MONOGRAFIA Avaliação dos sinais de mobilização sistêmica de gordura e alterações metabólicas em pacientes submetidos à cirurgia de lipoaspiração.

Resumo

A lipoaspiração, com o passar dos anos, se tornou procedimento endêmico em um país onde a forma foi sempre supervalorizada em referência ao conteúdo. Portando, o estudo aprofundado e claro a respeito de todas as morbidades relacionas diretamente e indiretamente a citada cirurgia é de extrema urgência. Dessa forma, o objetivo deste estudo foi avaliar uma possível mobilização sistêmica de gordura entre outras complicações relacionadas ao procedimento de lipoaspiração realizado em paciente. Foram criteriosamente selecionados vinte e um pacientes provenientes do Serviço de Cirurgia Plástica da 38a Enfermaria da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro. Foram realizadas avaliações clínicas, laboratoriais e de imagem com o intuito de observar a presença de micro êmbolos de gordura na circulação periférica e em órgãos vitais como fígado, rins, pulmão e cérebro. O acompanhamento destes pacientes revelou a importante relação entre o volume lipoaspirado e o peso corpóreo com alterações clínico- hemodinâmicas. Nas avaliações realizadas por meio da Angiografia por Ressonância Magnética não foram observados sinais de embolia nos pacientes estudados. Em relação aos exames Mini mental, Creatinina, TGO e TGP em pacientes lipoaspirados em volumes de ate 5% do peso corpóreo não foram verificadas quaisquer alterações. Os resultados avaliados demonstraram que os exames dos pacientes deste estudo, submetidos a lipoaspiração não apresentaram quaisquer tipos de alterações. Monografia apresentada em 2010 por Fabio Biazzoti, sob orientação da Dra. Elizabeth Correa como requisito parcial para obtenção da nota final no curso de pós-graduação em cirurgia plástica do Instituto Ivo Pitanguy – 38a Enfermaria da Santa Casa de Misericórida do Rio de Janeiro.

1.INTRODUÇÃO

A lipoaspiração se tornou um procedimento bastante popular devido seu efeito no contorno corporal e pequenas cicatrizes. De acordo com as estatísticas americanas, cerca de 203.106 pessoas se submeteram a este procedimento no ano de 2010.(24) Já no Brasil, em 2006 foram realizados 629.000 procedimentos estéticos, sendo que a lipoaspiração ocupa o segundo lugar dos procedimentos mais realizados. (23)

Muitos são os estudos que atestam a segurança deste procedimento, Youn e colaboradores relataram em 2011 ao estudar 2.398 pacientes uma taxa de complicações menores de 8,6% e nenhum caso de tromboembolismo ou morte. (24) Já Teimourian e Rogers  avaliando 75.000 casos de lipoaspiração em um período de 5 anos atestaram uma taxa de complicações maiores de 0,1% , com 2 mortes reportadas. (25) Todavia, o tromboembolismo pulmonar é visto como a principal causa de óbito nestes pacientes (26) e a síndrome da embolia gordurosa apresenta um papel ainda misterioso na etiologia da doença.

A “embolia gordurosa” (E.G.) é definida pela presença de lípides livres no plasma, cujos diâmetros ultrapassam 8 a 10 u, com potencial para obstruir a micro-circulação. Devido sua característica fundamentalmente venosa é de se esperar que a E.G. atinja principalmente e inicialmente os pulmões, entretanto existem outros mecanismos pelos quais êmbolos de gordura podem atingir outros órgãos.  Através as micro fístulas arteriovenosas nos capilares pulmonares, (12,13,29) pelo septo inter-atrial, através do “Forame Oval” ou pela própria deformação da gotícula de gordura, que atingindo forma mais alongada, atravessa os capilares pulmonares (3, 29). Devido à grande disseminação e acometimento deste agente, diversas manifestações já foram relatadas, contudo pela presença de diversos sinais sub-clínicos seu diagnóstico é um desafio para a medicina moderna.

