Abstract

Os autores apresentam a sua experiência com lipoaspiração, como procedimento ancilar à ritidoplastia em 138 casos consecutivos submetido à lipoaspiração da região cervicofacial na Clínica Ivo Pitanguy, de setembro de 1983 a junho de 1985, além de uma análise retrospectiva de 4.316 casos submetidos à ritidoplastia no período de 1957 a 1984. Os autores tecem comentários a respeito das vantagens e desvantagens do método que está em fase de análise comparativa em relação a outros procedimentos para o tratamento das deformidades cervicofaciais utilizadas anteriormente, requerendo um follow-up mais tardio para uma conclusão definitiva. Os resultados até o presente momento têm sido bastante satisfatórios, não estando afastada a utilização de outros métodos ancilares à ritidoplastia.

Introdução  

As diferenças individuais de cada face, quanto ao tipo de pele, grau de flacidez, presença de gordura submentoniana e ou submandibular e presença de bandas platismais visíveis, nos levaram a utilizar vários procedimentos na tentativa de melhores resultados sobretudo em relação à região cervicofacial.

Ao longo dos anos temos ultilizado lipectomia submandibular e submentoniana, plicatura medial do platisma, plicatura do sistema SMAS-platisma, descolamento e tração do SMAS-platisma e ultimamente, lipoaspiração submentoniana e submandibular, associados a um amplo ou moderado descolamento de pele, com resultados satisfatórios em todos esses procedimentos.

Acreditamos que a indicação do que fazer seja fundamental para o bom resultado da ritidoplastia. Sendo assim, uma vez necessária, a lipectomia deverá ser realizada uniforme e cuidadosamente, seja com tesoura ou através de liposucção.

 

Histórico

Melhores resultados quanto à região cervicofacial têm sido objetivo de todos os cirurgiões que realizam a ritidoplastia. Na tentativa de uma melhor definição da linha da mandíbula e do ângulo cervicomandibular, vários procedimentos foram descritos, associados ou não à ritidoplastia.

Em 1932, Maliniac relatou a primeira tentativa de excisão de gordura e pele da região submentoniana. Padgett e Stephenson, em 1948, descreveram técnica para a correção do duplo mento na qual preconizaram lipectomia submentoniana com plicatura medial do músculo plastima.

Em 1955, Davis descreveu técnica na qual realiza lipectomia submentoniana através de uma incisão do submento com a ajuda da cureta. Adamson, em 1964, relatou técnica para a correção do que denominava “turkey gobbler neck”, na qual realizava lipectomia e plicatura do músculo platisma. Em 1968, Millard acentuou a importância do amplo desengorduramento de toda a região submentoniana e submandibular.

Em 1971, Pitanguy preconiza amplos descolamentos com união ao nível do submento, liberação e plicatura do platisma na linha média, acentuação a importância do sentido da tração dos retalhos na direção entre o trágus e tubérculo de Darwin.

Posteriormente, Skoog e Guerrero Santos em 1974 e Connel e Peterson em 1978 descreveram trabalhos acentuando a importância do SMAS-platisma no tratamento da região cervicofacial.

Em 1975, Illouz, pioneiro na difusão da lipoaspiração, associou-a à infiltração com solução de hialuronidase, através da cânula romba, permitindo sua utilização nas diversas regiões do corpo, inclusive na face.

 

Avaliação pré-operatória

O diagnóstico correto das deformidades submentonianas é um pré-requisito para a escolha do procedimento cirúrgico adequado,

Em relação à região cervicofacial, devemos avaliar a definição ou apagamento da linha da mandíbula, a presença ou ausência de bandas platismais visíveis, como também a quantidade de adiposidade na região submentoniana e submandibular.

Frequentemente, existe um acúmulo de tecido gorduroso na região cervicofacial que confere à face um aspecto redondo típico, apagando o ângulo cervicomandibular. Essa deformidade, conhecida como mento duplo, parece estar ligada a fatores hereditários, podendo ser encontrada em jovens.

O grau de flacidez de pele deverá ser também avaliado, sendo geralmente maior em pacientes com história de sucessivos ganhos e perdas de peso.

