MONOGRAFIA: Análise comparativa das rinoplastias abertas e fechadas na 38ª Enfermaria da Santa Casa do Rio de Janeiro – Instituto Ivo Pitanguy A

Resumo

O nariz é a estrutura central e mais proeminente da face, sendo um marco da fisionomia humana. Situando-se no centro da face, o nariz tem uma grande importância na harmonia facial. O objetivo desse estudo é fazer uma análise comparativa das rinoplastias abertas e fechadas realizadas na 38ª Enfermaria da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro nos últimos 5 anos (2005-2009), avaliando a queixa inicial específica do paciente e a técnica utilizada (aberta ou fechada), as complicações, a necessidade de reoperações e o grau de satisfação dos pacientes.

Monografia apresentada em 2010 por Fernando Nakamura, sob orientação da Dra. Natale F. Gontijo de Amorim, como requisito parcial para obtenção da nota final no curso de pós-graduação em cirurgia plástica do Instituto Ivo Pitanguy – 38a Enfermaria da Santa Casa de Misericórida do Rio de Janeiro.

INTRODUÇÃO

O nariz é a estrutura central e mais proeminente da face, sendo um marco da fisionomia humana. [12] Faces atraentes possuem certas proporções e relações em comum. Situando-se no centro da face, o nariz tem uma grande importância na harmonia facial e tais parâmetros são importantes na análise de pacientes candidatos à rinoplastia, visando obter o diagnóstico mais preciso e o melhor planejamento cirúrgico. [11,19]

A rinoplastia tem sido alvo de constantes estudos e debates, tanto no âmbito estético quanto funcional, buscando, cada vez mais, resultados naturais,  satisfatórios e duradouros. O intenso intercâmbio cultural e de informações, atualmente, traz ao consultório pacientes cada vez mais exigentes e cientes de novas possibilidades terapêuticas, o que muitas vezes pode levar a expectativas irreais em relação aos resultados.

Sendo assim, é de fundamental importância que o cirurgião esteja apto a reconhecer exatamente as queixas do paciente, estabelecer um diagnóstico preciso e assim, escolher o tratamento específico mais adequado. Independente da técnica utilizada, o objetivo principal da rinoplastia é buscar como resultado um nariz esteticamente equilibrado com suas funções respiratória, olfatória e fônica adequadas. [11]

As rinoplastias com caráter estético foram descritas por Dieffenbach (1845) [12], que utilizava incisões externas. O primeiro trabalho publicado utilizando abordagem interna para a melhora da estética nasal data de 1887, com Roe [12], nos Estados Unidos. Em 1892, Weir divulgou seu trabalho, no qual esboçava de maneira metódica a rinoplastia via endonasal, além de apresentar a primeira rinoplastia secundária. [12]

Joseph, em 1898 apresentou seu trabalho original, sistematizando a técnica clássica de rinoplastia, paralelamente aos outros autores, popularizando a mesma. Os princípios dessa técnica continuam válidos até hoje, mesmo após mais de um século e , portanto, Joseph é considerado o pai da rinoplastia moderna. [12] Desde então, vários autores em diversas partes do mundo trouxeram várias contribuições para essa cirurgia. [12,15]

Em 1934, Rethi [12] apresentou um modelo de via de acesso de rinoplastia aberta. May [12], em 1951, começou a tratar narizes complexos, através da incisão de Rethi, confirmando a melhor visualização das estruturas nasais. Millard, em 1960, descreveu sua experiência com incisões externas para rinoplastias. [12]

No Brasil, Pitanguy, em 1963 [12], publicou artigo sobre rinoqueiloplastia com abordagem a céu aberto para o tratamento de pacientes portadores de fissuras faciais congênitas. Jaimovich [8], em 1977, apresentou um estudo sobre o uso de enxertos de cartilagem em rinoplastia a céu aberto. No mesmo ano, Sperli iniciou sua sequência de publicações sobre rinoplastia aberta, denominada por ele exo-rinoplastia, que veio contribuir decisivamente para o melhor conhecimento da técnica. [12]

De modo geral, a rinoplastia pode ser realizada por meio das técnicas aberta, fechada e delivery ou mista, que é a associação das incisões intercartilaginosa e infracartilaginosa. [19]

