Abstract
Um abdome esteticamente harmônico apresenta fundamental importância no contorno corporal, por isso a abdominoplastia é capaz de trazer grande benefício para a paciente quando bem indicada. Sabemos que a posição da cicatriz transversa resultante é um dos principais aspectos envolvidos na satisfação da paciente com a cirurgia. Abdomens globosos, com pouca flacidez e umbigos altos são associados frequentemente a cicatrizes altas ou verticais resultantes. O objetivo do presente estudo é tentar já no pré-operatório identificar a relação desses fatores com esse tipo de cicatriz e assim poder explicar essa possibilidade para a paciente e evitar surpresas desagradáveis no pós-operatório. Para isso, além das classificações do tipo de abdome por Lewis e Pitanguy, propusemos um índice abdominal, baseado em pontos anatômicos fixos, que traduz objetivamente a altura do umbigo no abdome. Foi realizado um estudo prospectivo observacional no período de setembro de 2011 a abril de 2012, incluindo 65 pacientes operadas pela técnica de abdominoplastia de Pitanguy, as mesmas foram avaliadas no sexto mês de pós-operatório quanto à altura, largura e avaliação qualitativa de suas cicatrizes pelo questionário POSAS (Patient and Observer Scar Assessment Scale). Observamos que abdomens tipo II de Pitanguy e globoso de Lewis, assim como índice abdominal ≤ 0,49 tiveram correlação direta com cicatrizes mais altas e verticais no pós-operatório. Não observamos relação desses fatores com a largura da cicatriz, nem com a avaliação POSAS.
Monografia apresentada em 2009 por Danielle Dantas de Lira Gondim, sob orientação da Dra. Paula de Castro Samy, como requisito parcial para obtenção da nota final no curso de pós-graduação em cirurgia plástica do Instituto Ivo Pitanguy – 38a Enfermaria da Santa Casa de Misericórida do Rio de Janeiro.
1. INTRODUÇÃO
1.1. CONSIDERAÇÕES
Por ocupar posição central no perfil anatômico do corpo humano, o abdome apresenta papel de destaque no contorno corporal. Alterações como lipodistrofias, flacidez, hérnias e cicatrizes apresentam implicações estéticas e funcionais consideráveis nessa região [1].
Um abdome esteticamente agradável apresenta saliências e depressões naturais. As primeiras são representadas pelas cristas ilíacas, costelas, púbis e músculo reto abdominal. As depressões incluem cicatriz umbilical, linha alba e linhas semilunares. A proporção entre a quantidade e distribuição de pele, músculos e tecido celular subcutâneo também têm implicações consideráveis para um aspecto harmônico do abdome [2].
A abdominoplastia foi realizada pela primeira vez há mais de um século e hoje ocupa papel importante no arsenal do cirurgião plástico, tendo sido cada vez mais realizada. No último censo americano, publicado em 2004, verificou-se um aumento nos últimos sete anos de 344 % na realização dessa cirurgia [3]. Várias técnicas foram descritas, todas objetivando bons resultados estéticos e funcionais, o que inclui sempre a presença de uma cicatriz de boa qualidade e bem posicionada.
Na técnica clássica, descrita por Pitanguy em 1967 e realizada nas pacientes do presente estudo, a incisão transversa inferior segue a linha de implantação dos pelos da região pubiana, cerca de 6 a 7 cm da fúrcula vaginal para logo ascender sobre a prega inguinal até alcançar uma linha perpendicular imaginária no nível das espinhas ilíacas ântero-superiores [2,3]. Avalia-se o paciente com a manobra do pinçamento manual do retalho que é feita no nível do segmento meso-epigástrico, analisando quanto do mesmo deve descer para proporcionar a cobertura da área cruenta resultante da ressecção do retalho dermogorduroso infra-umbilical. A possibilidade de que o retalho abdominal alcance sem tensão a incisão transversa abdominal vai depender fundamentalmente de duas variáveis, sendo elas o grau de elasticidade da parede abdominal e a altura da posição do umbigo [1]. Quando uma abdominoplastia for realizada em pacientes com abdomens globosos e com pouca flacidez ou quando o umbigo está posicionado mais cefalicamente, a cicatriz transversa deverá ser posicionada mais alta ou um componente vertical deverá permanecer (cicatriz em “T”) objetivando um fechamento da parede abdominal sem tensão. Tal tipo de cicatriz é indesejável tanto pelo paciente como pelo cirurgião.
1.2. HISTÓRICO
A cirurgia plástica abdominal teve início em 1890, tendo sido realizada por Marx e Demars e descrita por Voloir [4].
