RELEMBRANDO: Resultados desfavoráveis em cirurgia plástica: II – Hematomas pós-ritidectomias

Abstract

Descrição dos principais métodos de tratamento de hematomas após cirurgia de Ritidectomia no Instituto Ivo Pitanguy. Artigo originalmente publicado no Boletim de Cirurgia Plástica n. 3., inserido na Revista Brasileira de Cirurgia, em setembro de 1971.

ATUALIZAÇÃO: Comentário de um dos autores Dr. José Carlos Daher, sobre o assunto tratado no artigo original.

“Aproveitarei este momento para mudar uma posição que havia tomado em 1973 quando, em trabalho que fiz e publiquei em colaboração, sugeri que os hematomas pós-lifting deveriam ser tratados por lavagem com soro fisiológico frio (Year Book of Plastic Surgery, 1973, publicado abaixo).

O momento é oportuno para desfazer esta minha antiga afirmação e reformá-la para dizer que os hematomas em princípio devem ser drenados, por reabertura e hemostasia ou ”ordenha”, e em casos menores, por punção ou tratamento conservador.

Faço uma análise do porque desta mudança de posição se faz necessária.

Comecemos por discutir a etiologia: Os hematomas são causados na maioria das vezes por picos hipertensivos no pós-operatório, que podem ocorrer a qualquer momento nas 48 horas que se seguem à  cirurgia, sendo, porém mais frequentes no pós-operatório imediato.

Entenda-se aí, as primeiras 24 horas que se seguem à cirurgia, principalmente durante a recuperação anestésica, seja da anestesia geral ou local, quando o paciente sente dor, é acometido de crises de ansiedade e angústia ou vomita, situações que levam a piques hipertensivos.

Ora, os piques hipertensivos no pós-operatório imediato devem ser evitados a qualquer custo. Por isto julgamos indispensável à analgesia duradoura neste pós-operatório imediato, acompanhada de ansiolíticos e  anti-heméticos, que evitam aumento da pressão arterial e a PVC no ato de vomitar. Julgo indispensável fechar assim  o ciclo preventivo contra os hematomas.

Mas, diante da constatação do hematoma, não se pode hesitar.

Antes desta análise objetiva, quero lembrar o comportamento dos colegas, que consigo ler nas entrelinhas dos relatos de complicações graves e às vezes letais, publicadas na imprensa leiga. Apesar do descompromisso que a imprensa tem com a verdade dos fatos, tendendo sempre para o lado sensacionalista, devemos analisar com isenção – algo difícil pelo nosso envolvimento corporativo –  relatos como: ”… paciente fulana de tal, operada na Clínica (…). No segundo dia, a paciente que já tinha passado o dia anterior muito fraca, parecia mais debilitada e queixava-se de muita dor, vomitando muito. O médico disse à família que tudo estava sob controle (…) e à noite foi levada às pressas para a UTI do Hospital (…), onde não resistiu e veio a óbito algumas horas depois.”

Um caso de hematoma dificilmente levaria um paciente a óbito, mas o que quero pinçar do relato anterior é a dificuldade que o médico tem de tomar a medida exata com a maior antecedência possível para prevenir as complicações. Sentimos que, nestes casos divulgados, se as pacientes tivessem sido removidas para o tratamento intensivo ao primeiro indício de complicação, talvez a situação pudesse ter sido revertida.

Mas porque esta hesitação? Sejamos francos: os cirurgiões plásticos, em sua grande maioria, trabalham  com seus pacientes as negociações financeiras na forma de ”pacotes”. Ao vislumbrar uma complicação em que não se sabe onde vai parar a conta médico-hospitalar, ainda que inconscientemente, vem a angustiante questão de ”quem pagará esta conta?”, especialmente porque esta situação inesperada não havia sido conversada antes com o paciente e não se tinha definido que o ”pacote” não cobriria estas despesas eventuais. Daí surge a protelação – repito: ainda que inconsciente -, para se tentar resolver da maneira mais barata, ou ainda em jargão psicanalítico mais complexo, tentar negar um fato angustiante e indesejável. Está errado! O barato sai caro e a negação é a antítese da pronta ação. O tempo de protelação da decisão e ação poderia ter sido precioso para se evitar o desfecho pior.