A “Síndrome da Embolia Gordurosa” (S.E.G.) é caracterizada pela lesão ou disfunção de um ou mais órgãos devido a disseminação de êmbolos gordurosos e portanto trata-se de uma complicação ou evolução atípica da E.G. A S.E.G. é uma compilação de sinais e sintomas respiratórios, hematológicos, neurológicos, cutâneos e oftálmicos(1,2), tendo como causas as fraturas ósseas, os procedimentos cirúrgicos com grande mobilização de gordura como a lipoaspiração, lipoenxertias entre outras..(2,5-7,17-19,22)

A S.E.G. foi inicialmente descrita em 1861 por Zenker F.A.(3) em pacientes que sofreram fraturas vertebrais. Foram estabelecidos para diagnóstico da doença critérios maiores como rash petequial, envolvimento do sistema nervoso central e insuficiência respiratória; e menores como lesões retinianas, taquicardia, alterações renais e febre alta, conforme Gurd(4) apresentou em 1974 (tabela 1).

Tabela 1: Critérios de Gurd, maiores e menores para  o diagnóstico da SEG

A dificuldade diagnóstica se mostra muito evidente na revisão de literatura realizada por Soni e Mellor em 2001(21). Estes autores afirmam que devido as suas formas e muitos achados inespecíficos a S.E.G. é freqüentemente indetectada, sendo definida como uma síndrome silenciosa. O termo efeito “iceberg da S.E.G.”, vem sendo empregada diante da disparidade entre o diagnóstico em vivo e seus achados em necropsias.

Devido a importante movimentação de gordura intrínseca ao procedimento, é especulado que a maiorias dos pacientes submetidos a lipoaspiração  provavelmente desenvolverão algum tipo de êmbolo gorduroso.(15) O risco exato é desconhecido, entretanto sabemos que quando a síndrome é diagnosticada há um risco de 15% de óbito.(19)

Trabalhos clínicos controlados relacionado a Embolia gordurosa e pacientes operados de lipoaspiração são inexistentes na literatura atual, no entanto, Kenkel e colaboradores em 2003(27) realizaram lipoaspiração de grande volume em 10 porcos da raça Duroc e evidenciaram alterações significantes de AST e ALT, edema pulmonar, pontos de sangramento petequial na superfície da pleura em avaliação macroscópica e fortes evidencias de êmbolos gordurosos nos pulmões e rins em avaliações histológicas.

Diversos relatos de casos de êmbolos gordurosos após lipoaspiração têm sido reportados na literatura (6,7,14-18,28)e geralmente seus riscos são subestimados como condições extremamente raras. Em outras cirurgias estéticas como abdominoplastias e mamoplastias a incidência e riscos desta síndrome ainda são indeterminados.

Desta forma é imprescindível encontrar métodos de diagnóstico precoce para permitir a antecipação dos efeitos desastrosos da síndrome da embolia gordurosa  estabelecida.

 

2. OBJETIVO

Os objetivos deste estudo foram avaliar o aparecimento de sinais de mobilização sistêmica de gordura e possíveis alterações metabólicas em pacientes submetidos a lipoaspiração, por meio de métodos clínicos, laboratoriais e de imagem.

 

3. MATERIAL E MÉTODOS

Foram avaliados 84 pacientes e por meio de criteriosa seleção , apenas 21 foram indicados para o procedimento por um cirurgião experiente. As cirurgias de lipoaspiração foram realizadas no período de 17 de maio de 2012 ate 15 de agosto deste mesmo ano, na 38a enfermaria da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro. As idades dos pacientes variaram entre 18 e 51 anos, com uma média de 31 anos, sendo 5 pacientes do sexo masculino e 16 do sexo feminino. O follow-up máximo foi de 5 meses.

Todos os pacientes assinaram termo de consentimento livre esclarecido, anexo 1 sobre este estudo e sobre a cirurgia em questão, a todo o momento foi permitido a livre expressão e desistência do estudo. É importante ressaltar que nenhum paciente se negou a efetuar qualquer exame ou preenchimento dos  questionamentos.

 

3.1 PRE-OPERATÓRIO

Após a seleção foram requisitados os seguintes exames de rotina: ECG, glicemia, uréia, creatinina, hemograma completo com contagem de plaquetas, tempo de sangramento, tempo de coagulação, tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativado, Rx de torax, ultrasonografia de abdomen total com mensuração do panículo adiposo abdominal, urina (EAS) e tipagem sangüínea.