Em 1889, Kelly utilizou pela primeira vez o termo lipectomia abdominal, após realizar ressecção de retalho dermogorduroso em abdome através de incisão transversa em elipse, incluindo a cicatriz umbilical. Naquela época essas cirurgias eram realizadas para a correção de hérnias volumosas e ressecção de lipodistrofias severas [5].
No século XX, diversos autores publicaram suas técnicas. Creveling (1904) relatou a excisão longitudinal de um fuso dermoadiposo com sutura da bainha dos retos abdominais na linha média [5].
Morestin e Cervallos (1912) descreveram a ressescção de um fuso transversal associada à plicatura vertical da aponeurose [4, 5].
Thorek (1942) apresentou uma técnica que trata a flacidez infraumbilical com ressecção de um fuso nessa região e a supraumbilical com uma ressecção dermoadiposa subcostal [4, 5].
Andrews (1956) realizou sutura em jaquetão das bainhas dos retos, associada à lipectomia do retalho supraumbilical [5].
Gonzàlez Ulloa (1959) publicou uma dermolipectomia em cinturão com extensão para a parte posterior do tronco [5].
Callia (1963/1967) descreveu uma dermolipectomia transversa com incisão curvilínea suprapúbica e outra infraumbilical com prolongamentos laterais distais e paralelos às pregas inguinais [5].
Em 1967 Pitanguy descreveu sua técnica da abdominoplastia, onde a incisão transversa acompanha a linha de implantação dos pelos e cruza as pregas inguinais no nível da projeção vertical das espinhas ilíacas, curvando-se em direção descendente [6].
Rebelo e Franco (1972) descreveram a técnica de abdominoplastia invertida com incisão localizada ao nível do sulco mamário [4, 5].
Sinder (1973) descreveu a dermolipectomia abdominal transversa baixa iniciada pela incisão mais proximal [4]
Baroudi (1973) relatou técnicas de tratamento da cicatriz umbilical [14].
Avelar (1978) descreveu a técnica de incisão em estrela de três pontas para transposição do umbigo [5].
Psillakis (1978/1984) descreveu a técnica de plicatura da musculatura dos oblíquos externos [2,5].
Em 1980 com o advento da lipoaspiração descrita por Illouz viabilizou-se o tratamento de abdomens com lipodistrofia e pouca ou flacidez. Essa técnica também contribuiu para incrementar a abdominoplastia clássica, através da aspiração da gordura dos flancos [5].
Hakme (1985) descreveu uma técnica de lipoaspiração do retalho abdominal associada à ressecção de fuso de pele na região suprapúbica e plicatura dos retos abdominais infra e supraumbilical sem desinserção do umbigo. A mesma se popularizou como miniabdominoplastia e era indicada para pacientes com pouca flacidez, lipodistrofia periumbilical e diástase da musculatura dos retos abdominais [5].
Avelar (1986) descreveu uma técnica semelhante à de Hakme, com ressecção de retalho dermogorduroso “em biquíni”. Recomendou a secção do pedículo umbilical, nos casos de umbigo com implantação alta [14].
Em 1995 Pitanguy modificou a porção lateral de sua incisão que ao invés de ter configuração descendente, como originalmente descrito, passou a assumir direção ascendente. Isso configura a técnica tradicional realizada atualmente, incluindo todas as pacientes do presente estudo [6].
Saldanha (2003) apresentou um trabalho sobre lipoabdominoplastia, onde associa a lipoaspiração do retalho a um descolamento reduzido do mesmo [5].
Como vimos, muitas técnicas foram descritas nas últimas décadas, porém a técnica de Pitanguy, associada ou não à lipoaspiração de flancos é considerada clássica, por ser mais segura e facilmente reprodutível.
1.3. ANATOMIA CIRÚRGICA
O conhecimento da anatomia da parede abdominal é de fundamental importância para a realização de cirurgias plásticas do abdome.
A parede abdominal anterior é uma área poligonal em forma de diamante limitada superiormente pelo apêndice xifóide e arcos costais, inferiormente pelos ligamentos inguinais externos e lateralmente pela crista ilíaca e músculos oblíquos. O espaço compreendido entre o limite inferior do tórax e o ápice da região pélvica corresponde à cintura, a qual desempenha papel importante na estética abdominal. A mesma varia com o biotipo e é mais bem definida quanto mais longilínea for a paciente [6].
