MONOGRAFIA – Elevação da cauda do supercílio através de incisões mínimas sem endoscopia

Resumo

O posicionamento dos supercílios exerce grande influência sobre a expressão e a estética facial. A ptose do supercílio é consequência do envelhecimento dos tecidos da face, porém pode ser observado em pessoas jovens de forma constitucional. Existem inúmeras variações de técnicas que estão à disposição do cirurgião plástico e que estão descritas na literatura para a correção da ptose do supercílio. Classicamente, a abordagem do terço superior da face era realizada através do lifting coronal, porém, esta abordagem apresenta várias complicações como alopécia, parestesia no couro cabeludo e maior tempo de recuperação. A procura por técnicas que fossem menos invasivas levou o cirurgião ao desenvolvimento da cirurgia videoendoscópica frontal, o que revolucionou a abordagem clássica. No entanto, esta abordagem está sujeita à utilização do endoscópio e a uma curva de aprendizado longa. Ao entender melhor a anatomia do terço superior da face e a fisiopatologia da ptose do supercílio, foi apresentada uma abordagem com incisões mínimas e que dispensam o endoscópio, ao mesmo tempo apresentando resultados tão eficazes quanto a endoscopia. No presente trabalho o autor apresenta uma revisão da literatura da anatomia da região frontal e temporal junto ao estudo fisiopatológico da ptose do supercílio, indição da cirurgia e o tratamento baseado nestes três pontos anteriores. Ao meu pai, que com seu exemplo e atitude me lembra que a luta diária e a determinação são a chave do sucesso.

INTRODUÇÃO

O posicionamento do supercílio exerce grande influência sobre a expressão e a estética  facial. A ptose do supercílio é consequência  do envelhecimento dos tecidos da face, porém pode ser observado em pacientes jovens de forma constitucional. Classicamente, a abordagem da ptose do supercílio realizada através de uma incisão bi-coronal, conhecido como  lifting coronal, porém esta abordagem apresenta várias complicações como alopécia, parestesia no couro cabeludo e maior tempo de recuperação.

Nas últimas duas décadas, tem acontecido enormes progressos tecnológicos na área de cirurgia com incisões mínimas e cirurgia endoscópica. A elevação do supercílio por endoscopia foi o primeiro procedimento que ganhou aceitação entre os cirurgiões plásticos. O plano subperiostal foi inicialmente desenvolvido nas técnicas de cirurgia craniofacial. Utilizando este plano, a aplicação do endoscópio para visualizar a dissecção da periórbita foi descrita em 1994 por Issis N. A visão endoscópica das estruturas anatômicas melhoraram o entendimento da dinâmica da ptose palpebral, porém alguns investigadores entenderam que a endoscopia era necessária somente devido à longa distância entre o porto temporal e o periósteo orbital, fazendo esta dissecção perigosa. Nos meados dos anos 90, alguns investigadores descreveram a elevação do supercílio através de incisões mínimas com bons resultados sem o uso do endoscópio. Apesar dos resultados satisfatórios, as críticas surgiram pelo perigo da dissecção  sem visão direta das estruturas anatômicas ao elevar o retalho composto mais de 5 cm desde a incisão do couro cabeludo. A dissecção às cegas apresentava o risco de dano do ramo temporal do nervo facial e os ramos da divisão do nervo trigêmeo, o supraorbitário e supratroclear. O sangramento também foi uma preocupação por dois motivos: 1- Sangramento de vasos que não podem ser visualizados diretamente são difíceis de conter 2- Pela relação entre o nervo frontal do facial, a artéria temporal superficial e a veia sentinela. Para melhorar a visualização e abordagem destes problemas, a incisão da blefaroplastia superior tem sido criada para o acesso à porção inferior desta região.  Cada vez mais pacientes se apresentam para cirurgia de blefaroplastia, inclusive mais do que para elevação do supercílio e a maioria que requer uma cirurgia de lifting facial também requer a de blefaroplastia. Então, podemos determinar que a incisão da blefaroplastia superior é um porto seguro pela proximidade das estruturas anatômicas periorbitárias. O acesso combinado, temporal com incisão mínima e o transpalpebral, unindo os dois descolamentos, oferece uma visualização direta das estruturas  que não são observadas através da incisão temporal única. Com a dissecção através da incisão da blefaroplastia superior pode-se abordar com facilidade o músculo corrugador, o procerus e o depressor do músculo do supercílio, os quais podem ser seletivamente cortados para reduzir rugas glabelares e para elevar o supercílio medial preservando o periósteo a este nível, evitando a elevação exagerada do terço médio do supercílio.

Neste sentido, é descrita uma técnica baseada na experiência obtida para reposição  do supercílio pela endoscopia, porém sem a utilização  do endoscópio como foi descrita inicialmente pelo Knize, Paul e Cintra. As incisões mínimas combinadas como a transpalpebral, subperiostal e transtemporal, promovem um acesso seguro e confiável para a elevação do supercílio, tratamento das rugas glabelares, redução e enfraquecimento dos músculos depressores com visualização direta das estruturas. Esta técnica produz resultados estéticos comparáveis com os da técnica assistida pela endoscopia.

Foi realizado um estudo prospectivo descritivo da técnica com incisões  mínimas para elevação e tratamento da ptoses do supercílio. Cada paciente foi tratado segundo a indicação do procedimento. As cirurgias foram realizadas pelos residentes do Instituto Ivo Pitanguy e orientadas pelo mesmo professor, Dr. Ramil Sinder. Cada residente deu seguimento ao paciente por no mínimo três meses e seguimento máximo de até um ano. Um protocolo foi elaborado para coletar os dados das pacientes, procedimento realizado e evolução. Ao final os dados foram analisados individualmente.