O risco cirúrgico foi determinado por um cardiologista com a avaliação das condições laboratoriais e clínicas para o procedimento e a necessidade de terapia antitrombótica (Enoxaparina sódica de baixo peso molecular ) seguindo os parâmetros da Sociedade Americana de Cirurgia Torácica.(anexo 2)

Foram excluídos pacientes diabéticos, hipertensos não controlados, hepatopatas crônicos, nefropatas, cardiopatas, com distúrbios da coagulação, com qualquer alteração nos exames pré-operatórios, alergias medicamentosas ou alteração anatômica importante no local da cirurgia como hérnias e infecções de pele.

As fotos do pré-operatório foram efetuadas por uma fotógrafa experiente do serviço para avaliação do resultado e consulta no intra-operatório como mostra a figura 1. A avaliação psicológica foi efetuada em todos os pacientes.

Duas horas antes da lipoaspiração foi realizado o exame do Mini-mental  (anexo 3) e retirada de sangue para exame controle de creatinina, AST, ALT e hemograma.

 

3.2 A LIPOASPIRAÇÃO

As fotos do pré-operatório se encontravam na sala cirúrgica para fácil observação do cirurgião e equipe, como se evidencia na Figura 1, os equipamentos como cânulas e instrumental foram organizados  (Figura 2). Todos os pacientes utilizaram meia compressiva e bota pneumática no decorrer da cirurgia.

Figura 1. Diagrama de fotos do pré-operatório para visualização no intra-operatório

A monitorização dos pacientes foi efetuada com PANI, eletrocardioscopia, oximetria de pulso e capnografia. Os pacientes foram submetidos à anestesia geral.

A indução anestésica foi realizada com fentanil (5mcg/kg), propofol (2mg/kg) e atracúrio (0,5mg/kg) por via endovenosa, seguida de manutenção por via inalatória com sevoflurano. Todos pacientes foram sondados com sonda vesical de demora e a assepsia foi realizada com clorexidina degermante e alcoólica a 2%. A lipoaspiração foi iniciada pela  região dorsal em todos os casos.

Os locais lipoaspirados foram: abdômen, região trocantérica (culote), flanco, região interna da coxa, dorso, mento e tórax (ginecomastia), a tabela 2 evidencia os locais lipoaspirados em cada pacientes.

Locais Lipoaspirados Pacientes
Abdômen 1;2;3;4;5;6;7;8;9;10;11;12;13;14;15;16;17;18;19;20;21
Flanco 1;2;3;4;5;6;7;8;9;10;11;12;13;14;15;16;17;18;19;20;21
Dorso 1;2;3;4;5;6;7;8;10;11;12;13;14;15;16;17;18;19;20;21
Culote 10;15;16;19;21
Face interna de coxa 2;12;14
Mento 1;16
Tórax 18

Tabela 2: Área lipoaspirada por paciente

Foram utilizadas cânulas, que variavam de dois a quatro milímetros de diâmetro e aparelho de lipoaspiração na pressão média de 70 cm./hg. (figura 3)

A infiltração foi feita pela técnica tumescente, utilizando a solução de Klein, como se segue:

– 1.000ml de soro fisiológico gelado a 0,9%

– 1ml de adrenalina 1/1000

– 25ml de lidocaína a 2% sem vasoconstrictor

Todos os pacientes foram infiltrados com o uso de canula de infiltração de Klein e os cirurgiões foram orientados a uma lipoaspiração máxima de 5% do peso corpóreo.

Foram quantificados o total da gordura aspirada correspondente ao sobrenadante, a quantidade total aspirada, o volume de solução utilizada, o tempo total da cirurgia  e o tempo de anestesia.

Figura 2. Instrumental cirúrgico evidenciando as cânulas de lipoaspiração

Figura 3. Exemplo de aparelho para lipoaspiração

Todas as suturas foram realizadas com fio naylon® 3.0 e curativo compressivo no local lipoaspirado.

 

3.3 PÓS OPERATÓRIO IMEDIATO

A analgesia para o pós-operatório imediato foi realizada com Tramal® (50 mg em solução de 100 ml de SF 0,9%) e dipirona sódica 1g/ml (4g endovenosa dia).

Todos os pacientes foram para enfermaria e após duas horas do procedimento foi realizada nova coleta de sangue para os exames de hemograma total, TGO, TGP e creatinina.

O uso de Clexane® a 40mg/ dose única, foi administrado seguindo o protocolo do anexo 2, 12 horas após o procedimento, a tabela 3 é refere aos pacientes que fizeram uso desta medicação.