A amplitude da pélvis também contribui para a harmonia do contorno corporal, devendo ter diâmetro maior que o do tórax nas mulheres. A região pubiana, que representa o vértice inferior do polígono abdominal e fica entre a linha de Dumm e as regiões inguinocrurais, desempenha semelhante importância na estética abdominal. [6].
A cicatriz umbilical divide o abdome em superior e inferior, sendo crucial para a harmonia estética abdominal. Tem geralmente forma arredondada, bordos superiores mais elevados e inferiores mais planos. Sua posição corresponde aproximadamente à altura das cristas ilíacas em 96% dos casos. Pacientes com lipodistrofia e flacidez abdominal apresentam variações consideráveis na topografia da cicatriz umbilical, a mesma acaba ocupando posições mais baixas em pacientes com IMC elevado [7]. A nutrição do umbigo é garantida por embebição através de estruturas peritoneais [6].
A pele da região abdominal tem cerca de 2-4 mm de espessura e apresenta os fâneros habituais das outras áreas do corpo. O tecido celular subcutâneo se divide em duas camadas, uma superficial, rica em septos cutâneos e outra profunda, que apresenta aspecto mais frouxo e com pouca septação [6].
A fáscia superficialis (Camper-Scarpa) é uma estrutura anatômica fundamental para a manutenção dos aspectos estéticos do abdome. Apresenta-se mais nítida na porção infra-umbilical, principalmente nas fossas ilíacas. A mesma deve ser restaurada após a abdominoplastia, através das suturas por planos, evitando assim possíveis retrações pós-operatórias [6].
A parede abdominal é formada por três músculos largos de cada lado: oblíquos externo e interno e transverso e na parte central pelos músculos retos e piramidal. Todos contribuem para a postura, locomoção e também para a tonicidade do abdome [6].
A irrigação sanguínea é conferida por dois sistemas: o superficial subdérmico e o profundo músculo-aponeurótico. Muitos vasos fazem conexões anastomóticas entre os dois planos. No plano profundo as principais artérias são as epigástricas superiores e inferiores, que correm dentro do músculo reto-abdominal, formando uma grande rede capilar, principalmente no abdome médio. As artérias músculo-frênicas, circunflexas ilíacas, intercostais e ramos lombares também contribuem para a irrigação desse sistema. Já o plexo subdérmico origina-se principalmente de vasos perfurantes localizados na região periumbilical (figura 1).
Figura 1: Vascularização arterial da parede abdominal (Fonte: Anatomic consideration in Abdominal Contouring) [8].
O retorno venoso no plano superficial se faz em última instância para as veias axilares e femorais. Já no sistema profundo as veias epigástricas superiores e inferiores realizam a drenagem venosa.
A drenagem linfática é constituída pelas redes superficiais e profundas, que fazem a drenagem do abdome superior para os linfonodos axilares e do inferior para os linfonodos inguinais (Figura 2).
Figura 2: Drenagem Linfática da Parede Abdominal (Fonte: Anatomic consideration in Abdominal Contouring) [8].
A inervação da parede abdominal se dá pelos 6° a 12° nervos intercostais anteriores e pelos nervos abdominocrurais maior e menor procedentes de L1 [6] (Figura 3).
Figura 3: Inervação da Parede Abdominal (Fonte: Anatomic consideration in Abdominal Contouring) [8].
1.4. CLASSIFICAÇÃO DO TIPO DE ABDOME
● Classificação de Pitanguy:
Tipo I: Lipodistrofia abdominal sem flacidez de pele; ausência de diástase ou hérnia; cicatriz umbilical em posição anatômica normal.
Tipo II: Lipodistrofia abdominal infra-umbilical com flacidez discreta, presença ou ausência de diástase; cicatriz umbilical em posição anatômica normal.
Tipo III: Lipodistrofia abdominal generalizada, com flacidez moderada; presença de diástase ou eventração com ou sem cicatriz abdominal prévia.
Tipo IV: Lipodistrofia abdominal acompanhada de acentuada flacidez cutânea. Presença de diástase muscular ou eventrações, com ou sem cicatriz associada, necessitando de tela aloplástica. Cicatriz umbilical em posição anatômica normal.
Tipo V: Acentuada flacidez cutânea abdominal, com ou sem lipodistrofia e presença de cicatriz na linha média do abdome. Cicatriz abdominal em posição anatômica normal ou não.
Tipo 0: Acentuada lipodistrofia e flacidez abdominal, com ausência de condições clínicas que viabilize o procedimento cirúrgico.
● Classificação de Lewis2: Descreve as alterações da parede abdominal:
– Abdome Pendular: Apresenta acúmulo de gordura no abdome inferior e região periumbilical, podendo a pele dobrar sobre o púbis devido ao excesso de peso (Figura 4).
