Abstract

As feridas complexas abrangendo o tecido mamário são um problema significativo em termos de eficácia de tratamento e morbidade secundária. O beneficio da terapia à vácuo na cicatrização de feridas abertas é claro, no entanto a utilização desta abordagem especificamente em complicações de cirurgia mamaria não é comum. Apresentamos um caso de infecção e deiscência de ferida após uma cirurgia de mamoplastia redutora tratado mediante desbridamento e utilização de terapia de pressão negativa com sucesso. Este curativo foi importante como adjuvante para controlar o processo infeccioso e para diminuir ao mínimo a necrose local e perda de sustância. Desta forma, manteve-se a forma natural da mama e simetrizou-se com a mama contralateral de maneira simples, dispensando a utilização de outros procedimentos com maior morbidade. Esta abordagem minimamente invasiva demostrou ser um método eficiente, seguro e que manteve os padrões estéticos neste paciente, apresentado-se como uma alternativa terapêutica válida nas complicações de cirurgia mamaria.

INTRODUÇÃO

As feridas complexas abrangendo o tecido mamário são um problema significativo em termos de eficácia de tratamento e morbidade secundária para pacientes do sexo feminino. O aumento da incidência de câncer de mama, procedimentos estéticos de mamoplastia redutora e de aumento de mama tendem a elevar significativamente o número de complicações nesse tipo de abordagem, como infecção da ferida, deiscências, epidermólise e necrose do local. 1,2

Recentemente, o avanço no tratamento e no cuidado das feridas complexas como o emprego da terapia de pressão negativa (V.A.C.) tornou-se uma ferramenta importante no manejo dessas feridas.3 O uso do vácuo consiste em um curativo estéril semi-permeável transparente associado a uma esponja porosa de poliuretano, ligado a um aparelho capaz de aplicar uma pressão subatmosférica contínua no local da ferida. Isso resulta na aproximação das bordas da ferida, aspiração de debris e exsudatos, redução do edema, aumento no fluxo sanguíneo, crescimento de tecido de granulação  além de manter a ferida úmida. Devido a isso, é possível diminuir o tempo de cicatrização e também os níveis de infecção em feridas complexas.4 Embora o benefício da terapia à vácuo na cicatrização de feridas abertas seja claro, a utilização desta técnica especificamente sobre o tecido mamário não é tão comum e ainda existem poucos relatos na literatura.

Neste artigo vamos descrever o uso da terapia à vácuo no tratamento de uma complicação após uma cirurgia estética de mamoplastia redutora com sucesso.

 

RELATO DE CASO

Paciente 36 anos, feminina, previamente hígida, procurou o serviço de cirurgia plástica devido a hipertrofia e flacidez mamária (figura 1). A mesma foi avaliada pela equipe cirúrgica e optou-se pela técnica de mamoplastia redutora com técnica de Pitanguy. O procedimento foi realizado sem intercorrências e a paciente recebeu alta no primeiro dia de pós operatório apenas com queixa de dor leve local.

Figura 1- Paciente no pré-operatório apresentando hipertrofia, assimetria e flacidez mamária.

O acompanhamento da paciente seguiu como a rotina do serviço, porém no 32 dia de pós operatório a paciente retornou queixando-se de uma pústula na incisão vertical da mama direita que se rompeu e estava drenando pequena quantidade de secreção sero-hemática. Após 3 dias, ou seja no 35 dia de pós operatório a paciente retornou com a incisão vertical da mama direita com mais de 60 % de deiscência. Foi optado pela abordagem cirúrgica do local com lavagem exaustiva, desbridamento do local, coleta do material para cultura (anaeróbios, aeróbios e micocbactéria), reaproximação dos bordos da ferida e iniciado uso de amoxicilina e clavulanato no mesmo dia.

Após 7 dias da reabordagem cirúrgica a paciente retornou com queixa de secreção sero-purulenta na ferida, febre e abertura de quase a totalidade da incisão vertical da mama direita (figura 2). Foi consultado o resultado da cultura e diagnosticado a presença de Staphylococcus Aureus (MRSA) sensível a vancomicina. De imediato, houve o internamento da paciente em regime hospitalar, iniciou-se o uso de vancomicina e nova abordagem cirúrgica. Nesta, foi optado por desbridamento extenso, lavagem exaustiva e iniciado o uso da terapia a vácuo de modo contínuo e com a pressão de 125 mmhg (figura s 3 e 4). Foi mantida a paciente por 14 dias em uso da terapia à vácuo com a troca do curativo a cada 7 dias, associado a limpeza do local e antibioticoterapia endovenosa, sendo que a ferida apresentou uma melhora significativa (figuras 5 e 6).

Figura 2- Abertura da ferida em quase sua totalidade e presença de secreção

Figuras 3 e 4- Realizado o desbridamento e colocado o curativo à vácuo. Nota-se a colocação da esponja por fora dos limites da ferida, justamente para conter a abertura da incisão vertical e parte da horizontal. Realizado proteção do mamilo com gaze petrolada.

Figuras 5 e 6 – Aspecto da lesão após 1 semana do uso do vácuo e colocação de novo curativo de tamanho menor, porèm também acoplado a pressão subatmosférica.

