alguns deles criaram seus próprios serviços e estão, por sua vez, treinando uma nova geração de cirurgiões plásticos. Para mim, este é o verdadeiro significado de uma escola.

Face- lifting é um dos procedimentos mais solicitados na clínica privada. O objetivo desta operação é reposicionar os tecidos faciais, com remoção de pele flácida e depósitos de gordura em excesso, de modo a trazer uma aparência mais jovem. Em mais de 40 anos de experiência, tive mais de 8.000 casos. Curiosamente, um aumento em pacientes do sexo masculino foi percebido. Na década de 1970, pacientes do sexo masculino representavam 6 % dos procedimentos de lifting de face, em comparação com cerca de 15% na década de 1980. Atualmente, quase 20% dos pacientes face-lift são homens.

Neutralização das abas facial e cervical é realizada no plano subcutâneo, a extensão da qual é variável e individualizada para cada caso. Atenção tem sido chamada a uma zona de perigo que se encontra abaixo da pele sem cabelo sobre as têmporas, denominada ” terra de ninguém ”, onde a variação mais comum do nervo facial, o ramo temporofrontal, é particularmente vulnerável. Dissecção sobre ” terra de ninguém ” deve ser superficial e hemostasia deve ser realizada com cuidado.

Muitas vezes, a dissecção prossegue por todo o caminho para o outro lado sob a mandíbula para o tratamento de pescoços muito pesados​​, gordos. Desde o advento da lipoaspiração assistida por sucção na década de 1970, a lipodistrofia é principalmente dirigida por lipoaspiração em uma forma de cruz. Às vezes, é associada à lipectomia direta com uma tesoura especialmente concebida para remover a gordura da região submentoniana pesada. Depois disso, o tratamento de bandas soltas do pescoço (bandas de platisma) é realizado sob exposição direta.

Dissecção dos elementos faciais mais profundos tem evoluído ao longo dos últimos 20 anos. Atualmente, preferimos descolar as abas faciais sobre a proeminência zigomática para libertar os ligamentos de fixação da bochecha. A abordagem do sistema aponeurótico submucoso (SMAS) tem sido um tema de muita discussão. Para determinar se deve-se dissecar ou simplesmente para plicar o SMAS, é nossa preferência puxá-lo e observar os efeitos sobre o retalho de pele, após concluir a dissecção subcutânea.

Apesar de termos realizado extenso descolamento do SMAS no passado, plicatura desta estrutura na mesma direção que os retalhos de pele, com reposicionamento da bolsa de gordura mala, têm dado resultados igualmente satisfatórios na maioria dos casos. A durabilidade desta manobra depende do processo de envelhecimento individual. A tensão no sistema músculoaponeurótico permite o suporte das camadas subcutâneas, corrige a flacidez da bochecha e reduz a tensão sobre o retalho de pele. Os ligamentos de retenção devem ser liberados para permitir uma adequada mobilização dessas estruturas mais profundas.

A direção da tração sobre os retalhos de pele é um aspecto fundamental do que eu tenho chamado de técnica de “round-lifting”. Isto implica que as abas descoladas são rodadas ao invés de simplesmente puxadas. Este vetor de tração atua em uma direção oposta à do envelhecimento e assegura um reposicionamento dos tecidos com a preservação de marcos anatômicos. Uma segunda vantagem no estabelecimento de uma direção precisa de rotação é que o lado oposto é reposicionado na forma exata. Esta direção é determinada por um vetor que liga o trago ao tubérculo de Darwin da orelha (Fig. 3). O retalho cervical deve ser posicionado de forma igualmente precisa, em um vetor superior e ligeiramente anterior, para evitar um desvio da linha do cabelo.

Fig. 3. A direção da tração dos retalhos faciais é um aspecto fundamental do “round-lifting”, como primeiramente descrito em 1967. Isto garante a mais favorável correção dos sinais de envelhecimento.

 

Um interessante artigo publicado em colaboração com um engenheiro mecânico descreve diferentes vetores de tração aplicados a um modelo semelhante ao da situação clínica. Os resultados de laboratório mostraram que a técnica “round-lifting” propõe os vetores de tração que mais corrigem o processo de envelhecimento de forma mais favorável (Fig. 4) .

