MONOGRAFIA: Avaliação clinica e ultrassonográfica de mastoplastias de aumento com implantes mamários revestidos em poliuretano após cinco anos

INTRODUÇÃO

As mamas representam historicamente para a humanidade um dos símbolos máximos da feminilidade. Há milênios suas formas são cultuadas como emblema da sensualidade feminina; deste modo tornando uma relação harmoniosa entre o perfil mamário e o corpo fundamental para o bem estar psíquico, físico, e social das mulheres1. Nos dias atuais, onde a cirurgia plástica nos permite uma busca por harmonia corporal mais intima e ativa, a importância da conformidade mamária aos padrões estéticos em vogue torna-se ainda mais evidente. Portanto não causa estranheza o fato de serem as mamas as principais responsáveis por procedimentos cirúrgicos estéticos no Brasil2 e nos Estado Unidos3 nestes últimos anos – sendo estes países os maiores responsáveis por cirurgias plásticas realizadas anualmente no mundo4.

Neste panorama, destacam-se os implantes de silicone-gel hoje utilizados para moldar as mamas nas mastoplastias de aumento associadas ou não à mastopexia. Descritos pela primeira vez em 1963 por Cronin e Gerow5, os implantes de silicone-gel inauguraram uma nova fase de grande popularidade das mastoplastias. Entretanto, ao mesmo tempo que nos permitiram realizar cirurgias simples e seguras,  logo mostraram não estarem isentos de complicações inerentes ao uso de material não-autólogo no corpo humano.  Destas, a contratura capsular (CC) adversa veio a tornar-se a mais expressiva para pacientes e cirurgiões, sendo a maior responsável por reoperações e insatisfação6. Na literatura sua incidência varia desde 0 a 80%. 7

Este fenômeno ocorre quando há contração lenta e progressiva da capsula fibrótica que circunda os implantes, resultando em deformação da mama acometida e perda do resultado estético. Nos seus estágios mais tardios pode cursar também com dor crônica.

Apesar de conhecermos bem a fisiopatologia da CC e havermos estabelecidos fatores de risco para seu desenvolvimento, não há ainda uma etiologia claramente definida e sua ocorrência se dá de forma aleatória8 podendo acometer qualquer uma das mamas operadas, e mais raramente, ambas. 9

Desiludido com as altas taxas de CC que vinha obtendo ao usar os implantes de silicone-gel da época, Ashley em 197010 propôs um implante revestido por espuma de poliuretano de um milímetro de espessura, relatando uma diminuição expressiva na ocorrência de CC em sua série preliminar.

Desde então implantes de silicone-gel revestidos em poliuretano passaram a ser usados com frequência crescente, hoje representando 41% das vendas mundiais do terceiro maior fabricante de implantes do mundo nos últimos quatro anos11. Se estabeleceram como uma boa alternativa aos demais, exibindo menores incidências de CC quando comparados aos implantes de superfície de silicone lisa e texturizada. De fato, a maioria dos estudos publicados nas últimas três décadas vem consistentemente demonstrando índices de CC inferior a 2%, bem abaixo dos índices de outros tipos de revestimento.

O presente estudo visa avaliar de um ponto de vista clinico e radiológico a experiência do Instituto Ivo Pitanguy com o uso destes implantes e estabelecer  a incidência de contratura capsular em pacientes submetidos a mastoplastias com cinco anos de evolução.  Almeja-se também uma revisão da literatura  a cerca da contratura capsular e sua relação com implantes de silicone- gel revestidos com espuma de poliuretano.

 

 

CONTEXTUALIZAÇÃO HISTÓRICA E FUNDAMENTOS TEÓRICOS

 

DESENVOLVIMENTO DOS IMPLANTES DE SILICONE

O uso de implantes preenchidos com silicone gel para tratamento da hipomastia data de 1963, com o trabalho pioneiro de Cronin e Gerow5. Porém uma pletora de  outros materiais já havia sido usada, tal como auto-enxertia de lipomas, injeções de parafina, esferas de vidro e marfim, silicone líquido, e cartilagem bovina12. Inclusive em 1950 já se usava a espuma de poliuretano (Ivalon) como forma de preencher as mamas,  precedendo portanto o uso do silicone gel13.

A introdução do implante preenchido por silicone-gel inaugurou uma nova e frutífera era da mastoplastia de aumento, notando-se a partir de então uma crescente demanda pela cirurgia. Porém a popularização da cirurgia trouxe a tona um fenômeno biológico comum à implantação de todo e qualquer material aloplástico: a formação de uma capsula fibrosa no intuito de isolar o material do tecido adjacente. Por motivos e mecanismos até então desconhecidos, a capsula poderia subitamente contraturar-se meses ou anos após a cirurgia, com perda do ganho estético proporcionado. Investigações a cerca da incidência de contratura capsular (CC) com o uso de implantes de silicone desta época variavam de 10-80%. 1; 7 Portanto logo após sua introdução no mercado, iniciou-se a procura por um implante que obtivesse resultados naturais, duradouros, e de baixa morbidade.

A evolução dos implantes mamários nos últimos 50 anos pode ser melhor apreciada quando a dividimos em gerações, sendo que podemos notar cinco gerações relativamente distintas de implantes, apesar de haver certa sobreposição (figura 1).

A primeira geração de implantes exibia um preenchimento viscoso e invólucro relativamente espesso. Resultavam em mamas mais firmes que o natural, e dez anos mais tarde foram sendo substituídos por implantes de segunda geração, com silicone de preenchimento menos viscoso e invólucro elastomérico mais fino.