Medicação Pacientes
Clexane®; 40mg/dose única 1;2;3;4;10;13;16;19;21

Tabela 3: Uso de Clexane® no pós operatório.

Após 18 horas da cirurgia foi realizado novo questionamento referente ao Mini mental e os pacientes foram encaminhados para o serviço de tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética da Santa Casa de misericórdia do Rio de Janeiro para efetuarem a angiotomografia de tórax. O exame foi realizado com tomógrafo Siemens de 16 canais mult slice, e contraste henetix 350 com  uso máximo de 50ml  a velocidade de 5ml/s.

3.4 PÓS-OPERATÓRIO TARDIO

Os pacientes tiveram acompanhamento mínimo de 3 meses, avaliando suas condições clínicas e cirurgias, sendo medicados com antibióticos por via oral entre duas e 12 horas antes da cirurgia e mantidos durante cinco dias. Foram utilizados antibióticos do grupo das cefalosporinas .

O fígado, rim, pulmão e cérebro foram avaliados por meio de exames de sangue, mini teste de exame mental e angiotomografia computadorizada, com o intuito de demonstrar a ação nociva dos êmbolos de gordura na micro-circulação.

Os pacientes foram numerados de 1 a 21 divididos em relação a data da cirurgia e ordem de entrada na sala cirúrgica. Como critério de inclusão todas as lipoaspirações deveriam ter no máximo 5% do peso corpóreo lipoaspirado, a paciente de número vinte e um teve 7,25% do seu peso lipoaspirado e portanto foi excluída do estudo.

 

3.5 RELAÇÃO DOS PACIENTES OPERADOS

Paciente 1

Identificação J.L.F. ; Mas. ;

Peso: 96kg; Idade: 42 anos; data da cirurgia 17.05.2012

 

Paciente 2

Identificação C.D.P.L. ; Fem. ;

Peso: 61kg; Idade: 28 anos; data da cirurgia 17.05.2012

 

Paciente 3

Identificação G.M. ; Fem. ;

Peso: 80kg; Idade: 31 anos; data da cirurgia 17.05.2012

 

Paciente 4

Identificação J.S. ; Fem. ;

Peso: 75kg; Idade: 35 anos; data da cirurgia 24.05.2012

 

Paciente 5

Identificação V.C. ; Fem. ;

Peso: 80kg; Idade: 30 anos; data da cirurgia 24.05.2012

 

Paciente 6

Identificação S.S. ; Fem. ;

Peso: 58kg; Idade: 25 anos; data da cirurgia 31.05.2012

 

Paciente 7

Identificação S.P.S. ; Fem. ;

Peso: 61kg; Idade: 36 anos; data da cirurgia 31.05.2012

 

Paciente 8

Identificação J.V. ; Mas. ;

Peso: 83kg; Idade: 33 anos; data da cirurgia 14.06.2012

 

Paciente 9

Identificação M.P. ; Mas. ;

Peso: 92kg; Idade: 28 anos; data da cirurgia 14.06.2012

 

Paciente 10

Identificação J.P. ; Fem. ;

Peso: 75kg; Idade: 31 anos; data da cirurgia 28.06.2012

 

Paciente 11

Identificação M.G. ; Fem. ;

Peso: 70kg; Idade: 47 anos; data da cirurgia 05.07.2012

 

Paciente 12

Identificação A.S. ; Fem. ;

Peso: 70kg; Idade: 27 anos; data da cirurgia 05.07.2012

 

Paciente 13

Identificação V.R. ; Fem. ;

Peso: 71kg; Idade: 36 anos; data da cirurgia 12.07.2012

 

Paciente 14

Identificação D.D. ; Fem. ;

Peso: 65kg; Idade: 18 anos; data da cirurgia 12.07.2012

 

Paciente 15

Identificação J.A.  ; Fem. ;

Peso: 56kg; Idade: 31 anos; data da cirurgia 19.07.2012

 

Paciente 16

Identificação A.R.  ; Fem. ;

Peso: 65kg; Idade: 28 anos; data da cirurgia 19.07.2012

 

Paciente 17

Identificação F.D. ; Mas. ;

Peso: 87kg; Idade: 24 anos; data da cirurgia 26.07.2012

 