Fig. 4. Este modelo de computador mostra diferentes vetores de tensão conforme sua aplicação por várias tracionadores e conclui que o “round-lifting” otimiza a correção da face envelhecida.

 

 

Ptose da sobrancelha é um elemento que pode causar o envelhecimento do terço superior da face. Correção do nível sobrancelha para uma posição mais elevada tem sido classicamente realizada por uma grande incisão bicoronal. Esta abordagem ainda é indicada, embora com menos frequência do que antes. Sempre que decidimos usar este procedimento, enfatizamos a importância de primeiro bloquear as abas faciais e, em seguida, reposicionar a testa, de modo a evitar alteração anatômica dos parâmetros faciais (Fig. 5). Somente depois que a face passou por tração e foi bloqueada é que decidimos como posicionar adequadamente a testa dissecada (Fig. 6).

Fig. 5. A incisão bicoronal ainda é o padrão de ouro para tratamento da sobrancelha ptosada e ainda é usada para casos selecionados.

Fig. 6. Os retalhos frontais têm tração adequada apenas após reposicionamento e bloqueio correto dos retalhos faciais.

 

Uma abordagem menos agressiva é a pré- pilosa ou junta à linha capilar. Esta incisão reduzida, colocada dentro da linha fina temporal é realizada quando o paciente apresenta ptose da sobrancelha lateral e linhas de expressão escassas na própria testa. Descolamento subperiosteal, realizado para liberar a testa lateral, é relativamente fácil devido à curta distância necessária para chegar à região da sobrancelha. A elevação é obtida por tração e remoção de um fuso de excesso do couro cabeludo (Fig. 7).

Fig. 7. A incisão pré-pilosa ou juxta-linha capilar é uma aproximação reduzida para elevação da sobrancelha. Com descolamento subperiostal para liberar a lateral da sobrancelha, elevação é alcançada pela tração e remoção de um fuso do excesso de couro capilar

 

A colocação de implantes faciais pode melhorar o resultado global de uma ritidoplastia. Descrevemos a rafe mediana usada para ajudar a estabilizar o implante de queixo de silicone macio (Fig. 8). Alternativamente, um paciente com excesso de tecido mole na área submentoniana pode se beneficiar da rotação de uma pequena aba de tecido adiposo, que, então, virado sobre si, projetando assim o queixo (Fig. 9A e B).

Fig. 8. Uma rafe central é criada para fixar o implante de queixo na linha medial

Fig. 9. (A) Uma ideia antiga que pde ser útil é este retalho de gordura baseado superiormente que preenche a região do queixo. (B) O retalho é dobrado sobre si e fixado.

Correção do envelhecimento dos lábios pode ser abordada por diferentes técnicas. Em casos selecionados, realizamos extensão da mucosa seca, removendo uma fina tira de pele de ambos os lábios superior e inferior e desta forma aumentando lábios finos (Fig. 10AC).

Fig. 10. Para tratamento do envelhecimento do lábio, uma tira de excesso de pele é definida (A) e removida (B). A mucosa seca é elevada, aumentando o volume dos lábios.

 

 

Uma contribuição aceita minha para a técnica de Millards para corrigir o lábio leporino unilateral é um prolongamento da incisão alar, permitindo uma rotação mais completa da asa do nariz, o que acaba resultando em um posicionamento mais agradável dos narizes achatados sugerido com a abordagem de Millard II (Fig. 11).

Fig. 11. Uma prolongação da incisão alar permite uma maior rotação do lábio leporino e tem sido uma contribuição útil à técnica de Millard.

 

Nossa própria técnica para o lábio leporino bilateral foi elaborado com o objetivo de corrigir essas deformidades congênitas no paciente adulto tratado sem cirurgia, o que era muito comum no meu país no passado. Juntamente com jovens colaboradores, fizemos uma pesquisa de campo de medidas antropométricas desses pacientes e fomos surpreendidos com a imensa vantagem obtida com a nossa técnica. Esta técnica de fase única alonga a columela e, pela primeira vez, chama a atenção para a importância da banda de músculo da região perioral na contenção do prolábio (fig. 12AD).

Fig. 12. A contribuição pessoal do autor para a correção da fissura labial bilateral permite sua correção em um só estágio. Esta aproximação é muito útil para o paciente adulto que não sofreu cirurgia.  

