MONOGRAFIA: Incidência de Estigmas e Sequelas do Face-Lifting

Introdução

Considerações Iniciais

O cirurgia de  rejuvenescimento facial pode ser definido através de várias expressões: ritidoplastia, ritidectomia, meloplastia, “face-lifting”, plástica de face. Sua importância consiste na melhoria da aparência pessoal , propiciando ao paciente um maior bem-estar e maior satisfação com sua própria imagem,  favorecendo sua maior integração social em seus diversos apsectos.

Atualmente, a cirurgia plástica junto a dermatologia oferece um grande arsenal de procedimentos cirúrgicos e não-cirúrgicos que visam atenuar os sinais de envelhecimento através da melhoria da qualidade da pele e da flacidez dos tecidos. Os tratamentos tópicos não devem ser considerados como terapêutica isolada, porém, quando bem indicados, complementam e valorizam a cirurgia.

O envelhecimento cutâneo pode ser didaticamente classificado em:

I- Envelhecimento intrínseco ou fisiológico, onde se inclui a menopausa e fatores genéticos, iniciada aos 30 anos e com repercussões, principalmente, a partir dos 45 anos.

II-Envelhecimento extrínseco ou fotoenvelhecimento, onde se inclui fatores como exposição a produtos químicos, tabagismo e radiação UV.

Primeiramente, devemos reconhecer os sinais de envelhecimento facial que levam os pacientes aos consultórios e que são motivos de queixas: aparecimento e/ou acentuação dos sulcos naturais do rosto, acúmulos de gordura, flacidez cervico-facial, queixo duplo, perda da definicão da linha mandibular, queda das sobrancelhas; rugas frontais, glabelares, peri-orbiculares, peri-orais, excesso de pele nas pálpebras superiores e inferiores.

Com a evolução dos procedimentos cirúrgicos, a demanda por cirurgias de face passaram a ser cada vez maior  e solicitadas por pacientes mais jovens, onde os resultados tendem a ser melhores. Além disso, cada vez mais há um alto grau de exigência e expectativas por resultados melhores, mais naturais e duradouros. O julgamento desses prcedimentos não é tarefa fácil, pois trata-se de um resultado subjetivo. Além do médico e do paciente, muitas vezes a opinião de terceiros interfere. Sua duração e qualidade de resultados estão relacionados com a idade em que a paciente se submeteu `a cirurgia, qualidade da pele e estrutura óssea, quantidade e distribuição de gordura facial, fatores intrínsecos já mencionados assim como fatores emocionais e estresse.

No planejamento, devemos estar atentos a questões que serão posteriormente discutidas, como: local da incisão prévia, linha do cabelo, irregularidades adiposas, flacidez cutânea, deformidades do lóbulo auricular, perfil mentocervical relaxamento do SMAS/platisma, alterações de cor e cicatrizes.

Os pacientes que buscam a ritidoplastia secundária ou terciária são pessoas que tiveram uma boa impressão da primeira cirurgia, consultando o mesmo cirurgião, porém com uma melhor compreensão sobre o procedimento e menores anseios e expectativas.* Podem possuir algum estigma da ritidoplastia primária mas que  passa despercebido pelo olhar leigo, porém outra parcela de pacientes busca uma nova intervenção para tentar corrigir ou amenizar  estigmas aparentes.

 

Histórico das Ritidoplastias

Não se sabe ao certo quando se iniciaram os procedimentos cirúrgicos com finalidade exclusiva de rejuvenescimento facial. Naquela época as cirurgias eram feitas em consultório, sob sigilo. Há indícios que surgiu no início do século XX, sendo a primeira publicação feita em 1917 por Passot [17]  porém alguns autores creditam a Lexer [13] a realização da primeira ritidoplastia. Passot realizou uma cirurgia baseada em: ressecções de fusos cutâneos pré-auriculares e pré-temporais, seguindo-se as suturas.

Em 1921, Joseph extendeu essa cirurgia realizando incisões e ressecções elípticas das regiões supra-citadas e acrescentou a incisão retroauricular, na mastóide, além de excisões elípticas frontais e incisões cutâneas verticais glabelares.

Em 1931, Lexer [13] publicou sua técnica baseada em duas incisões em forma de “S” na regiões mastóide e temporal e uma incisão tranversa na região frontal. Ressecções do músculo corrugador para tratamento de rugas glabelares começaram em 1947, por Pierce.