As indicações da rinoplastia aberta são basicamente as mesmas da rinoplastia fechada convencional. No entanto, alguns autores reservam a rinoplastia aberta para casos de narizes considerados mais complexos, principalmente no que diz respeito à ponta nasal, como: ponta bulbosa, ponta bífida, quadrada ou atípica, columela embutida, narizes negróides, casos atípicos, narizes fissurados ou secundários, nos quais a visualização das cartilagens a céu aberto possibilita uma correção mais aprimorada e segura das deformidades. [12,19] Alguns entusiastas utilizam atualmente essa técnica para tratar todo tipo de nariz, enquanto outros advogam também a facilidade para ensinar e aprender, tanto para professores quanto para aprendizes, que passam a observar diretamente as estruturas e as técnicas executadas. [12]

OBJETIVO

O objetivo desse estudo é fazer uma análise comparativa das rinoplastias abertas e fechadas realizadas na 38ª Enfermaria da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro, nos últimos 5 anos, avaliando a queixa inicial específica do paciente e a técnica utilizada (aberta ou fechada), as complicações, as reoperações e o grau  de satisfação dos pacientes.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Foi realizada a análise de 207 casos de rinoplastias estéticas dos últimos 5 anos (2005 – 2009) da 38ª Enfermaria da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro (Instituto Ivo Pitanguy).

O trabalho realizado foi retrospectivo, com a análise dos prontuários em relação à queixa inicial associada ao exame físico, à indicação cirúrgica e à técnica utilizada, na cirurgia realizada por médico pós graduando ou “staff” do serviço, ao tempo cirúrgico e às reoperações. Foi dada ênfase na relação entre as queixas iniciais específicas da ponta nasal, com o tipo de abordagem cirúrgica e o grau de satisfação dos pacientes.

Foram excluídos da casuística os pacientes cuja história clínica remetia a traumatismos ou a seqüelas de processos infecciosos ou às deformidades congênitas, como também não foram analisadas queixas funcionais associadas.

De todos pacientes contactados, 25% (51) se dispuseram a participar da análise do grau de satisfação com relação ao procedimento. Os dados obtidos quanto ao grau de satisfação, foram analisados no todo, por amostragem. Essa análise foi realizada transversalmente, segundo escala numérica variando de 0 a 10, sendo 0 a pior nota e 10 a melhor nota possível. A escala foi respondida pelos próprios pacientes, no mínimo, 4 meses após o procedimento cirúrgico.

 

RESULTADOS

Foram analisados 207 casos da 38ª Enfermaria da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro (Instituto Ivo Pitanguy), no período de Janeiro de 2005 a Agosto de 2009, submetidos a rinoplastia.

Dos casos estudados, 170 foram do sexo feminino e 37 do sexo masculino(gráfico 1).

Em relação à faixa etária dos pacientes submetidos a esse procedimento, a predominância foi observada entre 20 e 35 anos de idade (120 casos), correspondendo a 57.97%, como pode-se observar abaixo (gráfico 2).

Foram realizadas 112 rinoplastias fechadas, 93 rinoplastias abertas e 2 pela técnica de delivery ou mista (gráfico 3).

Um dado observado em nossa revisão foi a variação no tipo de abordagem cirúrgica na rinoplastia no período de 5 anos, observando-se um maior número de rinoplastias abertas em relação ao número de rinoplastias fechadas, nos últimos 2 anos (2008-2009) (gráfico 4).

A 38ª Enfermaria (Instituto Ivo Pitanguy) é um serviço de ensino e de formação de cirurgiões plásticos. Sendo assim,  observou-se que uma grande porcentagem das rinoplastias do serviço são realizadas pelos médicos residentes sob a supervisão de um instrutor (154). Os pacientes operados pelos instrutores, de um modo geral, são considerados casos mais complexos ou secundários, que exigem um maior grau de experiência (gráfico 5).

