Relato de caso: sindrome de Boerhaave em pós operatório de dermolipectomia abdominal

Resumo

Este estudo é um relato de caso profissionais de Síndrome Boerhaave em pós-operatório de abdominoplastia com anestesia geral, com o objetivo de alertar os profissionais da área de cirurgia plástica sobre os riscos de incidência desta condição. A Síndrome de Boerhaave (ruptura esofágica) é uma doença grave que ameaça a vida do paciente e requer um diagnóstico precoce até 12horas, e um tratamento adequado. Método: Relato de caso onde a paciente no pós-operatório de cirurgia plástica abdominal e mastopexia, apresentou após anestesia geral crises de vomito e náuseas. Resultados: Paciente com 58 anos do sexo feminino submetida à dermolipectomia abdominal e mastopexia pela a técnica de pedículo inferior sob raquianestesia, onde após um período de quatro horas do termino da cirurgia apresentou vários episódios de vômitos. Após 10 horas do ato cirúrgico apresentou queixa de algia ao deglutir, seguindo de algia intensa generalizada, dispneia intensa, sudorese, palidez, PA 90x50mmhg. Com a piora do quadro a paciente foi encaminhada para unidade de terapia intensiva onde foi entubada. Foram realizados exames laboratoriais, toracocentese e exames radiológicos. Atualmente a paciente encontra-se com prótese esofágica. Conclusões: Fazendo a correlação com a bibliografia, o caso em tela sugere-se evitar cirurgias prolongadas principalmente sob anestesia geral onde pode ocorrer a retenção de gás carbônico que pode levar a crise emética no pós-operatório, pacientes com antecedentes de doença esofagiana pelo que já foi relatado e estar atentos aos sintomas não descartando a possibilidade da ocorrência da Síndrome Boerhaave.

INTRODUÇÃO

Este estudo é um relato de caso  de Síndrome Boerhaave em pós-operatório de abdominoplastia com anestesia geral, com o objetivo de alertar os cirurgiões sobre os riscos de incidência da ruptura do esôfago em pós- operatório de cirurgia plástica.

No relato em questão a paciente  foi submetida a cirurgia plástica abdominal juntamente com mastopexia sob anestesia geral. No pós –operatório apresentou crises de vômito e náuseas, o que levou juntamente com a compressão da cinta pós-operatória, levou ao ocorrido. Importante ressaltar aqui, que a localização da dor e a instalação súbita pode ser confundida com infarto do miocárdio ou embolia pulmonar1.

A Síndrome de Boerhaave ou ruptura espontânea do esôfago é uma doença grave, descrita inicialmente em 1724 por Hermann Boerhaave2 que ameaça a vida do paciente e requer um diagnóstico precoce, em até 12horas e um tratamento adequado. É uma síndrome relativamente rara, mas com uma elevada taxa de mortalidade (35%). De fato, é considerado o mais letal de todas as perfurações do trato digestivo4.

É importante que a Síndrome de Boerhaave seja lembrada em pós-operatório de dermolipectomia abdominal  sob anestesia geral que é seguida com crise de vômitos e náusea.

Diante das informações aqui prestadas julga-se de extrema importância o assunto  apresentado, principalmente pela falta de estudos sobre a associação da Síndrome Boerhaave com cirurgias plásticas.

 

RELATO DE CASO

Paciente A.M.R.L.P. 58 anos, sexo feminino, procurou a clinica para realização de dermolipectomia abdominal e mastopexia de mama.

Ao exame físico:

  • Peso: 92 kilos.
  • Antecedentes ginecológicos: 2 partos naturais e 2 partos cesárea apresentou diabetes na gestação.
  • Aparelho cardiorrespiratório: Negava dispneia de esforço ou decúbito, caminhava 30 a 40 minutos ao dia.
  • Aparelho geniturinário: Sem queixas.
  • Aparelho gastrointestinal: Negava epigastralgia.
  • Aparelho motor: Teve ruptura de tendão do manguito rotator do ombro direito, colocou prótese sob anestesia geral.
  • Antecedentes familiares: Câncer de mama materno.
  • Hábitos: Negava tabagismo ou alcoolismo.
  • Diverso: Não fazia uso de medicamento usualmente.
  • Exame físico: Abdome em avental com estrias em hipogástrio, cicatriz phanestil. Mamas ptosadas grau II (classificação de Regnault).

Foram realizados exames laboratoriais e radiológicos e consulta pré-anestésica sem anormalidades, sendo liberada para realização cirúrgica de dermolipectomia abdominal e pexia de mama.

Na data de 25/05/2007 foi submetida à dermolipectomia abdominal e mastopexia pela técnica de pedículo inferior primeiramente sob raquianestesia sendo realizada anestesia geral durante o procedimento da mastopexia com duração  total de quatro horas sem anormalidades no ato cirúrgico.

