Abstract

Este artigo descreve o protocolo adotado no Instituto Ivo Pitangy para prevenção do tromboembolismo venoso durante cirurgias plásticas.

INTRODUÇÃO

O tromboembolismo venoso (TEV), que abrange a trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (EP), é a causa de óbito mais previsível em pacientes hospitalizados. O risco absoluto de TVP em pacientes hospitalizados é estimado em 10 a 20% em pacientes clínicos e 15 a 40% em pacientes cirúrgicos.¹ A incidência de tromboembolismo pulmonar é de 200 mil novos casos/ano nos Estados Unidos, com 30% de óbito no 1º mês.²

Toda cirurgia, através da tríade de Virchow, promove a prevalência de fatores trombogênicos em detrimento dos elementos trombolíticos no sangue. A estase venosa pela imobilização prolongada na mesa cirúrgica soma-se ao estado pró-coagulante pós-cirúrgico, em que a lesão vascular múltipla inicia uma cascata em direção ao bloqueio do sangramento, diminuindo a atividade fibrinolítica.³ Os eventos tromboembólicos são fonte de grande preocupação devido às altas taxas de morbimortalidade e pela possibilidade de uma apresentação clínica muitas vezes inespecífica ou mesmo escassa. Portanto, a idéia de que os pacientes submetidos a cirurgia plastica estão sob baixo risco para TEV deve ser revista. Até porque não é a cirurgia somente que contribui para o risco, mas também fatores inerentes ao próprio paciente.

Os pacientes que se submetem à cirurgia plastica são geralmente saudáveis e qualquer complicação advinda deste tipo de procedimento leva a repercussão mais grave devido a menor complacência para sua ocorrência. A prevenção do tromboembolismo venoso tem ocupado um espaço cada vez mais proeminente na prática médica nos últimos anos, assim como as propostas para a normatização de protocolos. Principalmente em cirurgia plástica, onde o cirurgião plástico se encontra frente ao risco de tromboembolismo de um lado e do receio de complicações hemorrágicas do outro, o estabelecimento de um protocolo se torna fundamental.⁴

A estratégia preventiva só pode ser avaliada e estabelecida com o conhecimento das condições de risco que o paciente apresenta, sendo este o papel definitivo da avaliação pré-operatória. No Instituto Ivo Pitanguy, todos os pacientes que serão submetidos a procedimento cirúrgico passam por rigorosa avaliação clínica pelo Serviço de Clínica  Perioperatória. Nesta avaliação é realizada anamnese minuciosa seguida de exame físico e da análise dos exames complementares e tornando possível tomar conhecimento de todos os achados clínicos pertinentes ao paciente antes da cirurgia. Desta forma  são identificados os fatores  de exposição e os fatores predisponentes de TEV, classificado o grau de risco através de sistema de pontuação e indicado o esquema profilático adequado.  No dia da cirurgia é realizado o acompanhamento transoperatorio e exercido também forte vigilância no pós-operatório.

Para a elaboração destas diretrizes várias dificuldades ocorreram devido aos escassos dados na literatura em cirurgia plástica onde buscar informações validadas. Qual a incidência real de TEV na cirurgia plástica? Qual a frequência de complicações? Qual o momento ideal para o início da profilaxia? Qual a dose ideal? As diretrizes do do American College of Chest Phisician (ACCP) não incluem a cirurgia plástica e não há estudos com graus de evidência A e B em cirurgia plástica para o estabelecimento de condutas.

O protocolo adotado pelo Serviço de Cirurgia Plástica do Instituto Ivo Pitanguy combina o modelo de risco de Caprini⁵ e as diretrizes do American College of Chest Phisician (ACCP)⁶  com algumas adaptações.

 

PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DE TEV DO INSTITUTO IVO PITANGUY:

QUADRO 1

 