 

 

A abordagem que preferimos para rinoplastia geralmente é através da incisão fechada, embora este seja o acesso que mais exige do cirurgião, porque as manobras devem ser “vistas” através da pele, aumentando a dificuldade, especialmente para cirurgião o inexperiente. Exposição completa das cartilagens é possível através da incisão intercartilaginosa, mas a preservação total da mucosa é obrigatória para evitar retração tardia de tecidos (Fig. 13A e B). A abordagem aberta, que atualmente é tão popular, reservamos para os narizes secundários. Curiosamente, utilizamos a abordagem aberta durante muitos anos, geralmente para a correção de trauma ou malformações congênitas.

 

Fig. 13. A incisão intercartilaginosa é nosso método de preferência para a rinoplastia estética (A). Acesso à cartilagem alar é facilmente realizado com esta incisão (B).

 

 

Uma pequena mas valiosa contribuição é a rotação da asa, que serve para corrigir o grande nariz bulboso. Esta é uma queixa frequente em uma população mista como a nossa no Brasil. A incisão, quando bem posicionada, torna-se imperceptível e a rotação permite um reposicionamento adequado da grande asa sem ressecção da mucosa (Fig. 14A e B).

Fig. 14. Rotação da asa nasal é feita no fim da rinoplastia, geralmente para o nariz achatado não-caucasiano.

 

Após o tratamento adequado do quadro nasal osteocartilaginoso, o terço inferior do nariz pode reter uma deformidade residual de “supraponta” marcada pela convexidade da região da ponta. Isto pode ser corrigido através da identificação e ressecção do ligamento dermocartilaginoso, que fui o primeiro a descrever em 1965. É rotineiramente seccionado durante a rinoplastia primária. Esta estrutura, também chamado ligamento Pitanguy, liga o terceiro meio do nariz para as duas cruras mediais (entendendo antero-posteriormente para dentro do septo membranoso) e foi identificada em vários grupos étnicos. É minha suposição pessoal que esta estrutura era importante para os nossos ancestrais caçadores, pois teria permitido uma maior mobilidade do nariz inferior, aumentando assim o seu sentido de cheiro (Fig. 15AD). Outra contribuição pessoal tem sido a ressecção longitudinal de tumores nasais que resulta numa cicatriz final da qualidade muito satisfatória (fig. 16AC).

 

Fig. 15. O ligamento dermocatilaginosos (também chamado de ligamento Pitanguy) é uma estrutura anatômica discreta (A) situada na ponta nasal (B). A secção deste ligamento libera a ponta nasal (C,D).

Fig. 16. A incisão fusiforme posicionada sobre o dorso nasal é uma contribuição pessoal para a resecção de tumores de pele e resulta em uma cicatriz imperceptível.

 

 

Nossa técnica para correção da orelha de abano e envolve criar e projetar uma tira de cartilagem anteriormente na área antihelical para definir a dobra antihelical. Esta abordagem (a técnica ilha) contrasta com a maioria das outras técnicas, porque realmente estamos construindo uma dobra em vez de simplesmente dobrar a cartilagem (Fig. 17AC). Isso resulta em uma projeção antihelical permanente, com quase nenhum caso de reincidência. Quando aplicável, a concha deve ser remodelada por rotação (e fixada na mastoide) ao invés de excisada porque excisão pode resultar em dobras feias na pele conchal.

Fig. 17. A “técnica ilha” de pitanguy corrige a orelha de abano pela criação de uma tira fina de cartilagem (A) que é projetada sobre a tipicamente plana cartilagem helical (B), criando uma nova dobre antihelical artificial (C).

 

Por outro lado, a reconstrução total da espiga é realizada pela criação de toda uma construção cartilaginosa feita a partir de cartilagem costal. Os diferentes elementos arquitetônicos são formados e fixados por suturas reforçadas e permanentes para a construção de um molde delicado que, em seguida, é colocado sob um bolso dissecado da pele mastoide. Diferente de outras técnicas que constroem um molde sólido de cartilagem (Figura 18A e B).

 

Fig. 18. A ténica do autor para reconstrução total da orelha inclui remoção da cartilagem costal e criação de cada uma das peças arquitetônicas separadamente, que então são suturadas para formar um molde completo para a orelha (A). Este é então enterrado sob a pele da região mastoide.