Apesar de proporcionarem resultados táteis mais naturais, estes implantes tendiam a gerar mais rupturas e contratura capsular devido a maior transudação de silicone através do fino elastômero. A geração subsequente tentou sanar os problemas com a adição de uma camada-barreira ao elastômero para diminuir a transudação do gel de preenchimento, porém com resultados novamente artificias ao toque. A quarta geração apresentava uma nova superfície do elastômero, dita texturizada, na tentativa de mimetizar as propriedades físicas do revestimento de poliuretano que segundo autores da década de 80 resultavam em um índice de CC sensivelmente menor.

O começo da década de 90 testemunhou a introdução da quinta geração, com preenchimento de alta coesividade que mantém sua forma mesmo com a ruptura do elastômero externo. São preenchimentos de gel de silicone que se aproximam mais da fase sólida que líquida. Foi também nesta década que os implantes de silicone foram retirados do mercado americano devido à moratória do FDA em 1991, restando aos cirurgiões plásticos daquele país o uso de implantes preenchidos com solução salina (exceto em casos de reconstrução mamária e para fins de ensaios clínicos). Em 2006 a moratória foi suspensa e os implantes preenchidos em silicone-gel coeso voltaram a dominar o mercado americano como no restante do mundo.

Fig 1. As cinco gerações de implantes mamários de gel de silicone 12

A ESPUMA DE POLIURETANO

Concomitante ao aparecimento da segunda geração de implantes na década de 70, Ashley começou a usar um novo tipo de implante septado e com revestimento externo de poliuretano (chamado de Natural-Y). Publicou seus achados em 1970 e 1972 revelando mínimas complicações e excelentes resultados10; 14. A partir de então diversos autores relataram resultados superiores àqueles que vinham obtendo com implantes sem revestimento de poliuretano, e a década de 80 foi palco de numerosas séries retrospectivas a cerca da diminuição de contratura capsular com este novo revestimento. Na época ainda não haviam elucidado por que estes implantes resultavam em um menor índice de CC, porém já se especulava que a arquitetura deste novo revestimento tinha propriedades físico-químicas que resultavam em uma cápsula menos tendenciosa à contratura.

Capozzi e Pennisi em 1981 publicaram uma série de 54 pacientes com apenas um caso de contratura capsular15. Herman publicou em 1984 seus resultados de três anos16 com um novo modelo de implante revestido de poliuretano (Même) demonstrando-se encorajado por não apresentar nenhum caso de contratura.

Em 1988 foi publicado o primeiro estudo com mais de cinco anos de seguimento destes implantes, por Hester et. Al17. Estes autores reportaram apenas dois casos de reoperação por CC numa série de 866 mamas com 50% de acompanhamento em cinco anos.

Inicialmente sendo usados apenas em casos secundários para corrigir contraturas capsulares de reconstruções mamárias, os implantes de poliuretano rapidamente ganharam a aceitação dos cirurgiões que se viram indicando-os para casos estéticos primários, como Melmed18 afirmou em sua publicação também de 1988.

No Brasil, Ivo Pitanguy foi pioneiro na adoção destes implantes e ajudou a popularizá-los com estudos favoráveis em 1990 e 19911; 19.  O autor começou a usar implantes Même em 1987, e notou que seu índice de contratura despencou de 19,6% entre 1980 a 1986 para 5,6% entre 1980 a 1990. Aproximadamente metade dos implantes usados entre 1987 e 1990 eram revestidos de poliuretano e nenhum destes sofreu contratura no período observado; o que explicaria esta queda abrupta na incidência de CC.

Na década de 90 também foram publicados os primeiros estudos com seguimentos mais longos destes implantes, todos com incidência de CC abaixo daquelas testemunhadas com implantes lisos. Em uma publicação de 1995 de grande casuística (n = 1655 implantes), Handel comparou resultados obtidos com implantes de poliuretano, texturizados e lisos ao longo de 15 anos20. Chegou a conclusão que o revestimento dos implantes se apresentava como grande fator de risco para o desenvolvimento de CC, e que o poliuretano diminuía de maneira significante a CC ao longo de todo o período de seguimento (figura 2).

Fig. 2. Analise de Kaplan-Meyer da contratura em função da textura da superfície do implante  (p<0,001): Handel 1995 20

 

 

POLIURETANO E O RISCO DE NEOPLASIA

Apesar dos bons resultados estéticos e da menor morbidade proporcionada por estes implantes, o uso do poliuretano foi cercado de controvérsia, especialmente nos Estados Unidos devido à preocupação de que o mesmo poderia levar ao desenvolvimento de câncer mamário e sarcomas. Esta preocupação se fundamentou em um estudo de 1980 do National Cancer Institute dos EUA onde ratos que foram submetidos à dietas riquíssimas de 2,4-toluenodiamina (TDA) desenvolveram neoplasias mamárias e de outros sítios21. Poliuretano é instável no meio aquoso e é lentamente convertido em TDA em condições fisiológicas simuladas22. De fato no final da década de 80 foi publicado relato de caso onde averiguou-se a presença de diminutas quantidades de TDA na urina de uma paciente portadora de implantes de poliuretano23. Em 1989, baseado nestes achados e presumindo que TDA poderia ser carcinogênico em humanos, a FDA solicitou às duas empresas americanas que fabricavam implantes de poliuretano informações detalhadas sobre o processo de fabricação e dados de segurança. Nesta época já havia se estabelecido um ambiente extremamente hostil e litigioso, cercado de atenção negativa da mídia, em relação aos implantes de silicone em geral. As empresas portanto responderam retirando os implantes de poliuretano do mercado. Isto ocorreu meses antes da moratória imposta a todos os implantes de silicone24. Entretanto haviam 110 mil mulheres naquele país com implantes de poliuretano, sem uma posição concreta e baseada em evidencias sobre a segurança de seus implantes in vivo.

