MONOGRAFIA: Simetrização da face paralisada – revisão bibliográfica e apresentação das técnicas instituídas no Instituto Ivo Pitanguy

Abstract

A comunicação é ponto fundamental para o ser humano. Disfunções do nervo facial (VII par craniano), responsável pela inervação dos músculos da mímica facial, causam importante impacto negativo na qualidade de vida de seus portadores, estigmatizando e limitando-os socialmente. Ao longo dos anos, diversos procedimentos com o propósito de amenizar as anormalidades relacionadas à paralisia facial foram descritos. No arsenal cirúrgico, o grande número de operações disponíveis sugere que não há ainda tratamento universal, devendo-se individualizar cada caso. Neste trabalho, foi realizada uma revisão bibliográfica das principais téc-nicas descritas para o tratamento da paralisia facial, em suas diferentes fases, seguida da exposição da abordagem instituída na 38ª Enfermaria da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro (Instituto Ivo Pitanguy) e na clínica privada do orientador do trabalho, para simetrização da face paralisada, em pacientes com patologia crônica. A associação do retalho antidrômico de músculo temporal, neurotizado ou não (técnica dinâmica), com o retalho dermo-adiposo nasogeniano de vetor vertical (técnica estática) se adequou bem à realidade do Serviço, apresentando bons resultados e firmando-se como alternativa interessante na terapêutica a essa patologia.

Monografia apresentada em 2013 por Leandro Ventura Barbosa, sob orientação do Dr. Leonardo Carvalho Dias, como requisito parcial para obtenção da nota final no curso de pós-graduação em cirurgia plástica do Instituto Ivo Pitanguy – 38a Enfermaria da Santa Casa de Misericórida do Rio de Janeiro.

Introdução

 

Na vida em comunidade, há uma imposição social do padrão de beleza. A distorção da imagem cria grande sofrimento em quem a possui. O comprometimento dos movimentos da face, além das limitações funcionais que impõe, determina a impossibilidade de expressão dos sentimentos, isolando o paciente e determinando sérios prejuízos psicológicos, podendo até, em alguns casos, levar ao suicídio.1

O nervo facial (VII par craniano) controla toda a musculatura facial superficial, adequadamente chamada de musculatura da mímica facial, e seu funcionamento anormal acarretará desequilíbrio nos vetores das forças musculares atuantes na face, gerando assimetrias.2

Causada por diferentes graus de deficiência deste nervo, a paralisia facial pode ser de origem congênita ou adquirida (infecciosa, tumoral, traumática, idiopática).2

O suporte ao paciente vítima desta enfermidade inclui tratamentos clínicos, que variam com a etiologia dos casos, e cirúrgicos, que podem visar apenas à melhoria da face em repouso (estáticos) ou também a recuperação de movimento (dinâmicos).2,3

 

 

Considerações gerais sobre a patologia

 

Etiologia

A paralisia facial tem diversas etiologias, tais como: congênita (trauma de parto ou malformação),2infecciosa (otite média aguda, otite média crônica, mastoidite, síndrome de Ramsay-Hunt, parotidite, mononucleose infecciosa – doença de Lyme),2 tumoral (tumores do próprio nervo facial, do nervo acústico e da glândula parótida),2 traumática (fratura da base do crânio, laceração facial, fratura de mandíbula)3 e idiopática (paralisia de Bell – provável causa viral;2,3 síndrome de Melkersson-Rosenthal – possível base imunológica).3

 

Nervo facial

 

Origina-se no tálamo, a partir dos núcleos terminal, original motor anterior e original parassimpático posterior. Segue em direção ao seio petroso, onde forma seu primeiro “cotovelo”, ao nível do gânglio geniculado e penetra o canal ósseo em sentido póstero-lateral (final da porção intracraniana/ infratemporal). Após um trajeto de 1,2cm, forma nova angulação (segundo “cotovelo”), delimitando seu segundo setor (porção intraóssea/ intratemporal). Continua em sentido caudal, concluindo o terceiro setor no forame estilomastóideo (segundo trecho da porção intraóssea/ intratemporal).4,5,6

Ao exteriorizar-se através do forame estilomastóideo (início da porção extratemporal), origina seu primeiro ramo (nervo auricular posterior) e penetra na fossa parotídea, passando entre (e inervando) os músculos estilo-hióideo e ventre posterior do digástrico. Entre as duas porções da glândula parótida, divide-se em vários ramos, separados em dois troncos principais (têmporo-facial e cérvico-facial). Estes troncos constituirão um plexo, que se divide em cinco ramos principais: temporal, zigomático, bucal, mandibular e cervical (plexo parotídeo), antes de emergirem da glândula.4,5,6 (Fig. 1).

Responsável pela inervação de toda a musculatura da mímica facial (frontal, prócero, orbicular do olho, orbicular da boca, nasal, elevador labial superior da asa do nariz, elevador labial superior, pequeno zigomático, grande zigomático, risório, depressor angular da boca, depressor labial inferior, mentoniano, depressor nasal, corrugador do supercílio, bucinador, elevador angular da boca, platisma), além de dois dos músculos da mastigação (estilo-hióideo e ventre posterior do digástrico).4,5,6,7 (Figs. 1 e 2).

Fig. 1 – Anatomia do nervo facial (VII par craniano). (Netter, Atlas de Anatomia Humana, 4ª Ed., p. 123).

