Abstract
As neurofibromatoses são doenças progressivas que se intensificam com o passar do tempo, tendo como principal característica clínica os neurofibromas, tumores que imiscuem-se na derme e nos tecidos profundos de seus portadores como se dedos penetrando em de luvas, impossibilitando por parte do cirurgião a definição de plano cirúrgico entre o que deve e não ser ressecado, dificultando ou impossibilitando sua ressecção através de métodos tradicionais que incluem bisturis, bisturis elétricos ou tesouras, decretando um alto índice de recidiva das lesões operadas tornando seu prognóstico desanimador. (9;10;1113). Levando em conta que as características histo-químicas dessas lesões apontam para substrato rico na molécula de água, substância predileta dos LASErs de CO2 que tem ao menos 90% da quantidade total de seus raios absorvidos pela água, passamos a usar essas máquinas como instrumento de ablação da massa tumoral, através de ação direta em cirurgia a céu aberto. Relatamos neste artigo nossa experiência de dez anos com inúmeros casos operados, sendo 16 de neurofibromas plexiformes difusos, todos sem recidiva até o momento
INTRODUÇÃO
As neurofibromatoses são doenças progressivas onde lesões já existentes tendem a tornarem-se mais óbvias e sérias, assim como novas lesões de tipos diferentes surgem a todo tempo. A patogênese do mecanismo que resulta em seu aparecimento e evolução ainda está obscura, precisamente devido às três noções genéticas hoje conhecidas, a heterogeneidade, a variabilidade e o pleotropismo, discutidas e estudadas por inúmerios autores. (1;2;3;4;5;6;7;8;9;10;11;12;13;14;15;16). As NF podem manifestar-se de muitas diferentes formas, em muitos órgãos, tecidos ou sistemas, de uma pessoa para outra da mesma família, de uma parte do corpo para outra e em tempos distintos em uma mesma pessoa, que tornou a literatura a respeito do assunto seriamente falha, devido à enorme disparidade de apresentações clínicas, ausência de uniformidade na definição e uso de termos incorretos, como referir-se a um neurofibroma como um neuroma.
A descrição da história natural das NF pode ser contada de três formas, a primeira existe para distinguir cada um dos acontecimentos ligados à neurofibromatose, então, descrevem-se as lesões primárias, problemas secundários e complicações. Deve-se também considerar o tempo de evolução, isto é, quando apareceram e pioraram os problemas clínicos e as aberrações patológicas e por fim quantificar a natureza e progressão das lesões causadas pela NF em cada um dos órgãos, tecidos e sistemas do organismo comprometido.
Portanto são as neurofibromatoses patologias de aparecimento, evolução e morbidade absolutamente sem critério ou regra que se possa definir e conhecer previamente, por isso sua evolução é incógnita e apenas o acompanhamento em longo prazo do paciente, pode trazer algum conhecimento e uma tentativa de prognóstico que valerá apenas para aquele específico caso, não se podendo aplicar aos demais, pois a heterogeneidade da doença é muito grande. Dificuldades terapêuticas estão diretamente ligadas à variabilidade e ao pleotropismo dos neurofibromas, que não tem tratamento clínico específico, reduzindo-se a medicamentos para tratamento sintomático e, as cirurgias através dos meios clássicos disponíveis tem indicação restrita devido ao elevado grau de recidiva, praticamente 100%, elevada chance de complicações anestésicfas e cirúrgicas, longo tempo de duração e dificuldades técnicas de dissecção. (8;9;10;12;14)
OBJETIVO
Este trabalho de cunho retrospectivo, quer comparar os resultados dos tratamentos cirúrgicos tradicionais com tratamentos cirúrgicos realizados com os LASERs de gás carbônico nos tumores benígnos das neurofibromatoses, que possibilitam diminuir o tempo cirúrgico, minimizar o sangramento, ressecar os tumores em sua totalidade, através da possibilidade de dissecção biofotônica, baseada no potencial de absorção dos raios LASER pelos tecidos, evitando maiores complicações, tanto anestésicas quanto cirúrgicas e, fundamentalmente oferecendo a esses pacientes uma possibilidade real de ressecção dos tumores com mínima chance de recidiva.(1;2;3;.4;5;6)