Paciente 18

Identificação L.H. ; Mas. ;

Peso: 82kg; Idade: 21 anos; data da cirurgia 26.07.2012

 

Paciente 19

Identificação B.G. ; Fem. ;

Peso: 80kg; Idade: 27 anos; data da cirurgia 09.08.2012

 

Paciente 20

Identificação N.G. ; Fem. ;

Peso: 60kg; Idade: 51 anos; data da cirurgia 15.08.2012

 

4. RESULTADOS

4.1. A CIRURGIA

Dos 20 pacientes estudados o tempo médio quantificado da cirurgia foi de 3h e 13 minutos, sendo o tempo mínimo de 2 horas e o máximo  de 4h e 40 minutos, o gráfico 1 representa os tempos cirúrgicos com o marcação do tempo médio.

Gráfico 1: Tempo cirúrgico

(Tempo cirúrgico X Pacientes)

Os volumes lipoaspirados variaram entre 1.000 ml e 3.400 ml, sendo a media de 2.184 ml. A porcentagem relacionada ao peso corpóreo com o volume lipoaspirado, variou conforme o gráfico 2, sendo a média de 3,014%.

Gráfico 2: Volume lipoaspirado / peso corpóreo

(Número de pacientes)

A média do volume infiltrado de solução de adrenalina foi de 1.377ml e a relação entre  o volume lipoaspirado e o sobrenadante gorduroso foi de 1,41 conforme demostrado no gráfico 3. A diurese intra-operatória teve como média 313ml, sendo o valor mínimo de 75 ml no paciente 13 e máxima de 700 ml no paciente 11.

(Azul: volume lipoaspirado  Vermelho: volume sobrenadante)

Gráfico 3: Volume Lipoaspirado Vs Sobrenadante

4.2. ANÁLISE SANGUÍNEA

Para determinar o comprometimento hepático e renal, foram realizados a quantificação da ALT, AST e Creatinina no plasma sanguíneo em dois momentos, 2 horas antes do procedimento e duas horas após. Os resultados demonstraram que não existiu alteração significante dessas amostras nos pacientes estudados conforme observado nos Gráficos 4, 5 e 6. Os pacientes 6 e 7 apresentaram contaminação em suas análises e portanto foram excluídos destas avaliações.

(Azul: ALT pré-operatória Vermelho: ALT pós-operatória)

Gráfico 4: ALT pré e pós-operatória.

(Azul: AST pré-operatória Verde: AST pós-operatória)

Gráfico 5: AST pré e pós-operatória.

(Roxo: Creatina pré-operatória Cinza: Creatina pós-operatória)

Gráfico 6: Creatinina pré e pós-operatória.

4.3. ANGIOGRAFIA TOMOGRÁFICA DE TÓRAX

Dos 20 pacientes estudados, 6 não realizaram o exame, estes estão especificados na tabela 4. As causas da não realização do exame constam na tabela 5.

Os resultados não evidenciaram qualquer alteração relacionada a embolia, sendo esta, de origem gordurosa ou de outra causa.

O tronco da artéria pulmonar e artérias pulmonares principais apresentaram calibres e contornos normais, sem imagens de falha de enchimento em seu interior. Este diagnóstico foi uma constante em todos os casos estudados.

Foram visualizadas  artérias lobares e segmentares pérvias, sem imagens de falha de enchimento em seu interior e não foi observado um padrão de perfusão em mosaico no parênquima pulmonar dos pacientes estudados , conforme demonstrado nas figuras 4, 5, 6 e 7

                                   

Figura 4. AngioTC em 3D, paciente 2         Figura 5. AngioTC em 3D, paciente 6

                                   

Figura 6. AngioTC de pulmão,corte coronal, paciente 7              Figura 7. AngioTC de pulmão, corte axial , paciente 9

Pacientes
Sim 1;2;3;5;6;7;8;9;10;16;17;18;19;20;
Não 4;11;12;13;14;15

Tabela 4. Realização da Angiografia de Tórax.