Em 1960, a cirurgia de face passou a ser universalmente aceita e a demanda cresceu, com a publicação de vários livros e artigos. Nesse ano, Aufricht [1] enfatizou a importância da plicatura da gordura cervico-facial como procedimento ancilar.

Em 1967,  Pitanguy [19] descreveu sua propria técnica que, posteriormente, será descrita. Skoog [25], em 1973, introduziu o conceito o lifting sub-SMAS/platisma que eram descolados, porém mantidos presos a pele.

Guerrero Santos [9], em 1974, propos incisões vertical e transversa na parte anterior do platisma. Várias abordagens diferentes foram propostas por diferentes autores como Peterson, em 1976,  que advogou a favor de retalhos bilaterais do platisma, com incisão inferior e fixação ao esternocleidomastóideo e plicatura mediana. Em 1978, Conell [6] propos uma incisão ampla do retalho de platisma com sutura `a fáscia mastóidea e plicatura mediana.

Em 1977, Owsley [16], assim como Skoog [25], procedeu a elevação completa do SMAS/platisma, desde da região pré-tragal até a região zigomática em continuidade com o platisma.

 

Bases Anatômicas

1.3.1 Pele

A pele, um órgão de cobetura, participa do resultado da cirurgia em razão direta com sua qualidade. No lifting clássico funciona como estrutura de sustentação, porém nas demais técnicas isso se faz pelo tratamento das estruturas mais profundas.

Tratamentos dermatológicos vêm contribuindo bastante para otimizar a qualidade da pele e sua textura assim como tratamentos adjuvantes, como aplicação de toxina botulínica e preenchimentos, contribuem bastante para um resultado mais global da cirurgia.

 

1.3.2 Subcutâneo

A quantidade e distribuição da gordura na face se dá de maneira heterogênea e dinâmica ao longo da vida, pode ser mais exuberante na região cervical ou na própria face, exigindo individualização da sua abordagem. Geralmente, observamos um processo de absorção de gordura ao longo do tempo, levando `a “esqueletização” de certas áreas em detrimento de outras.

 

1.3.3 Estrutura Óssea

A estrutura óssea participa com desvantagem ou vantagem, de acordo com sua conformação, com os resultados. Malares proeminentes e mandíbula bem posicionada e delineada permitem melhores resultados.

Outra estrutura a ser analisada é o osso hióide, sua posição muito elevada limita os resultados no pescoço.

 

1.3.4 Inervação

O nervo facial emerge na face pelo forame estilomastóideo do osso temporal, penetra na parótida, divindo-a em dois lobos, e emite cinco ramos principais: frontal, zigomático, bucal, mandibular e cervical.

O ramo frontal inerva a porção mais superior do músculo orbicular dos olhos e o músculo frontal. Sua lesão provoca queda das sobrancelhas e parilisia do músculo frontal, raramente é definitiva e, geralmente, é causada por eletrocautério e técnicas subperiostais. Sua recuperação pode levar de semanas a meses.

Os ramos bucais e zigomáticos apresentam numerosas que, quando lesadas, frequentemente se recuperam sem sequelas.

O ramo mandibular sai da porção inferior da glândula parótida, passa abaixo e `a frente do ângulo da mandíbula, acompanha a extremidade inferior da mandíbula e cruza juntamente com os vasos faciais no terço anterior para inervar os músculos mentonianos e abaixadores do lábio inferior. São mais frequentemente lesados quando se tornam superficiais ao cruzar a mandíbula, ocorrendo por cauterização, infiltracão anestésica ou pela cânula de aspiração. Até três meses, geralmente, há recuperacão total.

O ramo cervical sai da porção inferior da glândula parótida e penetra o platisma em sua face interna, que age conjuntamente com os músculos abaixadores do lábio inferior.

A sensibilidade da face é atribuída ao V par craniano que possui 3 ramos:  oftálmico, maxilar e mandibular, o último responsável pela inervação motora dos músculos da mastigação.

O ramo oftálmico se divide em 3: nasociliar (nervo nasal externo, nervo infratroclear), frontal (nervos supraorbital e supratroclear) e lacrimal.

O ramo maxilar inerva a parte lateral do nariz, lábio superior e pálpebra inferior através no nervo infraorbital, a pele da região zigomática através do nervo zigomaticofacial e a pele da região temporal através do nervo zigomaticotemporal.

O ramo mandibular inerva a pele do pavilhão auricular anterior, do meato auditivo, da membrana timpânica e da região temporal através do nervo auriculotemporal, a pele do queixo e mucosa do lábio inferior e da gengiva peo nervo mentual, ramo terminal do nervo alveolar inferior.