Como observamos nos quadros acima, os pacientes são classificados de acordo com a pontuação dos fatores de risco em baixo risco (1 e 2 pontos), risco moderado (3 e 4 pontos), risco alto (5 e 6 pontos) e risco muito alto (> 7 pontos). Neste escore são considerados os fatores de risco aos quais o paciente é exposto, dentre eles: cirurgia maior (mais de 60 minutos de duração) ou menor, tabagismo, viagens longas, puerpério, uso de estrógenos e os fatores predisponentes do próprio paciente tais como: idade, índice de massa corporal, história prévia de TEV, trombofilias, neoplasias e outros. O resultado da soma total classifica o grau de risco e a conduta preventiva é estabelecida baseando-se nesta pontuação. As medidas profiláticas dividem-se em farmacológicas e não farmacológicas. A profilaxia medicamentosa já está presente no paciente classificado como de risco moderado (12 horas após o procedimento) e vai se aproximando do evento cirúrgico conforme maior o grau de risco (6h após na classificação de alto risco e 1 h antes no risco muito alto). Os pacientes que apresentarem risco alto e muito alto devem ser avaliados com doppler de membros inferiores no pré-operatório e a manutenção da quimioprofilaxia por 2 a 5 dias. Nos grandes descolamentos avalia-se o uso da metade da dose de heparina de baixo peso molecular (HBPM) e nos casos de bloqueios medulares a HBPM é iniciada somente 12 horas após. A deambulação precoce é estimulada em todos os pacientes, isto é, deambulação na noite do dia da cirurgia. O uso da meia elástica é indicado para todos os pacientes e é colocada antes de iniciar o procedimento, e mantido por uma semana. A compressão pneumática é iniciada após a indução anestésica e mantida até o dia seguinte.

Embora o risco de TEV seja real, ainda existe muita relutância no emprego de quimioprofilaxia por parte dos cirurgiões devido ao risco de complicações hemorrágicas.

Sendo base de conduta clínica pós-operatória, este protocolo pode ser modificado ou mesmo suspenso, de acordo com condições excepcionais encontradas pelo cirurgião durante a cirurgia, levando-se em conta o risco pré-operatório previsto e o risco e benefício das condutas pré-estabelecidas.

Alguns Serviços de Cirurgia Plástica já estabeleceram protocolos próprios para prevenção de TEV. No Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Albert Einstein, São Paulo, os pacientes são avaliados previamente e classificados de acordo com tabela de pontuação em baixo risco (<1 ponto), risco moderado (2 a 4 pontos) e alto risco (> 5 pontos) e a HBPM é preconizada em todos os pacientes de risco moderado e alto, de 12 horas após a cirurgia a 12 horas antes.⁶ No Georgetown University Hospital os pacientes também são classificados em grupos de risco de acordo com tabela de pontuação, sendo a  HBPM empregada a partir de 3 pontos, de 12 horas após a 2 horas antes da cirurgia.⁷

TEV é a causa mais importante de óbito após cirurgia que pode ser prevenida.  Diferentes estudos publicados demonstraram que a profilaxia com heparina deve ser idealmente iniciada antes ou logo após a cirurgia e continuada até o paciente deambular normalmente.^8,9 A demora no início da profilaxia leva a efeito antitrombótico subótimo sem vantagem de segurança.¹⁰ Não há evidência de aumento de risco de hematomas com o uso de heparina  em cirurgia plástica conforme nos demonstra vários artigos publicados .^11.12,13 Metanálises e ensaios clínicos randomizados duplo-cegos demonstraram pouco ou nenhum aumento na taxa de sangramentos com HBPM em cirurgia geral.¹⁴

A segurança e o bem-estar do paciente certamente são pontos de suma importância para o cirurgião plástico. A prevenção do tromboembolismo venoso, através de protocolos bem estabelecidos pela literatura, pode implicar em mudança de hábitos, mas é fundamental para se evitar consequências adversas tão temidas quanto internações em Centros de Terapia Intensiva ou mesmo o óbito do paciente.

 

REFERÊNCIAS:

 

1.Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, Bergqvist D, Lassen MR, Colwell CW, Ray JG. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126(3): 338S-400S.

2.King CS, Holley AB, Jackson JL, Shorr AF, Moores LK. Twice vs three times daily heparin dosing for thromboembolism prophylaxis in the general medical population: A metaanalysis. Chest 2007; 131(2):507-516.

3.Kroegel C, Reissig A. Principle mechanisms underlying venous thromboembolism: epidemiology, risk factors, pathophysiology and pathogenesis. Respiration. 2003;70(1):730.

4.Miszkiewicz K, Perreault I, Landes G, Harris PG, Sampalis JS, Dionyssopoulos A, Nikolis A. Venous thromboembolism in

plastic surgery: incidence, current practice and recommendations. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2009; 62(5):5808.

5.Caprini JA, Arcelus JI, Reyna JJ. Effective risk stratification of surgical and nonsurgical patients for venous thromboembolic disease. Semin Hematol 2001; 38(2 Suppl 5):12-9.

