Abstract

O autor relata sua experiência com o uso de enxerto de gordura autóloga no tratamento de condições inestéticas dos glúteos. Descreve a técnica empregada em detalhe e avalia os resultados após 12 meses em uma amostra de 122 pacientes.

Introdução

A proporção cintura-quadril em torno de 0,7 no sexo feminino é um parâmetro de beleza e atratividade sexual em diversas culturas, da antiguidade até o presente século (SINGH, 2006). O aumento do volume glúteo é uma estratégia cirúrgica que possibilita à paciente se aproximar desta proporção (ROBERTS III et al., 2006).

O método para isto tem sido através da inclusão de próteses, da modelação com tecido gorduroso autólogo ou da associação de ambos. Os defensores do uso de próteses, afirmam que o enxerto gorduroso não permite um resultado duradouro, com taxas de reabsorção gordurosa variáveis a curto prazo, e total a longo prazo.

O presente trabalho visa analisar e confiabilidade da gluteoplastia com tecido gorduroso autólogo para promover um resultado estético satisfatório e duradouro à paciente.

Pacientes e métodos

Foram avaliadas prospectivamente as pacientes do sexo feminino que procuraram voluntariamente a melhora do contorno de tronco e quadris através de lipoescultura entre julho de 2010 até janeiro de 2014.

Foram realizadas análises pré-operatórias em todas as pacientes, que incluía as determinações de hemoglobina, hematócrito, tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial, glicose, uréia, creatinina, urinálise e eletrocardiograma. Naquelas pacientes com mais de 45 anos ou com história médica significativa, uma avaliação cardiológica e das especialidades envolvidas foram realizadas.

Foram descartadas as pacientes que apresentaram variação ponderal superior a 10% do peso na data da cirurgia ao longo do acompanhamento pós-operatório de 12 meses, assim como aquelas que apresentavam alterações nos exames pré-operatórios ou nas avaliações das especialidades que impossibilitavam a realização segura do procedimento cirúrgico.

As pacientes foram acompanhadas clinicamente, sendo documentado a evolução pré e pós-operatória através de fotografias, o grau de satisfação subjetiva da paciente e as intercorrências. Em todas as pacientes, os resultados foram avaliados com as fotografias pré e pós operatórias (Figuras 1 a 4). As avaliações consideraram o grau de satisfação das pacientes e da equipe cirúrgica, utilizando uma escala de 1 a 4 (1, resultado ruim; 4, excelente melhora).

Técnica Cirúrgica

A técnica operatória utilizada foi:

1. Anestesia por bloqueio peridural e antibioticoprofilaxia com 1 gramo de cefazolina.
2. Infiltração tumescente da gordura a ser lipoaspirada com solução fisiológica associada a lidocaína e vasoconstrictor na concentração 1:1.000.000.
3. lipoaspiração de gordura em flancos, raízes de coxas, e região sub-glútea com cânulas de 3 e 4mm, em decúbito ventral, com o mínimo de incisões possíveis.
4. Decantação do lipoaspirado durante 30 minutos para separar a gordura sobrenadante do liquido infranadante em sistema fechado para evitar exposição ao ar ambiente. Não houve nenhum tipo de preparo do tecido a ser enxertado.
5. Lipoenxertia retrograda através de seringa de 60ml e cânula de 3mm de ponta romba nas áreas previamente demarcadas dos glúteos, em diferentes planos, evitando a enxertia de grande volume de gordura numa única área para prevenção de necrose do enxerto e alisamento manual de eventuais irregularidades na superfície glútea. Primeiramente, injetamos superficialmente para melhorar a formato glúteo, de lateral para medial. Após, injetamos mais profundo, em direção ao músculo glúteo para expandir e aumentar seu volume, dando projeção, mas evitando a hipercorreção, visando obter o contorno desejado ao final do procedimento.
6. Não foram utilizados drenos.
7. As pacientes foram orientadas a usarem cinta compressiva elástica por 2 meses no pós-operatório e iniciar drenagem linfática a partir da segunda semana, exceto nas áreas enxertadas. As pacientes foram autorizadas a  sentar e dormir em decúbito dorsal a partir da recuperação anestésica.

Resultados

Foram operadas 122 pacientes, todas do sexo feminino, no período que atenderam aos critérios de inclusão no estudo. A idade variou entre 18 e 62 anos (média = 34 anos).  O índice de massa corporal (IMC) na data da cirurgia variou entre 19 e 31.6 kg/m² (media = 24.9 kg/m²). O volume total enxertado na região glútea variou entre 180 e 840 mililitros (media=510 ml) (Figuras 1-3).

Na amostra de pacientes avaliadas não houve intercorrência clínica ou complicação pós-operatória dentro do período avaliado. Não houveram casos de infecção. Cinco pacientes (4,1%) tiveram seroma na área doadora tratado com aspiração com agulha. 118 pacientes se consideraram extremamente satisfeitas (96,7%) dando notas 3 ou 4. Duas pacientes (1,64%) queixaram de reabsorção do volume glúteo no quarto mês pós-operatório e duas pacientes (1,64%) pediram para diminuir o volume glúteo lateralmente, sendo submetidas a novo procedimento cirúrgico após 6 meses da cirurgia inicial, atingindo plena satisfação (nota 4).