Foram realizados quatro casos em pacientes femininas entre 57 e 62 anos de idade. O resultado foi avaliado com três meses de pós operatório. As quatro pacientes ficaram satisfeitas. Não houve nenhuma complicação.

Através de incisões mínimas conseguimos tratar a ptose do supercílio com um procedimento reprodutível (com curva de aprendizado curta), dispensa de equipamento caro e material cirúrgico sofisticado, com pouca morbidade e que acrescenta pouco tempo ao ato cirúrgico, o que é traduzido em menor custo para o paciente.

 

ANATOMIA

A anatomia da região fro/ntal e da região temporal deve ser abordada de forma individual nas suas partes. Desta forma, conseguimos um melhor entendimento da conformação das suas estruturas e sua importância no tratamento cirúrgico.

 

Músculo frontal

Os músculos frontais são duas massas planas dispostas paralelamente sobre o osso frontal. Originam-se na aponeurose epicraniana e suas fibras dos músculos orbiculares das pálpebras, corrugadores e próceros. Estão interligados ao músculo occipital pelo epicrânio, o qual está intimamente ancorado posteriormente, na protuberância occipital externa e em ambos os lados da mesma. A contração desse conjunto eleva os supercílios e movimenta  o couro cabeludo em direção ântero-posterior, causando as rugas horizontais na pele da região frontal. A gálea aponeurótica envelopa o músculo frontal acima e abaixo, chamando-se assim plano galeal superficial e plano galeal profundo.

A pele da região frontal é  fixada ao músculo frontal através  de múltiplos septos fibrosos que passam da porção anterior do músculo, o plano galeal superficial e finalmente a gordura subcutânea para logo entrar na derme. A tração do músculo frontal eleva o supercílio, confirmando a ação deste músculo.

A porção lateral do músculo frontal  se torna atenuada quando chega na linha temporal do crânio. Knize encontrou em um estudo realizado em 20 cadáveres que o supercílio e a linha temporal podem se intersectar em diversos pontos, desde o terço médio do supercilio até sua região lateral. Isto é importante porque quanto mais medial acaba o músculo frontal, menos sustentação terá a porção lateral do supercílio.

 

Músculo Próceros

Também conhecido como piramidal, localiza-se entre o supercílio e a raiz nasal, tendo origem na  borda inferior dos ossos próprios  nasais e nas cartilagens laterais. Suas fibras seguem, cranialmente, em direção à pele, mesclando algumas fibras com as dos músculos corrugador e frontal. Sua ação provoca as rugas horizontais na raiz nasal.

 

Músculo depressor do supercílio

Localizado no arco medial do músculo orbicular das pálpebras. Origina-se no processo nasal do osso frontal e estende-se para cima, mesclando-se com as fibras dos músculos prócero e frontal. Ajuda a descer a cabeça do supercílio.

 

Músculo orbicular das pálpebras

Reveste a região palpebral, estendendo-se acima do supercílio e na área temporal.  Suas fibras formam anéis concêntricos ao seu redor. Na fronte, misturam-se com o corrugador e os músculos frontais, continuando, lateralmente, acima da fáscia temporoparietal. Dos músculos depressores do supercílio, a porção orbital do músculo  orbicular das pálpebras é a que tem maior atuação na ptose do supercílio. Este músculo é responsável por quase todas as rugas oblíquas e verticais da fronte, da área orbitolateral e supramalar.

O músculo orbicular se divide em três porções de baixo para cima: pré-tarsal, pré-septal e orbitária. Isto descreve as estruturas logo abaixo do músculo e que podem ser abordadas através da incisão do músculo.

Gálea Aponeurótica

A gálea aponeurótica é a continuação da fáscia superficial temporal, e o periósteo do osso frontal é a continuação da fáscia temporal profunda. A confluência destas estruturas ocorre em um área que forma uma banda vertical aproximadamente de 5 a 6 mm de largura medial à linha de crista temporal do crânio e sua continuação com a linha superior temporal. Esta banda é chamada de zona de fixação porque a camada profunda da fáscia superficial temporal e a gálea  são  coladas ao periósteo e fixadas ao osso. Perto da junção entre a linha de sutura temporal do crânio e o rebordo orbitário, encontramos um tecido fibroso que conecta a fáscia superficial temporal ao rebordo orbitário. Esta estrutura é chamada de ligamento orbitário. A importância desta estrutura está em limitar o movimento do retalho frontal durante sua transposição.

A gordura galeal é uma banda de tecido fibroadiposo que se extende por 2 a 2.5 cm acima do rebordo orbitário e tem relação com  a porção inferior do músculo frontal. A porção inferior da gordura galeal  parece estar contida num fino plano fascial.  O nível de inserção fascial ao longo do rebordo orbitário é mais inferior lateralmente.

 

Fáscia temporal

A fáscia temporal superficial origina-se na fáscia temporal profunda, acima da orelha, e estende-se como um leque sobre a fáscia temporal profunda, com inserções na gálea aponeurótica ao nível da linha temporal superior. Superficialmente a esta fáscia temporoparietal, observa-se um tecido celular frouxo através do qual cruzam os vasos temporais superficiais. O ramo frontal do nervo facial encontra-se dentro desta fáscia temporoparietal.

A fáscia temporal superficial, na região temporal, desliza sobre a fossa temporal, fundido-se com a fáscia temporal profunda pouco acima da borda superior do arco zigomático e na borda posterior do processo frontal do zigoma. O plano subgaleal encontra-se firmemente fundido com o periósteo na linha temporal superior.