Parte da pele sobre o ângulo da mandíbula e a porção anteroposterior da orelha é suprida pelo nervo auricular magno, ramo do plexo cervical e pelo ramo auricular posterior, ramo do nervo facial.

Alterações sensitivas são menos graves e, geralmente, decorrentes do descolamento cutâneo. Deve-se atentar para a lesão do do nervo auricular magno, assim como para lesões dos nervos supra-orbitários que pode cursar com parestesia e prurido da região frontal.

 

Figura 1. Anatomia do Nervo Facial. Fonte: Pontes, R. O universo da ritidoplastia. Rio de Janeiro: Revinter, 2011. pg 17 

Figura 2. Anatomia do Nervo Trigêmeo. Fonte: Pontes, R. O universo da ritidoplastia. Rio de Janeiro: Revinter, 2011. p. 17 

1.3.5 Glândulas

A glândula parótida é considerada um parâmetro anatômico bastante importante no ace-lifting pois abriga a raiz do nervo facial que, após emergir da glândula, se tornará mais superficial através de seus ramos, porém mantendo-se abaixo do plano de dissecção SMAS/platisma.  Pode se tornar um desafio estético quando possui um volume aumentado e torna-se aparente após a cirurgia.

Figura 3. Anatomia da glândula parótida e sua relação com o nervo facial. Fonte: Pontes, R. O universo da ritidoplastia. Rio de Janeiro: Revinter, 2011. pg 18 

 

1.3.6 Musculatura

Em conjunto com a pele e subcutâneo, a musculatura da face também é tratada durante a cirurgia. A região frontal pode ser tratada por diversas técnicas diferentes e envolve a abordagem dos músculos frontal, prócero, corrugador do supercílio e orbicular dos olhos, de acordo com a necessidade.

A abordagem dos músculos zigomáticos durante a tração do SMAS auxilia na elevação do canto da boca, atenuação do sulco nasogeniano e do terço médio da face.

O SMAS (sistema músculo-aponeurótico superficial) junto com o platisma se inserem na musculatura cutânea da face, continua-se com os fascículos póstero-superiores do platisma, cobrindo a glândula parótida e fixa-se no arco zigomático. Sua tração e plicatura oferecem os melhores resultados a cirurgia de face junto `a tração de pele.

O platisma apresenta diversas variações antômicas, sendo que nos chama atenção a variação das fibras mediais que terminam no mento, formando um “V” invertido, onde as fibras podem estar unidas a 2cm do mento ou desde a cartilagem tireóide. De acordo com o trabalho de Cláudio Cardoso de Castro , há 3 tipos de apresentações das fibras mediais:

Tipo I (75% dos casos): as fibras se entrelaçam a 2 cm do mento, separadas na região supra-hióidea.

Tipo II (15% dos casos): as fibras se entrelaçam ao nível da cartilagem tireóide, comportando-se como só um músculo na região supra-hióidea.

Tipo III (10% dos casos): as fibras se inserem no mento, sem se entrecruzarem.

 

Figura 4. Anatomia do platisma em esquema e cadáver, mostrando o tipo I, onde a fibras se unem a 2 cm do mento. Fonte: Castro, Claudio. Cirurgia de Rejuvenescimento Facial. Rio de Janeiro: Medsi, 1988. pg 66 e67

 

Figura 5. Anatomia do platisma em esquema e cadáver, mostrando o tipo II, onde as fibras estão totalmente unidas. Fonte: Castro, Claudio. Rio de Janeiro. Cirurgia de Rejuvenescimento Facial.: Medsi, 1988. pg. 68 e 69 

Figura 6. Anatomia do platisma em cadáver e esquema, mostrando o tipo III, com as fibras totalmente separadas. Fonte: Castro, Claudio. Cirurgia de Rejuvenescimento Facial. Rio de Janeiro: Medsi, 1988. pg 70 e 71 

1.3.7 Vascularização

A principal fonte de vascularização da face são as artérias carótidas externa e interna através de seus ramos: artéria facial, artéria transversa da face e artéria temporal superficial.

A artéria facial é o principal ramo arterial da face, seguindo a borda inferior da mandíbula em direção ao canto medial ocular, enviando ramos para os lábios superior e inferior e para face lateral do nariz, originando a artéria angular como ramo terminal.

A artéria temporal superficial origina-s profundamente na glândula parótida, ascendendo superficialmente na região pré-auricular e entrando na fossa temporal, onde se ramifica em ramos frontal e parietal.