O médico deve colocar o tempo a seu favor e jamais permitir que a situação se inverta. Se isto se aplica a todos os setores de nossas vidas, muito mais se aplicará à prática médica, onde nos pesa a responsabilidade da vida e da integridade de nossos pacientes. Pensem: sempre coloquem o tempo a seu favor.

No caso dos hematomas, embora dificilmente se chegasse a êxito letal, pode haver complicações que vão desde o prolongamento do período pós-operatório, fixações de pigmento na pele e deiscências de suturas ao ponto mais grave, a necrose de pele e perda do retalho. Todas são complicações indesejáveis.

Se está diagnosticado hematoma extenso, abra o mais cedo possível e refaça a hemostasia, além das medidas gerais antes citadas para evitar a recidiva. Se o hematoma for hipertensivo, torna-se ainda mais urgente a reabertura, não importa a hora do dia ou da noite.

Se o hematoma é limitado e pequeno, não é hipertensivo e está próximo à linha de sutura, pode-se abrir um ou dois pontos e esvaziá-lo com a manobra de ”ordenha”. Se o sangue retirado for vermelho vivo, sugerindo que é arterial, abrir. Se não há indicio de sangramento arterial, controlar com curativo compressivo ou gelo, sendo este último um recurso muito interessante.

A propósito do êxito letal nos hematomas a que referi acima, devo relatar-lhes um caso de minha experiência. Estava eu operando e chamaram-me no CC, dizendo que a paciente operada de face na véspera (na época, os paciente ficavam no mínimo 36 horas no hospital) estava com o rosto muito inchado e tanto ela quanto a enfermagem pediam minha presença. Como eu demoraria muito no CC e queria vê-la pessoalmente, pedi que a colocassem na maca e a trouxessem à recuperação. Ao chegar lá, a enfermeira local me chamou com urgência. Saindo do campo, encontrei minha paciente dispneica e cianótica em função de um hematoma compressivo que já obstruía sua traqueia. Foi socorrida imediatamente com a evacuação cirúrgica do hematoma, que surgiu mais de 24 horas depois da cirurgia.

Em outro episódio, poderemos aprender mais uma possível origem dos hematomas pós lifting. Eu operara um paciente que, embora socialmente diferenciado, um deputado federal, era bastante simples. Fez hematomas enormes e hipertensivos no pós-operatório e, por duas vezes, o reoperei sem que em nenhuma ocasião identificasse vasos sangrantes, só havia sangramento em naipe.

Embora ele sempre negasse o uso de qualquer remédio ou droga no pré-operatório, sua esposa ”en passant” me disse: ”Doutor, ele toma Melhoral direto. Melhoral para ele é como balinha. Ele anda com os bolsos do paletó cheios de Melhoral´´, ao que ele emendou: ” mulher, Melhoral não é remédio.”

Este caso foi resolvido porque Dona Lica, uma idosa e muito experiente enfermeira nossa, sugeriu: ‘Doutor, porque não tenta usar gelo?” Usei gelo, deu certo e ainda uso com frequência. Como veem, existem hematomas com causas diferentes dos picos hipertensivos causados por dor, ansiedade ou hipertensão. São as discrasias sanguíneas.

Uma coisa é certa: em qualquer hipótese, nos hematomas, em outras complicações ou na própria vida, se a situação é de emergência, ainda que haja dúvidas, aja rápido e coloque o tempo sempre a seu favor.”

 Daher, José Carlos.

                                                                            Brasília, DF

RESULTADOS DESFAVORÁVEIS EM CIRURGIA PLÁSTICA II

Hematomas pós-ritidectomias: como evitá-los e tratá-los

               

                                                   

            Existem três elementos capazes de provocar complicações em ritidoplastias, independentes de boa técnica empregada.

            A condição pouco cirúrgica pela criação de espaço livre provocada pelos descolamentos, a tração (embora controlada) de certa forma necessária e a fase etária em que a labilidade emocional e tencional é frequente e que representa o maior número de pacientes.