(Figura 1) Paciente de 25 anos, IMC=24,8 Kg/m², pré-operatório (coluna superior) e pós-operatório de seis meses (coluna inferior), foi submetida a lipoaspiração de 4 litros e enxertia de 500 ml em cada glúteo.

(Figura2) Paciente de 35 anos, IMC=22,7 Kg/m², pré-operatório (coluna superior) e pós-operatório de um ano (coluna inferior), foi submetida a lipoaspiração de 4 litros e enxertia de 420 ml em cada glúteo.

(Figura 3) Paciente de 34 anos, IMC=22,8 Kg/m², pré-operatório (coluna superior) e pós-operatório de seis meses (coluna inferior), foi submetida a lipoaspiração de 5 litros e enxertia de 600 ml em cada glúteo.

(Figura 4) Paciente de 29 anos, IMC=20,5 Kg/m², pré-operatório (coluna superior) e pós-operatório de seis meses (coluna inferior), foi submetida a lipoaspiração de 4 litros e enxertia de 540 ml em cada glúteo.

 

Discussão

A cirurgia de contorno do glúteo inclui uma grande variedade de procedimentos que são realizados de várias maneiras. Pitanguy (PITANGUY, 1964) e Regnault al al. (REGNAULT; BAROUDI; DE SILVEIRA CARVALHO, 1979) melhoravam a forma glútea ressecando tecido da região trocantérica e na prega glútea. Gonzalez-Ulloa (GONZALEZ-ULLOA, 1991) e Lockwood (LOCKWOOD, 1991) obtinham uma melhora da forma elevando toda a região glútea, porém com cicatrizes grandes e visíveis.

Após o desenvolvimento dos implantes, vários autores relataram bons resultados com esta técnica (VERGARA; AMEZCUA, 2003; GONZALEZ, 2004). Sem dúvida, o uso dos implantes glúteos foram um avanço pois permitiram aumentar o volume glúteo com cicatrizes menores. Porém, os implantes apresentam as desvantagens de custo, durabilidade menor se comparados aos implantes mamários (DANIEL; MALUF JUNIOR, 2012) e incidência de complicações que chegaram a 38,1% numa revisão multicêntrica envolvendo cirurgiões experientes em gluteoplastias de aumento (MOFID et al., 2013).  Há, ainda, pacientes que têm aversão ao uso de material aloplástico em seus corpos. Por último, os implantes não permitem o tratamento de diferentes partes dos glúteos conforme a necessidade de cada paciente.

Após a introdução da lipoaspiração, uma nova alternativa (SCHRUDDE, 1980; KESSELRING, 1983) se tornou disponível para o tratamento do contorno corporal. Illouz, o criador da lipoaspiração (ILLOUZ, 1983), usou a gordura lipoaspirada para corrigir deformidades de lipoaspiração em uma paciente em 1984 (ILLOUZ, 1984). O primeiro relato de enxerto bem-sucedido nos glúteos foi em 1986 por Gonzalez e Spina (GONZALEZ; SPINA, 1986), assim como a descrição de um aparato estéril para armazenar a gordura a ser enxertada. Estes autores já ressaltavam a importância de injetar a gordura em diferentes planos, evitando grandes coleções e usar cânulas entre 1 e 3 mm. Desde então, este procedimento ganhou popularidade em todo o mundo (CARDENAS-CAMARENA; ARENAS-QUINTANA; ROBLES-CERVANTES, 2011) com vários autores publicando classificações (CUENCA-GUERRA; QUEZADA, 2004; MENDIETA, 2006) e estratégias de tratamento (PEREIRA; RADWANSKI, 1996), corroborados por vários estudos comprovando a sobrevivência a longo prazo do enxerto de tecido gorduroso (COLEMAN, 1995; CHAJCHIR, 1996; GUERREROSANTOS et al., 1996).

Portanto, este procedimento têm sido usado para melhorar o contorno glúteo e, quando necessário, a projeção do glúteo têm sido alcançada sem o uso de implantes. Considerando-se os desejos de nossas pacientes e usando o princípio de remoção da gordura donde está em excesso e colocando-a onde é necessário, decidimos melhorar o contorno glúteo pela combinação dos dois procedimentos cirúrgicos que têm dado excelentes resultados em cirurgia plástica: lipoaspiração e lipoenxertia. A lipoaspiração, desde seus desenvolvimento, tem sido considerada a melhor escolha para o contorno corporal (BAROUDI, 1984; GASPAROTTI, 1992).

Obtivemos resultados favoráveis em pacientes usando uma combinação das duas técnicas. Mais de 90 por cento dos nossos pacientes apresentaram melhora, como determinado pela avaliação feita no pós-operatório por cirurgiões e pacientes. Duas pacientes foram submetidas à revisão cirúrgica devido à queixa de volume excessivo na lateral dos quadris. Devido a isso, começamos a traçar uma linha lateral, dividindo as faces anterior e posterior do corpo (figura 5) e evitando a enxertia anterior à esta linha, evitando novas queixas relacionadas. Não tivemos nenhuma queixa quanto à lipoaspiração das cinturas.