Fig. 2 – Músculos da mímica facial (controlados pelo nervo facial). (Manktelow R. Facial paralysis. In: Mathes SJ, ed. Plastic Surgery, 2nd ed. Philadelphia: Saunders, 2006:887).

 

 

Quadro clínico

 

Sinais e sintomas relativos à incapacidade da musculatura inervada pelo nervo facial: assimetrias faciais, lagoftalmia e ressecamento ocular, epífora, perda da continência oral, depressão da comissura labial, apagamento do sulco nasogeniano, disartria, etc.1,4,8

Diagnóstico

 

Deve-se colher uma história detalhada, com atenção para a forma como a patologia se instalou, tempo de duração, possíveis associações com infecções, medicações, trauma.4,8

Dividem-se as deficiências do nervo facial em dois grupos: paralisias centrais (supranucleares, primeiro neurônio motor, ramos corticobulbares), caracterizadas pela preservação da motilidade da musculatura orbicular do olho e frontal, associada à paralisia da porção inferior da hemiface contralateral à lesão; e periféricas (porção intratemporal ou extratemporal, segundo neurônio motor), caracterizadas pela paralisia completa da hemiface ipsilateral à lesão.4,8

O exame físico se inicia com o paciente em repouso. Observam-se tônus muscular e simetria de estruturas e sulcos. A função motora da musculatura é testada pedindo-se para o paciente franzir a região frontal, unir as pálpebras com força, sorrir, franzir os lábios, fazer caretas, rebaixar o lábio inferior e comissuras, assobiar.4,8

Para o diagnóstico de lesões na porção intratemporal, deve-se avaliar os três principais ramos do facial neste trecho: nervo petroso maior (gustação de palato mole e função secretora de glândulas lacrimais – Schirmers test alterado), nervo para o músculo estapédio (suaviza vibrações sonoras no ouvido médio – intolerância ao som alto) e corda do tímpano (função secretora nos 2/3 anteriores da metade superior da língua – corrente galvânica: lado sadio = gosto metálico; lado paralisado = choque elétrico).4,8 (Fig. 3).

Além do exame físico, basicamente três exames complementares são de suma importância: tomografia computadorizada (permite excluir possíveis causas tumorais), ressonância nuclear magnética (evidencia alterações de partes moles, especialmente o edema do nervo facial em sua porção intracraniana; ou mesmo do seu núcleo – sinal patognomônico de envolvimento viral) e eletromiografia (detecta desnervação dos músculos da face e reinervação, quando presente).1,4,8

Fig. 3 – Correlação entre o nível anatômico do nervo facial e os respectivos testes para avaliação. (May, M.: Facial paralysis: differential diagnosis and indications for surgical therapy. Clin. Plast. Surg., 6:277, 1979).

 

Ainda não existem métodos diagnósticos precisos que identifiquem a descontinuidade dos axônios e, com isso, casos de lesão de pior prognóstico. Nestes casos, poder-se-ia instituir tratamento cirúrgico precoce, diminuindo a ocorrência de desnervação muscular.1,4,8

 

Tratamento

Lubrificação ocular, corticosteróides (objetivando diminuir o edema neural – controverso),1 antivirais (frequente envolvimento do vírus herpes-zóster como causador da lesão nervosa),2 eletroestimulação de baixa voltagem (preservação da fibra muscular, evitando atrofia – controverso).10 O treinamento neuromuscular, supervisionado por um terapeuta experimentado, pode ser benéfico para o paciente que apresenta paralisia parcial.1,4,9,10

 

2.5.2 Tratamento cirúrgico

 

O tratamento cirúrgico pode ser estático (suspensão da hemiface paralisada com materiais sintéticos, orgânicos e/ou retalhos loco-regionais) e/ou dinâmico (reinervação dos músculos paralisados mediante enxertos de nervos e/ou transplantes e transposições musculares). Entre as técnicas de tratamento cirúrgico dinâmico, destacam-se: cross face nerve graft (enxertia de nervo sural, unindo o tronco do nervo facial do lado paralisado a um ramo distal do bucal do lado sadio, com neurorrafia terminoterminal; associação de retalho muscular livre, nos casos tardios), cross face com neurorrafia terminolateral (ausência de lesão do nervo doador ou do tronco do facial do lado paralisado), cross over (utilização de nervos adjacentes na reabilitação da face paralisada: hipoglosso, glossofaríngeo, acessório), retalhos musculares livres (podem ser realizados em dois tempos, iniciando-se pelo cross face, que será seguido do transplante muscular: grácil, pequeno peitoral, grande dorsal, reto abdominal), retalhos musculares regionais (músculos da mastigação: masseter ou temporal – retalho de Gillies), retalhos musculares locais + cross face (neurotização).1,4,7,8,9,10

 

Uma vez definida a lesão nervosa, a estratégia de tratamento será orientada pela causa, pelo grau e pelo tempo de instalação da mesma, que, quando superior a 1-1,5 ano (lesão crônica), por si só, restringirá o leque de opções terapêuticas.4,8,9

Nos casos de lesão nervosa fechada, há algoritmos que sugerem investigação por exame clínico e eletromiografia com 30 (trinta) dias do início da paralisia, repetindo-se a avaliação com 90 (noventa) dias. A ausência de qualquer melhora nesse segundo exame seria forte indicativo de lesão grave, com mau prognóstico e, portanto, indicativa de intervenção cirúrgica precoce.1

O tempo de recuperação nas lesões nervosas pode ser estimado medindo-se a distância entre o local da lesão e o músculo alvo. Caracteristicamente, a regeneração ocorrerá à velocidade de 1 mm por dia, após um período de latência de 30 (trinta) dias.9