Quadro I

Idade Grupo I * Grupo II ** Grupo III ***
20 – 29 40 – 4% 19 – 4% 4 – 0,8%
30 – 39 223 – 22,3% 76 – 16% 72 – 15,3%
40 – 49 414 – 41,4% 177 – 38% 214 – 42,5%
50 – 59 323 – 32,3% 151 – 33% 153 – 30,3%
+ de 60 42 – 9% 56 – 11,1%
Total 1000 465 499

            A estes elementos, somados uma série de outros fatores de erro, comuns  todo procedimento cirúrgico, acrescentam a essa cirurgia a possibilidade de alta incidência de complicações.

Quadro II

Cicatriz inestética   12 – 2,4% 3 – 0,6%
Deiscência   1 – 0,2%
Infecção   3 – 0,6% 5 – 1%
Lesão nervosa   1 – 0,2%
Hematoma   29 – 6,2% 33 – 6,54%
Sofrimento Cutâneo Pequeno

 

Médio

 

Grande

9

 

0 – 1,8%

 

0

5

 

1 – 1,2%

 

0

Alopecia limitada   2 – 0,4% 3 – 0,6%

Os hematomas representam a complicação mais frequente em nossa estatística, apesar dos cuidados utilizados para evitá-los.

Fig I – Hematoma de grande volume detectado 6 horas após a cirurgia notando-se a distenção do canto da boca, um dos sinais utilizados no seu diagnóstico.

 

CUIDADOS ESPECIAIS

 

I – A hemostasia é realizada de imediato após o deslocamento e antes da sutura é revista cuidadosamente.

II – Retalho retro-auricular é fixado profundamente por alguns pontos, a fim de diminuir o espaço livre.

III – Utilização de drenos longos, localizados nas zonas de deslocamento.

IV – Curativo oclusivo moderadamente compressivo nas zonas de deslocamento.

V – Controle da pressão arterial no pós-operatório.

 

Fator fundamental é a vigilância médica constante. Visa detectar os hematomas. Quando não diagnosticados imediatamente, podem trazer consequências funestas, com sofrimento e necrose cutânea.

Nos portadores de grandes hematomas a conduta inicial consistia no retorno do paciente ao centro cirúrgico, abertura e hemostasia.

 

Fig II – Esvaziamento do hematoma e lavagem com soro fisiológico por intermédio de uma sonda.

Fig III – Aspecto no 4o dia pós-operatório, não há zonas de sofrimento cutâneo, a evolução é semelhante ao lado oposto.

 

A observação de que o sangramento na realidade não era devida a grandes vasos e sim em forma de naipe, levou a reconsiderar esta conduta. Há 3 anos não se retorna o paciente à dala de cirurgia; retira-se 1 ou 2 pontos, drena-se e lava-se por intermédio de uma sonda. Novo curativo oclusivo é realizado. O paciente permanece sob observação e caso haja recidiva, é submetido a nova lavagem. Este procedimento pode ser realizado mesmo nos pequenos hematomas ou naqueles que só são evidenciados no pós-operatório menos imediato. A evolução pós-operatória é normal e não houve casos de sofrimento cutâneo após hematoma. O baixo índice de complicações evidencia a necessidade da boa técnica cirúrgica empregada, associada aos cuidados acima descritos e o fato do paciente ser hospitalizado numa clínica especializada, com serviço médico e de enfermagem treinados. Contra-indica a cirurgia de consultório, onde o paciente sai em seguida à cirurgia, ficando desprotegido.

Figs IV, V – 1 e 6 meses após, observando-se o aspecto normal e a cicatriz inaparente.

 

RESUMO

 

Apresentação de análise de 1966 casos pessoais de ritidoplastia consecutivos, realizados pelo autor sênior, cuidados pré e pós-operatórios a fim de evitar complicações, salientando a importância do diagnóstico precoce de hematoma e a conduta utilizada no seu tratamento.

 

BIBLIOGRAFIA

 

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  • Pitanguy, I – La ritidoplastica: soluzione eclettica del problema. Minerva chir., 22 (17):1942, set., 1967