Durante a análise das histórias clínicas dos prontuários, foi realizada uma padronização das principais queixas dos pacientes. Os grupos foram divididos em relação à queixa inicial da seguinte forma: dorso; ponta; largura; dorso + ponta; dorso + largura; ponta + largura ou dorso + ponta + largura. A principal queixa observada foi de dorso + ponta (62 casos), seguido por dorso isoladamente (49 casos) e por ponta (48 casos), como pode-se observar abaixo (gráfico 6).

Como podemos observar abaixo (gráfico 7), nos casos em que a queixa inicial era apenas em relação ao dorso nasal, houve uma diferença significativa, indicando-se predominantemente a técnica de rinoplastia fechada. Nos casos em que havia alguma queixa de ponta (ponta somente; dorso + ponta; ponta + largura; dorso + ponta + largura), as indicações de rinoplastia fechada ou aberta foram relativamente equivalentes.

O trabalho foi avaliado transversalmente em relação ao índice de satisfação.  Dos 207 pacientes, contactou-se 51 pacientes. Os dados obtidos foram então avaliados por amostragem. Foi utilizada uma escala numérica, graduada de 0 a 10, sendo 0 a pior nota e 10 a melhor nota possível.  Os casos de rinoplastia tipo delivery ou mista, não puderam ser analisados, pois não foi possível entrar em contato com os pacientes.

Relação entre o tipo de abordagem cirúrgica X o grau de satisfação em casos primários

Inicialmente foram comparados os casos operados através de rinoplastia fechada versus rinoplastia aberta quanto ao grau de satisfação. Observou-se, nos casos primários, que a média aritmética do grau de satisfação dos casos submetidos à rinoplastia fechada foi de 7,30, não diferindo muito dos casos submetidos à rinoplastia aberta, cuja média de nota foi de 8,85 (gráfico 8).

Relação entre o tipo de abordagem cirúrgica X o grau de satisfação em casos secundários

Em nossa revisão foram encontrados 29 casos de reoperações (incluindo rinoplastias secundárias, terciárias ou mais), correspondendo a uma taxa de 14%.

Ao realizarmos a mesma análise do grau de satisfação, segundo a abordagem cirúrgica, nos casos secundários, nota-se uma média aritmética de 3,0 para as rinoplastias fechadas e 9,0 para as rinoplastias abertas (gráfico 9).

Relação entre a técnica utilizada na cirurgia primária e a taxa de reoperação

Quando avaliamos somente os casos de rinoplastia fechada, 17,54% foram reoperados, enquanto que nos casos de rinoplastia aberta a porcentagem de reoperação foi de 9,57% (gráfico 10).

Para melhor avaliar tais resultados encontrados, realizou-se uma  análise separadamente das rinoplastias fechadas e abertas. Simplificando as queixas iniciais dos pacientes, dois grupos principais de pacientes foram formados e designados da seguinte forma:

  • “ponta”: pacientes que de alguma forma queixavam-se da ponta nasal, associada ou não a outras queixas.
  • “não ponta”: pacientes que possuíam qualquer tipo de queixa que não envolvesse a ponta nasal.

Rinoplastia fechada

Analisando exclusivamente as rinoplastias fechadas primárias em relação aos dois grupos formados constatou-se que nos pacientes com queixa de ponta nasal, o grau de satisfação com a cirurgia era inferior (média aritmética de 6,33), quando comparada aos pacientes que não tinham queixa de ponta nasal (“não ponta”), cuja média aritmética foi de 8,75 (gráfico 11).

Ao analisarmos os casos submetidos a rinoplastia fechada e que por insatisfação quanto ao resultado foram reoperados, verificou-se que 85% dos casos tinham queixa inicial quanto a ponta nasal, enquanto que o restante (15%) não possuíam essa queixa (gráfico 12).

Analisando exclusivamente as rinoplastias abertas primárias, observou-se que o grau de satisfação dos pacientes dos grupos com queixa de “ponta” e “não ponta” foram muito semelhantes, sendo a média aritmética de 8,94 para o primeiro e 8,33 para o segundo (gráfico 13).

Analisando os casos submetidos a rinoplastia aberta e que foram reoperados por insatisfação quanto ao resultado, verificou-se que 56% dos casos apresentavam queixa inicial de ponta nasal e 44% não tinham queixa de ponta nasal (gráfico 14).