Quanto à integridade das estruturas profundas da face, o grau de flacidez do sistema SMAS-platisma nos parece ser fundamentalmente um achado local peroperatório, não podendo ser avaliado senão durante o ato cirúrgico.

Nos pacientes mais idosos pode haver queda e flacidez acentuada do mento senil, que requer tratamento específico.

Considerações cirúrgicas

Uma vez avaliada a paciente e feita a indicação de lipectomia submentoniana e submandibular, está poderá ser realizada com visão direta, a tesoura ou através de lipoaspiração.

Nosso trabalho descreverá com maiores detalhes a lipectomia cervicofacial associada à lipoaspiração, mas chamamos a atenção para algumas considerações que acreditamos serem fundamentais para o bom resultado.

Em publicações anteriores, já enfatizamos a necessidade de um descolamento amplo de toda a região cervicofacial, com união no submento quando necessária, separando o músculo platisma de sua inserção cutânea.

O sentido da tração dos retalhos de pele deve sempre ser lembrado. Na região pré-auricular, baseia-se um vetor na direção trágus-tubérculo de Darwin, o que evita a subida excessiva do pé de cabelo. Na região retro auricular, corresponde a dois vetores nas direções para cima e para dentro, evitando a formação de orelha e degrau entre área glabra e a pilosa.

O conjunto dessas medidas, que chamamos “brown lifting”, garante à face um aspecto natural (Fig.1).

Quanto à lipectomia à tesoura por visão direta, temos utilizado muito menos em função do maior domínio da lipossucção. Entretanto, quando realizada, temos evitado a ressecção em bloco, dando preferência a realizá-la aos poucos, tipo “trimming”, cuidadosa e uniformemente, evitando expor o músculo platisma, o que levaria a aderência cutâneas.

Fig.1 (a) –  Pré-operatório, paciente de 50 anos, apresentando acentuada deformidade em toda a região cervicofacial. Vista de frente. (b) Pós-operatório, de quatro meses, após submeter-se a ritidoplastia e lipossucção em toda a região submentoniana e submandibular. A tração adequada garante um aspecto natural.

Preconizamos a lipossucção como método ancilar para o tratamento das adiposidades cervicofaciais, seja ou não associada à ritidoplastia. O método apresenta bons resultados, principalmente quando associado a amplo descolamento. Entretanto, a técnica está em uma fase de análise comparativa, devendo esta ser levada mais em profundidade, não estando afastada a dissecção ampla a tesoura e lipectomia sob visão direta, conforme já descrito anteriormente.

A lipossucção é um método complementar que, em certos casos, pode ser o método preferencial, sem contudo afastar a utilização de outros métodos.

 

PACIENTES E MÉTODOS

Realizamos uma análise retrospectiva de 4.316 pacientes submetidos à ritidoplastia no período de 1957 a 1984. Pudemos notar uma maior incidência de cirurgia em pacientes do sexo feminino na faixa etária de 40 a 45 anos ( Tabelas 1 e 2 ).

Para uma melhor análise comparativa, foram estabelecidos dois grupos distintos de pacientes,  contendo respectivamente pacientes tratados em dois períodos de cinco anos cada. O primeiro grupo correspondendo ao período de 1969 e 1974 e o segundo, de 1979 e 1984. Observamos um nítido aumento de incidência de ritidoplastia em pacientes do sexo masculino no grupo II em relação ao grupo I ( Tabelas 3 e 4 ).

Realizamos uma avaliação dos procedimentos cirúrgicos mais frequentemente associados à ritidoplastia, na qual notamos um discreto aumento da incidência do lifting frontal no grupo II ( Tabelas 5 e 6 ).