 

 

Em nossa população, hipertrofia mamária representa uma das deformidades mais comuns de contorno corporal. As mulheres no Brasil são mais preocupadas com a magreza e isso tem explicações culturais. Ao considerar a técnica cirúrgica para correção da mama grande, certos aspectos únicos desta estrutura devem ser enfatizados, tais como a sua importância psicossocial e a conotação sensual primária da mama, bem como a origem embriológica e a função lactífera da glândula mamária. Os principais aspectos da operação foram mantidos ao longo de mais de 40 anos de experiência no tratamento de diversas deformidades estéticas de mama, desde que minha abordagem pessoal foi desenvolvida e apresentada no Congresso Britânico em 1959.

Como uma contribuição fundamental, um marco anatômico, ponto A, é estabelecido, indicando onde a posição final do complexo areolo papilar (CAP) vai chegar após a ressecção do excesso de parênquima do polo inferior. Este ponto é facilmente demarcado, colocando um dedo indicador ao longo do sulco inframamário, enquanto o outro dedo indicador encontra o ponto A como uma projeção da dobra ao longo da linha média da mama (Fig. 19).

 

Fig. 19. Determinar o ponto A (também chamado de ponto Pitanguy) é o início da demarcação que leva a uma das duas técnicas pessoais do autor para redução da mama.

 

 

O procedimento inicial apresentado, denominado Técnica Romboide de Pitanguy (ou técnica de Arie- Pitanguy), é bem indicado nos casos de hipertrofia moderada ou ptose e termina em uma única cicatriz vertical (Fig. 20). Um desenvolvimento posterior, a técnica Pitanguy clássica, é aplicada a hipertrofias mamárias maiores (Fig. 21A e B).

 

Fig. 20. A técnica romboide de Pitanguy (também chamada de Arie-Pitanguy) é útil para reduções moderadas e resulta em uma única cicatriz vertical.

Fig. 21. Com a técnica clássica de Pitanguy, nenhuma medida fixa é estabelecida. O cirurgião estima quanto excesso de parênquima deve ser ressecado por uma manobra de pinçamento (A). O demarcação final permite redução de seio de qualquer tamanho (B).

 

Com ambas as abordagens, a ressecção glandular é restrita ao polo inferior da mama, respeitando o princípio de evitar grandes dissecções. A ressecção varia de acordo com a firmeza do parênquima da mama. Pode ser em linha reta quando o parênquima é composto principalmente de tecido gorduroso, ou pode se assemelhar a uma “quilha de navio invertida” se o tecido mamário é mais glandular (Fig. 22A e B). Isto pode ser indicado como um ajuste do continente (envelope de pele) para o seu conteúdo (parênquima restante da mama), sem separação das duas estruturas.

Fig. 22. Ressecção do parênquima é sempre limitada ao polo inferior e pode ser direta quando o parênquima é mais adiposo (A) ou em forma de quilha de navio invertida quando o tecido é mais glandular (B).

 

A aproximação dos retalhos faz com que o CAP suba para a sua nova posição e também elimina todo o espaço morto (Fig. 23). As abas são reunidas e a nova posição do CAP é verificada com duas suturas longas, de modo a atingir a simetria do volume e da posição das duas CAPs (Fig. 24AD).

Fig. 23. Fechamento dos retalhos do seio criam uma forma cônica e também eliminam todos os espaços mortos, reduzindo assim a taxa de coleção serosanguínea.

Fig. 24. Uma sutura chave aproxima os retalhos (A). Fechamento é realizado começando profundamente e removendo toda a tensão da pele (B). Suturas delicadas são realizadas (C). Marcação final do CAP é feita com o uso de linhas longas de sutura, para garantir simetria (D).

 

 

A viabilidade de ambas as técnicas é ainda mais enfatizada considerando os resultados obtidos no Hospital Geral da Santa Casa, onde os residentes seniores, supervisionados por mim e meus assistentes, realizaram 5.954 reduções de mama, em comparação com os meus 3.432 casos particulares. A abordagem que eu, pessoalmente, prefiro para a colocação de um implante mamário ou para ressecção de tecido mamário em ginecomastia é a incisão transareolar.