Considerando os dados estatísticos, a técnica preferencial para abordagem de casos primários, assim como em casos de reoperação (secundários, terciários ou mais), foi a técnica fechada em nosso Serviço (gráfico 15).

 

Em relação ao tempo cirúrgico, observou-se maior tempo nos casos de rinoplastias abertas em relação as rinoplastias fechadas (gráfico 16).

CASOS CLÍNICOS

Figs 1A e 1B

Figs 1Ce 1D

Figs 1E e 1F

Figura 1 – Paciente do sexo feminino de 27 anos, com queixa de dorso e ponta, submetida à rinoplastia fechada, no sexto mês de pós operatório, apresentando melhora significativa do aspecto do dorso, porém, com melhora discreta da ponta (paciente relata grau de satisfação 6). 1A: pré operatório, vista frontal. 1B: pós operatório, vista frontal. 1C: pré operatório, vista lateral direita. 1D: pós operatório, vista lateral direita. 1E: pré operatório, vista inferior. 1F: pós operatório, vista inferior.

Figs 2A e 2B

Figs 2C e 2D

Figs 2E e 2F

Figura 2 – Paciente do sexo feminino de 23 anos, com queixa de dorso e na largura, submetida à rinoplastia fechada, com 6 meses de pós operatório, apresentando melhora do aspecto do dorso e da largura (relata grau de satisfação 9). 2A: pré operatório, vista frontal. 2B: pós operatório, vista frontal. 2C: pré operatório, vista lateral direita. 2D: pós operatório, vista lateral direita. 2E: pré operatório, vista inferior. 2F: pós operatório, vista inferior.

Figs 4A e 4B

Figs 4C e 4D

Figs 4E e 4F

Figura 4 – Paciente do sexo feminino de 22 anos, com queixa de ponta nasal alargada, submetida a rinoplastia aberta, com 5 meses de pós operatório, apresentando melhora do aspecto da ponta (relata grau de satisfação 9). 4A: pré operatório, vista frontal. 4B: pós operatório, vista frontal. 4C: pré operatório, vista lateral direita. 4D: pós operatório, vista lateral direita. 4E: pré operatório, vista inferior. 4F: pós operatório, vista inferior.

Figs 5A e 5B

Figs 5C e 5D

Figs 5E e 5F

Figura 5 – Paciente do sexo masculino de 25 anos, com queixa em dorso e ponta nasal, submetido à rinoplastia aberta, com 8 meses de pós operatório, apresentando melhora do aspecto do dorso nasal e da ponta (relata grau de satisfação 10). 5A: pré operatório, vista frontal. 5B: pós operatório, vista frontal. 5C: pré operatório, vista lateral direita. 5D: pós operatório, vista lateral direita. 5E: pré operatório, vista inferior. 5F: pós operatório, vista inferior.

DISCUSSÃO

A discussão entre as rinoplastias aberta e fechada é muito comum e tem sido motivo de extensos estudos por diversos autores. [2,21] A rinoplastia aberta tem se tornado inquestionavelmente popular nas últimas duas décadas, devido a facilidade no diagnóstico e vantagens técnicas que o acesso transcolumelar oferece, tanto na visualização das estruturas quanto no ensino da rinoplastia. [2,10]

No entanto, quando se conhece bem a anatomia e a topografia das estruturas nasais, a técnica endonasal pode ser eficaz, menos traumática, respeitando os princípios anatômicos estéticos nasais em busca de um resultado satisfatório. [21]

Neste estudo comparativo entre as rinoplastias fechadas e abertas, em nosso serviço, foi possível observar que nos últimos 5 anos houve um predomínio no número de rinoplastias fechadas (54% dos casos), porém, observou-se uma tendência ao aumento das rinoplastias abertas nos últimos 2 anos (2008-2009) (gráficos 3 e 4). Entretanto, não é possível estabelecer se existe de fato uma real tendência ao aumento no número de cirurgias abertas, uma vez que o serviço é composto por diversos cirurgiões (instrutores e residentes), com diferentes preferências e não há uma padronização no que diz respeito às indicações cirúrgicas em relação às queixas iniciais dos pacientes ou complexidade de cada caso.