– Abdome Globoso: É arredondado, com distensão generalizada, havendo uma quantidade variável de gordura, com ou sem flacidez do sistema músculo-aponeurótico (Figura 5).
– Abdome Flácido: É aquele que apresenta pele redundante, lassa e frouxa, muitas vezes com a presença de estrias (Figura 6).
Figura 4: Abdome Pendular de Lewis (Fonte: Jaimovich C, Mazzarone F, Navarro J, Pitanguy I. Semiologia da Parede Abdominal: Seu Valor no Planejamento das Abdominoplastias. Rev Bras Cir. 1999; 14(3): 21-50) [6].
Figura 5: Abdome Globoso de Lewis (Fonte: Jaimovich C, Mazzarone F, Navarro J, Pitanguy I. Semiologia da Parede Abdominal: Seu Valor no Planejamento das Abdominoplastias. Rev Bras Cir. 1999; 14(3): 21-50) [6].
Figura 6: Abdome Flácido de Lewis (Fonte: Jaimovich C, Mazzarone F, Navarro J, Pitanguy I. Semiologia da Parede Abdominal: Seu Valor no Planejamento das Abdominoplastias. Rev Bras Cir. 1999; 14(3): 21-50) [6].
1.5 ESCALA POSAS
A escala POSAS [10] (patient and observer scar assestem scale) é composta por seis itens, sendo eles vascularidade, pigmentação, espessura, aparência, flexibilidade e área de superfície. A mesma foi desenvolvida inicialmente para avaliar cicatrizes de queimadura e depois se estendeu para cicatrizes lineares hipertróficas. São dois questionários (ANEXO 1), um utilizado por pacientes, que traduz esses itens para uma linguagem popular e o outro o do cirurgião. Para cada questão é dada uma pontuação de 1 a 10. Quanto menor a pontuação, melhor é a avaliação do item.
2. OBJETIVOS
Tendo em vista a importância da posição da cicatriz nas abdominoplastias, o objetivo deste trabalho é propor um índice abdominal baseado em relações anatômicas abdominais pré-operatórias, para predizer a possibilidade da ocorrência de cicatrizes pouco estéticas, altas ou em “T” no pós-operatório.
3. MATERIAIS E MÉTODOS
3.1. CRITÉRIOS DO ESTUDO
Foi realizado um estudo prospectivo observacional das pacientes submetidas à abdominoplastia na 38a Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro, Serviço do Prof. Ivo Pitanguy no período setembro de 2011 até abril de 2012. Foram incluídas as primeiras 65 pacientes consecutivas com indicação cirúrgica de abdominoplastia primária, associada ou não a lipoaspiração. Todas as cirurgias foram realizadas por residentes do terceiro ano da pós-graduação do Instituto Ivo Pitanguy.
Critérios de inclusão:
● Sexo feminino
● IMC <30 kg/m2
● Concordância em participar da pesquisa
Critérios de exclusão:
● Sexo masculino
● Tabagismo
● Paciente pós-bariátrico
● IMC> 30 Kg/ m2
● Presença de doença inflamatória ou do tecido conectivo
● Recusa em participar da pesquisa
Quinze pacientes foram excluídas por perda de seguimento.
Foram considerados os seguintes aspectos na avaliação das pacientes:
- Dados demográficos, os quais incluíram idade, sexo e IMC.
- Índice Abdominal
Para avaliação mais objetiva da altura da cicatriz umbilical no abdome, propusemos o Índice Abdominal, o qual foi definido utilizando três pontos facilmente identificáveis na avaliação pré-operatório da paciente. A projeção do xifóide no abdômen foi o ponto A, o meio do umbigo foi o ponto B e o começo da fúrcula vaginal foi o ponto C. O índice abdominal é obtido da proporção AB/AC. Quanto maior esse número mais baixa é a posição do umbigo no abdome.
Unindo-se o ponto A com o ponto C, temos o segmento AC que corresponde à altura do retalho abdominal. Ao dividir o abdome em dois segmentos, AB estende-se do apêndice xifóide até o nível da cicatriz umbilical e o segmento BC estende-se da fúrcula vulvar até o nível da cicatriz umbilical (Figura 7).
As medições foram realizadas com fita métrica flexível com gradação em centímetros (cm).
As pacientes foram avaliadas no dia da cirurgia e as medidas foram feitas com as mesmas em posição supina. Novas medidas foram feitas no sexto mês de pós-operatório. Os dados foram coletados numa planilha Excel e analisados com estatística descritiva e test de Chi quadrado.