 

2.5.1 Tratamento clínico

Tratamento cirúrgico (revisão bibliográfica)

 

Os métodos de reanimação da face paralisada variam de acordo com a causa, o grau e o tempo de instalação da lesão do nervo facial. Após o devido diagnóstico, o tratamento poderá ir desde o reparo direto da lesão (pela sutura dos cotos nervosos, quando existam condições ideais para tal, ou fazendo uso de enxertia nervosa), passando por técnicas de reinervação da musculatura da mímica facial ainda viável (com enxertia nervosa e união de nervos sadios aos nervos lesados), até a utilização de transplantes e transposições musculares (nos casos tardios de paralisia, com mais de 1-1,5 ano, quando já houve desnervação e atrofia definitiva da musculatura da mímica facial).

Somados aos métodos de reconstrução dinâmica, existem ainda técnicas de simetrização estáticas, que visam à melhoria do equilíbrio facial em repouso (suspensões com materiais sintéticos, orgânicos, retalhos locais).1,3,4,8,9,10

 

Reparo direto

A cronologia é de fundamental importância nessas situações. Excetuando-se os casos de lesão por avulsão (onde, por dificuldades na determinação da extensão da lesão num primeiro momento, estaria indicada a fixação das extremidades nervosas, para evitar retração, e retardamento da correção por três ou mais semanas, até que a ferida permita), os melhores resultados são obtidos com correção imediata do nervo seccionado.9

Nas primeiras 48-72 horas, o coto distal ainda responde a estímulos elétricos diretos (pela presença de neurotransmissores residuais nos terminais nervosos), movimentando a musculatura alvo e facilitando a identificação da lesão. Com a perda dessa capacidade, somada à resposta inflamatória dos tecidos adjacentes, o reparo torna-se mais difícil.9

Em condições que permitam, realiza-se a sutura direta dos cotos nervosos. Caso contrário, utilizam-se enxertos nervosos, sendo os mais comuns os de sural, auricular posterior e ramos do plexo cervical.4,7

 

Cross face

 

Proposto por Scaramella11 e Smith,12 consiste na enxertia de segmento de nervo, unindo o tronco do nervo facial do lado paralisado a um ramo distal do bucal do lado sadio, com neurorrafia terminoterminal (Fig. 4).

Desvantagens são a limitação no número de enxertos, pois não se pode seccionar muitos ramos do lado sadio, sob pena de paralisia também deste lado; e a impossibilidade de emprego precoce, pois envolve a secção do tronco do nervo facial lesado, que ainda poderia estar em regeneração.

Nos casos de paralisia tardia, quando já houve atrofia definitiva da musculatura da mímica facial, pode-se associar a técnica ao retalho livre muscular (grácil, grande dorsal, peitoral menor, reto abdominal). O procedimento pode ser feito em um ou dois tempos. Como a regeneração dos axônios através do nervo enxertado pode demorar até 1 ano, quando realizado em apenas um tempo, a musculatura pode sofrer atrofia transitória. Quando em dois tempos, aguarda-se até que os axônios atinjam a extremidade do enxerto (pelo sinal de Tinel), para que seja então realizada a transferência muscular.13 Pode-se ainda realizar a transferência muscular com pedículo nervoso o mais longo possível, que será suturado a ramos do bucal do lado sadio, viabilizando a cirurgia em tempo único.1,2

Com o advento da neurorrafia terminolateral, duas importantes vantagens podem ser destacadas: possibilidade de realização de cirurgia precoce, pois não envolve secção do nervo do lado paralisado, evitando prejuízo a uma possível regeneração espontânea; e possibilidade de realização de inúmeros enxertos, uma vez que também não impõe lesão aos ramos utilizados no lado sadio14-17 (Fig. 4).

Fig. 4 – Cross face nerve graft: A. Técnica proposta por Scaramella e Smith. B. Neurorrafia terminolateral. (Mélega/ Viterbo/ Mendes, Cirurgia Plástica – Os Princípios e a Atualidade, 2011, p. 636).

Cross over

 

Utilização de nervos vizinhos ao facial para sua reabilitação. O nervo mais utilizado é o hipoglosso (outras opções são glossofaríngeo, acessório, frênico), que será seccionado o mais distal possível, enquanto o tronco do facial lesado, o mais proximal possível. Realiza-se a sutura terminoterminal do coto proximal do hipoglosso ao coto distal do facial.18

Os resultados quanto à tonicidade da musculatura facial são positivos, mas funcionalmente, deixam a desejar. Sequelas na língua também são frequentes, como imobilidade e atrofia da hemilíngua. May recomenda enxerto de nervo unindo o hipoglosso ao facial, sem completa secção do hipoglosso, reduzindo as sequelas de língua.19

Terzis propôs a realização de enxertia unindo o nervo hipoglosso ao facial lesado, associada ao cross face. A tonicidade da musculatura seria mantida inicialmente pelo estímulo do hipoglosso (Baby Sitter), cujos axônios teriam um trajeto mais curto a percorrer. Num segundo momento, com os axônios já na extremidade do enxerto cruzado, este seria suturado à extremidade distal do facial, substituindo a ligação provisória com o hipoglosso.20

 

Retalho muscular livre

 

Descrito primeiramente por Harii (transferência de músculo grácil, com técnica microneurovascular, para reanimação da rima bucal),21 é uma das opções no tratamento das paralisias tardias, acompanhadas de musculatura facial atrofiada.