Os dados encontrados mostram que em geral, o perfil do paciente submetido a rinoplastia é do sexo feminino (82%) e na faixa etária entre 20 a 35 anos (57.9%), cuja queixa principal é relacionada à ponta nasal associada ao dorso (29.9%), seguido de queixa específica do dorso (23.6%) e específica da ponta nasal (23.1%). Grande parte desse pacientes (75%) foram operados pelos médicos residentes do terceiro ano do curso de pós graduação sob orientação de um instrutor, caracterizando-se assim, como um serviço de ensino (gráficos 1,2, 5 e 6).

Nos casos primários do nosso serviço, a indicação de rinoplastia fechada foi maior em pacientes com queixas específicas de dorso, não havendo diferença significativa em relação às demais queixas (gráfico 7). Este dado mostra que, quando a queixa é em relação ao dorso, grande parte dos casos são resolvidos com a abordagem fechada de forma satisfatória. Já em relação às outras queixas, existe uma equivalência na indicação de rinoplastias fechadas e abertas (Fig. 2).

Constantian et al e Sheen [1,2,21] defendem a abordagem fechada como preferência, obtendo-se resultados satisfatórios e alertando sobre as possíveis complicações de uma rinoplastia aberta, especialmente aquelas relacionadas a cicatrizes e problemas na válvula nasal externa (Fig. 3).

Outros autores, como Gunter [5] e Tebbets [25] defendem a via aberta como sendo uma via de mais fácil visualização e mais detalhista. Conhecidas desvantagens da técnica aberta, como contração no pós operatório, cicatriz columelar inestética e possível perda de retalho columelar não foram encontradas descritas nos prontuários do nosso serviço, porém maior edema nasal foi constatado em fotos pós operatórias.(Fig. 3). Defensores da abordagem aberta relatam uma incidência muito baixa de complicações relacionadas a essa técnica, com poucas queixas por parte dos pacientes [5,18,23].

Analisando o grau de satisfação dos pacientes segundo a escala numérica, verificou-se que a média aritmética foi maior naqueles em que foi realizada a rinoplastia aberta, em relação aqueles nos quais foi realizada a abordagem fechada. Nos casos secundários (2 ou mais procedimentos), essa diferença acentuou-se de forma significativa (Gráfico 8 e 9).

Em relação aos casos reoperados, assim como encontrado por outros autores [11], a porcentagem de reoperação dos pacientes submetidos à rinoplastia fechada (17.54%) foi maior quando comparada àqueles submetidos à rinoplastia aberta (9.54%) (Gráfico 10).

Separando os pacientes em dois grandes grupos: queixa “ponta” (pacientes que de alguma forma queixavam-se da ponta nasal, associada ou não a outras queixas) e queixa “não ponta” (pacientes que possuíam qualquer tipo de queixa que não envolvesse a ponta nasal), verificou-se que a indicação da rinoplastia fechada em pacientes cuja queixa inicial envolvia a ponta nasal, resultou em menor grau de satisfação (6.33) por parte dos pacientes quando comparado ao grupo “não ponta” (8.75), e consequentemente uma maior taxa de reoperação daqueles casos por insatisfação quanto ao resultado obtido (gráficos 11 e 12) (Fig.1). Por outro lado, a utilização da abordagem aberta não resultou em diferenças significativas no grau de satisfação, nem na taxa de reoperação por permitir uma boa exposição e adequado tratamento das deformidades envolvidas na ponta nasal (gráfico 13) (Fig. 4 e 5).

Nos casos em que não havia queixa relacionada à ponta nasal, o grau de satisfação foi muito bom, independentemente da técnica utilizada.

Alguns autores [6,9,18,20,24] advogam que o tratamento da ponta nasal é melhor realizado pela abordagem aberta e sugerem a utilização de enxertos para melhor estruturação nasal. Em casos de pontas complexas e narizes quadrangulares (“boxy nose), outros autores [4,19] sugerem a utilização de suturas, enxertos, ressecções ou dobras. Para pontas bulbosas, Gruber e Friedman sugerem um algoritmo de sutura com resultados efetivos e modelagem satisfatória da ponta nasal por via aberta[4] (Fig. 4). Alguns autores [13,20] descrevem a importância de suturas na modelagem e melhor definição da ponta nasal, levando a resultados naturais (Fig. 4 e 5).