DESENVOLVIMENTO
Neurofibromas são doenças onde um dos principais sinais é o desenvolvimento de tumores, originários de pequenos ou grandes nervos, que consistem primariamente no aparecimento de células de Schwan e fibroblastos, além de células perineurais, endoteliais, mastócitos e um pequeno número de células nervosas ou partes delas, ocasionalmente com células pigmentadas ou células de Schwan com pigmentos. Coleções de queratinócitos são frequentemente encontradas, todas interligadas por uma massa de tecido conectivo, fibro areolar, gelatinosa rica em glicosaminoglicans.(7;8;9;10;11)
A dinâmica que envolve o aparecimento e a evolução dos neurofibromas nos permite afirmar que há quatro tipos de manifestações clínicas de acordo com sua história natural, os discretos e cutâneos que ocorrem no interior da derme e epiderme, que ao exame clínico se move junto com as lesões, são sesseis ou em uma longa evolução tornam-se pediculados, em geral tem coloração avermelhada, relativamente azul ou violeta, apresentam-se polpudos, sua consistência é elástico macia e, raramente tem como sintoma a dor. Os neurofibromas subcutâneos são mais profundos, localizam-se debaixo da derme, portanto a pele se move sobre eles, sua forma é esférica ou ovalada, apresentam consistência elástica firme (como uma borracha escolar) podendo causar dor. Osnodulares plexiformes aparecem, como sugere seu nome, surgem como uma rede de tumores interligados cujo aspecto inicial é semelhante aos neurofibromas subcutâneos e os neurofibromas plexiforme difusos, que contem muitos elementos equivalentes a schwvanomas e/ou neurofibromas cutâneos e alguns elementos semelhantes a neurofibromas subcutâneos, assemelhando-se ao exame físico a numerosos dedos, que infiltram-se pelos tecidos comprometidos. Ocorrem superficialmente com total envolvimento da pele e do subderme, assim como dos tecidos vizinhos mais profundos, incluindo a região cranio facial, estruturas paraespinhais, mediastino, retroperitonio e as vÍsceras especialmente do trato gastrointestinal. Quando a pele é envolvida ocorre hiperpigmentação (manchas “caffe au lait”) e/ou hipertricose local, com pelos grossos, ásperos e escuros.
Os neurofibromas plexiforme difusos aparecem nos nervos do crânio, coluna vertebral ou dos membros e, não só envolvem os ramos e raízes nervosas como toda a região onde se encontram, originam-se de nervos sensoriais e autônomos ou de seus gânglios. Podem ocorrer na vida intra-uterina com prevalência de localização em uma das órbitas, onde em geral englobam o olho em seu crescimento, uma vez que todos os neurofibromas congênitos são da forma plexiforme difusa e, apresentam um desenvolvimento progressivo, imprevisível, associado a um excessivo e extemporâneo número de mortes, sendo seu diagnóstico na tenra idade um dos fatores de aumento da morbidade e mortalidade,
Os elementos celulares dos neurofibromas, mantem-se unidos graças a um tecido conectivo rico em proteínas, elementos de ligação como os ácidos hialurônicos, a elastina e os colágenos, apresentando bioquimicamente a molécula de água em aproximadamente 97% de sua composição, graças as características desse estroma tem aspecto de uma massa disforme, limitada apenas pelo local onde se desenvolvem. Essa substância fibro elástica tem densidade, aspecto, consistência e composição macro e microscópicas semelhante à derme humana, com grande quantidade de glicosaminoglicans, compostos de uma mistura com vários tipos de colágenos, cuja substância base é um mucopolissacáride intensamente rico em sulfato de condroitina, típica da derme normal, ou exageradamente rica em ácido hialurônico típico dos tumores malígnos em geral. Esse tipo de conformação bioquímica permite a ação de LASERs na faixa do infra vermelho distante – 10.600 nanômetros – compostos por uma mistura de gás carbônico, hélio e nitrogênio, cujos raios são em 90% absorvidos pela molécula de água, que é vaporizada devido a efeito fototérmico, destruindo por contiguidade as células-tecidos do qual sejam parte integrante. (2; 8; 9; 10; 11;13;15).