Entre os possíveis músculos utilizados, destacam-se: grácil (preferido devido à constância e adequada extensão de seu pedículo e à possibilidade de segmentação muscular2 – “minigracilis”),22 peitoral menor, grande dorsal, serrátil, reto abdominal, platisma.2

A inervação da musculatura transferida poderá ser realizada com enxertos nervosos ipsilaterais, cross overou cross face, sendo os melhores resultados de movimentação voluntária e simetria, conseguidos com a última.2

 

 

Retalho muscular local

 

Realizado nos casos tardios, sendo os músculos mais utilizados, o masseter e o temporal.3 A descrição original da transferência do masseter (Lexer, em 1908) implicava na rotação da metade anterior do músculo apenas, podendo ocasionar lesão de seu pedículo nervoso (Fig. 5). Baker recomenda que a transferência seja do músculo inteiro (Fig. 6).4

Fig. 5 – Alguns tipos de retalhos musculares locais: A. Técnica original de Lexter, com risco de lesão da inervação do músculo masseter. B. Procedimento de McLaughlin, com fixação da apófise coronóide da mandíbula à musculatura orbicular da boca, com auxílio de tira de fáscia lata. C. Técnica original de transposição de musculatura temporal alongada por tiras de fáscia lata ou retalho em dobradiça da fáscia temporal superficial. D. Transposição do músculo esternocleidomastoideo. E. Transposição do músculo platisma. (Grabb and Smith’s, Plastic Surgery, 4th Ed., p. 518).

 

Fig. 6 – A. Retalho do músculo masseter inteiro, reduzindo risco de lesão nervosa. B. Porção anterior do músculo fixada à musculatura orbicular oral e porção posterior, ao lábio inferior e comissura labial. (Grabb and Smith’s, Plastic Surgery, 4th Ed., p. 519).

 

Uma situação particular, onde o retalho de masseter mostrou-se interessante, foram casos de parotidectomia radical. Sua transposição por entre a musculatura da mímica facial recém-desnervada (e com suprimento sanguíneo preservado) provoca mioneurotização desta, reanimando todo o terço médio da face (Fig. 7).4

Fig. 7 – Condições ideais para mioneurotização: musculatura da mímica facial recém-desvervada (suprimento sanguíneo intacto), colocada em contato com o músculo masseter transposto (suprimento neurovascular intacto). Os músculos, com as superfícies cruentas em contato, criariam interdigitações. (Grabb and Smith’s, Plastic Surgery, 4th Ed., p. 521).

 

 

Na reabilitação facial, o retalho de músculo temporal23 se presta melhor ao papel. Diversas técnicas foram descritas, com utilização de slings ao redor de órbita e boca, alongamento e desinserção muscular, retalho ortodrômico e antidrômico. Atualmente, o procedimento mais amplamente empregado consiste na transferência antidrômica e fixação do músculo nas pálpebras superior e inferior, região alar nasal, comissura oral e lábios superior e inferior. A depressão gerada na região temporal pode ser corrigida com inserção de bloco de silicone esculpido ou cimento de hidroxiapatita. Além do aspecto funcional, o retalho devolve volume à hemiface paralisada atrófica.23-27

Como a inervação da musculatura temporal é proveniente de ramos do trigêmeo (V par craniano), o movimento facial por ela gerado será ocasionado pela mordida e, portanto, não fisiológico. Pode-se associar a técnica ao cross face, o que permite uma restauração inicial da movimentação, em aproximadamente 30 dias, às custas da mordida e, posteriormente, finalizado o crescimento neural através do enxerto, via cross face, com maior naturalidade e sincronia com o lado sadio.1,23-27

 

Procedimentos estáticos

 

3.6.1 Pálpebra superior

 

O procedimento eficaz mais simples para melhora do fechamento da pálpebra superior é a colocação de um pequeno peso de ouro.28 O menor peso (1,2 g, na rotina do orientador), capaz de aproximar a pálpebra superior a 2-4 mm da inferior e cobrir a córnea, será suficiente. O paciente exercitará o fechamento da pálpebra, sempre que haja desconforto ocular, reconhecendo que o relaxamento do músculo elevador da pálpebra superior corresponderá a uma “piscada lenta”, mantida por 1-2 segundos.

Alternativa ao peso seria a utilização da mola palpebral descrita por Morel-Fatio.29 O procedimento independe da gravidade, mas envolve longa curva de aprendizado, além do risco de fratura da estrutura de aço, enfraquecida ao longo do tempo, com exteriorização e lesão da córnea.

 

3.6.2 Pálpebra inferior

A pálpebra inferior pode não ser problemática em pacientes mais jovens; no entanto, no decorrer do tempo e com a perda normal do tônus dos tecidos locais, a gravidade ocasionará queda da pálpebra e exposição da esclera. Por fim, o ponto canalicular inferior e a margem palpebral rolarão para fora, gerando ectrópio, epífora e, consequentemente, ressecamento da córnea.

O tratamento deve ser direcionado no sentido de reposição vertical da pálpebra inferior contra o globo ocular. Com esse intuito, pode-se inserir uma tira de tendão de aproximadamente 1,5 mm de largura, em alça, subcutaneamente, acompanhando a margem palpebral, anteriormente à placa tarsal.30

Outras técnicas foram descritas com o intuito de sustentação da pálpebra inferior, entre elas: cantoplastias,31 encurtamentos palpebrais, enxerto cartilaginoso, etc.