Figura 7: O Índice Abdominal foi definido utilizando 3 pontos. A projeção do xifóide (A), o meio do umbigo (B) e o começo da fúrcula vaginal (C).
c) Classificação do tipo de Abdome [6, 9]:
● Classificação de Pitanguy
● Classificação de Lewis
d) Classificação da cicatriz abdominal transversa resultante no sexto mês de pós-operatório
– Cicatriz baixa: Cicatriz distando 7,5 cm ou menos da fúrcula vaginal
– Cicatriz de altura intermediária: Cicatriz distando de 7,6 cm a 8,9 cm da fúrcula vaginal.
– Cicatriz alta: Cicatriz distando 9 cm ou mais da fúrcula vaginal.
– Cicatriz alargada: Cicatriz com uma largura > a 3mm em mais de um 25% da extensão da cicatriz.
– Cicatriz fina: cicatriz sem hipertrofia, nem quelóide e < 3mm em menos de um 25% da extensão da cicatriz.
– Cicatriz em “T”: presença de uma cicatriz vertical na linha média abdominal em forma de T.
e) Escala POSAS [10] – aplicada no sexto mês de pós-operatório
A interpretação da escala se deu da seguinte forma:
● Pontuação ≤ 21: avaliação ótima
● Pontuação >21 e ≤56 : avaliação boa
● Pontuação >56: avaliação regular a ruim
3.2. TÉCNICA CIRÚRGICA
A técnica cirúrgica realizada foi descrita pelo professor Pitanguy em 1967. A cirurgia inicia-se com a paciente em decúbito dorsal, com braços abduzidos em um ângulo de 40 graus com o corpo. Após assepsia rigorosa, coloca-se dois fios de referência, um na borda superior do púbis e outro na topografia do apêndice xifóide, através dos quais marca-se a linha média do abdome com azul de metileno. Marca-se também um traçado em forma de círculo ao redor do umbigo, onde o mesmo será incisado [1].
A incisão transversa é feita na altura dos pelos do púbis e segue a prega abdominal em paralelo com as pregas inguinais lateralmente, terminando na altura de uma linha vertical imaginária, no nível das espinhas ilíacas ântero-superiores. Inicia-se o descolamento do retalho dermogorduroso, realizando-se hemostasia rigorosa [1, 9].
No nível da cicatriz umbilical, o retalho é bipartido na linha média, após realizar-se uma incisão circunferencial ao redor da mesma. O descolamento progride até o apêndice xifóide na região mediana e estende-se lateralmente, tendo como limite os arcos costais (Figura 8). Realiza-se em seguida a plicatura da bainha dos retos abdominais com nylon 2.0 (Figura 9).
Figura 8: Área de Descolamento do Retalho Abdominal (Fonte: Aesthetic Plastic Surgery of Head and Body) [1].
Figura 9: Detalhes da Plicatura do Reto Abdominal Abdominal (Fonte: Aesthetic Plastic Surgery of Head and Body) [1].
Após elevar o dorso da paciente em 15 graus fixa-se o retalho superior no inferior ao nível da linha média e procede-se a tração em sentido convergente e marcação do tecido excedente com a pinça do mesmo autor, ressecando-o em seguida (Figura 10).
Figura 10: Detalhes da Tração do Retalho Abdominal (Fonte: Aesthetic Plastic Surgery of Head and Body) [1].
A seguir incisa-se um orifício no retalho na altura correspondente ao coto umbilical, onde este será transposto e suturado. Finalmente procede-se a sutura da ferida operatória em três planos [1].
O curativo compressivo é feito com gesso. Todas as pacientes do estudo foram liberadas com 2 dias de internação e foi mantido o dreno hemovac® até que o débito fosse menor a 30 ml/24 h. Os cuidados pós-operatórios das cicatrizes foram padronizados com o uso de micropore® por 20-30 dias, gel ou fita de silicone por até por 3 meses e hidratação segundo necessidade.
4. RESULTADOS
Dados demográficos
A idade média das pacientes estudadas foi de 42,5 anos, sendo a idade mínima de 20 anos e a máxima de 69 anos. O índice de massa corpórea médio foi de 24,7 kg/mt2, sendo o menor de 21 e o maior de 29,16. nenhuma paciente era tabagista.
Medidas e dados do pré-operatório
Quanto à classificação de Lewis, somente 2 pacientes apresentavam abdome pendular, 21 tinham abdome definido como flácido e um total de 27 tinham abdome do tipo globoso.
