Abstract

A lipoaspiração, com o passar dos anos, se tornou procedimento endêmico em um país onde a forma foi sempre supervalorizada em referência ao conteúdo. Portando, o estudo aprofundado e claro a respeito de todas as morbidades relacionas diretamente e indiretamente a citada cirurgia é de extrema urgência. Dessa forma, o objetivo deste estudo foi avaliar uma possível mobilização sistêmica de gordura entre outras complicações relacionadas ao procedimento de lipoaspiração realizado em paciente. Foram criteriosamente selecionados vinte e um pacientes provenientes do Serviço de Cirurgia Plástica da 38a Enfermaria da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro. Foram realizadas avaliações clínicas, laboratoriais e de imagem com o intuito de observar a presença de micro êmbolos de gordura na circulação periférica e em órgãos vitais como fígado, rins, pulmão e cérebro. O acompanhamento destes pacientes revelou a importante relação entre o volume lipoaspirado e o peso corpóreo com alterações clínico- hemodinâmicas. Nas avaliações realizadas por meio da Angiografia por Ressonância Magnética não foram observados sinais de embolia nos pacientes estudados. Em relação aos exames Mini mental, Creatinina, TGO e TGP em pacientes lipoaspirados em volumes de ate 5% do peso corpóreo não foram verificadas quaisquer alterações. Os resultados avaliados demonstraram que os exames dos pacientes deste estudo, submetidos a lipoaspiração não apresentaram quaisquer tipos de alterações. Monografia apresentada em 2010 por Fabio Biazzoti, sob orientação da Dra. Elizabeth Correa como requisito parcial para obtenção da nota final no curso de pós-graduação em cirurgia plástica do Instituto Ivo Pitanguy – 38a Enfermaria da Santa Casa de Misericórida do Rio de Janeiro.

1.INTRODUÇÃO

A lipoaspiração se tornou um procedimento bastante popular devido seu efeito no contorno corporal e pequenas cicatrizes. De acordo com as estatísticas americanas, cerca de 203.106 pessoas se submeteram a este procedimento no ano de 2010.(24) Já no Brasil, em 2006 foram realizados 629.000 procedimentos estéticos, sendo que a lipoaspiração ocupa o segundo lugar dos procedimentos mais realizados. (23)

Muitos são os estudos que atestam a segurança deste procedimento, Youn e colaboradores relataram em 2011 ao estudar 2.398 pacientes uma taxa de complicações menores de 8,6% e nenhum caso de tromboembolismo ou morte. ⁽²⁴⁾ Já Teimourian e Rogers  avaliando 75.000 casos de lipoaspiração em um período de 5 anos atestaram uma taxa de complicações maiores de 0,1% , com 2 mortes reportadas. ⁽²⁵⁾ Todavia, o tromboembolismo pulmonar é visto como a principal causa de óbito nestes pacientes ⁽²⁶⁾ e a síndrome da embolia gordurosa apresenta um papel ainda misterioso na etiologia da doença.

A “embolia gordurosa” (E.G.) é definida pela presença de lípides livres no plasma, cujos diâmetros ultrapassam 8 a 10 u, com potencial para obstruir a micro-circulação. Devido sua característica fundamentalmente venosa é de se esperar que a E.G. atinja principalmente e inicialmente os pulmões, entretanto existem outros mecanismos pelos quais êmbolos de gordura podem atingir outros órgãos.  Através as micro fístulas arteriovenosas nos capilares pulmonares, ^(12,13,29) pelo septo inter-atrial, através do “Forame Oval” ou pela própria deformação da gotícula de gordura, que atingindo forma mais alongada, atravessa os capilares pulmonares ^{(3, 29)}. Devido à grande disseminação e acometimento deste agente, diversas manifestações já foram relatadas, contudo pela presença de diversos sinais sub-clínicos seu diagnóstico é um desafio para a medicina moderna.