3.6.3 Terço médio da face

 

Com o intuito de atenuar a ptose dos tecidos dessa região, foram descritos alguns retalhos cutâneos, que variam quanto aos vetores de tração. Pitanguy descreveu um retalho dermo-adiposo nasogeniano, com vetor de tração oblíquo superior, semelhante ao de uma ritidoplastia (Figs. 8 e 9).32

Fig. 8 – Confecção do retalho dermo-adiposo no sulco nasogeniano da hemiface paralisada, após sua decorticação. (Revista Brasileira de Cirurgia, Maio/ Junho de 1976, Vol. 66, n. 5/ 6, p. 176).

Fig. 9 – Após confecção de quatro retalhos menores a partir do retalho inicial, as duas porções anteriores serão fixadas à região malar e as duas inferiores, à musculatura orbicular da boca. (Revista Brasileira de Cirurgia, Maio/ Junho de 1976, Vol. 66, n. 5/ 6, p. 176).

 

 

 

Para uma elevação mais expressiva do lábio superior, com ptose importante, pode-se lançar mão do retalho dermo-adiposo nasogeniano de vetor de tração vertical (descrito adiante).

 

Enfraquecimento da hemiface sadia

Visando uma maior simetria e harmonização entre as hemifaces, pode-se ainda diminuir a mobilidade do lado normal. Para isso, neurotomias e/ou miotomias, realizadas em casos selecionados, prestar-se-iam bem. Uma alternativa não cirúrgica e temporária seria o emprego da toxina botulínica.1

 

Tratamento cirúrgico instituído no Serviço

 

Nos pacientes portadores de paralisia facial em fase tardia, da 38ª Enfermaria da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro (Instituto Ivo Pitanguy) e da clínica privada do Dr. Leonardo Carvalho Dias, orientador da monografia, submetidos a tratamento cirúrgico para simetrização da face paralisada, o procedimento de eleição tem sido a associação do retalho nasogeniano dermo-adiposo (técnica estática para elevação do lábio superior da hemiface paralisada desenvolvida pelo orientador), com o retalho antidrômico de músculo temporal, neurotizado ou não (técnica dinâmica para reanimação da hemiface paralisada).

Somam-se a esse protocolo, procedimentos complementares que auxiliarão no equilíbrio facial, tais como: inclusão de peso de ouro em pálpebra superior e cantoplastia para tratamento do lagoftalmo; miotomias, neurotomias e utilização de toxina botulínica na musculatura do lado sadio; ritidoplastia no lado sadio, etc.

 

 

Retalho nasogeniano dermo-adiposo

 

A marcação do retalho contorna a asa nasal, desce ao longo da topografia do sulco nasogeniano (projeção do sulco contralateral, do lado sadio) e alcança a comissura labial da hemiface paralisada. Incisa-se conforme a marcação, mantendo-se 1-2mm de distância da asa nasal, o que proporcionará melhor resultado estético da cicatriz final. O retalho confeccionado é de espessura moderada, contendo tecido adiposo, para preservação da vascularização (Fig. 10).

Fig. 10 – Retalho nasogeniano dermo-adiposo incisado (cortesia Dr. Leonardo Dias).

Na extremidade cranial do retalho criado, uma área triangular de tamanho variável, que dependerá da intensidade de tração pretendida, será demarcada e decorticada (Fig. 11). Este segmento será tracionado verticalmente, em sentido cranial, e terá sua extremidade fixada ao periósteo da junção maxila-processo montante (Figs. 11 e 12).

Fig. 11 – A. Tração vertical em sentido cranial do retalho, o quanto se julgar necessário, estabelecendo-se a área triangular a ser decorticada (marcação). B. Retalho já decorticado, conforme a marcação (cortesia Dr. Leonardo Dias).

 

 

Após a fixação do ápice do retalho no periósteo, estima-se o ponto de avançamento de pele malar até a base da asa nasal, para confecção do novo sulco. Neste momento, caso necessário, podem-se realizar pequenos ajustes de pele, através da decorticação da borda do retalho nasolabial, de maneira a se obter um triângulo equilátero na extremidade superior da ferida. Realiza-se lipectomia das bordas malar e do retalho nasolabial, recriando a depressão do novo sulco. A margem nasolabial poderá também ser fixada profundamente ao periósteo, para uma melhor sustentação a longo prazo (Figs. 12-15).

Fig.12 – Extremidade cranial do retalho (linha branca) já fixada ao periósteo (cortesia Dr. Leonardo Dias).

Fig. 13 – Ajustes finais: ampliação da área decorticada na porção nasolabial, quando necessário, de maneira a criar um triângulo equilátero (ABC: AB=AC=BC) na extremidade superior da ferida; desengorduramento dos retalhos (cortesia Dr. Leonardo Dias).

 

Fig. 14 – Aproximação dos retalhos, demonstrando o aspecto natural do novo sulco criado. Pode-se fixar o bordo nasolabial ao periósteo (cortesia Dr. Leonardo Dias).

Fig. 15 – Aspecto final, após sutura (cortesia Dr. Leonardo Dias).

 

Recomenda-se a hipercorreção, uma vez que há a tendência ao relaxamento parcial dos tecidos reposicionados.

 

 

Retalho antidrômico de músculo temporal (Gillies modificado)

 

A incisão temporal é demarcada, tendo, como limite superior, a região da crista temporal e, como posterior, uma linha imaginária vertical que tangencie o pavilhão auricular. A marcação estende-se pela região pré-tragal, contornando o lóbulo da orelha, até a região mastóide, caso necessário, conforme descrito na técnica de Gillies original (Fig. 16).