Esta incisão, descrita em 1966 , respeita a própria anatomia do CAP. O CAP é dividido transversalmente ao longo do seu equador, permitindo uma boa exposição de toda a região peitoral, ao mesmo tempo preservando a inervação dessa estrutura . Exceto nos casos em que o CAP é considerado muito pequeno, essa abordagem provou ser útil ao longo dos muitos anos desde que foi descrita pela primeira vez (Fig. 25AC).

Fig. 25. A incisão transareolar bisecta o CAP em seu equador (A) e permite acesso direto ao plano subglandular (B) para o posicionamento de implantes (C).

 

A incisão acima mencionada é igualmente valiosa quando o mamilo invertido é corrigido. Através da abordagem transareolar, as fibras de fixação que prendem o mamilo para dentro são ressecadas e a cicatriz final é imperceptível (Fig. 26).  Finalmente, uma forma simples de reduzir o mamilo hipertrófico, que pode ser chamada a técnica “flip-over”, consiste na ressecção de uma metade do mamilo e sutura do restante tecido sobre si mesmo.

Fig. 26. A técnica pessoal do autor para correção de mamilo invertido é realizar a incisão transareolar (A) e inverter esta estrutura (B). Uma incisão afiada é feita perperdicularmente até o parênquima mamário e as fibras de retenção, causadoras do mamilo invertido, são cortadas (C). Finalmente, suturas são posicionadas para evitar reincidência (D).

 

” Contorno corporal, ” um termo que eu inventei há muitos anos, denota a cirurgia que corrige tecidos excessivos do tronco e membros. Cirurgia para corrigir deformidades de contorno do abdômen e do tronco e dos membros superiores e inferiores tem evoluído ao longo dos anos. Extensas cicatrizes consideradas indispensáveis ​​para o tratamento de grandes lipodistrofias dos troncos e membros superiores e inferiores têm sido geralmente substituídas desde a introdução da lipoaspiração assistida por sucção. Curiosamente, com o advento das operações gastroenterológicas que reduzem bastante os pacientes de peso, muitas técnicas defendidas anteriormente que tinham caído em desuso agora estão voltando.

Deformidades de contorno do abdômen causam alterações estéticas ou funcionais variáveis, e são causadas por diferentes condições. A abordagem pessoal para deformidades abdominais foi descrita pela primeira vez na literatura norte-americana em 1967, com ênfase na função e estética. Esses princípios da abdominoplastia permaneceram, como o reforço da aponeurose muscular através plicatura de cima para baixo, sem abertura da fáscia (Fig. 27). Posicionamento de cicatrizes mudou de acordo com o modelo de traje de praia. Atualmente, a incisão é colocada imediatamente acima do púbis com uma extensão horizontal lateral dobrando para cima. Pode haver certa variabilidade ditada pela preferência dos pacientes para trajes de banho. As abas dissecadas então serão posicionadas sobre o púbis, com tração para a linha média, de modo a evitar a extensão das cicatrizes (Fig. 28AD).

Fig. 27. A plicatura do rectus abdominalis sem abertura da fáscia, de cima abaixo, originalmente descrita pelo autor, tem sido uma contribuião valiosa ao longo dos anos para reforço da parede abdominal.

Fig. 28. Depois que o abdome foi adequadamente dissecado e a plicatura do músculo foi realizada, os retalhos são trazidos até a linha medial (A). Um fórceps longo de demarcação modelo Pitanguy é usado para delinear o excesso de tecido e marcar a nova posição do umbigo (B). Um pequeno fuso de tecido subcutâneo é removido ao redor do umbigo (C), que é firmemente ancorado na fáscia e depois suturado na pele (D).

 

Por fim, um detalhe pequeno, mas importante do curativo pós-operatório é que ainda colocamos um molde de gesso sobre o abdômen para exercer uma pressão suave e uniforme ao longo de todo o retalho abdominal. Juntamente com drenos, este molde é deixado no local durante as primeiras 48 h (Fig. 29).

Fig. 29. O autor vem usando gesso tanto sobre a parede dissecada do abdomen quanto sobre o seio reduzido. Acreditamos que esta manobra simples tem ajudado a reduzir a taxa de coleção de seroma em ambos os procedimentos.