A “Síndrome da Embolia Gordurosa” (S.E.G.) é caracterizada pela lesão ou disfunção de um ou mais órgãos devido a disseminação de êmbolos gordurosos e portanto trata-se de uma complicação ou evolução atípica da E.G. A S.E.G. é uma compilação de sinais e sintomas respiratórios, hematológicos, neurológicos, cutâneos e oftálmicos^(1,2), tendo como causas as fraturas ósseas, os procedimentos cirúrgicos com grande mobilização de gordura como a lipoaspiração, lipoenxertias entre outras.^{.(2,5-7,17-19,22)}

A S.E.G. foi inicialmente descrita em 1861 por Zenker F.A.⁽³⁾ em pacientes que sofreram fraturas vertebrais. Foram estabelecidos para diagnóstico da doença critérios maiores como rash petequial, envolvimento do sistema nervoso central e insuficiência respiratória; e menores como lesões retinianas, taquicardia, alterações renais e febre alta, conforme Gurd⁽⁴⁾ apresentou em 1974 (tabela 1).

Tabela 1: Critérios de Gurd, maiores e menores para  o diagnóstico da SEG

A dificuldade diagnóstica se mostra muito evidente na revisão de literatura realizada por Soni e Mellor em 2001⁽²¹⁾. Estes autores afirmam que devido as suas formas e muitos achados inespecíficos a S.E.G. é freqüentemente indetectada, sendo definida como uma síndrome silenciosa. O termo efeito “iceberg da S.E.G.”, vem sendo empregada diante da disparidade entre o diagnóstico em vivo e seus achados em necropsias.

Devido a importante movimentação de gordura intrínseca ao procedimento, é especulado que a maiorias dos pacientes submetidos a lipoaspiração  provavelmente desenvolverão algum tipo de êmbolo gorduroso.⁽¹⁵⁾ O risco exato é desconhecido, entretanto sabemos que quando a síndrome é diagnosticada há um risco de 15% de óbito.⁽¹⁹⁾

Trabalhos clínicos controlados relacionado a Embolia gordurosa e pacientes operados de lipoaspiração são inexistentes na literatura atual, no entanto, Kenkel e colaboradores em 2003⁽²⁷⁾ realizaram lipoaspiração de grande volume em 10 porcos da raça Duroc e evidenciaram alterações significantes de AST e ALT, edema pulmonar, pontos de sangramento petequial na superfície da pleura em avaliação macroscópica e fortes evidencias de êmbolos gordurosos nos pulmões e rins em avaliações histológicas.

Diversos relatos de casos de êmbolos gordurosos após lipoaspiração têm sido reportados na literatura ^{(6,7,14-18,28)}e geralmente seus riscos são subestimados como condições extremamente raras. Em outras cirurgias estéticas como abdominoplastias e mamoplastias a incidência e riscos desta síndrome ainda são indeterminados.

Desta forma é imprescindível encontrar métodos de diagnóstico precoce para permitir a antecipação dos efeitos desastrosos da síndrome da embolia gordurosa  estabelecida.

2. OBJETIVO

Os objetivos deste estudo foram avaliar o aparecimento de sinais de mobilização sistêmica de gordura e possíveis alterações metabólicas em pacientes submetidos a lipoaspiração, por meio de métodos clínicos, laboratoriais e de imagem.

3. MATERIAL E MÉTODOS

Foram avaliados 84 pacientes e por meio de criteriosa seleção , apenas 21 foram indicados para o procedimento por um cirurgião experiente. As cirurgias de lipoaspiração foram realizadas no período de 17 de maio de 2012 ate 15 de agosto deste mesmo ano, na 38^a enfermaria da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro. As idades dos pacientes variaram entre 18 e 51 anos, com uma média de 31 anos, sendo 5 pacientes do sexo masculino e 16 do sexo feminino. O follow-up máximo foi de 5 meses.

Todos os pacientes assinaram termo de consentimento livre esclarecido, anexo 1 sobre este estudo e sobre a cirurgia em questão, a todo o momento foi permitido a livre expressão e desistência do estudo. É importante ressaltar que nenhum paciente se negou a efetuar qualquer exame ou preenchimento dos  questionamentos.

3.1 PRE-OPERATÓRIO

Após a seleção foram requisitados os seguintes exames de rotina: ECG, glicemia, uréia, creatinina, hemograma completo com contagem de plaquetas, tempo de sangramento, tempo de coagulação, tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativado, Rx de torax, ultrasonografia de abdomen total com mensuração do panículo adiposo abdominal, urina (EAS) e tipagem sangüínea.