A artéria infraorbital emerge do forame infraorbital, sendo ramo da artéria maxilar que, por sua vez, é ramo da artéria carótida externa.

A artéria oftálmica é o primeiro ramo da artéria carótida interna e fornece ramos para região externa da órbita: supraorbital, supratroclear, zigomaticofacial, zigomaticotemporal e dorsal do nariz.

A drenagem venosa acompanha a arterial, drenando para as veias jugulares.

 

Figura 7. Vascularização da face. Fonte: Pontes, R. O universo da ritidoplastia. Rio de Janeiro: Revinter, 2011. pg 15 

1.3.8 Ligamentos

Descrito por Furnas (1989), os ligamentos retentores desempenham um papel importante na anatomia da face e na realização da ritidoplastia pois conectam a derme ao osso ou `a fáscia, comunicando a fáscia superficial `a profunda e mantendo os tecidos em suas posições anatômicas.

Os ligamentos osteocutâneos compreendem os ligamentos zigomáticos, que aderem a derme da área malar `a borda inferior do arco zigomático e o SMAS ao zigoma; e os ligamentos mandibulares que aderem a derme da mandíbula ao osso mandibular.

Os ligamentos fasciocutâneos compreendem os ligamentos parotídeos e massetéricos e são formados pela união entre as fáscias superficial e profunda, fixando as estruturas fasciais.

 

1.3.9 Região Frontal

Formada pelo osso frontal, fáscia, músculo, subcutâneo e epiderme. O músculo frontal ocupa a porção central da fronte e possui dois ventres recobertos em suas porções laterais pelas gáleas superficial, aderida ao subcutâneo e, profunda, aderida ao periósteo. Lateralmente à crista temporal a gálea se funde com a fáscia temporal superficial (ou temporoparietal) que, por sua vez, junto `a fáscia temporal profunda, recobre o músculo temporal abaixo do qual encontramos o periósteo.

Na porção medial, encontramos os músculos prócero, corrugador e depressor do supercílio, porção medial orbital do orbicular dos olhos.

A vascularização da região frontal  -é feita pelas artérias frontal e parietal, ramos da atéria temporal superficial (ramo da carótida externa). Sua porção medial é irrigada pelas artérias supratroclear e supraorbital, ramos da artéria carótida interna. A artéria supraorbital subdivide-se em superficial, que irriga a derme e profunda, que se anastomosa com a artéria temporal superficial e um dos seus ramos, zigomático-orbital.

A drenagem acompanha os vasos arteriais, formando ramos maiores, frontal e parietal que se unem para formar a veia temporal superficial.

A inervação sensitiva dos supercílios é feita pelos nervos supraorbital, supratroclear, infratroclear e zigomaticotemporal. A inervação motora é feita pelos ramos temporais e zigomáticos do nervo facial.

Figura 8. Anatomia da musculatura da fronte. Fonte: Graziosi, A e Viterbo, Fausto. Cirurgia estética da região frontal.Rio de Janeiro: Medbook, 2011. pg 4 

Figura 9. Vascularização da fronte. Fonte: Graziosi, A e Viterbo, Fausto. Cirurgia estética da região frontal Rio de Janeiro: Medbook, 2011. pg 6. 

cnica de Round-lifting de Pitanguy

1.4.1 Preparo

Realiza-se o corte do cabelo nas regiões que abrigarão as incisões, mantendo o restante do cabelo preso por meio de “pitocos”. Após assepsia e antissepsia, realiza-se a infiltração de solução anestésica com lidocaína 0,25% e adrenalina (1:200.000) no plano subcutâneo, de maneira a reduzir o sangramento e facilitar a obtenção do plano correto para o descolamento.

Prioritariamente, realiza-se a incisão intra-pilosa temporal (exceto em casos de rarefação capilar e costeleta alta) que segue caudalmente, alcançando tragus na sua borda ou atrás dele, passa pela base do lóbulo da orelha e acompanha, paralelamente, o sulco retroauricular em direção ao couro cabeludo, na altura do ligamento auricular, descrevendo uma leve curvatura, continuando dentro do cabelo.

 

1.4.2  Descolamento

Após incisão da área marcada, inicia-se o descolamento com uso  do bisturi até obtenção do plano correto. Com uso da tesoura, disseca-se o plano subcutâneo até o limite desejado, mantendo uma espessura homogênea do retalho. – Figura 10 e 11.