Para elucidar esta questão a agencia americana conduziu novo estudo25 para avaliar se mulheres com implantes de poliuretano estariam de fato sendo expostas a níveis significantes de TDA. Nesta pesquisa Hester et. al avaliou níveis de TDA livre no plasma e na urina de pacientes com implantes de poliuretano e em pacientes-controle (n=61 em ambos os grupos). Não foi detectado TDA livre no sangue de nenhuma das pacientes. Foi detectado entretanto quantias diminutas de TDA livre na urina de 18 pacientes com implantes e em 7 pacientes do grupo controle.  Os autores concluíram que a biodegradação do poliuretano in vivo ocorre sem a liberação de TDA livre, pois o TDA produzido se liga a outros oligômeros e permanece quimicamente inativo, sendo excretado na urina. Concomitante a estes achados e a pedido do governo canadense,  Kerrigan 26 publicou extensa analise sobre o tema concluindo que a suspeita do FDA a cerca dos implantes de poliuretano “não estava comprovada pela literatura experimental ou clínica”.

O FDA finalmente emitiu uma nota em 1991 baseada nos achados de Hester estimando o risco de desenvolvimento de neoplasias entre as 110 mil mulheres americanas com implantes de poliuretano como sendo de 1 em 1 milhão25, desencorajando as mesmas a remover seus implantes. Em outro estudo, Szycher et al.27 concluíram que o risco estimado de se desenvolver câncer devido a degradação de poliuretano seria de  1 em 400 milhões.

Na complexa área de analise de riscos, estes níveis de risco são considerados insiginificantes28. Deve ter-se ainda em mente que estes riscos assumem que o TDA é carcinogênico em humanos, algo que jamais foi comprovado de forma irrefutável29. Inclusive, um grande estudo epidemiológico europeu envolvendo trabalhadores de fábricas de espuma de poliuretano expostos a altos níveis de TDA concluiu que esta população não exibia risco mais alto de desenvolver nenhum tipo de neoplasia. A comunidade cientifica considera hoje o assunto encerrado; e no mundo todo, com exceção dos EUA, o poliuretano vem sendo usado desde a década de 70 com bons resultados e menores índices de CC que os demais implantes.

Cabe aqui ressaltar que os implantes revestidos de poliuretano jamais foram banidos nos EUA. Simplesmente, as duas empresas responsáveis pela sua comercialização naquele país optaram voluntariamente por se retirar do mercado e não se submeter aos ensaios clínicos pré-comercialização (pre-market approval studies) impostos pelo FDA no ano da controversa moratória aos implantes de silicone.

 

 

 

PROCESSO DE FORMAÇÃO CAPSULAR

A contratura capsular é o desfecho indesejável de um mecanismo de defesa fisiológico frente à presença de corpo estranho: a formação da cápsula fibrosa. Este processo é iniciado após o contato do implante com o tecido mamário adjacente.

O processo de cicatrização se inicia imediatamente após sua inclusão cirúrgica. A superfície do implante sofre adsorção de opsoninas, evento chave que levará a resposta inflamatória aguda local. Neutrófilos reconhecem a camada proteica depositada sobre a superfície do implante e migram para o sitio cirúrgico, lá permanecendo em abundancia até o 5o dia, quando então começam a ser substituídos por macrófagos. Estes sinalizam o inicio da inflamação crônica (ou granulomatosa); caracterizada principalmente por macrófagos, células gigantes, fibroblastos, e brotos capilares. No caso dos implantes lisos e texturizados, em pouco tempo a inflamação coalesce e há estabilização de uma estrutura fibrótica delgada e relativamente acelular e avascular. Nas cápsulas de poliuretano, há um estimulo continuo à inflamação e esta se perpetua de forma crônica  com degradação e absorção lenta e progressiva do revestimento. Em ambos os casos, pode haver evolução para metaplasia sinovial embora este achado seja mais frequente com implantes lisos e texturizados.30; 31

 

CAUSAS E FATORES DE RISCO

Independente da superfície do implante, diversos outros fatores contribuem para a contratura capsular. Historicamente notamos que existem duas correntes de investigação a cerca dos mecanismos que levam à CC: aqueles que apoiam a hipótese “endógena” e os que sustentam a hipótese “exógena”9. A hipótese endógena pressupõe que a contratura se estabelece a partir de mecanismos relacionados à interação do implante com o tecido hospedeiro, vinculando desta forma a ocorrência de CC a características físico-químicas dos implantes e do tecido receptor. A composição do invólucro e do preenchimento dos implantes são alguns dos aspectos estudados por estes pesquisadores. Aqueles que defendem a teoria exógena advogam que a CC se deve principalmente a infecção local. Embora a infecção clinicamente significativa seja uma complicação extremamente rara  em mastoplastias, diversas pesquisas tem  encontrado forte correlação entre o desenvolvimento de contratura e a presença de infecção subclínica caracterizada por biofilmes indetectáveis em métodos diagnósticos rotineiros38; 39; 40

Ambas as correntes de pensamento contem dados convincentes a seus favores. Naturalmente a CC é um processo de causa multifatorial, e tentar decifrá-lo através de uma ótica em favor à outra consiste em uma visão miópica e simplista de um evento complexo. Independente da causa, a via comum à toda contratura capsular é a deposição de tecido fibrótico anormal com presença expressiva de células inflamatórias, colágeno, e miofibroblastos7 (figura 8). Qualquer fator que propicie este microambiente de natureza inflamatória estimulará a capsula a contrair-se de forma indesejada. A conclusão óbvia é que a verdade reside em uma hipótese unificada.