O risco cirúrgico foi determinado por um cardiologista com a avaliação das condições laboratoriais e clínicas para o procedimento e a necessidade de terapia antitrombótica (Enoxaparina sódica de baixo peso molecular ) seguindo os parâmetros da Sociedade Americana de Cirurgia Torácica.(anexo 2)

Foram excluídos pacientes diabéticos, hipertensos não controlados, hepatopatas crônicos, nefropatas, cardiopatas, com distúrbios da coagulação, com qualquer alteração nos exames pré-operatórios, alergias medicamentosas ou alteração anatômica importante no local da cirurgia como hérnias e infecções de pele.

As fotos do pré-operatório foram efetuadas por uma fotógrafa experiente do serviço para avaliação do resultado e consulta no intra-operatório como mostra a figura 1. A avaliação psicológica foi efetuada em todos os pacientes.

Duas horas antes da lipoaspiração foi realizado o exame do Mini-mental  (anexo 3) e retirada de sangue para exame controle de creatinina, AST, ALT e hemograma.

3.2 A LIPOASPIRAÇÃO

As fotos do pré-operatório se encontravam na sala cirúrgica para fácil observação do cirurgião e equipe, como se evidencia na Figura 1, os equipamentos como cânulas e instrumental foram organizados  (Figura 2). Todos os pacientes utilizaram meia compressiva e bota pneumática no decorrer da cirurgia.

Figura 1. Diagrama de fotos do pré-operatório para visualização no intra-operatório

A monitorização dos pacientes foi efetuada com PANI, eletrocardioscopia, oximetria de pulso e capnografia. Os pacientes foram submetidos à anestesia geral.

A indução anestésica foi realizada com fentanil (5mcg/kg), propofol (2mg/kg) e atracúrio (0,5mg/kg) por via endovenosa, seguida de manutenção por via inalatória com sevoflurano. Todos pacientes foram sondados com sonda vesical de demora e a assepsia foi realizada com clorexidina degermante e alcoólica a 2%. A lipoaspiração foi iniciada pela  região dorsal em todos os casos.

Os locais lipoaspirados foram: abdômen, região trocantérica (culote), flanco, região interna da coxa, dorso, mento e tórax (ginecomastia), a tabela 2 evidencia os locais lipoaspirados em cada pacientes.

Tabela 2: Área lipoaspirada por paciente

Foram utilizadas cânulas, que variavam de dois a quatro milímetros de diâmetro e aparelho de lipoaspiração na pressão média de 70 cm./hg. (figura 3)

A infiltração foi feita pela técnica tumescente, utilizando a solução de Klein, como se segue:

– 1.000ml de soro fisiológico gelado a 0,9%

– 1ml de adrenalina 1/1000

– 25ml de lidocaína a 2% sem vasoconstrictor

Todos os pacientes foram infiltrados com o uso de canula de infiltração de Klein e os cirurgiões foram orientados a uma lipoaspiração máxima de 5% do peso corpóreo.

Foram quantificados o total da gordura aspirada correspondente ao sobrenadante, a quantidade total aspirada, o volume de solução utilizada, o tempo total da cirurgia  e o tempo de anestesia.

Figura 2. Instrumental cirúrgico evidenciando as cânulas de lipoaspiração

Figura 3. Exemplo de aparelho para lipoaspiração

Todas as suturas foram realizadas com fio naylon® 3.0 e curativo compressivo no local lipoaspirado.

3.3 PÓS OPERATÓRIO IMEDIATO

A analgesia para o pós-operatório imediato foi realizada com Tramal® (50 mg em solução de 100 ml de SF 0,9%) e dipirona sódica 1g/ml (4g endovenosa dia).

Todos os pacientes foram para enfermaria e após duas horas do procedimento foi realizada nova coleta de sangue para os exames de hemograma total, TGO, TGP e creatinina.

O uso de Clexane® a 40mg/ dose única, foi administrado seguindo o protocolo do anexo 2, 12 horas após o procedimento, a tabela 3 é refere aos pacientes que fizeram uso desta medicação.

Tabela 3: Uso de Clexane® no pós operatório.

Após 18 horas da cirurgia foi realizado novo questionamento referente ao Mini mental e os pacientes foram encaminhados para o serviço de tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética da Santa Casa de misericórdia do Rio de Janeiro para efetuarem a angiotomografia de tórax. O exame foi realizado com tomógrafo Siemens de 16 canais mult slice, e contraste henetix 350 com  uso máximo de 50ml  a velocidade de 5ml/s.

Paciente 1

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