Figura 10. Incisão e descolamento cervical. Fonte: Pitanguy, Ivo. Aesthetic Plastic Surgery of Head and Body. Springer-Verlag: Berlin, Heidelberg, New York, 1981. pg 174 

Figura 11. Incisão e descolamento facial. Fonte: Pitanguy, Ivo. Aesthetic Plastic Surgery of Head and Body. Springer-Verlag: Berlin, Heidelberg, New York, 1981. pg. 175

1.4.3 Plicatura

Em 1999, Pitanguy e cols (1). advogaram a favor da realização da plicatura vertical do SMAS-platisma em conjunto com a bolsa malar, visando a reposição das estruturas profundas com atenuação dos sulco nasogeniano e reposição volumétrica do terço médio.

 

1.4.4 Tração e Ressecção do Retalho

Inicia-se a tração no sentido  tragus e  tubérculo de Darwin, o que garante um aspecto natural da face e a reprodutibilidade do lado oposto. Ao traciorar o retalho, aplica-se uma contra-tração com o marcador de Pitanguy, determinando-se o ponto A. Uma incisão é feita na região temporal glabra, criando um retalho temporal de couro cabeludo, o ponto A é ancorado num ponto que não ultrapasse a inserção da helix. Estas manobras permitem, então, a fixação do retalho. O retalho temporal redundante é excisado numa orientação caudal, livre de tensão, prevenindo o deslocamento superior da costeleta, pirncipalmente, nos casos que já se encontra alta e em casos de ressecções amplas de pele.

A tração cervical é realizada seguindo o vetor superior e posterior,  apilca-se o marcador de Pitanguy ao retalho no ângulo da incisão mastóide, determinando-se o ponto B. Resseca-se o excesso cutâneo do retalho cervical e fixa-se o ponto B. –  Os pontos A e B são considerados os dois pontos-chave para sutura e apresentam os maiores locais de tensão. Após a fixação desses pontos o excesso cutâneo do retalho anterior é marcado e ressecado, a orelha é exteriorizada, a pele retro-auricular é  ressecada para se acomodar `a ferida. Realiza-se a sutura e drenagem.

Figura 13. Esquema de tração. 

Figura 14. Esquema da tração e ressecção cervicais. 

Figura 15. Esquema de ressecção do retalho execedente e sutura. 

1.4.5 Tratamento da Região Submentoniana

O descolamento cervical não é feito, de rotina, até a linha média, porém, está indicado em pacientes com deformidades do pescoço ou do submento, que exijam correção de situações como diastase do platisma, acúmulo de gordura subcutânea e herniação de gordura pelo platisma. Geralmente, realiza-se tais correções através de uma incisão  no submento que também permite a plicatura do músculo platisma, se necessário.

 

Figura 15- Esquema do tratamento da região submentoniana. Fonte: Pitanguy, Ivo. Aesthetic Plastic Surgery of Head and Body. Springer-Verlag: Berlin, Heidelberg, New York, 1981. pg 182 

Objetivo

Este trabalho tem como objetivo identificar a incidência de estigmas na ritidoplastias, em pacientes operados na Clínica Ivo Pitanguy, provenientes de outros serviços, suas causas e como tratá-las.

Materiais e métodos

Delineamento do estudo

Trata-se de um estudo retrospectivo onde a identificação dos estigmas foi realizada através de documentação fotográfica por dois preceptores com experiência em cirurgia facial,  de casos de ritidoplastias secundárias operados na Clínica do Professor Ivo Pitanguy entre 2005 e 2009, provenientes de outros Serviços onde foram submetidos a intervenções primárias.

 

Casuística

Foram avaliados 17 casos para o estudo, onde 16 apresentavam algum tipo de estigma, exceto por um, reoperados na Clínica Ivo Pitanguy

 

Resultados

Foram avaliados 17 prontuários, sendo os estigmas mais prevalentes em 16 pacientes : lóbulo preso (29%); rotação do eixo da orelha (14%); cicatrizes e incisões mal-posicionadas (14%); tratamento insuficiente de estruturas profundas (19%); elevação do pé do cabelo (10%); tração inadequada (5%); “apagamento” do tragus (5%).  Apenas 1 paciente (5%) não apresentava qualquer tipo de estigma.– Gráfico 1.

Figura 20. Caso 1: M.A.M.A., 47 anos, feminina, submetida `a ritidolastia em 2008. A. Visão frontal. B. Visão do perfil esquerdo. C. Visão do perfil direito. D. Visão frontal. Observamos rotação do eixo da orelha e cicatrizes inestéticas em pescoço Fonte: Clínica Ivo Pitanguy. 