Fig.1 – Paciente de 24 anos, sexo feminino, do serviço de cirurgia plástica da Beneficência Portuguesa de São Paulo – Dra. Vera Cardim- com região lateral direita da face operada há 10 anos através do método descrito neste trabalho.
Há que se considerar também a presença no tecido conectivo fibro areolar dos neurofibromas de um mucopolissacáride oriundo dos mastócitos que influenciaria os fatores de crescimento desses tumores, o aspecto macroscópico dos neurofibromas plexiformes difusos é semelhante a uma gelatina, com coloração acinzentada, aspecto e consistência semelhantes ao tecido nervoso central, sendo que o mais interessante a ser apontado da conclusão desses autores, estudiosos dos neurofibromas, é sua característica infiltrativa, como que imiscuindo-se nos tecidos onde se desenvolve, tornando a olho nu, impossível distinguir-se os tecidos que compõe o local onde infiltrou-se de sua massa tumoral propriamente dita, tornando uma aventura a tentativa de dissecção empregando-se os materiais e métodos cirúrgicos tradicionais como, tesouras, bisturis ou mesmo o bisturis elétricos. O cirurgião teria um trabalho intenso, desumano, indefinido no que tange ao tecido a ser ressecado, extremamente sangrante e com tempo cirúrgico longo, o que estabeleceria elevados riscos de complicações cirúrgicas e/ou anestésicas, levando autores como Riccardi (1966) a afirmarem textualmente:- “…as cirurgias realizadas nos neurofibromas devem ter um objetivo claro e específico, melhorar por um tempo a compressão de algum órgão vital, diminuir o fenômeno doloroso de difícil tratamento clínico ou diminuir o tamanho de uma lesão extremamente desgraciosa, uma vez que, as cirurgias desses tumores com expectativas curativas podem ser piores do que as lesões propriamente ditas.” (1;2;3;4;5;6;7;9;11;13;14;15;16)
As cirurgias realizadas com o LASER de CO2 apresentadas neste trabalho, tratam-se de procedimentos de grande porte, uma vez que todos são casos de neurofibromas plexiformes difusos, de grandes proporções em geral na face. O pré operatório respeita os protocolos gerais de pedidos de exames bioquimicos, laboratoriais e imagem, sendo nesses casos recomendado, no sentido de discernir-se a respeito da extensão e penetração desses tumores, a ressonância nuclear magnética. Todos os pacientes passam por entrevistas clínico cirúrgicas no sentido de avaliar-se seu estado físico geral e os exames solicitados. Uma vez estando tudo dentro dos fatores de inclusão, a cirurgia pode ser agendada seguindo exatamente a rotina padrão do serviço, buscando no caso de pacientes de pouca idade o primeiro horário para operar-se. A anestesia é geral e o procedimento cirúrgico inicia-se por incisão na área comprometida de forma e tamanho que permita exposição completa do tumor, para em seguida separarmos as regiões profundas daquelas mais superficiais através de dissecção a LASER. Com as regiões superficiais e profundas da massa tumoral definidas e abertas como as folhas de um livro, passamos a varrer as mesmas com os raios do LASER, fazendo várias passagens, esse procedimento chamado ressecção ablativa é repetido no mesmo local até perceber-se a olho nu e à palpação, que aquela substância gelatinosa de coloração acinzentada, que nada mais é que o próprio neurofibroma, tenha sido totalmente vaporizada. Algumas vezes necessitamos ligar ou cauterizar com bisturi elétrico ou fio de sutura alguns vasos de maior calibre. A área operada é avaliada e se necessário uma porção excedente de pele é ressacada ou algum outro procedimento levado a cabo como as plicaturas do SMAS-platisma ou as cantopexias, no sentido de melhorar-se o aspecto plástico desses pacientes. A região operada recebe um dreno de aspiração contínua e é fechada através dos métodos corriqueiros, de acordo com a necessidade do local e as preferencias do cirurgião.