A paciente apresentou grande melhora estética no local da ferida após o uso da terapia à vácuo e negativação das culturas. A reaproximação das bordas da ferida juntamente com a formação do tecido de granulação e a limpeza do local após o uso contínuo da terapia à vácuo possibilitaram o fechamento do local de maneira hermética, sem grande perda tecidual e estética para a paciente (figuras  7 e 8). A mesma, recebeu alta após 14 dias de internação. No momento , passados mais de 6 meses após a última reabordagem cirúrgica, a paciente não apresenta queixas clínicas e  apresenta-se satisfeita com o resultado da cirurgia.

Figura 7  – Aspecto da lesão após 14 dias do uso da terapia à vácuo. Nota-se a melhora da ferida, com tecido de granulação, ausência de secreção e reaproximação das bordas da ferida.

Figura 8- Realizado o fechamento primário da ferida onde pode-se bservar a ferida hermeticamente fechada e sem perda tecidual e estética.

DISCUSSÃO

A incisão da cirurgia plástica estética é denominada como limpa, apresentando índices de contaminação menores que 0,5%. Na maioria dos casos em que existe infecção no local da ferida ela é causada pelo Staphylococcus Aureus e a maioria delas são tratadas por incisão cirúrgica, lavagem, drenagem e fechamento do local por segunda intenção. Na maioria dos casos ocorre o fechamento da ferida, porém em alguns casos o tempo de cicatrização pode aumentar substancialmente, ou até mesmo o local pode não cicatrizar, causando piora do aspecto estético e frustração ao paciente, trazendo morbidade ao mesmo.(5,6). No paciente do relato acima foi proposto a limpeza e reabordagem cirúrgica com fechamento primário do local associado a antibioticoterapia, porém sem sucesso. Com o retorno da paciente e a cultura da ferida com a presença de MRSA foi optado pelo tratamento alternativo e inovador da paciente com o uso da terapia à vácuo e vancomicina via endovenosa.

O uso da terapia à vácuo isolada ou em combinação com antibióticos e/ou procedimentos cirúrgicos, como : desbridamentos, retalhos , enxertos, curetagens e o uso de matriz celular, tem se mostrado muito útil no tratamento de diversas feridas complexas inclusive aquelas que abrangem o tecido mamário. Foi também visto que o uso da terapia à vácuo não trouxe nenhuma complicação para esses pacientes.8

O efeito benéfico do uso da terapia com pressão negativa é devido a sua capacidade de remover o edema do local, aumentando significativamente o fluxo sanguíneo do local, fornecendo estímulo a neovascularização e formação do tecido de granulação, diminuindo as colônias de bactérias na ferida e contraindo as bordas da ferida, acelerando assim o processo de cicatrização, se comparado com métodos tradicionais.4 O fato de ser um curativo minimamente invasivo e que pode permanecer por vários dias evita a troca frequente de curativos diminuindo a dor, fato este que tem uma boa aceitação e melhora na qualidade  de vida do paciente além de diminuir custos e perda de materiais. Também, evita a manipulação no local da ferida e diminui a contaminação cruzada, melhorando assim o aspecto estético.9,10

Do ponto de vista estético e a natureza minimamente invasiva da terapia à vácuo, ele ajuda a preservar a forma da mama e evita a retração da pele. Dessa forma, este tipo de curativo permitiu manter o formato natural da mama e simetrizá-la com a contralateral mediante o fechamento primário, dispensando assim de outros procedimentos com maior morbidade. No acompanhamento de longo prazo também se pode observar que não houve prejuízo no tamanho da mama e manteve-se a relação estética com a mama contra-lateral.

Apesar de evidência limitada na literatura sobre o uso da terapia à vácuo em cirurgias estéticas mamárias, demonstrou-se neste relato que seu uso é benéfico. O seu uso sempre deve ser considerado como uma alternativa eficiente e que mantém os padrões estéticos, fato este que tem muito valor em um procedimento de embelezamento.

 

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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6. Richards AJ, Hagelstein SM, Patel GK, Ivins NM, Sweetland HM, Harding KG. Early use of negative pressure therapy in combination with silver dressings in a difficult breast abscess. Int Wound J 2011; 8:608–611.
7. Kostaras E.,1 Tansarli G.,1Falagas M.;Use of Negative-Pressure Wound Therapy in Breast Tissues: Evaluation of the Literature.surgical Infections, Volume 15, Number 6, 2014.
8. Stoeckel W, David L, Levine E,  Argenta A, Perrier N.; Vacuum-assisted closure for the treatment of complex breast wounds; The Breast (2006) 15, 610–613.
9. Hurd T, Chadwick P, Cote J, Cockwill J, Mole TR, Smith JM. Impact of gauze-based NPWT on the patient and nursing experience in the treatment of challenging wounds. Int Wound J 2010;7: 448–55.
10. Richards AJ, Hagelstein SM, Patel GK, Ivins NM, Sweetland HM, Harding KG. Early use of negative pressure therapy in combination with silver dressings in a difficult breast abscess. Int Wound J 2011; 8:608–611.