Fig. 16 – Retalho de músculo temporal (conforme técnica original de Gillies). A. Incisão pré-auricular, que se estende pelo couro cabeludo. Áreas demarcadas representando os túneis de descolamento. B. Prolongamento de periósteo mantido em continuidade com o retalho muscular. Elevação do músculo e divisão em quatro ou cinco segmentos. C. Os segmentos musculares poderão reanimar pálpebras superior e inferior, lábios superior e inferior e comissura labial. D. Hipercorreção é indicada. Correção do defeito gerado na fossa temporal com inclusão de bloco de material aloplástico. (Grabb and Smith’s, Plastic Surgery, 4th Ed., p. 522).

 

 

Demarcado o retalho cutâneo, este será elevado em plano subcutâneo até a região do sulco nasogeniano, que será incisado, permitindo a confecção de um túnel para o posicionamento do retalho muscular.

A abordagem ao músculo temporal inicia-se com a incisão temporal semicircular, que inclui a fáscia temporal superficial. Realiza-se, então, um descolamento rombo interfascial amplo, de maneira a expor os limites lateral, medial e superior do músculo temporal.

Uma vez exposta a fáscia temporal profunda, a mesma será marcada em “I”, incisada e descolada da musculatura temporal até além dos limites estimados para o retalho muscular. Com isso, criam-se dois retalhos de fáscia temporal, que serão rebatidos medial e lateralmente (Figs. 17 e 18).

Fig. 17 – Descolamento do retalho facial em plano subcutâneo, amplo descolamento em plano interfascial da região temporal e marcação em “I” da incisão a ser realizada na fáscia temporal profunda (cortesia Dr. Leonardo Dias).

Fig. 18 – Retalhos de fáscia temporal profunda já incisados, descolados e rebatidos (cortesia Dr. Leonardo Dias).

 

Serão demarcados os limites do retalho muscular em suas porções lateral, medial e superior, partindo-se da porção média do músculo, com aproximadamente 9,0cm x 4,0cm. O descolamento será iniciado do limite superior, em plano justa-periosteal, seguindo em direção ao arco zigomático, onde o desengorduramento local poderá alongar o retalho em até 2,0cm (11,0cm).

Agora o retalho será conduzido por sobre a região zigomática, num giro de 180°, abaixo da tela subcutânea, até a altura da comissura labial, onde será fixado. Faz-se necessária a hipercorreção (Fig. 19).

Fig. 19 – Retalho de músculo temporal rodado sobre o arco zigomático e fixado à comissura labial (cortesia Dr. Leonardo Dias).

 

            Ao retirarmos o segmento de músculo temporal de seu local de origem, criamos uma depressão na fossa temporal. Este defeito pode ser reparado com o posicionamento de um bloco de silicone esculpido (mais barato) ou cimento de hidroxiapatita (mais caro) na região e cobertura do material utilizado pela aproximação dos retalhos de fáscia temporal profunda criados (Figs. 20-22).

Fig. 20 – Inclusão de bloco de silicone esculpido, para correção da depressão criada na região temporal (cortesia Dr. Leonardo Dias).

Fig. 21 – Correção do defeito criado na região temporal, com cimento de hidroxiapatita modelado (cortesia Dr. Leonardo Dias).

Fig. 22 – Cobertura do material aloplástico utilizado na região temporal, pela aproximação dos retalhos de fáscia temporal profunda criados (cortesia Dr. Leonardo Dias).

 

O excesso de pele, quando existente, é tracionado, bloqueado e ressecado, como numa ritidoplastia.

Quando possível, pode-se realizar, no mesmo tempo cirúrgico, o enxerto de n. sural em cross face, com neurotização do m. temporal transposto (Fig. 23). Nestes casos, inicialmente, o paciente teria a movimentação da hemiface paralisada conseguida através da mordida, uma vez que a inervação da musculatura temporal é proveniente do n. trigêmeo. Futuramente, com o crescimento dos axônios dos nervos da hemiface sadia através do enxerto em cross face e alcançamento do m. temporal, sua contração passaria a responder a estímulos provenientes do n. facial sadio contra-lateral, resultando em aspecto mais harmônico e natural.

 

 

Apresentação de casos

Caso 1: Paralisia facial tardia à esquerda (cortesia Dr. Leonardo Dias).

– Retalho nasogeniano dermo-adiposo de vetor vertical;

– Retalho de m. temporal antidrômico (sem neurotização);

– Tratamento do lagoftalmo (peso de ouro em pálpebra superior e cantoplastia lateral).

Simetria do sorriso conseguida através da mordida.

Caso 2: Paralisia facial tardia à esquerda (cortesia Dr. Leonardo Dias).

– Retalho de m. temporal antidrômico neurotizado por cross face de n. sural;

– Tratamento do lagoftalmo (peso de ouro em pálpebra superior e cantoplastia lateral).

Simetria do sorriso conseguida, inicialmente, através da mordida (foto à esquerda) e, finalizado o crescimento nervoso através do cross face, mediante impulsos elétricos provenientes do n. facial sadio contralateral (foto à direita).

Fig. 23 – Identificação da extremidade do enxerto de n. sural em cross face, para neurotização do músculo temporal transposto (cortesia Dr. Leonardo Dias).