6.Anger J, Baruzzi ACA, Knobel E. A new seep vein thrombosis prophylaxis protocol in plastic surgery. 2002; p. 46-8. In: American Society for Aesthetic Plastic Surgery Annual Meeting; 2002 April 27 May 3; Las Vegas, United States of America

7.Davison SP, Venturi ML, Attinger CE, et al. Prevention of venous thromboembolism in the plastic surgery patient. Plast Reconstr Surg 2004;114(3):43E-51E.

8-Geerts, WH, Bergqvist, D, Pineo, GF, et al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133:381S.

9.Hull, RD, Brant, RF, Pineo, GF, et al. Preoperative vs postoperative initiation of low-molecular-weight heparin prophylaxis against venous thromboembolism in patients undergoing elective hip replacement. Arch Intern Med 1999;159:137.

10.Hull, RD, Pineo, GF, Stein, PD, et al. Timing of Initial Administration of Low-Molecular-Weight Heparin Prophylaxis Against Deep Vein Thrombosis in Patients Following Elective Hip Arthroplasty: A Systematic Review. Arch Intern Med 2001; 161: 1952-1960.

11.Rohrich RJ, Rios JL. Venous thromboembolism in cosmetic plastic surgery: maximizing patient safety. Plast Reconstr Surg 2003; 112(3):871-872.

12.Paiva, Rita A. et al. Protocolo de prevenção de tromboembolismo venoso no Instituto Ivo Pitanguy: eficácia e segurança em 1.351 pacientes. Rev. Bras. Cir. Plást. 2013; 28(1): 3-9.

13.Paiva, Rita Azevedo de et al. Tromboembolismo venoso em cirugia plástica: protocolo de prevenção na Clínica Ivo Pitanguy. Rev. Bras. Cir. Plást. 2010; 25(4): 583-8.

14.Levine MN, Raskob G, Beyth RJ, et al. Hemorrhagic Complications of Anticoagulant Treatment: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest September 2004 126:3 suppl 287S-310S.

 

QUADRO 1. Protocolo de prevenção de TEV do Instituto Ivo Pitanguy

 

DE EXPOSIÇÃO
1 PONTO	2 PONTOS	3 PONTOS	5 PONTOS
Pequena cirurgia (<1h)	Grande cirurgia	IAM prévio	História Fratura pernas, Quadril
Trabalho em pé>6h	Acesso venoso profundo	ICC
TRH/ACO /terapia hormonal	Gesso/ tala > 72h	Sepse	Trauma físico recente
Tabagismo	Queimaduras		Paresia/plegias MMII
Viagem>4h <3dias	Imobilidade >72h

 

PASSO 1 – TOTAL : _______ pontos

 

PREDISPONENTES
Idade 40-60 a  (1 pt)	Trombofilias heredit. (3 pts)
>60 a  (2 pts)		Hemoglobinuria parox noturna
História TVP/TEP (3pts)	Trombofilias adquiridas:	Dças mieloproliferativas
Puerpério<1 mes(1pt)	Doença inflamatória intestinal	Trombocitopenia induzida pela heparina
Neoplasia (2pts)	SD nefrótica	Hiperviscosidade
Obesidade – IMC>27 (1pt)	Lúpus eritematoso sistemico	Homocisteinemia
Insuf venosa-edema MMII(1 pt)	Sd ac-antifosfolipídio

 

PASSO 2 – TOTAL : _______ pontos

 

PASSO 3 – TOTAL PONTUAÇÃO :  (PASSOS 1 + 2)

 

PASSO 4 – RECOMENDAÇÃO:

 

1 -2 PONTOS	RISCO BAIXO	DP + ME + CPI
3 -4PONTOS	RISCO MODERADO	DP+ME + CPI + HBPM 12 h após
5 –6 PONTOS  **	RISCO ALTO	DP + ME + CPI + HBPM 6h após *
7 ou + PONTOS **	RISCO MUITO ALTO	ME + CPI + HBPM 1 h antes *

ME = MEIA ELÁSTICA MÉDIA COMPRESSÃO

CPI= COMPRESSÃO PNEUMÁTICA INTERMITENTE MMII

HBPM= ENOXAPARINA 40 MG SC

DP= DEAMBULAÇÃO PRECOCE

* Manter 2 a 5 dias  ** Avaliar doppler pré-operat; reavaliar grandes descolamentos ½ dose;  nos bloqueios medulares fazer 12h após