 

Inervação 

A sensibilidade do terço superior da face  origina-se nos ramos oftálmicos do nervo trigêmeo, cuja topografia na área glabelar e no supercílio deve ser bem conhecida para evitar lesões durante o ato cirúrgico. Estes nervos são: supratroclear e supra-orbitário.  Em um estudo realizado por Citarella e cols, foi verificado que em 97% dos casos o supra-orbitário foi observado entre 3,4 cm e 2,6 cm da linha média, e o supratroclear entre 1,5 cm e 1,9 cm. Os nervos supratrocleares inervam a pele da raiz nasal e estão cobertos pelo músculo corrugador.  O nervo supraorbitário se divide em dois, um ramo superficial e outro profundo. O ramo profundo inerva a porção frontoparietal do couro cabeludo e percorre um trajeto desde o rebordo orbitário, entre o plano profundo da gálea e o periósteo em direção à linha temporal superior do crânio, continua paralelo a linha temporal superior e sempre é localizado de 0.5 a 1.5 cm medial à linha temporal superior até que o nervo começa a se medializar para entrar no couro cabeludo. O ramo superficial começa no rebordo orbitário acima do músculo frontal, para terminar anterior ao couro cabeludo na maioria dos pacientes.

A inervação motora é feita pelos ramos temporo-frontais do nervo facial. Em uma análise de vinte dissecções foi encontrado que, independente do número de variações dos ramos temporofrontal, a direção sempre era constante. Seu trajeto equivale à uma linha que vai de um ponto a 0,5 cm abaixo do trago até outro a 1,5cm  acima e ao lado da extremidade lateral do supercílio. Um parâmetro pré-operatório importante para a localização do ramo temporo-frontal do nervo facial é o ramo zigomático orbitário da artéria temporal superficial, cujo trajeto, é paralelo ao daquele, ao penetrar no músculo frontal.  Pitanguy descreveu uma área limitada pela artéria temporal superficial e por uma linha imaginária do tragus até o supercílio, chamando esta “Zona de ninguém”.

 

FISIOPATOLOGIA

A porção lateral das margens do frontal quase sempre acabam, de forma abrupta ou  atenuada, ao longo da linha temporal no crânio; ou seja, quanto mais medial a linha temporal intersecta o supercílio, menos suporte lateral terá o supercílio do frontal. A porção lateral do supercílio não suspensa pelo músculo frontal é puxada para baixo pelo tecido frouxo da fossa temporal. Tecido frouxo superficial ao plano da fáscia temporal se desliza para baixo com o envelhecimento. Isto explica, em parte, porque o segmento lateral ptosa mais rápido que o segmento medial. O coxim gorduroso da gálea, localizado na porção súpero-lateral do rebordo orbitario é relativamente móvel e pode acabar funcionando como um plano de deslizamento para a porção lateral do supercílio descer, possivelmente completando esta função pela porção final lateral da gordura pré-septal quando esta se estende sob o rebordo orbitário. O plano de deslizamento, localizado entre a gordura da gálea e a camada mais profunda do plano da gálea, também facilita a ptose da cauda do supercílio através do efeito do plano de deslizamento pela superfície lisa.

Existe um equlibrio dinâmico na cauda do supercílio entre as forças dos tecidos da fáscia temporal puxando para baixo o supercilio e as forças do músculo frontal suspendendo-o. A ação do corrugador e do músculo orbicular do olho pode quebrar este equilíbrio promovendo a ptose da cauda do supercílio. A ação do músculo  prócero e provavelmente a porcao medial do orbicular de olho, promovem a ptose da porção medial do supercílio.

 

TÉCNICAS

Existem diferentes técnicas para elevação do supercílio ou para tratar segmentos específicos. A seguir descreve-se as mais importantes e a evolução desta cirurgia através do tempo.

A seguinte classificação das técnicas é baseada no local de incisão utilizado:

I. Incisão na região frontal

  1. Margem anterior do couro cabeludo
  • Pré-pilosa
  • Médio-frontal
  • Justa-superciliar

b. Incisão no couro cabeludo

  • Coronal biparietal
  • Temporal
  •  Via endoscópica

II. Suspensão por fios

III. Incisão transpalpebral (pexias através das incisões das blefaroplastias).

  • Abordagem combinada (temporal e transpalpebral)

A seguir serão apresentadas cada uma das técnicas descritas acima de forma sucinta.

 

Incisão na Região frontal

Margem anterior do couro cabeludo

Pré- pilosa

Esta técnica propõe a elevação do terço lateral e terço médio do supercílio, podendo tratar também o terço lateral junto ou de forma isolada, realizando a incisão só na direção oblíqua. Alguns autores utilizam esta técnica em casos  em que o paciente apresenta uma fronte larga e que um acesso bicoronal promoveria um aumento do diâmetro da mesma. É recomendado fazer uma incisão em forma de zigue-zague para quebrar as forças de tensão e simular a sinuosidade da implantação capilar. O descolamento  da região frontal pode ser tanto no plano subcutâneo quanto no subgálico, promovendo , desse modo, a elevação dos supercílios com a tração do retalho e ressecção de pele excedente.

Permanece sempre a expectativa de uma boa cicatrização e  ainda muitos pacientes não aceitam a visualização de uma cicatriz em uma região exposta, mesmo que esta seja de excelente qualidade.

 

Incisão médio-frontal

Utilizada para casos muito específicos, é um procedimento pouco utilizado. A marcação prevê a exérese de pele promovendo o descolamento subcutâneo e realizando a sutura borda a borda. A cicatriz deve ficar oculta em uma ruga frontal profunda. Este procedimento é mais indicado em homens, porém, hoje em dia é pouco utilizado já que uma das queixas dos pacientes são as rugas frontais que devem ser tratadas em conjunto com o tratamento da ptose do supercílio.