(Figura 5) Marcação pré-operatória: delimitação por linhas das áreas de  lipoaspiração em flancos (verde), culotes (amarela), área neutra de transição entre glúteos e tronco (azul), de enxertia (linha preta) e o limite anterior para o enxerto (linha vermelha). A forma da área enxertada varia conforme a necessidade específica de cada pacientes.

 

É importante ressaltar que o excesso de gordura na região lombossacral é um dos fatores básicos que devem ser corrigidos para obter glúteos com forma adequada. Por esta razão, foi necessário realizar a lipoaspiração nesta área em quase todos os pacientes. A lipoaspiração das regiões subgluteas e culotes foi necessária na maior parte dos pacientes, mas não em todos eles. Cerca de 10% das pacientes eram magras (IMC < 19Kg/m²) e melhoraram com uma enxertia menor do que 240ml em cada glúteo, ficando satisfeitas, provavelmente devido à uma expectativa mais realista construída nas consultas pré-operatórias. Não houve relação entre o volume infiltrado e o grau de satisfação das pacientes e da equipe cirúrgica.

Quanto à prevenção de complicações, a quantidade de gordura infiltrada é uma das variáveis a serem consideradas para evitar reação local e necrose de gordura. Seguindo o princípio de Carpaneda (CARPANEDA; RIBEIRO, 1993), no qual o enxerto gorduroso sobrevive em um raio de até 1,5mm, utilizamos apenas cânulas de 3mm ou mais finas para a enxertia. A síndrome de embolia gordurosa não ocorreu em nenhum de nossos casos, mas é uma entidade que merece atenção especial, pois seu aparecimento não é explicado exclusivamente pela lipoenxertia e tem sido relatada mesmo após lipoaspiração de pequenos volumes em procedimentos cirúrgicos isolados (ROSS; JOHNSON, 1988; LAUB; LAUB, 1990). São necessários mais estudos para correlacionar os múltiplos fatores envolvidos na ocorrência desta síndrome para esclarecer sua etiologia durante a lipoaspiração.

Há aspectos importantes da técnica cirúrgica que são essenciais para obter bons resultados. A lipoaspiração com a técnica tumescente permite ao cirurgião a aspiração da quantidade de gordura necessária para obter um bom contorno corporal diminuindo o fator limitante do volume aspirado (KLEIN, 1993; SAMDAL; AMLAND; BUGGE, 1995; CARDENAS-CAMARENA; TOBAR-LOSADA; LACOUTURE, 1999). Da mesma forma, a técnica tumescente permite a aspiração de tecido adiposo muito limpo. Não tivemos necessidade de procedimentos adicionais para limpar o tecido gorduroso, como outros autores relatam (CHAJCHIR, 1996; COLEMAN, 1997). Deixando a gordura decantar durante um certo tempo nos permite obter gordura limpa para enxertia. A enxertia é sempre feita na parte superior do glúteo em forma oval ou circular, dependendo de cada paciente. A infiltração na porção superior favorece a elevação das nádegas. A enxertia de gordura em diferentes planos e em várias direções garante resultados simétricos. Além disso, usando um movimento contínuo da seringa durante a infiltração da gordura e em planos diferentes evita a necrose de gordura e o acumulo de grandes quantidades de gordura em uma área. Ao aplicar estes princípios, as nossas complicações têm diminuído e os resultados têm melhorado consideravelmente com o tempo.

A melhora que pode ser obtida com a técnica combinada de lipoaspiração e lipoenxertia depende da quantidade de gordura que pode ser removida em áreas adjacentes na região glútea e na quantidade de volume que é necessária na região glútea. Quando mais gordura é aspirada, mais o resultado é evidente. Outrossim, os melhores resultados são obtidos quando o aumento necessário é inferior a 460 cc. Evitamos enxertar grandes volumes (mais do que 600ml) para evitar um aspecto artificial, em forma de balão, nos glúteos, ao subtrair as curvas que dão beleza à região (CUENCA-GUERRA; QUEZADA, 2004; ROBERTS III et al., 2006). Apesar de não podermos medir de forma objetiva  a sobrevivência precisa da gordura injetada, esta técnica é um procedimento simples, de baixo custo, com mínima morbidade e resultados excelentes. A forma glútea obtida após acompanhamento prolongado é satisfatória e demonstra uma sobrevida considerável da gordura. Um bom resultado não depende de um grande aumento no volume dos glúteos, mas da combinação dos dois procedimentos de uma forma harmoniosa para dar ao paciente um contorno corporal ideal, eliminando os depósitos de gordura com lipoaspiração e a enxertia desta gordura onde é necessário.

Conclusão

Esta técnica de gluteoplastia é simples, de baixo custo, com mínima morbidade e excelentes resultados. É importante notar que um bom resultado não depende de uma grande quantidade de enxerto de gordura, mas sim de uma forma harmoniosa de combinar os dois procedimentos cirúrgicos: a eliminação de gordura por lipoaspiração e o aumento dos glúteos por lipoenxertia, inclusive com resultados duradouros.

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