Fig. 3. Resumo dos fatores que levam a CC, denotando o papel central da ativação de  miofibroblastos (ACC: contratura capsular adversa) 9

 

 

Na literatura existem várias publicações de qualidade investigando as causas e os fatores de risco envolvidos com a CC. Handel em 199520 e novamente em 200641 publicou séries retrospectivas de grande casuística analisando diversas variáveis como fatores de risco independentes. Demonstrou em ambas as séries que a ocorrência de hematomas, o tempo decorrido após a implantação, e a superfície do implantes se relacionavam com o desenvolvimento de CC. Porém não apenas a superfície do implante influencia na etiologia da contratura. Em uma recente investigação laboratorial com modelo animal7, observou-se que o fenômeno de transudação de silicone-gel (“gel-bleed”) através do invólucro estimula a contração da capsula. Este achado explica em parte porque os índices de CC vem decaindo ao longo das décadas, uma vez que as gerações mais recentes de implantes são preenchidos por gel de silicone de alta-coesividade (“low-bleed”). 

Em 2011 Dancey 42 analisou retrospectivamente 1400 casos operados em 14 anos e observou que todos os hematomas não evacuados em até 24 horas e hematomas tardios resultaram em contratura capsular posteriormente, confirmando estudos prévios onde a presença de hematoma dobrava o risco do paciente desenvolver contratura capsular20; 41. Esta autora concluiu ainda que gestação após inclusão de implantes também se comportou como fator de risco para CC.

Marques et. al 43 demonstraram em sua série que idade superior a 54 anos estava relacionado a CC, mas afastaram outros fatores suspeitos como tabagismo, obesidade, consumo de álcool, e terapia hormonal. Os dados deste estudo também apoiam a idéia de que o tempo decorrido após a cirurgia influencia no desenvolvimento de contratura capsular.

Medidas adotadas durante a cirurgia podem contribuir de maneira importante no combate a contratura capsular e isto parece estar relacionado com a diminuição de carga bacteriana na loja do implante. Sabe-se que bactérias comensais colonizam não apenas a pele como também o sistema ductal mamário.38; 44 Courtiss demonstrou a presença de estafilococos coagulase-negativos em secreções do complexo areolo-papilar45. A escolha da via de acesso periareolar aumentou o risco relativo (RR) para CC em quase seis vezes em uma grande série prospectiva 46. Outro artigo mais recente observou achados semelhantes, porém com RR de 16 47. O uso de irrigação antibiótica da loja imediatamente anterior à inclusão dos implantes constitui um importante fator de proteção contra o desenvolvimento de CC. 47; 48; 49; 50

A inclusão do implante no plano submuscular parece também oferecer proteção contra CC51. A explicação por trás deste beneficio seria a barreira adicional do peitoral maior contra eventual colonização de bactérias oriundas do sistema ductal.

Estes aspectos trazem a tona o importante papel do biofilme na etiopatogenia da contratura capsular. Bactérias podem existir em duas fases distintas: como uma forma planctônica e flutuante, ou como o biofilme – uma forma séssil e aderente a estruturas sólidas por meio de uma matriz de exopolissacarideos.39 Esta matriz ainda é responsável pela proteção das micro-colônias nela contidas, aumentando assim a resistência do biofilme aos antibióticos. O biofilme é portanto um estado dormente e viável de bactérias e é geralmente indetectável pelas culturas usadas rotineiramente.

Nos últimos 20 anos estudos tem demonstrado por meio da microscopia eletrônica (figura 9) e de culturas ultrassensíveis a presença de biofilme tanto nas capsulas quanto nas superfícies de implantes retirados de pacientes com contraturas grau III e IV38; 39. Nestes estudos verificou-se que praticamente todas as capsulas contraturadas exibiam formação de biofilme. As culturas demonstraram que estes biofilmes são compostos de bactérias da flora comensal da pele e do sistema ductal mamário, em particular estafilococos coagulase-negativos (principalmente S. epidermidis). Culturas tradicionais de swabs do sitio cirúrgico e do sangue destas pacientes retornaram negativas.

Em 2010 Tamboto40 sacramentou a importância do biofilme na etiopatogenia da CC, demonstrando através de modelos animais que a inoculação da loja do implante com s. epidermidis via de regra resultava em CC com presença de biofilme demonstrado na interface entre as capsulas e implantes (figura 10).

Fig. 4. Microscopia de varredura eletrônica. (superior a esquerda) biofilme aderido a superfície do implante. (superior a direita) biofilme presente na contratura capsular. (inferior a esquerda) biofilme aderido a superfície do implante visto com maior ampliação. (inferior direita) detalhe de micro-colônia aderia a superfície do implante.40

Fig. 5. Representação esquemática da hipótese do biofilme: o processo se inicia com contaminação bacteriana, formação de biofilme e eventual formação de contratura capsular 40

 

 

 

DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO

O diagnóstico de contratura capsular (CC) é eminentemente clínico através da observação visual e palpação das mamas. Baker propôs em 1975 uma escala de graduação para CC baseada nestes critérios52 (tabela 1). Inicialmente vislumbrada exclusivamente para casos de mastoplastias estéticas, modificações foram propostas em 1995 para atender às necessidades de casos de reconstrução mamária53. Além desta modificação, outros autores propuseram classificações semelhantes a de Baker (Gylbert em 1989 e Stone em 2001) (tabela 2).