 

Incisão Justassuperciliar

Proposta no 1964 por Salvador Castañares, ele trata a ptoses do supercílio através da ressecção de um segmento de pele acima do supercílio. A marcação desse segmento é feita com o paciente em pé e é calculado o segmento a ser ressecado para corrigir a ptose. O tecido ressecado é só pele e não precisa descolamento. Esta técnica é melhor indicada em pacientes do sexo masculino com supercílio grosso ou em pacientes idosos.

Incisão no Couro Cabeludo

 

Coronal Biparietal

Inicialmente o descolamento dos tecidos ao nível do periósteo das cirurgias reparadoras craniofaciais e o manuseio constante dos tecidos profundos trouxeram o conhecimento de que um novo plano era possível de ser utilizado com segurança no rejuvenescimento facial. Tessier, pai da cirurgia craniofacial, foi quem percebeu isso e apresentou seus primeiros resultados com a técnica que denominou mask lift (Mélega). No ano de 1976 Vinas e col. descreveram a incisão coronal  com descolamento subgálico até a margem anterior da implantação capilar, onde se muda para o plano subcutâneo até a margem superior do supercílio. As rugas frontais eram tratadas pela separação da pele e o músculo frontal, a continuação era realizada com a tração posterior do retalho e a ressecção do couro cabeludo excedente.  Esta mesma abordagem, mas realizada no plano subgálico até a margem superior do rebordo superorbitário,  evita complicações como a necrose de pele nas áreas de descolamento subcutâneo.

 

O descolamento subperiostal foi preconizado por Psillaskis em 1994 utilizando também a incisão bicoronal. O descolamento  chega até a margem lateral da órbita. A vantagem deste descolamento é a durabilidade do resultado  na cauda do supercílio. Deve-se ter bastante cuidado de não lesionar o ramo temporal do nervo facial.  Esta abordagem é melhor indicada em pacientes com linha de implantação baixa, que não aceitam uma cicatriz na linha pilosa. A desvantagem principal da técnica é a possibilidade de perda de cabelo na resecção do retalho e o risco de alopécia, o risco de perda da sensibilidade, limitação de aplicação em pacientes calvos ou com implantação alta dos cabelos e a  elevação exagerada da porção medial do supercílio por não separar os vetores de tração.

Temporal

Em 1919, Passot descreveu uma ritidoplastia temporal para elevação do terço lateral do supercílio (Melega). Em suas publicações foi descrito recepções de pele posterior à linha capilar anterior e a desenervação completa do ramo temporal do nervo facial. A  incisão é realizada dentro do couro cabeludo, de  2 a 3 cm da linha de implantação capilar, na região temporal até a aponeurose profunda do temporal. O descolamento é feito até a margem orbital lateral, com tração e incisão do excesso do couro cabeludo.

Knize publicou uma técnica com incisão temporal de 4.5 cm de largura e 2 cm posterior à linha de implantação. Esta técnica poderia ser combinada com a ressecção do corrugador por via transpalpebral. Esta abordagem minimiza a possibilidade de lesão permanente do nervo supraorbitário, que inerva a porção frontoparietal do couro cabeludo. O descolamento é realizado no plano interfascial sob visão direta até o rebordo orbitário, liberando o ligamento orbital e o periósteo do rebordo orbitário, sempre protegendo o nervo supraorbitário.  É realizado um janela na fáscia temporal profunda de 2 x 3 cm, deixando o músculo temporal exposto para criar um ponto de cicatrização e fixação entre a fáscia superficial e o músculo. Logo é realizado a ancoragem avançando o retalho temporal, fixando a fáscia superficial 2 a 3 cm abaixo da incisão na fáscia superficial, em seguida a aponeurose profunda ao nível da incisão e na aponeurose superficial, posterior ao porto de entrada. A pele é fechada deixando um enrugamento no couro cabeludo que deve desaparecer em 6 semanas. O autor  realizou esta técnica em 140 pacientes. Não houve nenhum caso de paralisia do nervo frontal, porém 7 pacientes apresentaram debilidade do músculo frontal (5%)  que foi recuperada com 1 a 6 semanas. 5 pacientes precisaram de retirada de excesso de pele da pálpebra superior após um ano, porém o supercílio manteve sua posição.

Fogli A. criou uma abordagem chamada “elevação temporal por levantamento fascial” (temporal lift by fasciapexy). Através de uma incisão temporal de 3 a 4 cm no couro cabeludo encontra-se o plano interfascial, o mesmo é  descolado até 2 cm abaixo da linha de implantação capilar onde atravessa a fáscia e passa a um plano subcutâneo, descolando toda a região periorbitária. O retalho em seguida é fixado com um ponto de fixação de vicryl 3.0 em U na altura da incisão inferior da fáscia temporoparietal tracionando o retalho e fixado-o à fáscia profunda e superficial no nível do porto de acesso. O excesso de tecido no couro cabeludo pode ser removido ou deixado, a pele irá acomodar em 2 meses. O autor relata que em 512 casos teve 5 hematomas, nenhuma paralisia facial, porém 8 pacientes apresentaram enfraquecimento do músculo temporal, que melhorou com 3 a 8 semanas.

Endoscopia

Em 1992 Vasconez deu pé aos primeiros trabalhos de cirurgia videoendoscópica da região frontal. Em 1993 Nicanor Isse, apresentou sua técnica subperiostal por videoendoscopia e tratamento da região frontoglabelar e temporoorbitolateral Posteriormente a técnica foi popularizada por outros autores autores que a divulgaram no mundo. No Brasil, o Dr. Enzo Citarella no ano de 1995 começou os primeiros trabalhos no Insituto Ivo Pitanguy, com o apoio do Professor Pitanguy, sendo até hoje referência importante nesta técnica.