Figura 21. Caso 2: P.S.G., 74 anos, feminina, pós-operatório de ritidoplastia em 1991, em outro serviço. A e B. Visões frontais. Deformidade cervical por retirada excessiva de pescoço, assimetria de volume facial Fonte: Clínica Ivo Pitanguy.

Discussão

Conforme observamos, a incidência de estigmas na ritidoplastia é  e está diretamente relacionada com a técnica empregada no que diz respeito `a seleção da incisão utilizada, o sentido empregado da tração dos retalhos, a eficácia da tração do SMAS/platisma e refinamentos como o posicionamento do lóbulo da orelha.

Dos pacientes examinados, 24% apresentaram  o “lóbulo preso”, sendo, então o estigma de maior incidência. Trata-se de um refinamento de alta importância, não devendo ser pormenorizado frente a outros tempos de alta complexidade, como o descolamento e tração. Ocorre pela fixação equivocada do lóbulo ao retalho tracionado, ressecção excessiva do retalho dermo-adiposo ao nível do lóbulo. Em todos os casos, foi realizado uma nova ritidoplastia para correção desta sequela, com descolamento, nova tração e reposicionamento do lóbulo.  Knize [11] preconiza a fixação do retalho cervical `a cartilagem auricular, impedindo uma rotação caudal do lóbulo pela queda deste retalho. O retalho cervical deve ser tracionado e  ressecado de maneira a “vestir” o lóbulo confortavelmente, livre de tensão. Brink [3] atribui a distorção do lóbulo da orelha `a falta de atenção na manipulação do SMAS e pele periauriculares, gerando tensão e seu deslocamento.  Man D [14] publicou trabalho que recomenda a auto-enxertia de gordura na região pré-auricular, durante a ritidoplastia, com objetivo da ascenção do lóbulo da orelha e seu melhor posicionamento, com 70% de satisfação dos casos examinados. Park [22] relata alta incidência de lóbulos presos e pequenos em pacientes asiáticos não submetidos a face-lifting e realizou a sua correção através de um retalhos em “V” e enxerto autólogo de cartilagem conchal para seu aumento. De maneira inusitada, Mowllavi e cols. [15] afirmam ter resultados estéticos satisfatórios, através da liberação total do lóbulo de sua fixação à mastóide, reposicionamento caudal e cicatrização sob segunda intenção. Em nosso serviço, além de seguir os vetores do “Round Lifting” a sutura do retalho cervical é feito com pontos que fixam a borda cutânea do mesmo ao sulco retroauricular e `a mastóide, garantindo seu ancoramento e impedindo sua migração caudal.

A incisão adequadamente posicionada na região auricular anterior proporciona resultados excelentes com cicatrizes muito pouco visíveis, porém sendo de extrema importância a ausência de qualquer tensão sobre a mesma, o que em ultima instância está relacionado com uma tração adequada e incisão e ressecção do retalho dermo-adiposo excedente assim como seu adelgaçamento (“trimming”), evitando migração, alargamento e hipertrofia da cicatriz. De acordo com a nossa casuística, 13% dos pacientes apresentaram alterações do posicionamento da cicatriz pré-auricular, corrigidos através de uma nova ritidoplastia, com novo posicionamento de cicatriz, descolamento e tração conforme previsto pela técnica de Pitanguy. No nosso serviço, o fechamento da cicatriz pré-auricular é realizada com fio seda 6-0, livre de tensão e opta-se pela incisão pré-tragal, evitando seu apagamento. No trabalho  publicado em 1999 por David Knize [8], o autor descreve sua técnica para realização do face-lifting que advoga a favor de incisão pré-auricular retro-tragal e   utilização da cartilagem auricular como a estrutura anatômica de maior relevância para ancoragem dos retalhos cérvico-faciais, assim como de SMAS/platisma, capaz de suportar trações de até 5kg, evitando, assim, migrações dos retalhos e modificações das cicatrizes. Além disso, realiza a sutura dos retalhos em dois planos: dérmico (fio nylon) ou e subdérmico (fio Vicryl® 6.0).

Encontramos também um alto índice de pacientes que apresentaram a rotação do eixo do pavilhão auricular no sentido horário, o que deve ser atribuído `a tração caudal exercida pelo retalho cérvico-facial não ancorado de forma apropriada, como descrito anteriormente. Nesses casos, foi realizado um liting secundário, com reposicionamento dos retalhos, fixação e ancoragem dos mesmos.