De acordo com a classificação, resultados Baker grau I são aqueles onde dificilmente paciente e cirurgião são capazes de sentir o implante – mamas muito naturais. Pacientes com mamas grau II de Baker exibem mínima contração da capsula – o cirurgião percebe o implante mas não há queixas por parte do paciente. Nos resultados Baker grau III, há contratura moderada, e a paciente relata mamas firmes, endurecidas. Finalmente, resultados com grau IV de Baker (figura 11) são aqueles onde a contratura é nítida apenas por observação, com perda completa da naturalidade mamária. Embora não faça parte da descrição original do autor, muitos consideram a dor crônica como indicativa de grau IV, mesmo sem contratura visualmente óbvia.

Apesar de seu amplo uso, esta classificação é criticada por depender de uma avaliação subjetiva do examinador. Examinadores com graus de experiência diferentes podem atribuir diferentes classificações para a mesma mama.

Outras formas de se avaliar objetivamente a ocorrência de contratura capsular já foram propostas. Moore em 197954 relatou a mensuração da pressão intra-mamária com um tonômetro de aplanação, semelhante ao método de aferição da pressão intraocular – fornecendo valores mensuráveis em cm H2O. Burkhardt em 198254 descreveu a técnica de complacência mamária que mensura a compressibilidade da capsula. Através de sensores externos indolores, e de rápida e simples execução, esta modalidade diagnóstica fornece um gráfico de fácil interpretação capaz de diferenciar contraturas leves e severas.

Alfano et al.54 demonstraram equivalência entre as três modalidades supracitadas na década passada, validando todos estes métodos diagnósticos. Porém, pela sua praticidade e longa carreira, a classificação de Baker permanece como a maneira mais utilizada para diagnosticar e graduar a contratura capsular.

  Fig. 6. Um típico exemplo de contratura grau IV de Baker 9

 

 

Tabela 1. Classificação original de Baker para contratura capsular pós mastoplastia
Classe I Mama absolutamente normal. Ninguém percebe que houve cirurgia
Classe II Contratura mínima. Eu consigo perceber que houve cirurgia, mas não há queixa
Classe III Contratura moderada, paciente percebe consistência algo firme
Classe IV Contratura severa, visualmente óbvia

 

Tabela 2. Diferentes classificações clinicas de contratura capsular baseadas em Baker 9

CASUÍSTICA E MÉTODOS

 

O presente estudo foi realizado com pacientes oriundas do Serviço de Cirurgia Plástica do Prof. Ivo Pitanguy, na 38a Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro. As informações aqui contidas foram obtidas através de revisão de prontuário seguido de entrevistas, registro fotográfico, e ultrassonografia mamária das pacientes que se adequaram aos critérios de inclusão. Para revisão da literatura, foram realizadas buscas no banco de dados Pubmed e na ferramenta de busca avançada do website da Revista Brasileira de Cirurgia Plástica. As referencias bibliográficas das publicações obtidas pela busca supracitada também foram consultadas. Desta forma, ao todo foram revisadas 66 publicações científicas.

Inicialmente foi criado um banco de dados com nome, endereço, e contatos telefônicos de todas as pacientes submetidas a mastoplastia com inclusão de implantes no ano de 2008, totalizando 176 pacientes. Em seguida aplicaram-se os seguintes critérios de inclusão e exclusão:

 

Inclusão:

  • Pacientes submetidas a mastoplastia de aumento primária com implantes revestidos em poliuretano no plano subglandular com ou sem mastopexia associada

 

Exclusão:

  • Casos de reconstrução mamária
  • Inclusão de implantes texturizados
  • Cirurgia secundária / troca de implantes
  • Lojas diferentes da subglandular (submuscular, submuscular parcial, dual plane, e subfascial)
  • Pacientes reabordadas após 2008
  • Pacientes que não puderam ser contatadas ou entrevistadas pessoalmente

 

Ao serem aplicados os critérios de exclusão,  observamos a remoção de: 29 (16.4%) pacientes nas quais foram utilizados implantes texturizados ou lisos, uma paciente que foi submetida a reconstrução mamária, e três pacientes que estavam sendo submetidas a troca de implante. Ainda, duas pacientes foram excluídas devido a reabordagem cirúrgica no serviço entre 2008 e a presente data (uma paciente solicitou troca de volume dos implantes, uma paciente foi abordada devido a extrusão e fistula crônica unilateral). Permaneceram no estudo para avaliação 141 pacientes. No arquivo médico foi feita nova análise dos prontuários remanescentes onde foram registrados os seguintes dados:

 

  • Data da cirurgia
  • Idade na época da cirurgia
  • Volume dos implantes
  • Modelo do implante
  • Via de acesso
  • Associação de mastopexia no procedimento e qual técnica de mastopexia utilizada

 

Vinte e três pacientes compareceram à consulta médica entre os meses de junho e outubro de 2013, e estas compõe a população utilizada para calcular a incidência de contratura capsular (resumidas na tabela 3). Pacientes que não possuíam ultrassonografia mamária recente (um ano) foram encaminhadas ao serviço de radiologia do Prof. Hilton Koch para que se submetessem a ultrassonografia mamária por uma radiologista especializada neste exame.

A entrevista médica consistiu em uma breve consulta composta de: (1) anamnese, (2) exame clinico (visual e palpação), (3) fotografias (quatro incidências e uma 5a fotografia frontal com contração peitoral), (4) registro do resultado de ultrassonografias recentes.