Após quatro horas do término do ato cirúrgico a paciente apresentou vários episódios de vômitos com períodos de melhora após medicação antiemética passando por pequeno período de ausência de vômito.

Após 10 horas do ato cirúrgico apresentou queixa de algia ao deglutir melhorando com xilocaína spray, passou a noite sem demais anormalidades.

As 06h45min, do dia seguinte apresentou algia intensa generalizada, apresentava dispneia que melhorou com administração de corticoide e bronco dilatador endovenoso, tendo alta às 11h30min. sem queixa.

Na mesma data às 14h30 a paciente retornou com dispneia intensa, sudorese, palidez, PA 90x50mmhg. Foram realizadas medidas de suporte, porém com a piora do quadro foi encaminhada para unidade de terapia intensiva onde foi entubada, realizado toracocentese com débito de liquido com característica de suco gástrico, chamando a atenção o valor da amilase no exame bioquímico (tabela 1).

Notou-se a piora com desvio do mediastino. Até o momento não havia diagnóstico fechado, havendo queda do estado da paciente com alteração severa dos parâmetros dos exames laboratoriais, entrando em sepse (tabela 2).

Após esses exames foi realizado drenagem de HTE pela equipe da cirurgia geral e solicitado tomografia de abdome total (tabela 3) e tomografia computadorizada de tórax (tabela 4).

Após submissão aos diversos exames continua a evoluir com piora do quadro apresentando após 10 dias opacidade em HTD.

Após vários exames radiológicos e laboratoriais, inclusive endoscopia digestiva alta a paciente foi transferida para um hospital com serviço de cirurgia do tórax, onde foi diagnosticado por achado intraoperatório em uma toracotomia que a paciente passou para decorticação de HTD, aproximadamente 30 dias após o ato cirúrgico.

Atualmente a paciente encontra-se recuperada e com prótese esofágica.

DISCUSSÃO

A Síndrome Bearhaave é caracterizada pela perfuração esofágica secundária a aumento súbito da pressão intraluminal do esôfago. Raramente encontra-se um fator etiológico, sendo um trauma pressórico interno, apesar do termo clássico de ruptura espontânea ser incorreto, é aceito universalmente. A Síndrome resulta de um aumento da pressão intra-abdominal durante vômitos, esforços de vômitos ou outros esforços. A pressão é transmitida rapidamente ao esôfago, e a perfuração ocorre quando há distensão da mucosa e da musculatura do esôfago que não suporta a pressão elevada5.

A causa mais comum é o vômito em 80% dos casos5 ou esforço para vomitar por abuso alimentar ou alcoólico5.

A perfuração quase sempre tem um aspecto longitudinal e ocorre geralmente na parede lateral esquerda5 do esôfago distal, acima da transição esofagogástrica, acima do diafragma. Deste modo pode produzir uma fistula esôfago-pleural com posterior derrame pleural e ou pneumotórax.

É mais frequente no sexo masculino entre 40 a 60 anos6.Or principal sintoma é a dor intensa, abrupta, progressiva e retroesternal. A tríade clássica de Mackler7 que inclui vômito, dor torácica e enfisema cervical não é comum e a hematêmese ocorrer em 22% dos casos. A dispneia apresenta-se em 61% dos casos e a cianose também é comum. Quando ocorre fistula esôfago-pleural, o liquido pleural típico apresenta achados inespecíficos de Ph baixo e amilase aumentada8, e o diagnóstico pode ser confirmado pelo achado de material alimentar. Outros sinais e sintomas incluem disfagia, taquicardia e hipotensão podendo evoluir para sepse e óbito.

Existem várias ferramentas disponíveis para o diagnóstico. O diagnóstico é clínico com uma anamnese, exame físico e achado radiológico. Ao exame físico apresenta diminuição do murmúrio vesicular e febre em 30% podendo ser encontrada crepitação cervical e diminuição dos ruídos hidroaéreos. Os exames de laboratório podem mostrar leucocitose em alguns casos sem demais alterações9.

A radiografia de tórax é útil no diagnóstico inicial e o achado mais comum é o derrame pleural, geralmente à esquerda. Outros achados incluem pneumotórax frequentemente do lado esquerdo5, hidropneumotórax, pneumomediastino e enfisema subcutâneo.

O esofagograma mostra extravasamento típico em um meio de contraste para a cavidade pleural e fornece informações sobre o tamanho e a localização da perfuração que ajuda a tomar a decisão sobre a abordagem cirúrgica utilizada9.

A tomografia computadorizada pode confirmar o diagnóstico ou substituir o esofagograma em pacientes intolerantes. É muito importante garantir o diagnóstico precoce e o tratamento adequado, para prevenção da mediastinite, sepse e choque muitas vezes associados com a doença em uma segunda fase.