 

Tabela 1 – Ritidoplastia – 1957-1984

Grupo etário	Nº	%
20 – 29 30 – 39 40 – 49 50 – 59	94 678 1847 1304	2,1 15,7 42,7  30,2

 

Tabela 2 – Ritidoplastia – 1957-1984

Sexo	Nº	%
Masculino Feminino	382 3.934	8,2 91,8
Total	4.316

 

Tabela 3 – Grupo 1 – 1969-1974

Sexo	Nº	%
Masculino Feminino	53 787	6,25 92,75
Total	840

 

Tabela 4 – Grupo 2 – 1979-1984

Sexo	Nº	%
Masculino Feminino	201 990	16,83 83,17
Total	1.191

 

Tabela 5 – Ritidoplastia – 840 casos – Grupo 1 – 1969-1974

Cirurgias associadas	Nº	%
Blefaroplastia Rinoplastia Mentoplastia Abdominoplastia Revisão de cicatriz Lifting frontal Orelhas em Abano	576 96 72 48 48 72 24	68,57 11,42 8,57 5,71 5,71 8,57 2,85

 

Tabela 6 – Ritidoplastia – 1.191 casos – Grupo 2 – 1979-1984

Cirurgias associadas	Nº	%
Blefaroplastia Rinoplastia Mentoplastia Abdominoplastia Revisão de cicatriz Lifting frontal Orelhas em Abano	877 138 103 86 69 172 34	75,36 11,59 8,69 5,24 5,79 14,49 2,84

 

Analisando nossa conduta atual quanto ao tratamento da região cervicofacial, realizamos um estudo observando a incidência dos diversos procedimentos utilizados no ano de 1984 (Tabela 7) e nos últimos seis meses (Tabela 8). Notamos um aumento na incidência da lipossucção.

 

Tabela 7 – Ritidoplastia Procedimentos ancilares – Janeiro 1984/85

	Nº. casos	%
Lifting Lipectomia Plicatura platisma SMAS/Platisma Lipoaspiração	69 30 35 11 67	32,5 14,2 16,5 5,2 31,6
Total	212	100,0

Tabela 8 – Ritidoplastia. Procedimentos ancilares – Janeiro/1985 – Junho/1985

	Nº. casos	%
Lifting Lipectomia Plicatura platisma SMAS/Platisma Lipoaspiração	34 3 3 5 46	35,2 3,3 3,3 5,6  50,6
Total	91	100,0

 

Utilizamos a técnica de lipoaspiração num total de 138 pacientes, de setembro de 1983 até 14 de julho de 1985, com predominância do sexo feminino em 90% dos casos (Tabela 9).

Em 93% dos casos, o método foi associado à ritidoplastia. Em 7%, foi utilizado isoladamente (Tabela 10). Em 10% dos casos, foi necessário complementação da lipectomia através de pequena incisão submentoniana, à tesoura, sempre associada à plicatura medial do platisma.

Tabela 9 – Lipoaspiração cervicofacial – Setembro/1983 – Junho/1985

Sexo	Nº	%
Masculino Feminino	119 19	90 10
Total	138

 

Tabela 10 – Lipoaspiração cervicofacial

Procedimentos associados	%
Ritidoplastia convencional Lipoaspiração (isolada)	93 7

Quando realizada isoladamente em relação à ritidoplastia, uma prótese de mento foi colocada em alguns casos em que se fez necessária, por técnica já descrita.

O hematoma foi a única complicação pós-operatória que encontramos (Tabela 11), sempre associado à ritidoplastia e consequente a esta. Não encontramos nenhum caso de hematoma quando a lipossucção foi realizada isoladamente

 

Tabela 11 – Lipoaspiração cervicofacial

Complicações	Nº	%
Hematoma	3	2

 

Técnica cirúrgica

O método pode ser realizado sob anestesia geral ou local. Com o paciente em decúbito dorsal, flexionamos anteriormente a cabeça, delimitando a área a ser lipectomizada. Essa manobra torna evidente a área de acúmulo gorduroso, que é demarcada, assim como a linha média, com azul de metileno (Fig.2). Toda a área é então infiltrada com solução de lidocaína a 0,5%, com adrenalina 1.200.000, com numa ritidoplastia convencional.

Os limites da lipectomia são aqueles tradicionais, podendo ser ampliados especificamente em certas regiões.

Fig. 2 – Desenho ilustrado a flexão anterior da cabeça que evidencia a área de acúmulo gorduroso.

 

Em determinados casos, principalmente quando associados à ritidoplastia, esses limites podem se estender superiormente acima do rebordo mandibular, atingindo o mento e região geniana.