MATERIAL E MÉTODO
Este trabalho foi realizado em 16 pessoas com idades variando de 06 a 45 anos de ambos os sexos, sendo 10 do sexo masculino e 06 do sexo feminino, todas apresentando neurofibromas plexiformes difusos, 15 com um único tumor gigante na cabeça e face e outros menores neurofibromas cutâneos e subcutâneos espalhados pelo corpo, apenas uma do sexo feminino com 22 anos apresentando várias lesões grandes, todas na cabeça e face e outras menores na região glútea de neurofibromas subcutâneos. Os fatores de inclusão foram, ausência de outro tipo de tumor em qualquer região do corpo, normalidade dos exames clínicos, laboratoriais e realização do exame de imagem, além do entendimento pelo paciente de que estaria participando de um trabalho clínico cirúrgico como busca de um novo tratamento para os neurofibromas e, apresentar ao menos uma recidiva da lesão a ser tratada, sendo que uma paciente de 38 anos estava sendo submetida à 47a cirurgia. Fatores de exclusão foram idade abaixo de 06 anos, presença de retardo mental ou de qualquer patologia sistêmica de repercussão geral como, cifo escoliose, hipertensão arterial, cardiopatia crônica ou aguda, diabetes mellitus, doença reumática em evolução, doença auto imune dentre outras, existência de lesões tumorais neurofibromatosas em outros orgãos, tecidos ou sistemas, sinais, sintomas ou histopatológico que evidenciassem malignização da lesão a ser tratada ou de outras regiões anatômicas clinicamente ligados ou não à NF.
Fig.2 – Pré operatório de paciente de 38 anos do sexo feminino, que havia sido submetida a 47 tentativas cirúrgicas através dos métodos tradicionais – Santa Casa de Misericórdia de São Paulo – Dr. Américo Helene Jr.
Os tratamentos cirúrgicos foram desenvolvidos em hospitaIS que oferecessem condições para assistência a pacientes submetidos a tratamentos cirúrgicos de grande complexidade, com retaguarda 24 hs tanto anestesiológica como cirúrgica, cuidados de Unidade de Terapia Intensiva, com equipe de intensivistas 24 hs, equipe de infectologistas 24 hs para possíveis consultas e conduta, em caso de infecção cirúrgica ou hospitalar, banco de sangue com possibilidades de reserva sanguínea e obtenção rápida de sangue fresco e compatível, sala cirúrgica com suporte técnico na área de eletricidade e ventilação que comportassem o uso de aparelho de última geração, com elevado consumo de energia e altíssima amperagem e quilovatagem além de oferecer todos os materiais e condições necessários e suficientes para o desenrolar das cirurgias propostas.
Os LASERs utilizados para realização dos procedimentos cirúrgicos foram LASERs de gás carbônico com comprimento de onda de 10.600 nanômetros, de origem norte americana fabricado em Palo Alto na California pela Coherent Medical Group, oferecendo quantidades de energia que vão a 500 joules por centímetro quadrado em pulsos de 0,2 cm a 1,0 cm de diâmetro, com possibilidades de repetição de até 200 pulsos por segundo e energia de 50 wats, com “delay time” – tempo entre pulsos – de 960 milisegundos, respeitando o tempo de relaxamento térmico da pele humana, isto é, esperando o resfriamento da pele exposta antes de nova exposição, eliminando a possibilidade de carbonização das áreas tratadas por efeito térmico, até 2012, sendo que a partir de 2013 passamos a usar máquinas com semelhantes características das Empresas DEKA, Milão – Itália e ADVICE Beijin – China, todas com predileção de absorção pela molécula de água e, propriedades físico-químicas fototérmicas, isto é destruição dos tecidos por ablação devido a transformação de luz em calor, vaporizando a água tissular e com ela carreando uma fumaça ou “plumb” que representa a destruição do tecido tratado (1;2;3;5;12). possibilitando rapidez e eficiência na ablação de lesões de grande tamanho, uma vez que distribui os raios sobre os tecidos em 1 ou 2 segundos, através de figuras geométricas como retângulos, círculos, triângulos e linhas com áreas variando de 0,5 cm a 4,0 cm quadrados onde se pode determinar a energia total em cada exposição além da quantidade de energia por área tratada e a distância entre cada ponto formador das referidas figuras geométricas.