A videoendoscopia foi introduzida como assistência ao tratamento da região frontal e elevação dos supercílios, com a principal vantagem de utilizar incisões menores e portanto menos invasivas que a tradicional incisão coronal. São realizadas de três a cinco incisões a 1 cm da linha de implantação capilar. Por meio dessas incisões é realizado o descolamento da região frontal no plano subperiostal e, posteriormente, no plano subgálico ou interfascial. Este descolamento inicial é realizado às cegas até próximo do supercílio. Posteriormente, a visualização da área descolada é feita por meio de um endoscópio. Pode-se  realizar ressecção dos músculos corrugadores e proceros. Para a manutenção da elevação dos supercílios, algumas técnicas utilizam parafusos, cola biológica ou fios. Alguns autores consideram que essa técnica suplanta em vantagens a incisão coronal, permitindo melhor forma e elevação para os supercílios.

 

Técnica da suspensão superciliar por fios

Existem varias técnicas para a suspensão superciliar por fios. Neste caso, a técnica a ser explicada não trata as estruturas profundas nem realiza descolamento algum.

A técnica consiste na passagem de um fio de sutura pelo plano subgálico, ancorando a gálea do couro cabeludo ao plano subcutâneo do supercílio, elevando-o por meio de ajuste desse fio. Portanto, o supercílio é mantido na posição desejada pela tração de um fio à semelhança das cirurgias de suspensão estática para correção da ptose palpebral severa. Esta técnica pode tratar setorialmente o supercílio, ou seja, elevar o segmento lateral, medial ou ambos. Pode ser realizada em combinação com outras cirurgias como: blefaroplastia e lifting cérvico-facial.

 

Suspensão transpalpebral

Sokol e cols. apresentaram esta técnica em 1981 como um procedimento acessório da blefaroplastia. O objetivo era aproveitar melhor os custos de uma cirurgia de elevação do supercílio e associar este procedimento a uma blefaroplastia convencional melhorando seus resultados.

A indicação: Para pacientes que não aceitam tratamentos acessórios não locais e que resultam em outras cicatrizes. Pacientes com pouca ptose e que a correção vai melhorar ou prolongar o resultado de uma blefaroplastia. Pacientes que vão realizar uma cirurgia de blefaroplastia superior.

A técnica consiste em marcar o paciente em pé, elevando o supercílio acima do rebordo orbitário e marcando o excesso de tecido a ressecar na blefaroplastia superior. Depois de que é realizada a incisão na pele e retirado seu excesso, é realizada uma incisão na borda superior e lateral do orbicular. O coxim gorduroso pode ser retirado e cauterizado. A porção lateral do músculo orbicular é elevada como um retalho e a dissecção continua por 2 cm acima da borda supraorbitaria subperiostal. O retalho é fixado na aponeurose do temporal ou no periósteo com fio nylon 5.0.

As desvantagens do procedimento são: aumento do tempo operatório, e ocasionalmente diminuição da sensibilidade frontal. A persistência do resultado é variável, mas pode ser maior de dois anos segundo o autor.

McCord descreve um procedimento igual, realizando uma fixação do terço lateral  do supercílio com prolene 4.0 no periósteo. Deve-se marcar o nervo supraorbitário e qualquer descolamento deve ser realizado lateral ao mesmo e acima do periósteo para facilitar a aderência do retalho.

Paul M. propõe a abordagem transpalpebral em combinação com a elevação  subperiostal. A técnica comença pela marcação da pele na pálpebra superior a ser ressecada. O paciente é marcado em pé. Outras marcações importantes são a saída do nervo supraorbitário. É ressecado e retirado o excesso de pele da blefaroplastia superior, logo é feita uma incisão através do músculo orbicular que vai cair no espeço septal o qual é dissecado em direção superior até chegar na gordura retro-orbicular (retroorbicular fat) (ROOF), a qual deve ser retirada.  A ptose da glândula lagrimal pode ser corrigida neste momento plicando a cápsula e colocando a glândula dentro da cavidade orbitaria. Logo a seguir o periósteo é facilmente identificado acima do rebordo orbitário e levantado entre a linha temporal e o nervo orbitário (marcado previamente), o descolamento é realizado com um descolador Freer e é continuado lateral à linha temporal e embaixo da fáscia temporal superficial, para logo unir os dois planos. É relizado uma incisão na região temporal na direção do vetor de elevação do supercílio, o descolamento temporal é completado através desta incisão no plano embaixo da fáscia temporal superficial e na porção média à linha temporal no plano subperiostal se unindo ao descolamento realizado pela via transpalpebral.

Depois de liberados os planos a abordagem temporal é incisada no seu retalho posterior em direção vertical e logo é colocado um ponto unindo os dois retalhos formando-se dois triângulos que deverão ser ressecados, tornando una incisão em T em uma incisão horizontal novamente. Os planos fasciais são suturados com fio inabsorvível e a pele é fechada com grampos. A pele da blefaroplastia superior é suturada neste momento.

Cintra propõe esta mesma abordagem dupla com algumas modificações. Sua incisão é localizada na mesma altura que a coronal e medial à crista para evitar danos ao nervo supraorbitário. A ancoragem é feita com três pontos tracionando de forma vertical a região temporal.

INDICAÇÃO

A técnica de elevação do supercílio através de incisões mínimas está indicada em pacientes que apresentam ptose do supercílio, especialmente pacientes com uma distância curta entre os cílios palpebrais e o supercílio. É apropriada para pacientes com dermatocalasis e melhora as rugas periorbitais.

Esta técnica pode ser utilizada em pacientes jovens com ptose do supercílio por problemas constitucionais, pacientes calvos ou com pouca densidade capilar, por apresentar cicatrizes pouco visíveis.

O tratamento da região glabelar é outra indicação importante, que pode ser feito com ou sem o tratamento da região temporal. Quer dizer, esta técnica permite tratar todos os segmentos do supercílio, deixando ao médico a escolha de tratar ou não um segmento ou outro dependendo das características individuais de cada paciente.