Marcamos então com azul de metileno os diversos trajetos por onde a cânula será introduzida em relação a pele (Fig.3).

Quando isoladamente em relação à ritidoplastia, realizamos uma incisão de aproximadamente 1 cm no sulco submentoniano, através do qual introduzimos uma cânula romba de nº3 com uma abertura inferior em sua extremidade distal. Procedemos então à lipoaspiração com extremidade distal com movimentos sucessivos de vaivém, através dos trajetos previamente demarcados, cuidando para manter o orifício de cânula sempre voltando para baixo em relação à pele, com especial atenção à uniformidade da lipectomia.

Fig. 3a

Fig. 3b

 Fig. 3 (a) – Desenho mostrando a demarcação dos diversos trajetos de introdução da cânula (b) Peroperatório da marcação

O plano de introdução da cânula é o mesmo de uma ritidoplastia e para tal utilizamos uma manobra de segurar o tecido gorduroso com a mão esquerda enquanto a cânula é introduzida com a direita (Figs. 4 e 5). A manobra vaivém, até obtermos o resultado desejado (Fig. 6).

Quando associada à ritidoplastia, toda a área de descolamento e lipossucção é demarcada e infiltrada como numa ritidoplastia cervicofacial.

Realizamos uma incisão pré-auricular de aproximadamente 1 cm, próxima ao lóbulo da orelha (Fig. 7), antes do descolamento dos retalhos, através da qual introduzimos a cânula nº3 de lipossucção, sempre nos trajetos previamente demarcados em com orifício para baixo.

Fig.4 –   Desenho ilustrativo da manobra de pinça mento do tecido gorduroso para introdução da cânula.

Fig. 5 –  Desenho mostrando a definição do ângulo cervicomentoniano, obtida após lipossucção.

                                                         Fig. 6a   Fig. 6b   Fig. 6c  Fig. 6d   Fig.6e  Fig. 6f   

Fig. 6(a)  – Paciente de 29 anos apresentando acúmulo gorduroso submentoniano e submandibular, sem flacidez. Visão pré-operatória de frente. (b) Visão pré-operatória de perfil evidencia melhor a deformidade. (e) Mesma incidência, mesma evolução. (f) Notar a melhora do resultado aos quatro meses de pós-operatório. 

Fig. 7 –  Desenho demonstrativo da área de infiltração e a introdução de cânula por pequena incisão pré-auricular. Em alguns casos os limites da lipossucção podem se estender acima do mento.

 

Complementamos a lipossucção de todo o lado até a linha média pela maneira já descrita.

Procedemos então ao descolamento do retalho até o limite demarcado, que pode variar conforme o caso. Podemos notar que o deslocamento fica facilitado pela presença dos túneis e trabécula formados com a liposuccção, que são facilmente rompidos a tesoura, dentro da área demarcada (Fig. 8 – a, b).

 Fig. 8a

 Fig. 8b

 

Fig.8 (a) – Desenho mostrando os túneis e trabéculas formadas com a lipossucção, que facilitam o descolamento do retalho dentro do limite demarcado. (b) Peroperatório ilustrativo.

 

Caso seja necessário, o deslocamento poderá ser ampliado para além dos limites, com liberação do mento, do pescoço e dos músculos cuticulares, como preconizado pelo autor sênior em trabalhos anteriores.

Segue-se a hemostasia e o mesmo procedimento é realizado do lado contralateral.

A cânula poderá também ser introduzida através da área de descolamento retro auricular. Nesse caso começamos o deslocamento do retalho posterior até o local demarcado, realizamos a hemostasia e introduzimos a cânula (Fig.9 – a,b), completando a lipossucção de todo o lado.

Realizamos então o deslocamento do retalho pré-auricular e a hemostasia como em uma ritidoplastia convencional, repetindo o procedimento do lado oposto.

Fig. 9A

Fig. 9b

Fig. 9 (a) –  Desenho do começo do descolamento do retalho retroauricular. (b) Desenho esquemático dos diversos trajetos da cânula, introduzida pela área de descolamento do retalho.