O tratamento da perfuração espontânea do esôfago é controverso em relação à escolha da técnica cirúrgica. O tempo desde  sua ocorrência é um dos fatores decisivos para escolhê-la. Quando o diagnóstico é estabelecido nas primeiras 24 horas é recomendado estabilização cardiorrespiratória, suporte clinico e antibioticoterapia e o fechamento primário da lesão através da toracotomia, associada à drenagem do mediastino.

Se a intervenção não é feita dentro deste período de tempo, a presença de edema e necrose tecidual e infecção do mediastino torna extremamente difícil  a cirurgia. A complicação mais importante do fechamento primário é a ocorrência de fístulas.

O tratamento conservador pode ser tentado em pequenas perfurações com sintomas mínimos e lesões limitadas ao mediastino.

Além da correção cirúrgica, tratamento com suporte de nutrição parenteral, sonda nasogástrica, antibióticos de largo espectro e inibidores da secreção de ácido gástrico, desempenha um papel crítico nestes pacientes.

Os casos diagnosticados tardiamente frequentemente requerem alguma forma de exclusão esofágica, geralmente esofagostomia cervical e gastrostomia, associada á jejunostomia para suporte nutricional.

Conclui-se que a ruptura pós-emética do esôfago é um quadro grave cujo diagnóstico é geralmente negligenciado na avaliação inicial. A ocorrência de vômitos, derrame pleural esquerdo, toracocentese com aspiração de líquido suspeito de secreção digestiva com a elevação da amilase são fatores indicativos ao diagnóstico e a seleção do tratamento cirúrgico. A evolução pós-operatória é normalmente complicada com falências de órgãos vitais e requer suporte intensivo, sendo a mortalidade e a morbidade elevadas10.

 

CONCLUSÃO

Não podemos deixar de elucidar alguns pontos importantes no relato do caso:

  • Algia para deglutir após crise de vômitos, 10 horas após o ato cirúrgico, evoluindo com piora gradativa de dispneia.
  • Laudo da radiografia de tórax do segundo dia de UTI.
  • Tomografia de tórax inicial: esôfago normal/hidro pneumotórax.
  • Vômitos associados a uso de cinta compressiva pós-operatória.

Descreve se na literatura que a ruptura espontânea do esôfago ocorre geralmente em 10% dos pacientes com esofagite de refluxo, divertículo duodenal e carcinoma, mas acomete muitas vezes pacientes sem a doença esofagiana prévia1.

Fazendo a correlação dos pontos elucidados acima, com o caso em questão sugere-se evitar cirurgias prolongadas principalmente sob anestesia geral onde pode ocorrer a retenção de gás carbônico que pode levar a crise emética no pós-operatório, em pacientes com antecedentes de doença esofagiana  eventuais estar atentos aos sintomas não descartando a possibilidade da ocorrência da Síndrome Bearhaave.

Não foi encontrada na literatura a ocorrência da Síndrome de Boerhaave associada ao pós-operatório de plástica abdominal.

 

REFERÊNCIAS

  1. Rodrigues JG, Machado MCC, Rasslan S. Clinica Cirúrgica Medicina. São Paulo: USP; 2008. p.1082-1080.
  2. Derbes VJ, Mitchell RE Jr. Hermann Boerhaave’s Atrocis, nec descripti prius, morbi historia, the first translation of the classic case report of rupture of the esophagus, with annotations. Bull Med Libr Assoc. 1955;43(2):217-40.
  3. Passos Filho O, Cangussu HC, Lopes RH, Oliveira ATT de et al.   Síndrome de Boerhaave: Relato de caso. Rev.Col.Bras.Cir. 2013;40(1) Rio de Janeiro jan/fev.
  4. Soto RL, Hernandez JLM, Garcia FA, Sanchez AN et al. A Ruptura Espontânea do Esôfago: Um problema no diagnostico de emergência. UM Med. Interna (Madrid) Madrid 2003;20(2) fevereiro.
  5. Correa Netto A. Clinica Cirúrgica. Sarvier;1988. v.4. cap.20. p.156-155.
  6. Atallh MD, Beatrice M, Riu MD, et al. Boehaave’s Syndrome After Postooperative Vomiting found. Analg 2004;98:1164-6.
  7. Godinho M, Wiezel EHB, Marchi E, Mídena SF, Paula RA de. Ruptura Espontânea do Esôfago – Síndrome de Boerhaave. Rev. Cole. Bras. Cir. 2012;39(1): Rio de Janeiro.
  8. Sabiston DC, Duke JB. Tratado de Cirrugia Sabiston. Chariman Departamento of Sugery. Duke University Medical Center, v,.1 edição 14 1993 pag 663-666
  9. Cezar J, Coelho U. Clinica e Cirurgia. São Paulo: Atheneu; 2006. p.432-429.
  10. Mota HJ da, Ximenes Netto M, Medeiros A da C. Ruptura Pós-emética do Esôfago: A síndrome de boerhaave. J.Bras.Pneumologia 2008;33(4) São Paulo July/Aug