Ótimos resultados no tratamento da ponta nasal por via endonasal também são defendidos e descritos por autores como Pitanguy et al [16], Constantian [2,3] e Sheen [21]. A utilização de enxertos pela via endonasal pode ser realizada para a projeção e definição da ponta com uma grande quantidade de resultados favoráveis a longo prazo[14,22].

Apesar da preferência da abordagem endonasal para o tratamento da ponta, Pitanguy ressalta a importância da técnica aberta em casos específicos como rinoplastias secundárias ou em fissurados. [15] Sheen também defende a abordagem aberta em casos de reconstrução de “cocaine nose” e em casos primários nos quais a “crus lateral” está “malposicionada” muito cefalicamente. [21] Este mesmo autor reconhece que o uso de enxertos na rinoplastia aumentou significativamente nossa habilidade de estruturar um nariz, por outro lado introduziu variáveis que tornaram o procedimento mais complexo e de certa forma menos previsível.

Ainda considerando o tratamento da ponta nasal, Pitanguy et al. ressalta que o tratamento do ligamento de Pitanguy, isoladamente, pode trazer resultados satisfatórios em casos de pontas caídas[17] (Fig. 2).

Considerando os dados deste estudo, evidenciou-se que tanto nas rinoplastias primárias quanto nas secundárias, houve uma predominância na abordagem fechada.(gráfico 15).      Há autores que defendem que os pacientes que já sofreram uma intervenção prévia, são muito suscetíveis a comprometimentos vasculares e complicações cicatriciais na região nasal. Narizes que já foram operados possuem tecido cicatricial subcutâneo e atresias vestibulares, o que elevaria o risco em casos de dissecções amplas [21].

Outros autores, concordam que apesar de qualquer via poder ser utilizada para a rinoplastia secundária, seguindo a preferência de cada cirurgião, a via aberta seria a que permite a melhor exposição das estruturas anatômicas do nariz, levando a um diagnóstico correto e minucioso, bem como o diagnóstico de sutilezas anatômicas eventualmente ignoradas durante a rinoplastia primária [7]. Em narizes sequelados, a visualização plena permite a realização de manobras complexas com enxertos múltiplos, suturas delicadas e simetrização com mais segurança [18].

O tempo cirúrgico foi maior nas rinoplastias realizadas pela via aberta quando comparada às rinoplastias fechadas, devido às próprias características do procedimento que envolve, na maioria das vezes, estruturação nasal com enxertos e descolamentos mais amplos que na técnica fechada (gráfico 16) No entanto, esse fato não levou a nenhuma implicação no resultado cirúrgico, bem como no grau de satisfação da cirurgia.

 

CONCLUSÃO

O real desafio da rinoplastia, seja ela aberta ou fechada, é decidir qual é a melhor opção para o paciente, quais mudanças estéticas são apropriadas e acima de tudo, quais mudanças são realistas frente às limitações de cada caso e do próprio cirurgião.