A tração adequada dos retalhos é então efetuada como já descrito (Figs.10 –  a, b, c, d, e, f e 11 – a, b, c, d).

                                                    Fig. 10a           Fig. 10b         Fig. 10c

                                                          Fig. 10d       Fig. 10e      Fig. 10f

Fig. 10 (a) –  Paciente de 47 anos, apresentando flacidez facial e cervical, visão de frente. (b) Mesma incidência, pós-operatório de um ano de ritidoplastia convencional. (c) Cinco anos após, com dois meses de pós-operatório de refrescamento de lifting associado a lipoaspiração submentoniana. (d, e, f) Visão lateral, mesma evolução.

                                                     Fig. 11a           Fig. 11b       Fig. 11c

                                                                              Fig. 11d

Fig. 11 (a) –  Pré-operatório, paciente de 45 anos, apresentando “double menton”. Vista de frente. (b) Pós-operatório com de dois meses após ritidoplastia  a lipossucção. (c) Visão lateral pré-operatório. (d) Pós-operatório, mesma evolução, detectar a boa definição do ângulo cervicomentoniano.

Sempre que consideramos a lipossucção insuficiente, uma pequena incisão no sulco submentoniano será realizada, complementando a lipectomia à tesoura de maneira convencional, com plicatura medial do platisma (Fig. 12 – a, b, c, d). Os túneis e trabéculas facilitarão essa manobra.

                                                          Fig. 12a       Fig. 12b     Fig. 12c

Fig. 12d

Fig. 12 (a) –  Pré-operatório, visão de frente, paciente de 63 anos, apresentando ”turkey gobbler neck”. (b) Pós-operatório com um mês, após submeter-se à ritidoplastia com lipoaspiração de toda a região submentoniana e submandibular, com lipectomia complementar e plicatura do plastima. (c) Pré-operatório, visão lateral. (d) Pós-operatório. Sempre que necessário a lipectomia deve ser complementada a tesoura, através de incisão submentoniana com plicatura do platisma.

 

Cuidados pós-operatórios

Utilizamos drenos de PORTOVAC, quando associada ao face-lifting, que são retirados nas primeiras 24 horas após a cirurgia.

O curativo é executado com Micropore ©, que é usado modelando o mento, sobre o qual realizamos um curativo compressivo do tipo convencional de ritidoplastia.

Trocamos o curativo nas 24 horas subsequentes, sendo retirado após 48 horas. Entretanto, mantemos o Micropore © por cinco dias.

Em alguns casos, houve formação de pequenos exsuadatos, que necessitaram de pequena acomodação (Fig. 13).

As massagens na área lipoaspirada podem ser necessárias para melhor acomodação num pós-operatório mais tardio.

Fig.13 –  Pós-operatório imediato (17 dias) após ritidoplastia e lipossucção apresentando seroma (lipólise), que na maioria dos casos se dissolvem espontaneamente.

 

CONCLUSÃO

A correção cirúrgica das deformidades submentonianas constitui um procedimento refinado e portando deverá ser abordado com cuidado e sabedoria.

Em nossa casuística de 138 pacientes submetidos à lipoaspiração, seja isoladamente ou associada à ritidoplastia, obtivemos bons resultados, conseguindo a definição da linha da mandíbula e do ângulo cervicomandibular, com um número mínimo de complicações.

A facilidade de execução, num tempo cirúrgico encurtado, maior uniformidade na lipectomia, sangramento mínimo, pós-operatório menos prolongado, ausência de lesões nervosas e a possibilidade de ser um método reversível, isto é, sempre que necessário poderemos complementar a lipectomia e o deslocamento a tesoura, levaram o autor a escolher o método para o tratamento de deformidades cervicofaciais, quando associadas à adiposidade, não estando afastada a utilização de outros métodos ancilares à ritidoplastia.

Acreditamos que o método esteja em uma fase de comparação em relação às técnicas para o tratamento da região cervicofacial utilizadas anteriormente. Sendo um método recente, precisamos de um follow-up mais tardio para uma conclusão definitiva, entretanto, os resultados até o momento são bastante auspiciosos.

 

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