Fig. 3 – Transoperatório de paciente da figura 2, notando-se lesão tumoral exposta e inexistência de plano cirúrgico.
DISCUSSÃO
As cirurgias com LASERs são empregadas em todo o Mundo desde a década de 60, porém ganharam impulso nos anos 90, com o advento de novas formas de oferta de energia aos tecidos, que minimizou o efeito de queimadura indesejado, uma vez que para vaporizar-se um tecido deve-se atingir 1000 graus centígrados. As industrias então ofereceram aparelhos com energia pulsada, respeitando o tempo de relaxamento térmico da pele o que permitiu seu uso para cortar e dissecar a pele. Neste século surgiram os LASERs fracionados propondo uma forma de oferecer energia aos tecidos como uma rede onde os buracos seriam porções do alvo não atingidas, o que diminuiria o efeito térmico e por conseguinte o tempo de restauração das áreas tratadas. Neste trabalho utilizamos o LASERs de CO2 ultrapulsados com CPG, que nos oferece um maior poder de ablação tecidual, encurtando o tempo cirúrgico, por distribuir de forma uniforme e em todo o alvo a quantidade de energia escolhida, significando maior eficácia.
Os LASERs de comprimento de onda no infra vermelho distante – 10.600 nanômetros – como os de gás carbônico empregados neste trabalho, tem como característica uma curva de absorção que mostra 90% de seus raios sendo absorvidos pela água. Essa predileção pelas moléculas de água ou por tecidos ricos nessa molécula, define sua utilização médica, isto é, os LASERs com esta performance terão efeito ablativo ou de corte maior nos tecidos ricos em moléculas de água. Para vaporizar esses alvos o LASER transfere energia luminosa aos tecidos que ao atingí-los transforma-se em energia térmica – efeito fototérmico – elevando a temperatura local para 1000 graus centígrados, suficiente para fazer com que as moléculas de água entrem em ebulição, carreando consigo os tecidos diretamente ligados a mesma.
Fig. 4 – Transoperatório da paciente da figura 1, onde nota-se grande diminuição da massa tumoral redundando em sobra de pele do retalho.
No caso dos neurofibromas os raios do LASER uma vez absorvidos fazem com que a temperatura do tecido suba, atingindo aquela necessária para promover sua vaporização – transformação direta de sólido em gás – o que na prática significa dizer que o tumor será transformado em “plumb”, fumaça, devido a esse efeito fototérmico. Os neurofibromas se imiscuem nos tecidos comprometidos e este é um dos entraves ás cirurgias através de métodos convencionais, uma vez que não se consegue definir macroscopicamente onde começa o tecido sadio, onde termina o tumor e vice-versa, no entanto o LASER graças a sua curva de absorção tem a capacidade de atingir de maneiras distintas os tecidos expostos, uma vez que também para o cirurgião que está utilizando o LASER, é impossível distinguir o tecido doente do sadio. Quando se banha de raios LASER a área comprometida por um neurofibroma, estamos oferecendo a quantidade de energia por centímetro quadrado que discriminamos no aparelho, que nos casos tratados neste estudo é de 250 j/ cm2 (duzentos e cinquenta joules por centímetro quadrado) essa quantidade de energia atingirá uniforme e igualmente o tecido alvo porém, terá absorção distinta em função da quantidade de água existente naquela área especifica, o que significa dizer que será absorvido em maior escala pelo neurofibroma e em menor pelos tecidos sadios entremeados ao mesmo, significando que a carga energética distribuída no tumor será muito maior, uma vez que a predileção do mesmo pelos raios do LASER respeita as leis da fotobiologia.