Gráfico 1: Classificação de Lewis
Segundo à classificação de Pitanguy, 18 pacientes encaixavam-se no tipo II, 30 no subtipo IIIA e apenas 2 apresentavam abdome classificado como IIIB. Nenhuma paciente apresentou classificação I ou IV.
Gráfico 2: Resultado da classificação de Abdome de Pitanguy
A média do índice abdominal (AB/AC) no pré-operatório foi de 0,51, sendo o menor índice de 0,43 (umbigo posicionado mais alto) e o maior de 0,77 (umbigo posicionado mais baixo).
Medidas e dados do pré e pós-operatório
O tempo cirúrgico médio foi de 207 minutos, as pacientes ficaram internadas por dois dias e um total de cinco complicações foram observadas (três seromas, um hematoma e um TEP). Não ocorreu óbito.
O índice abdominal (AB/AC) medido após seis meses obteve uma média de 0,49, sendo o menor valor 0,37 e o maior 0,56. Mostrando que no pós-operatório o umbigo assumiu posição discretamente mais alta.
Após seis meses, a distância média medida da fúrcula vaginal até a incisão foi 7,9 cm, sendo a menor 5 cm e a maior 10 cm. Já a distância da cicatriz transversa até o umbigo teve um valor médio de 10,53 cm, sendo a maior medida 20 cm e a menor 8 cm.
Quanto à cicatriz transversa, 35 pacientes apresentaram cicatrizes em posições favoráveis, sendo 17 consideradas baixas (distando 7,5 cm ou menos da fúrcula vaginal) e 18 consideradas em posição intermediária (distando entre 7,6 e 8,9 cm da fúrcula). Um total de 12 pacientes apresentaram cicatrizes altas (cicatrizes distando 9 cm ou mais da fúrcula) e 3 evoluíram com componente vertical associado, totalizando 15 pacientes com resultado desfavorável.
Gráfico 3: Resultado da altura da cicatriz transversa
A média do índice abdominal das pacientes com cicatrizes baixas foi de 0,53. Entre as pacientes com cicatriz em posição intermediária o índice médio foi de 0,50. Já as pacientes que obtiveram resultado desfavorável (cicatrizes altas ou com componente vertical associado) tiveram um índice abdominal médio de 0,49 cm. Portanto este índice foi mais baixo quanto mais alta foi a cicatriz umbilical.
Das 15 pacientes que apresentaram cicatrizes altas e verticais, 8 (53,3%) classificavam-se como tipo II de Pitanguy e 12 (80%) apresentavam abdome globoso.
Quanto à avaliação POSAS [10], um total de 22 pacientes (44%) avaliou a cicatriz como muito boa (POSAS < 21). Aquelas que avaliaram a cicatriz como boa (POSAS ≥ 21 e < 56) totalizaram 26 pacientes (52%). Somente duas pacientes (4%) consideraram sua cicatriz ruim (POSAS ≥ 56).
Gráfico 4: Resultado da classificação de POSAS pelo paciente.
Na avaliação do cirurgião, a cicatriz foi considerada muito boa (POSAS < 21) em 31 pacientes (62%) e boa (POSAS ≥ 21 e < 56) em 19 (38%) deles. Nenhum paciente foi avaliado como tendo cicatriz ruim (POSAS ≥ 56). Como o POSAS não avalia altura da cicatriz, não observamos relação dessa Escala com o Índice Abdominal, nem na avaliação dos pacientes, nem na dos cirurgiões.
Gráfico 5: Resultado da classificação de POSAS pelo cirurgião.
A cicatriz foi considerada larga em 44% das pacientes sem diferença significativa ao relacionar o índice abdominal (p=0,64). Nos 4 casos de cicatriz hipertrófica também não houve relação com o índice abdominal ( p=0,13 ).
| Classificação Abdominal | Cicatriz transversa abdominal alta ou em T | Cicatriz transversa abdominal baixa |
| Pitanguy II | 8 (53,3 %) | 11 (31,4%) |
| Pitanguy III | 7 (46,7 %) | 24 (68,6%) |
| p=0,01 | ||
| Lewis Globoso | 12 (80 %) | 14 (40%) |
| Lewis Flácido-Pendular | 3 (20 %) | 21 (60%) |
| p=0,01 |
Tabela 1: Classificação abdominal x altura da cicatriz
| Índice Abdominal | Media pré-operatorio | Media pós-operatório |
| Índice Abdominal
BC/AC |
0,51 ( 0,43 – 0,77 ) | 0,49 ( 0,37 – 0,53) |
| Segmento AC | 39,67 cm
(34,5 – 46, 5 cm) |
37 cm
(31 – 41,5 cm)
|
| Segmento AB | 20,37 cm
(16 – 22,5 cm) |
18,26 cm
(15 – 23,5 cm)
|
| Segmento BC | 19,2 cm
(10 – 23,5 cm) |
18,4 cm
(17 – 23 cm)
|
Tabela 2: Média do Índice Abdominal no pré e pós-operatório
Gráfico 6: Relação entre Índice abdominal e Altura da Cicatriz.