Na anamnese foi solicitado às pacientes que respondessem quanto ao grau de satisfação pessoal com o resultado obtido com a cirurgia (muito satisfeita, satisfeita, pouco satisfeita, e nada satisfeita). Ao exame físico confirmou-se as vias de acesso utilizadas para implantação. As impressões quanto à classificação de Baker foram registradas em uma folha de avaliação padrão possibilitando atribuir classificações diferentes para cada mama. Ao final de cada entrevista um membro do corpo docente da 38a Enfermaria (sempre o mesmo avaliador) aferiu a classificação de Baker para cada mama e anotou o resultado em formulário específico. Foi considerada contratura capsular adversa os graus III e IV da classificação de Baker.

Para análise dos dados e computação de resultados, cada mama implantada foi considerada separadamente. Esta decisão foi tomada levando-se em conta que a contratura capsular é um fenômeno que ocorre de forma aleatória,  e que pode acometer individualmente e de forma independente cada mama implantada.6; 8; 20

 

 

RESULTADOS

 

No ano de 2008, 176 mulheres foram submetidas a mastoplastia de aumento na 38a Enfermaria da SCMRJ – apenas uma delas para fins de reconstrução. Destas, 141 (80,1%) foram submetidas à mastoplastias estéticas primárias com implantes revestidos em poliuretano em lojas subglandulares. No restante dos casos (19,9%) foram utilizados implantes de superfície lisa ou texturizada (gráfico 1).

Vinte e três pacientes compareceram à avaliação,  determinando um universo de 46 mamas (n =46). Isto representa 16,3% das mamas operadas para fins estéticos. A idade das pacientes incluídas nesta análise variou de 20 a 68 anos (média de 40,6 anos).

Apenas uma destas mamas apresentou contratura capsular grau III de Baker, o que resulta num índice de contratura capsular de 2, 17% por mama operada. Vinte e sete das 46 mamas avaliadas receberam classificação grau I (58,7%), enquanto que 18 mamas receberam classificação grau II (39,1%). Não houveram contraturas grau IV de Baker (gráfico 2).

Ambos os examinadores atribuíram exatamente as mesmas classificações a todas as mamas, e a única paciente que foi avaliada como tendo mamas com graus distintos foi aquela que sofreu contratura adversa unilateral.

Uma paciente relatou estar pouco satisfeita com o resultado da cirurgia decorridos cinco anos. Esta paciente recebeu classificação II de Baker para ambas suas mamas, e relatou dor crônica paroxística e intermitente. Referiu ainda que apesar de achar o resultado estético bom, não se operaria de novo devido a dor. As outras pacientes, compreendendo 95,6% da amostra, relataram estar satisfeitas ou muito satisfeitas.

Com, exceção de um par de implantes de perfil natural, todos os implantes usados (95,6%) foram do modelo redondo de polo médio e alta projeção (Pitanguy Rebello), ficando clara a preferência do serviço por estes implantes. O volume dos implantes variou de 135 ml a 285 ml. Foram utilizados apenas os volumes: 135, 215, 235, 255, e 285 ml. O volume de implante mais utilizado foi de 255 ml, e a média de volume implantado foi de 250,6 ml (gráfico 3).

A via de acesso periareolar foi mais utilizada que o a via inframamária (56,5%) e não foi utilizada a via axilar ou transareolomamilar (gráfico 4). Em seis casos (26,1%) houve procedimento de mastopexia associado, representados por quatro mastopexias segundo a marcação do de Pitanguy, um caso de “round-block” e um caso de mastopexia vertical. Exceto por uma mama com contratura grau III de Baker, todas as pacientes submetidas à mastopexia receberam classificação I de Baker.

Todas as pacientes deste estudo foram submetidas a ultrassonografia, sendo que 11 pacientes (47,8%) foram avaliadas por uma  mesma radiologista com formação voltada para ultrassonografia mamária (sabe-se que este é um exame operador-dependente). Três pacientes apresentaram também laudos de mamografias com menos de seis meses (da data das entrevistas) e uma de RNM.

Nenhuma paciente apresentou laudos radiológicos suspeitos para malignidade. Quinze pacientes (65%) apresentaram categoria 2 de Bi-Rads ultrassonográfico (achados benignos), enquanto que oito (35%) foram avaliadas como Bi-Rads 1. As três pacientes com laudos mamográficos continham achados Bi-Rads 2 à mamografia. O laudo da RNM pertencia a única paciente portadora de contratura grau III de Baker. Sua ressonância também continha laudo Bi-Rads 2, e o exame evidenciou implantes íntegros e discreto realce das capsulas fibrosas bilateralmente. Não houve diagnóstico radiológico de contratura capsular.

As ultrassonografias não revelaram alterações dos implantes sugestivas de rupturas intra ou extra-capsulares. Também não houveram alterações de capsulas fibrosas sugestivas de contratura capsular.