Está contra-indicada em pacientes que por questões de tempo precisam de uma recuperação rápida,  que não aceitam cicatrizes, mesmo que pequenas ou que não desejam se submeter a um procedimento cirúrgico através das pálpebras.

 

DESCRIÇÃO DA TÉCNICA

Esta técnica pode ser realizada sob anestesia geral ou local, com sedação. A técnica a ser apresentada é uma combinação das técnicas descritas anteriormente, e está baseada nos princípios anatômicos apresentados por Knize.

É importante argumentar que a avaliação clínica é fundamental na hora de escolher uma técnica ou outra. Existem casos que são necessárias variações de uma técnica pois nenhuma técnica é padronizada como única, em que cada paciente exige um tratamento diferente pelas caracteristicas individuais.

O autor utiliza como base a técnica de Paul e adiciona algumas variantes dependendo do caso. O primeiro passo está na marcação dos elementos anatômicos  fundamentais para a realização do procedimento. A linha da crista temporal é marcada dos dois  lados. Logo a seguir são marcadas as saídas do nervo supraorbitário e supratroclear, que são facilmente palpáveis no terço médio do supercílio. O trajeto do nervo temporofrontal é marcado como descrito por Pitanguy, na área de ninguém, que se encontra em uma linha 0,5 cm abaixo do tragus e a 1,5 cm da extremidade lateral do supercílio. O ramo frontal assume um plano superficial, cruza o arco zigomático aproximadamente na parte média do mesmo e é fundamental ter esta precaução.  A ressecção da pele da blefaroplastía superior é programada elevando o supercílio à altura desejada, desta forma evitamos a ressecção excessiva de pele da pálpebra superior.

A localização da incisão temporal vai coincidir com o vetor de tração que a paciente precisa e é sempre lateral à crista temporal para evitar lesar a divisão profunda do nervo supraorbitário, que passa medial a esta crista. Normalmente encontramos esta incisão localizada em uma linha imaginária desde a porção lateral da narina, pasando pelo canto lateral do olho até o couro cabeludo, a incisão é realizada com 2 cm atrás da linha de implantação em sentido horizontal.

A seguir deve ser realizada infiltração com solução lidocaína 0,5% 20 ml, 20 ml de bupicavacaína a 0.125%, com adrenalina 1:160.000. Deve-se começar a anestesia pelo bloqueio dos nervos supraorbitários e da área do supercílio, continuar pela pálpebra superior, e a seguir a região temporal e frontal no plano subperiostal.

A incisão começa pela pálpebra superior, retirando o excesso de pele marcado anteriormente. Se for necessário podem ser abordadas as  bolsas de gordura medial e superior da pálpebra superior. O músculo orbicular é incisado na  borda superior da incisão palpebral desde a marcação do nervo supraorbitario até o final da incisão em direção lateral. É realizado um descolamento acima do septum orbital em direção ao rebordo orbitário. O mesmo é abordado com um descolador Feer levantando o periósteo na região medial à linha temporal, respeitando a marcação e localização do nervo supraorbitário. Medial à linha temporal o descolamento é realizado interfascial, ou seja, acima da fascia profunda do temporal. Na abordagem subperiostal é liberada a porção média ou corpo do supercílio e na abordagem temporal é liberado o ligamento orbitário, fundamental na elevação da cauda do supercílio. Deve-se levar em conta que a veia sentinela se encontra nesta localização e ela deve ser preservada sempre que possível. Se for necessária a hemostasia, deve-se evitar a cauterização da mesma, preferindo sempre a ligadura pela relação de proximidade com o ramo temporal do facial.

A incisão temporal é realizada em sentido horizontal e vai até a fáscia temporal profunda unindo o descolamento inferior com o superior. Esta mesma incisão pode ser utilizada para realizar o descolamento frontal, o qual será realizado rompendo a crista temporal e unindo os descolamentos temporal e frontal. Retira-se o excesso de pele nas incisões temporais, quando necessário. Sutura-se o couro cabeludo com nylon 4-0.

Existem várias opções para a fixação da cauda do supercílio:

  1. Tração com fio nylon colocado no plano interfascial e saindo na cauda do supercílio, retornando no mesmo plano. É realizado um orifício de entrada do lado que vai se comunicar com o de saída só na epiderme, deixando a derme intacta para sustentação. Este ponto será fixado na aponeurose temporal profunda e superficial.
  2. Ancorar um ponto ao nível da cauda do supercílio do lado do subcutâneo e fixá-la na fáscia temporal acima do rebordo orbitário com um fio de nylon 4-0.
  3. A elevação conseguida com a tração da sutura da fáscia temporal superficial na sua porção mais anterior fixada à fáscia superficial posterior e à fáscia profunda. Este ponto também pode ser utilizado em combinação com as fixações anteriormente descritas.

O mais importante é a liberação profunda dos tecidos para um descolamento adequado do retalho. A fixação vai complementar deixando os tecidos na posição até a cicatrização fixar os planos na nova localização.

Uma vez realizada a fixação a sutura da incisão da blefaroplastia superior pode ser realizada com pontos contínuos de nylon 6-0.

 

CAUSUÍSTICA E MÉTODOS

Foi realizado um estudo prospectivo descritivo da técnica de Malcom Paul. Cada paciente foi tratado segundo a indicação do procedimento. As cirurgias foram realizadas pelos residentes do Instituto Ivo Pitanguy e orientadas pelo mesmo professor : Dr. Ramil Sinder, no período de Fevereiro à Abril de 2010. Cada residente deu seguimento ao paciente ao longo de três meses no ambulatório, marcando retornos com seis meses e um ano após a cirurgia. No presente estudo serão apresentados os resultados com três meses por razões cronológicas. Um protocolo foi elaborado para coletar os dados do paciente, procedimento realizado e evolução pós operatória. Ao final os dados foram analisados individualmente.