Figura 8. AngioTC de pulmão, corte axial , aspecto atelectásico; paciente 3

Figura 9. AngioTC de pulmão, corte axial , aspecto atelectásico; paciente 5

Figura 10. AngioTC de pulmão, corte axial, evidenciando opacidade em “vidro fosco” e linhas subpleurais associados a condensações parenquimatosas nos segmentos posteriores dos lobos inferiores; paciente 19

 

Foram encontrados em alguns pacientes alterações tomográficas não relacionadas diretamente ao tromboembolismo, tais como linhas subpleurais e bandas parenquimatosas de aspecto atelectásico nos segmentos posteriores dos lobos inferiores, provavelmente relacionado ao decúbito / hipoventilação nos pacientes 3 e 5; opacidade em “vidro fosco” e linhas subpleurais associados a condensações parenquimatosas nos segmentos posteriores dos lobos inferiores nos pacientes 1 e 19; e espessamento pleural posterior no terço médio do pulmão direito com banda parenquimatosa adjacente no paciente 20. As imagens 8, 9 e 10 relatam essas características.

 

Causa Pacientes
Asma 4
Equipamento quebrado 11;12
Uso de dieta 8h antes do exame 13;14
Impossibilidade de aceso venoso 15

Tabela 5. Causas de não realização da AngioTC

 

4.4. MINI-EXAME DO ESTADO MENTAL (MEEM)

Os resultados do Mini-exame do estado mental em pacientes operados de lipoaspiração não tiveram diferença significante com o resultados de controle pré operatório. A média ponderada das notas do pré-operatório foram de 27 pontos e no pós operatório de 27,5 pontos, no gráfico 7 temos a curva comparativa dos resultados de pré e pós operatório dos pacientes estudados.

(Azul: MEEM pré-operatória  Vermelho: MEEM pós-operatória)

Gráfico 7: Curva comparativa do pré e pós-operatória do MEEM

 

5.DISCUSSÃO

O trombo embolismo de origem gordurosa é hoje tema de discussão no meio médico, o grande volume de estudos em animais e resultados demonstrando o acometimento de órgão alvo é real e preocupante. Segundo El-Ali e colaboradores, em estudo experimental em ratos, foram identificados após a lipoaspiração a presença de gordura livre em amostras de sangue e em todos os cortes histológicos de pulmão(31). Em 2011 novo estudo foi realizado por Franco, FF que evidenciou um acréscimo de risco de mobilização de gordura para ratos lipoaspirados e lipo-enxertados em um mesmo procedimento. (32)

O presente estudo objetivou por meio da utilização de diversos métodos diagnósticos buscar achados compatíveis com o comprometimento de órgãos alvo em pacientes submetidos a cirurgia de lipoaspiração.

O pulmão, órgão chave no aporte de êmbolos, foi analisado por meio de Tomografia helicoidal multislice que possui taxas de sensibilidade entre 57 a 100% e especificidade de 78 a 100%. Na detecção de êmbolos localizados em artérias subsegmentares, a sensibilidade cai para 71 a 84% , porém, o tromboembolismo isolado desses ramos não é usual, ocorrendo em 6 a 30% dos pacientes com TEP, em diferentes séries estudadas.

A tecnologia multislice trouxe um avanço significativo para o diagnóstico de TEP, uma vez que permitiu a obtenção de reconstruções mais finas, aumentando a sensibilidade do método.

Um estudo (33) comparou reconstruções de 1 e 3 mm em 17 pacientes com embolia pulmonar conhecida. Três observadores independentes detectaram 40% mais êmbolos subsegmentares nos cortes de 1 mm do que nos cortes de 3 mm. Com a espessura de 1 mm também decresceram o número de casos indeterminados e aumentou a concordância entre os observadores. É justamente esta a vantagem da moderna tecnologia multislice, que permite cortes cada vez mais finos, o que resulta a um maior número de pacientes diagnosticados.

Uma das questões levantadas desde os primeiros trabalhos sobre tomografia computadorizada (TC) e tromboembolia pulmonar (TEP) é a alegada inferioridade da tomografia computadorizada para o diagnóstico de êmbolos no nível subsegmentar. Porém, a angiografia pulmonar também encontra dificuldade de interpretação no que diz respeito aos êmbolos subsegmentares. No estudo PIOPED dois observadores discordaram no diagnóstico de êmbolos subsegmentares em 34% dos casos (34).