O tecido sadio não será vaporizado ou o será em menor escala, pois a quantidade de energia que receberá será suficiente para aquecê-lo porém, insuficiente para transformá-lo em “plumb” devido a três fenômenos, o primeiro está ligado à porcentagem de moléculas de água, maior no tecido doente que no sadio, o segundo deve-se à absorção de energia pela massa tumoral que privilegiada pelos raios LASER, será consumida e seu poder energético estará diminuido quando atingir os tecidos considerados normais, o terceiro aspecto físico a ser considerado é o fato de os LASERs apresentarem a exposição de seus raios como uma curva de Gauss, o que significa que as áreas que se encontram na periferia dessa figura geométrica, semelhante a uma cone, receberão quase nenhuma energia , que concentrar-se-á na porção central dessa figura geométrica. Na prática, em três casos, observou-se um certo sofrimento dos tecidos sadios, que poderíamos classificar como epiteliólise, com “restitutio ad integrum” após algumas semanas. Esta complicação ocorreu devido às próprias características invasivas dos neurofibromas, tal observação não desabilita o método, pelo contrário denota o potencial enorme que se tem em mãos e que no futuro, com o advento de novas máquinas proporcionará resultados ainda mais precisos e estimulantes.
RECIDIVA E SANGRAMENTO
Por que observamos a inexistência de recidiva nos casos tratados por este método? Os LASERs atingem os tecidos alvos e por transferirem aos mesmos temperaturas que significam o ponto de ebulição da água, existente em MAIOR quantidade no tecido conectivo que forma esses tumores do que nos tecidos sadios, vaporiza a água e ao mesmo tempo as células de Schwan, os fibroblastos, os mastócitos, as células neurais e nervosas, os queratinócitos e os melanócitos, que são os elementos responsáveis pela recidiva, angiogenese e crescimento destas lesões.
Fig. 5
Por que o sangramento é menor do que aquele observado nas cirurgias realizadas pelos métodos tradicionais? O principal componente do sangramento nas cirurgias dos neurofibromas são pequenos vasos neoformados, que mantém-se como lagos venosos induzidos por fatores de crescimento existentes nos mastócitos e, que ao serem cortados a frio promoverão sangramento de dificil controle pois não se consegue visualizar suas origens, no entanto, quando se usam os LASERs, um fenômeno é responsável pela diminuição do sangramento; a energia térmica oferecida aos tecidos atingidos por seus raios é suficiente para selar esses capilares e pequenos vasos e, a ablação do tecido tumoral vaporizará toda massa que compõe o tecido conjuntivo e juntamente com ela as células que ali se encontram, impedindo a formação de novos vasos por apoptose dos mastócitos, quebrando o círculo vicioso ou “feed back”, diminuindo ao mesmo tempo as chances de recidiva e o sangramento dessas lesões.
CONCLUSÃO
Julgamos, nos dias de hoje serem as cirurgias ablativas dos neurofibromas uma realidade não só na melhoria dos aspectos desgraciosos de alguns pacientes como na solução de problemas clínicos crônicos como, compressão, dor intratável, aspecto plástico bizarro, melhora da aceitação social e, nos casos de tumor único, a cura. Os LASERs desempenham papel preponderante pois permitem vaporizar diretamente toda lesão tumoral, capacitando-se por isso, como peça fundamental para atingirmos tais objetivos, além de abrirem novos horizontes para esses pacientes com sua divulgação e publicação, uma vez que a indústria estará atenta a essa novas indicações de emprego médico cirúrgico dos LASERs.
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