 

Primeiro Caso

Paciente LOP, feminina, 62 anos. Se queixava de envelhecimento facial e pálpebra caída. Ao exame físico a paciente apresentava flacidez cérvico-facial, queda da cauda do supercílio, flacidez das pálpebras.

Tratamento: Lifting cérvico facial. Blefaroplastia. Elevação da cauda do supercílio através de incisões mínimas. Secção do músculo corrugador através da via transpalpebral.

Detalhes: Não foi realizada uma liberação do periósteo na parte medial do supercílio para evitar a elevação da porção central do supercílio, porém a crista temporal e o ligamento orbitário foi liberado como descrito anteriormente. A elevação foi estabilizada com um ponto de fixação na fáscia profunda do temporal através da incisão da pálpebra superior.

 

Segundo Caso

Paciente do sexo feminino MAA, 60 anos. Se queixava de envelhecimento facial, olhar triste e apagado. Ao exame físico constatou-se flacidez cérvico-facial, ptose do supercílio e flacidez palpebral.

Tratamento: Elevação do supercílio através de incisões mínimas e secção do músculo corrugador através da via transpalpebral. Lifting cérvico-facial um mês após a elevação do supercílio. O tratamento foi realizado separadamente por ter apresentado pico hipertensivo durante o primero tempo cirúrgico ( elevação do supercílio e blefaroplastia). .

Detalhe: Foi realizado descolamento do periósteo desde a cauda até o nervo supraorbitário. A fixação realizada foi através da passagem de um fio de nylon 3.0 desde a incisão temporal até a borda da cauda do supercílio num plano subfascial e voltando no subcutâneo sendo fixada na aponeurose temporal profunda e superficial. Para isto foi utilizada uma agulha de reverdin.

 

Terceiro caso

Paciente feminina CMB de 62 anos. Queixa-se de envelhecimento facial e ptose palpebral.

Tratamento: Lifting cérvico-facial, blefaroplastia, elevação  da cauda do supercílio e secção do músculo corrugador através da via transpalpebral.

Detalhe: Foi realizado o procedimento como descrito anteriormente. A fixação realizada foi através da passagem de um fio de nylon 3.0 desde a incisão temporal até a borda da cauda do supercílio num plano subfascial e voltando no subcutâneo sendo fixada na aponeurose temporal profunda e superficial. Para isto foi utilizada uma agulha de reberdain.

 

Quarto caso

Paciente feminina de 57 anos de idade. Queixava-se de flacidez facial e palpebral. Ao exame físico:  ptose pálpebra, flacidez palpebral e cérvico facial.

Tratamento: Lifting cérvico-facial, blefaroplastia, elevação da cauda do supercílio e secção do músculo corrugador através da via transpalpebral.

Detalhe: A fixação utilizada foi com nylon 5.0 da cauda do supercílio à aponeurose profunda do temporal.

RESULTADOS

O objetivo do estudo foi  avaliar a efetividade do procedimento, assim como sua reprodutividade. No protocolo utilizado o cirurgião tinha a obrigação  de completar um questionário que avaliava cada um destes items.

O nivel de satisfação do paciente teve uma escala de 1 a 5. Sendo que: 1 é insatisfeito, 2- suficiente 3- satisfeito, 4- muito satisfeito ,5- excelente. Dois pacientes responderam que foi excelente, um muito satisfeito e outro satisfeito. Em geral todos acharam uma melhoria que validava o procedimento. Esta pergunta foi realizada com três meses do pós operatório.

O cirurgião também foi interrogado com a mesma pergunta. Dois responderam que ficaram satisfeitos, um satisfeito e outro excelente.

Cada procedimento foi realizado por um residente do terceiro ano e supervisado pelo mesmo staff. Um residente achou que nao teve dificuldade em realizar o procedimento, dois acharam dificuldade normal e outro difícil.

Não existiram complicações maiores durante o pós operatório. Em duas pacientes existiu um pinçamento da pele na área de fixação que foi resolvido com quatro semanas de massagens no local.

 

DISCUSSÃO

Nos últimos anos, os enormes progressos tecnológicos na área médica proporcionaram aos pacientes terapias e intervenções cirúrgicas mais rápidas  e de fácil execução. Acompanhando as tendências atuais, a cirurgia plástica também tenta atender a estas exigências adotando técnicas cirúrgicas menos invasivas, de fácil execução e menor duração.

A técnica endoscópica foi a precursora da cirurgia de incisões mínimas para o tratamento da ptose do supercílio, mas foi caindo em desuso por apresentar uma curva de aprendizado longa e necessitar da utilização de equipamento caro e sofisticado. Neste sentido, a técnica do Paul M. está baseada na experiência obtida para reposição  do supercílio pela endoscopia, porém sem a utilização  do endoscópio, como  foi proposto inicialmente  por Knize.

A utilização desta técnica está sustentada em estudos anatômicos e histológicos que foram desenvolvidos para um melhor entendimento da fisiopatologia da ptose palpebral e assim achar um tratamento que fosse tão efetivo quanto a endoscopia e o lifting coronal.

O entendimento da fisiopatologia nos leva ao tratamento correto das estruturas afetadas na ptoses palpebral. Normalmente o desenvolvimento da ptose do supercílio é atribuído à elasticidade do coro cabeludo e dos tecidos moles da fronte. Se fosse puramente este simples mecanismo de alargamento, a ptose aconteceria equilibradamente no segmento lateral e medial do supercílio, porém, observações clínicas mostram que o segmento lateral do supercílio torna-se ptosado mais precocemente do que o segmento medial. Isto se deve ao maior suporte das estruturas profundas para o corpo e a cabeça do supercílio onde, também, a ação muscular elevadora se faz sentir com mais intensidade.