Em 17% dos pacientes, identificamos um resultado pobre devido ao tratamento insuficiente de estruturas profundas da face, consideradas aqui como o SMAS/platisma. A abordagem das estruturas profundas conta com diversas táticas, porém há duas principais técnicas: plicatura do SMAS/platisma e descolamento de SMAS/platisma. Em nosso serviço, opta-se pela realização da plicatura, considerada de menor morbidade e com resultados iguais a longo prazo.Em 1999, Pitanguy e cols[20]. advogaram a favor da realização da plicatura em sentido vertical do SMAS-platisma em conjunto com a bolsa malar, visando a reposição das estruturas profundas com atenuação dos sulcos nasogenianos e reposição volumétrica do terço médio. Por outro lado, Lambros e Stuzin [12] contra-indicam a tração verticalizada em pacientes que apresentem uma face que favoreça o aparecimento do estigma designado “joker line”, caracterizada por uma depressão que se inicia no canto da boca, se estende pela bochecha e alcança a região lateral da face, sendo mais comum em pacientes com a região malar mais proeminente e bochechas mais magras, sendo evitado por uma tração mais posterior e corrigida com uso de preenchedores. Cláudio Cardoso de Castro [4], em 1986, publicou artigo que mostra o tratamento da face através da realização do descolamento de SMAS-platisma e smasectomia, realizado maciçamente por cirurgiões como Conell [7] que é favorável `a realização do mesmo, porém, com a tripartição do mesmo e posterior tração e ancoragem.

A elevação do pé do cabelo é considerado um estigma bastante desagradável e consiste na alteração do posicionamento da costeleta, acima da linha perpendicular  traçada a partir da raiz da anti-hélice. Encontramos em 8% das fotos examinadas, sendo todos pacientes reoperados sob a técnica de Round-Lift que prevê a tração do retalho facial no sentido tragus-tubérculo de Darwin, com bloqueio e controle da subida do pé de cabelo, estabelendo-se o ponto A. A preservação da linha de implante capilar retro-auricular é garantida também pelo vetores de tração da técnica de Pitanguy, ao tracionar-se o retalho com orientação superior e determinação do ponto B. Knize [11] com objetivo de impedir a alteração da altura da linha  de implantação do cabelo na região temporal, confecciona um retalho dermo-adiposo que possui cabelo em sua superfície e o desloca caudalmente, sobre a região de pele glabra temporal, gerada após a tração do retalho e ressecada para acomodação do retalho citado. Como alternativa `a reconstrução da linha de de implante de cabelo temporal, podemos lançar mão do transplante folicular como realizado por Radwanski e cols. [23], assim como reconstituição da linha de cabelo cervical como preconizado por Barrera [2]. Apesar de considerado outro estigma relacionado com a linha de implantação capilar, não identificamos, por análise fotográfica, alterações da linha de cabelo cervical, que é provocada pela tração equivocada do retalho cervical, gerando o conhecido “degrau” no pé do cabelo.

Em 4% dos pacientes, identificamos o “apagamento” do tragus. Trata-se de um estigma bastante aparente e desagradável.  O tragus perde seu contorno natural e, muitas vezes, faz com que o conduto auditivo fique a mostra. Em nosso serviço, como descrito anteriormente, damos preferência `a incisão pré-tragal que acreditamos conservar o aspecto mais natural do seu contorno. Knize [11] preconiza uma incisão retro-tragal com cobertura livre de tensão do tragus pelo retalho, que deve ser francamente desengordurado, ressecção de uma discreta faixa de tecidos moles da região pré-auricular, criando uma pequena depressão nesta topografia. Reserva a incisão pré-tragal para alguns pacientes masculinos, impedindo a cobertura do tragus pela barba, ou ainda, advoga pela remoção do folículo piloso por eletrólise ou adelgaçamento do retalho e consequente remoção da raiz do pelo.

 

Conclusão

A ritidoplastia é a 7º cirurgia mais realizada no Brasil, segundo dados oficiais da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. Trata-se de uma cirurgia bastante complexa devido a proximidade a estruturas anatômicas nobres como o nervo facial, musculatura da mímica facial, as pálpebras e a face como um todo, por ocupar uma posição de alta relevância na integridade e na harmonia da beleza do corpo, sempre exposta `a análise e julgamentos do próprio paciente e de seus pares, uma vez que é a interface do ser humano com seu mundo a volta. Pequenos equívocos são capazes de gerar estigmas   que são bastante perceptíveis para o paciente, gerando desconforto com sua própria imagem, levando-os a procurar uma nova intervenção.