 

 

 

Tabela 3. Dados resumidos das pacientes incluídas na análise
Paciente idade volume (ml) direita / esquerda via de acesso Mastopexia associada grau de satisfação
1 47 anos 135 / 135 periareolar inferior Pitanguy satisfeita
2 28 anos 255 / 255 sulco inframamário muito satisfeita
3 20 anos 235 /235 sulco inframamário muito satisfeita
4 28 anos 255 / 255 sulco inframamário muito satisfeita
5 30 anos 285 / 285 periareolar inferior muito satisfeita
6 28 anos 215 / 215 periareolar inferior Round Block muito satisfeita
7 42 anos 255 / 255 sulco inframamário satisfeita
8 44 anos 255 / 255 sulco inframamário satisfeita
9 64 anos 235 /235 periareolar inferior Pitanguy satisfeita
10 61 anos 255 / 255 periareolar inferior muito satisfeita
11 24 anos 255 / 255 periareolar inferior pouco satisfeita
12 48 anos 235 /235 periareolar inferior muito satisfeita
13 33 anos 285 / 285 periareolar inferior muito satisfeita
14 47 anos 235 /235 periareolar inferior muito satisfeita
15 43 anos 285 / 255 periareolar inferior satisfeita
16 29 anos 285 / 285 periareolar inferior muito satisfeita
17 68 anos 255 / 255 periareolar inferior Pitanguy muito satisfeita
18 45 anos 285 / 285 sulco inframamário muito satisfeita
19 33 anos 255 / 255 sulco inframamário muito satisfeita
20 48 anos 255 / 255 sulco inframamário satisfeita
21 59 anos 255 / 255 sulco inframamário Pitanguy muito satisfeita
22 32 anos 285 / 255 sulco inframamário muito satisfeita
23 34 anos 235 / 255 periareolar inferior Arié-Pitanguy satisfeita

 

 

Gráfico 1. Do total de 352 implantes usados no ano de 2008, 282 (80,1%) tinham superfície de espuma de poliuretano

Gráfico 2. Representação gráfica da classificação de Baker das mamas avaliadas (n= 46)

Gráfico 3. Distribuição dos volumes de implantes das amostras

Gráfico 4. Vias de acesso utilizadas nas 23 pacientes analisadas

 

 

Tabela 4. Representação das classificações de Baker atribuídas a cada mama pelos dois examinadores
Paciente Baker mama direita Baker mama esquerda Baker mama direita (instrutor) Baker mama esquerda (instrutor)
1 III I III I
2 I I I I
3 II II II II
4 II II II II
5 II II II II
6 I I I I
7 I I I I
8 II II II II
9 I I I I
10 II II II II
11 II II II II
12 I I I I
13 I I I I
14 II II II II
15 II II II II
16 I I I I
17 I I I I
18 II II II II
19 I I I I
20 I I I I
21 I I I I
22 I I I I
23 I I I I

 

 

DISCUSSÃO

 

Desde que os implantes mamários foram introduzidos na cirurgia plástica há 50 anos, a contratura capsular (CC) tem sido considerada a maior causa de morbidade e segunda maior causa de reabordagem cirúrgica, perdendo apenas para troca de volume dos implantes6. Conforme mencionado anteriormente, os índices de CC relatados nos 50 anos de mastoplastias com implantes variam enormemente (de 0 a 80%).  Existem diversas explicações para esta variação. A contratura capsular é um fenômeno que parece aumentar de maneira progressiva com o decorrer do tempo de implantação independentemente de outros fatores; e quanto mais tempo o implante permanecer no organismo, maior o risco cumulativo de se evoluir para contratura.7; 20; 41; 43 Portanto coortes de longo acompanhamento tenderão a observar índices mais altos de contratura. Outra explicação para esta variação é o desenho dos estudos quanto a população analisada. Capsulas de implantes pós-reconstruções mamárias e revisões de casos estéticos tem a nítida tendência de sofrer maior contratura 48, de modo que cirurgias estéticas e cirurgias reparadoras das mamas devem ser analisadas separadamente para evitar contaminação dos dados.55 Séries que analisam apenas a subpopulação de mastoplastias de aumento primária para fins estéticos são as que possuem os menores índices de contratura capsular.48 Por fim esta variação se dá pela idade dos estudos. Estudos mais recentes tendem a exibir índices menores devido aos avanços tecnológicos dos implantes neles usados. Além do mais, cirurgiões atuais se preocupam em executar manobras especificas que parecem oferecer proteção contra o desenvolvimento de CC – como evitar o complexo aréolo-papilar, irrigar a loja com antibióticos, e minimizar o manuseio dos implantes. Estas considerações não faziam parte do dia-a-dia das mastoplastias de 20 ou 30 anos atrás, apesar dos estudos desta época continuarem a servir de referencias.

Nesta série observamos um índice de contratura capsular de 2,17% por mama com implante de poliuretano, o que vai de encontro com as demais publicações.6; 33; 56; 57 Optamos por analisar pacientes com cinco anos de pós-operatório para tornar nossos resultados comparáveis a estudos com seguimento semelhante33; 56 um deles inclusive de nossa instituição58.

A associação de avaliação radiológica das pacientes analisadas neste relato foi oportuno ao permitir estabelecer que nenhuma delas exibe achados sugestivos de malignidade. Recentemente uma publicação epidemiológica canadense59 observou um aumento de sete vezes na incidência de câncer de mama em pacientes portadoras de implante de poliuretano com até cinco anos de evolução. Na nossa série nenhuma paciente sequer exibiu achados que suscitassem investigação aprofundada, contrariando o estudo supracitado.

O diagnóstico de CC é clínico e pode ser mensurado pela classificação de Baker. Virtualmente todos as publicações que versam sobre contratura capsular utilizam esta graduação para definir contraturas clinicamente significativas. Seguindo esta tendência, utilizamos a avaliação clínica de Baker para avaliar nossos resultados. Nesta série, observamos 27 mamas grau I de Baker (58,7%), 18 mamas grau II de Baker (39,1%), uma mama grau III (2,17%), e nenhuma ocorrência de Baker IV.