O trabalho em questão evidenciou que a rinoplastia aberta se mostrou uma interessante alternativa na abordagem cirúrgica em casos em que a queixa inicial do paciente é relacionada à ponta nasal, ou nos casos cuja modelagem da ponta é necessária, podendo também ser utilizada em casos secundários, possibilitando  a melhor visualização da anatomia e o maior refinamento das cartilagens, quando comparada à técnica fechada. Nos casos em que as queixas iniciais não envolvam a ponta nasal ou naqueles em que a ponta não é complexa, ambas as abordagens cirúrgicas, fechada ou aberta, são eficazes, levando a resultados satisfatórios com um alto grau de satisfação dos pacientes e menores taxas de reoperações.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Bravo FGSchwarze HP. Closed-open rhinoplasty with extended lip dissection: a new concept and classification of rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 2008 Sep;122(3):944-50.
  2. Constantian MB. Differing Characteristics in 100 Consecutive Secondary Rhinoplasty Patients following Closed versus Open Surgical Approaches. Plast Reconstr Surg. 2002 May;109(6):2097-111.
  3. Constantian MB. Elaboration of an alternative, segmental, cartilage-sparing tip graft technique: experience in 405 cases. Plast Reconstr Surg. 1999;103(1):237-53.
  4. Gurber RP, Friedman GD. Suture algorithm for the broad or bulbous nasal tip. Plast Reconstr Surg. 2002;110(7): 1752-64.
  5. Gunter JP. The merits of the open approach in rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 1997 Mar;99(3):863-7.
  6. Gunter JP, Landecker A, Cochran CS. Frequently used grafts in rhinoplasty: nomenclature and analysis. Plast Reconst Surg. 2006;118(1): 14e-29e.
  7. Ishida LC, Ishida J, Ishida LH. In: Rinoplastia Secundária. In: Cirurgia Plástica. Fundamentos e Arte. Volume de Cirurgia Estética. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003. p. 395-406.
  8. Jaimovich CA. Rinoplastia a céu aberto com enxerto de cartilagem. Trabalho apresentado no XIX Congresso Brasileiro de Cirurgia Plástica; 1977.
  9. Janis JETrussler AGhavami AMarin VRohrich RJGunter JP. Lower lateral crural turnover flap in open rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 2009 Jun;123(6):1830-41.
  10. Janis JE, Rorich RJ. Rhinoplasty. In: Grabb and Smith’s Plastic Surgery. 6th ed. Lippincott Williams & Wilkins. 2007. p.511-32.
  11. Lintz JE, Análise comparativa das rinoplastias aberta e fechada no tratamento da ponta nasal. Rev. Bras. Cir. Plást. 2009 Jul-Sep;24(3):286-95.
  12. Mélega JM. In: Cirurgia Plástica. Fundamentos e Arte. Volume de Cirurgia Estética. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003. p. 333-8.
  13. Obaid SI. Rhinoplasty. In: Essentials of Plastic Surgeryp. 1st ed. Quality Medical Publishing; 2007. 846-69.
  14. Peck GC Jr, Michelson L, Segal J. An 18-year experience with umbrella graft in rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 1988;102(6):2158-65.
  15. Pitanguy I. Rhinoplasty. In: Aesthetic Plastic Surgery of head and body. 1st ed. Berlin: Springer-Verlag; 1981. p.257-301.
  16. Pitanguy I, Bos H, Telecemian C, Barzi A. Utilização de enxertos cartilaginosos na região da ponta nasal. Rev. Bras. Cir. 1998; 238:265-72.
  17. Pitanguy I, Salgado F, Radwanski HN, Bushkin SC. The surgical importance of the dermocatilaginous ligament of the nose. Plast Reconstr Surg. 1995; (5): 790-4.
  18. Prado Neto JM, Prado LFAM, Prado LGAM. In: Rinoplastia secundária. Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. São Paulo: Atheneu; 2005. p.443.
  19. Rorich RJ, Adams Jr. WP, Gunter JP. Advanced rhinoplasty anatomy. In: Dallas rhinoplasty: nasal surgery by the masters. Vol. 1. St. Louis: Quality Medical Publishing; 2002. p. 5-19.
  20. Rorich RJ, Adams WP Jr. The boxy nasal tip: classification and management based on alar cartilage suturing techniques. Plast Reconstr Surg. 2001; 107(7): 1849-63.
  21. Sheen JH. Closed versus open rhinoplasty–and the debate goes on. Plast Reconstr Surg. 1997 Mar;99(3):859-62.
  22. Shenn JH, Sheen AP. In: Tip Graft. Aesthetic Rhinoplasty. Volume 1. Second Edition. The C.V. Mosby Company; 1987. p. 506-13.
  23. Sperli A. Exo-rinoplastia. Rev. Bras Cir Plast. 1988;3(2):126-37.
  24. Tebbetts JB. Open and closed rhinoplasty (minus the “versus”): analyzing processes. Aesthet Surg J. 2006 Jul-Aug;26(4):456-9.
  25. Tebbets JB. Secondary tip modifications: shaping and positioning the nasal tip using nondestructive techniques. In: Tebbets JB, editor. Primary Rhinoplasty: a new approach to the logic and the techniques. St. Louis: Mosby; 1998.