Conforme pudemos concluir, a região periauricular deve ser encarada como o “grande centro das atenções” desta cirurgia, pois abriga a linha de implantação temporal, a cicatriz pré-auricular, o tragus e o lóbulo da orelha. Todos elementos que somados são responsáveis por grande parte do sucesso ou insucesso da ciurgia.

Para se evitar  tais estigmas,  cada paciente deve ser avaliado individualmente, porém, a execução da cirurgia através de técnica apurada é algo imprescindível, respeitando planos anatômicos, configuração inicial do implante capilar pré e retro-auricular, realizando e confeccionando incisões  que se posicionem em sulcos e dobras naturais, promovendo um tratamento efetivo das estruturas profundas da face através de sua suspensão pela plicatura e tração cutânea conforme preconizado pela técnica de “Round Lifting” de Pitanguy, que nos permite a sistematização e reprodução dessa cirurgia, com atenuação dos riscos inerentes da mesma e produção de resultados mais naturais, que devolvam o aspecto sadio ao paciente, sem que haja a estigmatizacões que denunciem sua cirurgia.

 

Referências Bibliográficas

1. Aufricht G: Surgery for excess skin of face and neck. Transactions of the internacional society of plastic surgery, 2nd congress, Livingstone, Edinburgh

2. Barrera A: Correcting retroauricular hairline deformity after facelifting. Aesthet Surg J 2004; 24:1768

3. Brik R R: Auricular displacement with rhytidectomy. Plastic Reconstr Surg 2001; 108:743

4. Cardoso de Castro C: Conceito atual de ritidoplastia cervicofacial. Rev Soc Bras Cir Plast 1986; 49

5.  Castro, Claudio. Cirurgia de Rejuvenescimento Facial. Rio de Janeiro: Medsi, 1988.

6.Connell BF: Cervical lift. Surgical correction of fat contour problems combined with full-with  platysma muscle flaps. Aesth Plast Surg 1: 355

7. Connell BF, Marten TJ: The trifurcated SMAS flap: three-part segmentation of the conventional flap for improved results in the midface, cheek, and neck. Aesthet Plast Surg 1995; 19:415

8. Graziosi, A e Viterbo, Fausto.  Cirurgia estética da região frontal.Rio de Janeiro: Medbook, 2011. 6.

9. Guerrero Santos J, Espaillat L, Morales F: Muscular lift in cervical rhytidplasty. Plat Recontr Surg 54:127

10. Guyuron B, Bokhari F, Thomas T: Secondary Rhytidectomy. Aesthet Surg J 1996; 14: 1281

11. Knize DM: Periauricular Face Lift Incisions and the Auricular Anchor. Aesthet Surg J 1999, 29:1508

12. Lambros V, Stuzin JM: The Cross-Cheek Depression: Surgical cause and Effect in the Development of the “Joker Line” and its treatment. Plastic Reconstructive Surg J 2008; 122:1543

13. Lexer E: Die gesamte Wieder-herstellungs-Chiururgie. Barth, Leizpig

14. Man D: Reducing the incidence of ear deformity in facelift. Aesthet Surg J 2009; 29:264

15. Mowalvi A, Zakhinehl M: Avoiding the pixie-ear deformity following facelift surgery by differential insetting and secondary intention healing. Aesthet Surg J 2005; 25:467

16. Owsley J Jr: Platysma facial rythidectomy. Plast Reconstr Surg 58:843

17. Passot R: La correction chirurgicale des rides du visage. Bull Acad Med. Paris 82:12

18. Pitanguy I: La ritidoplastia soluzione eclettica del problema. Minerva Chir 22:942

19. Pitanguy, Ivo. Aesthetic Plastic Surgery of Head and Body. Springer-Verlag: Berlin, Heidelberg, New York, 1981. pg. 175

20. Pitanguy I, Radwanski HN, Amorim NFG: Treatment of the Aging Face Using the “Round-lifting” Technique. Aesthet Surg J 1999; 26: 216

21. Pontes, R. O universo da ritidoplastia. Rio de Janeiro: Revinter, 2011.

22. Park C: A new method for correction of small pixie earlobe deformities. Ann Plast Surg 2007, 59:273

23. Radwanski HN, Nuned D, Nazima F, Pitanguy I: Folicular transplantation for the correction of various stigmas after rhytidoplasty. Aesthetic Plast Surg 2007, 31:62

24. Rogers BO: Breve história de la cirurgía estética. Clin Cir Norteamerica 1971; 51:265

25. Skoog T: Surgery of the aging face. Saun