 

 

Discussão

 

Dentre as variadas técnicas descritas para o tratamento da paralisia facial, não há dúvidas de que os melhores resultados são os conseguidos através da dinamização da hemiface paralisada. Técnicas estáticas, isoladamente, são insuficientes e dificilmente satisfarão os pacientes, cada vez mais exigentes.

Dada à impossibilidade, ainda hoje, de se diagnosticar precisa e precocemente os casos de descontinuidade dos axônios (axoniotmese) e o grau das lesões nervosas causadoras da patologia (o que permitiria prever as de pior prognóstico, orientando a intervenção imediata), apenas uma minoria dos pacientes, no momento da cirurgia, encontra-se apta ao tratamento por enxertia nervosa simples, antes da ocorrência de desnervação e atrofia da musculatura da mímica facial. Nesse contexto, as abordagens cirúrgicas mais amplamente utilizadas envolvem os retalhos musculares, sejam eles à distância (microcirúrgicos) ou locais.

Técnicas de retalhos musculares microcirúrgicos, quando bem indicadas e realizadas, promovem resultados bastante favoráveis, com movimentação sincrônica da hemiface reanimada (controlada pelo n. facial sadio contralateral) e, possivelmente, sorriso mais definitivo. Não obstante, desvantagens inerentes ao procedimento, como: necessidade de pelo menos dois tempos cirúrgicos (exceções: casos com possibilidade de utilização do n. facial ipsilateral, como trauma e ressecções tumorais; musculatura transferida com pedículo nervoso longo, dispensando enxertia nervosa, como grande dorsal com n. toracodorsal, grácil com n. obturatório), cicatriz extra (área doadora), longo período (1,5 a 2 anos) separando a data do procedimento e o retorno da movimentação facial (intervalo este, reduzido nos casos de transferência de pedículo nervoso muscular longo), aparato tecnológico (alto custo) e treinamento especializado necessários, cuidados intensivos demandados, principalmente nas primeiras 48h de pós-operatório, etc.; inviabilizam e/ou desestimulam seu emprego rotineiro.

Dentro da realidade nacional, analisando-se a relação CUSTO X BENEFÍCIO, os procedimentos que melhor propor-se-iam a tratar a grande maioria dos pacientes portadores de paralisia facial (públicos ou privados) seriam os com retalhos musculares locais. Nesse sentido, o retalho de músculo temporal mostra-se uma excelente opção, com resultados satisfatórios, reprodutibilidade técnica e abordagem pragmática (favorecendo pacientes mais idosos ou que apresentem comorbidades).

Como rotina, nos pacientes atendidos na 38ª Enfermaria da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro – Instituto Ivo Pitanguy e na clínica privada do orientador do trabalho, o tratamento instituído na simetrização da face paralisada vem sendo a realização do retalho antidrômico de músculo temporal (técnica de Gillies modificada), associado ao retalho dermo-adiposo nasogeniano (estático), que auxilia na suspensão da comissura labial ptosada.

Primeiramente, pela tração das estruturas, os pacientes já observam maior equilíbrio facial estático na fase inicial de pós-operatório. Aproximadamente 30 dias após a cirurgia, já é possível a dinamização da hemiface tratada através da mordida. Nos casos em que houve condições (instrumental adequado) que permitissem a neurotização do retalho muscular por cross face de nervo facial sadio contralateral (cenário privado), após o período de crescimento neural através do enxerto (1 a 2 anos), torna-se possível observar sincronismo na movimentação das hemifaces sadia e tratada, com o retalho muscular passando então a responder aos estímulos do nervo facial sadio contralateral.

O retalho dermo-adiposo nasogeniano realiza uma tração extra no reposicionamento do lábio superior/ comissura labial ptosados. Tem vetor de tração vertical (diferente do vetor oblíquo do retalho dermo-adiposo nasogeniano descrito por Pitanguy), estando indicado nos casos de descenso mais severo.

Procedimentos complementares, visando o tratamento do lagoftalmo na hemiface paralisada e o equilíbrio da hemiface sadia, poderão ser somados à terapêutica instituída.

 

 

Conclusão

 

A paralisia facial constitui um grande desafio ao cirurgião plástico que se dedica a tratá-la. Reconstruir a minúcia neuro-muscular responsável por delicadas funções e pela expressão automática dos sentimentos é, ainda hoje, tarefa impossível de se realizar com perfeição.

A complexidade desta patologia tem levado ao desenvolvimento de inúmeras técnicas, que envolvem reconstituição nervosa e reposição muscular, sendo frequentemente necessária a associação de cirurgias.

Dentre os variados procedimentos descritos, todos com vantagens e desvantagens, a opção terapêutica que melhor se adequou à realidade do Serviço e que vem sendo empregada na maioria dos casos de paralisia facial, atendidos na 38ª Enfermaria da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro (Instituto Ivo Pitanguy) e na clínica privada do orientador do trabalho, é a associação do retalho antidrômico de músculo temporal (neurotizado ou não por cross face) com o retalho dermo-adiposo nasogeniano de vetor vertical.

Importante destacar que o paciente portador de paralisia facial sempre estará sujeito a futuras novas intervenções complementares, não havendo ainda tratamento definitivo ou universal. Deve ser informado sobre as limitações cirúrgicas e esclarecido sobre a patologia, evitando-se, assim, maiores frustrações.

 

 

Bibliografia

 

1. Mélega, Viterbo, Mendes. Cirurgia Plástica – Os Princípios e a Atualidade. Guanabara Koogan, 2011, p 635.

2. Lenert JJ, Viterbo F, Johnson PC. Pediatric facial paralysis. In: Bentz ML. Pediatric Plastic Surgery. 1st ed. Pittsburgh: Appleton & Lange, 1998, p 427-461.