Resultados Baker I são desejáveis mas nem sempre possíveis. Em pacientes com pouco tecido mamário, é relativamente comum obtermos resultados Baker II, considerados ainda excelentes pela maioria dos cirurgiões e pacientes. Com a tendência atual de procura por implantes mais volumosos, é razoável concluir que a palpação e visualização destes tornar-se-á mais fácil, resultando numa crescente população de pacientes satisfeitas exibindo grau II de Baker. Neste estudo observamos que as mamas das quatro pacientes mais jovens apresentaram classificação II de Baker e todas exceto uma se demonstraram muito satisfeitas. A única paciente insatisfeita queixa-se de dor paroxística pouco característica de CC e inclusive julga o resultado estético como satisfatório. Entretanto há de se manter vigilante pois esta paciente pode estar de fato evoluindo para uma contratura capsular clinicamente significante.

Com raras exceções43 os estudos consideram apenas os graus III ou IV de Baker como  sendo contraturas adversas e passiveis de tratamento. Desta forma, apenas pacientes com estes graus (III e IV) são consideradas ao se calcular incidência de CC. Este principio foi mantido no presente estudo. Como o índice de satisfação das pacientes geralmente ultrapassa 90% nas grandes séries publicadas e em algumas delas as incidências de CC  frequentemente passam dos 10% (especialmente com implantes sem poliuretano), podemos inferir que mesmo casos de Baker III podem ser considerados satisfatórios por algumas pacientes. Baker nos anos 70 operou menos da metade de suas contraturas grau III53.

O único caso de CC observado nesta série tratou-se de uma mama com contratura classe III (avaliada independentemente por dois observadores). A paciente exibia uma mama nitidamente diferente da outra, com “degrau” em polo superior indicativo de contratura (figuras 12a-12c). A mesma ainda relatou sentir leve firmeza nesta mama. Ainda assim, demonstrou-se satisfeita com o resultado e não pretende ser submetida a correção cirúrgica.

Obviamente, por ser examinador-dependente a avaliação pelo método de Baker está sujeita a vieses de interpretação, conforme exposto anteriormente. A avaliação também pode ser prejudicada por uma grande espessura do parênquima mamário, o qual ao cobrir o implante potencialmente mascara uma cápsula mais severamente contraturada. Assim, uma paciente que se queixa de consistência firme (classe III), pode apresentar-se ao examinador como classe I ou mesmo II.

Neste estudo, ambos examinadores atribuíram a mesma classificação para todas as mamas, de forma independente, reforçando a validade do sistema. A simplicidade do exame aliado a capacidade de diferenciar contraturas inaceitáveis dos bons resultados explica porque continua sendo amplamente usado no dia-a-dia e nas publicações científicas. Para casos de dúvida diagnóstica, a ultrassonografia e principalmente a ressonância nuclear magnética estão bem indicadas60

Figuras 12a, b e c. Paciente exibindo contratura capsular a direita, grau III de Baker e mama normal contra-lateral (grau I). Note o degrau aparente em polo superior da mama direita, onde palpa-se a borda do implante que não repousa mais sobre a musculatura devido a contração da capsula. A paciente sente esta mama mais firme que a esquerda

 

 

CONCLUSÃO

 

A revisão da literatura deste exposto sugere que no ambiente celular, a contratura capsular é o destino comum de qualquer processo peri-capsular que perpetue inflamação, levando à deposição de colágeno e ativação de miofibroblastos.

Esta entidade permanece como a causa principal de morbidade nas mastoplastias de aumento. O uso rotineiro de implantes de poliuretano oferece vantagens nítidas e mensuráveis no combate a esta entidade tanto a curto quanto longo prazo. Nossos resultados reforçam esta afirmativa. Contudo a CC é um fenômeno de causa multifatorial e  a escolha do implante é apenas uma das medidas que podemos tomar para diminuir a incidência de contratura. Manter as barreiras assépticas, exercer rígido controle da hemostasia, e adequada escolha da via de acesso são medidas igualmente importantes para o cirurgião que pretende manter baixa sua incidência de CC.

O Brasil vem se mantendo como líder mundial de consumo de implantes de poliuretano. É necessário aumentar a produção nacional de pesquisa a cerca do assunto levando-se em conta a extensa casuística da qual dispomos e o interesse em manter este implante disponível. O desenvolvimento recente do cadastro nacional de implantes mamários será fundamental para impulsionar nossa produção cientifica num futuro próximo.

A classificação de Baker se firmou há décadas como importante ferramenta para a avaliação da contratura capsular. Neste exposto ela se demonstrou igualmente valiosa e confiável na classificação da contratura capsular, com ambos examinadores atribuindo de maneira independente a mesma classificação a todas as mamas avaliadas. Este estudo ainda contou com a vantagem de comparar a classificação clinica com dados radiológicos.

Demonstramos um índice de contratura capsular comparável ao de outros estudos publicados com implantes de poliuretano e abaixo dos índices  encontrados com o uso de implantes texturizados e lisos. Não evidenciamos nenhum caso de contratura de grau IV de Baker. Todas as mamas revelaram achados imaginológicos benignos (Bi-Rads 1 ou 2) – corroborando a segurança destes implantes.

Apesar de termos atingido um índice de CC favorável (2,17%) e comparável às demais séries de maior expressividade, temos de ter em mente que  devido à pequena casuística, não podemos tirar conclusões de significância estatística. Porém, fica claro que o uso deste tipo de implante parece na nossa realidade favorecer bons resultados com baixa morbidade. Estudos nacionais prospectivos, multicêntricos e controlados devem ser desempenhados no intuito de estabelecer o verdadeiro beneficio do implante de poliuretano, principalmente a longo prazo.

 

 

 

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