5. CASOS CLÍNICOS
Caso clínico 1
Paciente M.D.S, sexo feminino, 25 anos, abdome pendular, tipo IIIA de Pitanguy, índice abdominal de 0,56, operada pela técnica de Pitanguy. Apresenta no pós-operatório cicatriz transversa à 7 cm da fúrcula vaginal.
Figura 11: À esquerda pré-operatório, à direita pós-operatório de 6 meses de abdominoplastia pela técnica de Pitanguy.
Caso clínico 2
Paciente C.E.P, sexo feminino, 57 anos, abdome globoso de Lewis, tipo II de Pitanguy, índice abdominal de 0,46, operada pela técnica de Pitanguy. Apresenta no pós-operatório cicatriz transversa à 8,7 cm da fúrcula vaginal.
Figura 12: À esquerda pré-operatório, à direita pós-operatório de 6 meses de abdominoplastia pela técnica de Pitanguy.
Caso Clínico 3
Paciente J.D.C, sexo feminino, 46 anos, abdome globoso de Lewis, tipo II de Pitanguy, índice abdominal de 0,47, operada pela técnica de Pitanguy. Apresenta no pós-operatório cicatriz transversa à 9 cm da fúrcula vaginal.
Figura 13: À esquerda pré-operatório, à direita pós-operatório de 6 meses de abdominoplastia pela técnica de Pitanguy.
Caso Clínico 4
Paciente G.D.S, sexo feminino, 39 anos, abdome globoso de Lewis, tipo II de Pitanguy, índice abdominal de 0,51, operada pela técnica de Pitanguy. Apresenta no pós-operatório cicatriz transversa à 8 cm da fúrcula vaginal.
Figura 14: À esquerda pré-operatório, à direita pós-operatório de 6 meses de abdominoplastia pela técnica de Pitanguy.
6. DISCUSSÃO
A abdominoplastia é um procedimento cirúrgico estético que busca a melhora do contorno corporal. Sabemos que além de um perfil anatômico mais harmônico, outros detalhes estão implicados no que diz respeito ao grau de satisfação das pacientes. Destes, podemos citar a posição, formato e a cicatriz do umbigo, assim como a altura e a qualidade da cicatriz transversa. A insatisfação com esses aspectos leva a um número razoável de pacientes que solicitam a revisão da cirurgia, o que não é desejável nem para elas, nem para o cirurgião [3].
Procuramos através deste estudo identificar no pré-operatório, fatores que possam se relacionar com possíveis maus resultados no que diz respeito à altura e qualidade da cicatriz transversa, uma vez que consideramos que o aspecto da mesma tem grande relação com a satisfação da paciente que se submete à abdominoplastia. Revisando a literatura médica atual, observamos que é frequente a preocupação dos cirurgiões plásticos com essa cicatriz [11,12,13,14]. Gal M. Dini, por exemplo, em 2007, propôs uma técnica para abaixar a cicatriz transversa no seu terço externo, alegando que as calças mais modernas posicionam-se bem abaixo da linha da cintura [11]. O fato é que com a tendência atual, as roupas femininas estão cada vez menores e uma cicatriz bem posicionada tornou-se algo bastante visado nas abdominoplastias.
Três fatores no presente estudo tiveram relação causal com cicatriz transversa resultante alta ou presença de componente vertical. Foram eles: Abdome do tipo II de Pitanguy, abdome globoso de Lewis e posição mais cefálica da cicatriz umbilical (índice abdominal ≤ 0,49).
Dos 15 pacientes que obtiveram resultado desfavorável (cicatrizes altas ou verticais), um total de 8 (53,3 %) classificava-se como tipo II de Pitanguy, a minoria restante classificou-se como III de Pitanguy. Em relação à classificação de Lewis, 12 (80%) eram globosos, contra 3 (20%) flácidos.