3. Rubin LR. The paralyzed face. Mosby-Year Book Inc, 1991.

4. Baker, D.C. Reconstruction of the Paralyzed Face. Grabb and Smith’s. Plastic Surgery, 1997.

5. Davis RA, Anson BJ, Budinger JM, Kurth LE. Surgical anatomy of the facial nerve and parotid gland based upon a study of 350 cervico-facial halves. Surg Gynaecol Obstet. 1956;102:385.

6. Netter, F.H. Atlas de Anatomia Humana. 4ª ed. 2008.

7. Manktelow R. Facial paralysis. In: Mathes SJ, ed. Plastic Surgery, 2nd ed. Philadelphia: Saunders, 2006:887.

8. May, M.: Facial paralysis: differential diagnosis and indications for surgical therapy. Clin. Plast. Surg., 6:277, 1979.

9. Grabb & Smith. Cirurgia Plática. 6ª ed. Guanabara Koogan, 2009.

10. Viterbo F. Paralisia facial. In: Carreirão S, Cardim V, Goldenberg D. Cirurgia Plástica. Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. Atheneu: 2005, Cap 37, p 225-235.

11. Scaramella L. L’anastomosi tra i due nervi faciali. Arch Otologia, 1971; 82:209-215.

12. Smith JW. A new technique of facial animation. In: Hueston JH (ed.). Transactions of Fifth International Congress on Plastic Reconstructive Surgery. Sydney: Butterworth, 1971.

13. Kumar PA, Hassan KM. Cross-face nerve graft with free muscle transfer for reanimation of the paralyzed face: a comparative study of the single-stage and two-stages procedures. Plast Reconstr Surg, 2002; 109:451-462.

14. Viterbo F, Trindade JC, Hoshino K, Mazzoni A. Latero-terminal neurorraphy without removal of the epineural sheat. Experimental study in rats. Rev Paul Med, 1992; 110:267-275.

15. Viterbo F, Trindade JC, Hoshino K, Mazzoni A. Two end-to-side neurorraphies and nerve graft with removal of the epineural sheath: experimental study in rats. Brit J Plast Surg, 1994; 47:75-80.

16. Viterbo F, Trindade JC, Hoshino K, Mazzoni A. End-to-side neurorraphies and nerve graft with removal of the epineural sheath: experimental study in rats. Plast Reconstr Surg, 1994; 94:1038-1047.

17. Viterbo F. Novo método para o tratamento da paralisia facial: o “cross-face nerve” com neurorrafia término-lateral. Rev Soc Bras Cir Plast Est Reconst, 1993; 8:36-38.

18. Conley J, Baker DC. Hypoglossal-facial nerve anastomosis for reinervation of the paralyzed face. Plast Reconstr Surg, 1979; 63:63-72.

19. May M, Sobol SM, Mester SJ. Hypoglossal-facial nerve interpositional jump graft for facial reanimation without tongue atrophy. Otolaryngol Head Neck Surg, 1991; 104:818-825.

20. Terzis JK. “Babysitter”: an exciting new concept in facial reanimation. In: The Facial Nerve. Rio de Janeiro, Brazil: Proceeding of the Sixth International Symposium on the Facial Nerve, Oct 2-5, 1988. Amsterdam, Holland: Castro, Kugler & Ghedini Publications, 1990, p 525.

21. Harii K, Ohmori K, Torii S. Free gracilis muscle transplantation with microneurovascular anastomoses for the treatment of facial paralysis. Plast Reconstr Surg, 1976; 57:133.

22. Manktelow, R. T.: Free muscle transplantation for facial paralysis. Clin Plast. Surg., 11:218, 1984.

23. Gilles HD. Experience with fascia latae grafts in the operative treatment of facial paralysis. Proc R Soc Med, 1934; 27:1372-1380.

24. Labbé D, Huault M. Lengthening temporalis myoplasty and lip reanimation. Plast Reconstr Surg, 2000; 105(4):1289-97.

25. McLaughlin CR. Surgical support in permanent facial paralysis. Plast Reconstr Surg, 1953; 11:302.

26. Breidahl AF, Morrison WA, Donato RR, Riccio M, Theile DR. A modified surgical technique for temporalis transfer. Br J Plast Surg, 1996; 49:46-51.

27. Viterbo F, Faleiros HRP. Orthodromic transposition of the temporal muscle for facial paralysis. Made easy and better. J Craniofacial Surg, 2005; 16(2):306-9.

28. Kelley SA, Sharpe DT. Gold eyelid weights in patients with facial palsy: a patient review. Plast Reconstr Surg, 1992; 89(3):436-440.

29. Morel-Fatio D, Laiardrie JP. Palliative surgical treatment of facial paralysis: the palpebral spring. Plast Reconstr Surg, 1964; 33:446-456.

30. Carraway JH, Manktelow RT. Static sling reconstruction of the lower eyelid. Oper Tech Plast Reconstr Surg. 1999;6:163.

31. Jelks GW, Glat PM, Jelks EB, et al. Evolution of the lateral canthoplasty: techniques and indications. Plast Reconstr Surg. 1997;100:1396.

32. Pitanguy I, Cavalcanti MA, Caland M, Guevara E. Guia para o diagnóstico e tratamento da paralisia facial periférica. Ver Bras Cir 66 (5/6): 173-182, 1976.