 

Como mencionado, dermolipectomias dos braços e membros inferiores são novamente exigidas do cirurgião plástico, especialmente para os pacientes que se submeteram a grande perda de peso. Nós descrevemos técnicas que corrigem a flacidez do braço, por si só ou associada com excesso de tecidos do tórax e do peito (a dermolipectomia thoracobraquial) (Fig. 30A e B).

Fig. 30. Dermolipectomia toracobraquial, como descrita há muitos anos, agora tem sido favorecida em casos de grandes perdas ponderais. A marcação é determinada depois de avaliar quanto excesso de tecido existe desde o aspecto lateral do seio até o braço (A). Para evitar coleção de seroma, nenhum descolamento é feito (B). Fórceps de demarcação são usados para estimar o volume de tecido a ser removido (C).

 

 

A deformidade do culote, que ainda foi corrigida por cirurgia excisional até os anos 1970, mais tarde começa a ser tratada por lipoaspiração. Atualmente, vemos alguns casos em que este procedimento é novamente indicado, como no paciente que sofre perda de peso maciça (Fig. 31AC). É também uma abordagem interessante para a correção de irregularidades graves e excesso de pele após a lipoaspiração das coxas (Fig. 32).

 

Fig. 31. Os culotes eram classicamente corrigidos com uma extensa dermolipectomia (A, B). Ao invés de simplesmente puxar os retalhos, o cirurgião os rotacionava para reposicionar a anatomia, evitando deslocamente da genitália externa (C).

Fig. 32. Esta técnica ainda pode ser útil para pacientes que apresentam irregularidades de uma lipoaspiração prévia.

 

 

Alterações de contorno que envolvem múltiplas regiões do corpo pode ser abordadas através de operações em série ou por uma combinação de procedimentos realizados simultaneamente. Como regra geral, qualquer tipo de combinação de cirurgias estéticas pode ser realizada, desde que seja tecnicamente viável. O paciente tem uma série de vantagens. A operação de um estágio permite a correção de duas ou mais deformidades. Várias anestesias e internações hospitalares são evitadas, assim como uma longa recuperação pós-operatória. Além disso, o paciente tem um benefício considerável no tratamento psicológico suas deformidades numa configuração. A principal desvantagem é a extensão do trauma cirúrgico, com tudo o que isso implica.

 

ALGUMAS REFLEXÕES

Em meus 45 anos de experiência de ensino, a importância da formação do jovem cirurgião em todos os aspectos da cirurgia plástica tem sido enfatizada. No seu sentido mais lato, isto envolve tanto a aspectos estéticos e reconstrutiva. Seguindo os princípios cirúrgicos básicos, estes então são desenvolvidos em procedimentos novos e inovadores.

A última contribuição para a formação de nossa especialidade é a criação de minha associação de antigos alunos: a Associação de Ex-Alunos do Professor Ivo Pitanguy (AExPI). Esta foi iniciada em 1974 com o objetivo de congregar os residentes atuais e passados​​. Reuniões científicas regulares e contínuas trocas ocorreram ao longo destes anos. A 15 ª Reunião da AExPI foi realizada em outubro de 2006, no Rio de Janeiro, com mais de 300 ex-alunos presentes.

Em resumo, a nossa filosofia é a formação de cirurgiões que são capazes de praticar plenamente a cirurgia plástica com suas diversas e múltiplas especialidades, levando a nossa experiência até mesmo para as áreas mais remotas do mundo. Isto foi motivado pelo amor ao ser humano e pela partilha de conhecimento, o que eu acredito é o verdadeiro significado do juramento de Hipócrates, a essência da medicina.

A partir da interação com os meus discípulos vem a força e a vontade de difundir o conhecimento, mantendo-se as portas sempre abertas para aprender. O campo da medicina que eu tenho perseguido lida com os desejos mais íntimos dos seres humanos desejos e busca incessante de harmonia, bem-estar e identificação com a própria autoimagem. A tentativa de restabelecer um equilíbrio entre o ego e o mundo externo sempre foi uma parte da vida humana.

 

Agradecimentos: O autor agradece aos Drs.. Henrique N. Radwanski e Natale Gontijo do Amorim por sua gentil colaboração na elaboração deste texto.

 

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