Cerca de 36% das pacientes do estudo apresentaram classificação tipo II de Pitanguy, o que corresponde a um abdome globoso, com leve diástase dos retos abdominais e com panículo adiposo variável. Dessas, 42,1% apresentaram cicatrizes altas ou verticais. Em 1999 Pitanguy realizou um trabalho retrospectivo com 30 pacientes, onde após avaliação semiológica e classificação do tipo de abdome indicou o tratamento cirúrgico adequado. Neste estudo um total de 9 pacientes foram avaliados com abdome tipo II, das quais 3 foram submetidas à mini abdominoplastia e 6 a abdominoplastia clássica, todas essas últimas evoluído com cicatriz vertical resultante [6]. Isso reforça mais uma vez o fato de que abdomens Tipo II de Pitanguy evoluem mais frequentemente para cicatrizes verticais nas abdominoplastias.
Todos os abdomens tipo II e alguns tipo III de Pitanguy classificaram-se como globosos. Desses, 44% evoluiu com cicatrizes altas ou verticais.
Quanto ao Índice Abdominal um total de 72,2 % das pacientes com índice ≤ 0,49 apresentou cicatrizes intermediárias, altas ou verticais. Somente 27,8% apresentaram cicatrizes baixas. Não encontramos na literatura nenhuma publicação que relacionasse a posição do umbigo com a altura da cicatriz transversa resultante ou com a presença de componente vertical associado, apesar dessa correlação ser comum na prática diária do cirurgião plástico.
Não conseguimos observar correlação do índice abdominal com aumento da incidência de cicatrizes alargadas ou hipertróficas (qualidade da cicatriz). Acreditamos que outros fatores como distensibilidade do retalho, técnica de sutura e aspectos intrínsecos de cicatrização apresentem influência maior sobre a qualidade da cicatriz que a altura do umbigo, traduzida pelo índice.
Além de correlacionarmos a cicatriz transversa com o tipo de abdome e Índice Abdominal, utilizamos uma escala de avaliação subjetiva da qualidade da cicatriz, denominada POSAS [10]. Tal escala foi aplicada neste estudo em todas as pacientes e em um cirurgião que não realizou a cirurgia. Não se observou correlação da POSAS [10] com o índice abdominal e isto mais uma vez corrobora o fato de que o mesmo não se relaciona com a qualidade da cicatriz. Entretanto, o uso de tal questionário nos foi útil para ver que a avaliação do cirurgião foi mais positiva que a das pacientes. Isso sugere que as pacientes são mais exigentes com suas cicatrizes que o cirurgião, algo que talvez possa ser mais bem avaliado em estudos maiores.
7. CONCLUSÃO
A avaliação pré-operatória é capaz de prever a presença de cicatrizes altas e verticais através das classificações de Lewis e Pitanguy e, de uma forma mais precisa, da aplicação do cálculo do índice abdominal (que avalia objetivamente a posição do umbigo no abdome). Índices abdominais ≤ 0,49 correlacionaram-se claramente com esse tipo de cicatriz. Como vimos que cicatrizes altas são indesejáveis por impossibilitar o uso de vestimentas compatíveis com a moda atual, é uma grande vantagem para o cirurgião poder prevê-las e assim trabalhar ainda no pré-operatório com a expectativa da paciente em relação ao resultado. Isso certamente ajuda a evitar possíveis transtornos na relação médico-paciente e ainda a diminuir a necessidade de revisão da cicatriz.
Por outro lado, analisando a largura da cicatriz e a escala de satisfação de POSAS [10] vimos que os aspectos qualitativos da mesma não se relacionam a nenhum aspecto ou fator que possa ser avaliado no pré-operatório, apresentando caráter mais imprevisível.
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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3. MATARASSO A.; SWIFT R.; RAKIN M. Abdominoplasty and Abdominal Contour Surgery: A National Plastic Surgery Survey. Plastic and Reconstructive Surgery, v 117: 1797-1808. 2006.
4. SINDER, R. Abdominoplastia Cirurgia Plástica Sociedade brasileira de Cirurgia Plástica 621-646, 2005
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12. Markings and Operative Techniques. Plastic & Reconstructive Surgery. v 117(1):45S-73S. 2006.
13. BJORN, S.G.; NESTOR, T.P.; BANNASCH, H.; MATTHIAS, H.; MOMENI, A.; The “Rising-Sun-Technique” in Abdominoplasty. Annals of Plastic surgery. v. 60; 343-348. 2008.
14. ALEXIA, P.J.; GRIFFIN, P.A.; .Ttriangulation for Abdominoplasty. Plastic & Reconstructive Surgery. v 125(1):264e-266e. 2010.
9. ANEXO 1
ESCALA POSAS
POSAS para o paciente
POSAS para o cirurgião