É importante ressaltar que num estudo utilizando animais a tomografia espiral mostrou ser comparável à angiografia pulmonar no diagnóstico de TEP (35). Neste trabalho foram injetadas partículas de metacrilato através da jugular de 16 porcos anestesiados. Posteriormente, os animais foram submetidos à tomografia computadorizada helicoidal, sucessivamente com cortes de 1 e 3 mm, e angiografia pulmonar. Os animais foram sacrificados e tiveram a vasculatura pulmonar analisada. A sensibilidade da tomografia foi de 82% com cortes de 3 mm e 87% com cortes de 1mm. A angiografia apresentou sensibilidade de 87%. Não houve diferença entre a tomografia helicoidal e a angiografia na capacidade de mostrar êmbolos periféricos. Os autores concluem que seus resultados apóiam a utilização da TC multislice com teste de imagem inicial quando houver suspeita de TEP, bem como sugerem a sua utilização quando a cintilografia de ventilação-perfusão resultar em probabilidade intermediária para TEP. A angiografia poderia ser utilizada quando a qualidade da TC for prejudicada por artefatos de movimentação, o que é cada vez mais raro com a nova tecnologia tomográfica.

Diversos autores citam a angiografia tomográfica de pulmão como o padrão ouro para o diagnóstico do tromboembolismo, perdendo em sensibilidade apenas para a análise histopatológica pulmonar, contudo devido ao alto risco de complicações referentes a biopsia , a angiotomografia se mostrou mais indicada.

As desvantagens do método incluem uma baixa visualização de áreas periféricas dos lobos superiores e inferiores e a dificuldade de obter imagem de vasos com disposição horizontal, principalmente lobo médio direito. A imagem obtida pela TC helicoidal compatível com a oclusão de um vaso pulmonar, é considerada diagnostica, e nos autoriza a iniciar o tratamento.

Os achados encontrados nas tomografias do presente estudo não revelaram a presença de oclusões ou sub-oclusões em vasos de médio ou grande calibre.  Não a dúvida que o baixo número de pacientes estudados contribuiu para  não encontrarmos achados, pois a incidência do tromboembolismo gorduroso é baixa.

O Mini-Exame do Estado Mental ( MEEM), foi elaborado por Folstein30 et al em 1975, e é hoje o teste mais empregado e estudado com o objetivo de avaliar o estado cognitivo, para a detecção de declínios cognitivos e segmentos de quadros demenciais.

É sabido que os microembulos de gordura podem chegar ao cérebro por três vias distintas(3, 29) como citado anteriormente. Estes êmbolos podem causar infarto arterial por obstrução total ou parcial do vaso, ocasionando áreas de isquemia, necrose e hemorragia no sistema nervoso central.  Neste estudo  não  se verificou  alterações no MEEM, contudo não podemos descartar  possibilidade de micro isquemias assintomáticas nos pacientes estudados.

Um paradigma verificado neste estudo é o achado frequente de comprometimento hepático, renal e no SNC em trabalhos experimentais e a ausência destes sinais neste estudo. Acredita-se que exista uma grande mobilização de gordura durante a prática cirúrgica da lipoaspiração , entretanto devido a pacientes de baixo risco e de grande reserva funcional, característicos deste procedimento eletiva, estes sinais e sintomas não são observados. Outra teoria suscitada, são os exames que avaliaram os sinais de TEP em trabalhos experimentais. O uso de biopsias e avaliações macroscópicas e microscopias de órgãos alvo são sem duvida mais especificas e sensíveis que os métodos aqui utilizados.

O Tromboembolismo gorduroso ainda suscita diversos questionamentos e hoje possuímos mais dúvidas que respostas para esta silenciosa patologia. Os frequentes estudos experimentais despertam inquietação quanto a seus resultados, enquanto os trabalhos em pacientes ainda são raros e a grande maioria destes, são apenas relatos. A ausência de sinais da embolia gordurosa no presente estudo não deve, de forma alguma, descartar este risco para os pacientes que realizaram a cirurgia de  lipoaspiração. No futuro, diversas pesquisas deveram responder estes questionamento e definir o real papel do êmbolo de gordura na lipoaspiração.

 

6.CONCLUSÃO

Diante das limitações encontradas durante da realização deste estudo foi possível concluir por meio de exames clínicos, laboratoriais e de imagem que o procedimento de lipoaspiração não foi capaz de promover sinais e sintomas de tromboembolismo gorduroso nos pacientes avaliados.

 

7.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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