Existem três forças que atuam sobre o supercílio:

1-Músculo frontal: observou-se em pacientes idosos atrofia das fibras laterais do músculo frontal na porção da cauda do supercílio.

2- Gravidade: a massa de tecido mole da área frontolateral desloca-se sobre o plano da fáscia temporal profunda, levando consigo o segmento lateral do supercílio.

3-A hiperatividade do músculo corrugador, em união com a ação do músculo orbicular das pálpebras, facilita a ptose da porção lateral do supercílio.

Existem três estruturas que podem promover a mobilidade e ptose gravitacional do supercílio, especialmente do segmento lateral:

  1. A camada de gordura subgaleal.
  2. A camada de gordura pré-septal
  3. O plano de deslizamento da gordura subgaleal na área temporal.

A interação dessas três estruturas e das três forças mencionadas contribuem para a ptose do supercílio.

A técnica descrita visa a liberação das estruturas profundas e a reposição dos tecidos no seu lugar. A pele da fossa temporal está aderida firmemente à fáscia superficial temporal e se movimenta com ela em um plano único acima da fixa fáscia temporal profunda. Este plano é abordado através do porto temporal e da incisão da blefaroplastia superior. É fundamental a liberação do ligamento orbital, ele fixa a fáscia temporal ao rebordo orbitário e à pele. Até o ligamento orbital nao ser cortado, os tecidos da região temporal não poderão ser recolocados em direção cefálica sem resistência, mesmo após ter liberado as fixações do periósteo ao osso.

Com os tecidos brandos liberados pode ser realizada a tração do retalho composto em direção cefálica e reposição  do supercílio. A maioria dos pacientes não precisa de grandes ascensões do retalho, bastam alguns milímetros para correção da ptose. Isto é determinado na evacuação pré operatória, antes de marcar a excisão de pele da blefaroplastia superior.

O músculo corrugador é uma das causas da ptose do supercílio, porém a secção do mesmo deve ser avaliada em cada caso porque nem todo paciente precisa deste tratamento. A abordagem deste músculo pode ser realizado pela via transpalpebral com facilidade. Ao momento de seccionar o músculo o mesmo deve ser explorado para não seccionar as fibras do nervo supratroclear.

A técnica apresentada se fundamenta em estudos anatomopatológicos. Tem a vantagem sobre a endoscopia que dispensa  instrumental cirúrgico sofisticado e tem uma curva de aprendizado menor para o cirurgião. Knize descreve uma técnica na qual a abordagem da blefaroplastia superior não é necessária. Nestes casos ele preconiza a utilização de uma incisão temporal de 4.5 cm e sob visão direta e realiza o tratamento dos tecidos profundos igual ao descrito anteriormente. Esta abordagem  requer uma tração oblíqua, corrigindo só os casos de ptose da cauda do supercílio. Tem a desvantagem de um corte muito maior na região temporal, que eventualmente poderia causar áreas  de alopécia. Por apresentar um porto de abordagem distante da região do nervo frontal tem um maior risco de lesão desta estrutura.

Outras técnicas visam reposicionar o supercílio sem a liberação adequada dos planos profundo, trazendo um resultado pouco duradouro e sendo frustrante para o médico e o paciente. Graziosi descreve a elevação do supercílio através da utilização de fios e sem a utilização de descolamentos. Este tratamento não apresenta nenhuma vantagem pois as modificações realizadas pela tração dos fios vão perdurar o tempo que a tensão de ditos fios possam manter. Não existe um deslocamento real dos tecidos, o que será traduzido em uma cirurgia sem resultado para o paciente e na necessidade de outro tratamento.

Sokol descreve a liberação dos tecidos moles pela via transpalpebral até o rebordo orbitário confeccionando dois retalhos no terço lateral da cauda do supercílio. Um retalho de periósteo de 1.5 cms e outro de tecido mole que será fixado ao nível do rebordo orbitário. Esta técnica só tem indicação de ser usada em pacientes com pouca ptose e que não aceita outras incisões à distância. As vantagens são: não adiciona morbidade ao procedimento, o tempo de duração é de 15 a 20 minutos de cada lado e diminui os custos do procedimento. Em casos bem selecionados pode ser de utilidade.

A cirurgia não necessariamente é a solução em todos os casos. Após a aprovação da toxina botulínica para fins estéticos pela FDA nos Estados Unidos no 2002, tem sido uma das opções preferidas por pacientes e cirurgiões plásticos. A técnica de aplicação está diretamente relacionada à anatomia da região frontal. Os pontos de aplicação devem ser colocados no músculo frontal e medial à crista temporal.  Na região temporal, se for aplicado algum ponto, deve ser alto para não elevar a cauda do supercílio de forma artificial e estigmatizante. São tratados também o músculo corrugador e o orbicular, produzindo uma liberação das forças depressoras e a conseqüente ascensão do supercílio. Entre as vantagens estão: resultado em curto tempo, mínima morbidade, relativo baixo custo e não precisa de internação. Entre as desvantagens estão: tratamento temporal, duração de 4 a 6 meses e eventualmente o paciente pode desenvolver resistência à toxina botulínica.

 

CONCLUSÃO

O tratamento da ptose do supercílio exige uma compreensão  da fisiopatologia e anatomia da região. As técnicas que  realizam descolamento e liberação das estruturas profundas, como na técnica apresentada, asseguram resultados mais duradouros e efetivos.

Através de incisões mínimas é possível tratar  a ptose do supercílio com um procedimento reprodutível (curva de aprendizado curta), dispensa equipamentos caros e material cirúrgico sofisticado, com pouca morbidade e que acrescenta pouco tempo ao ato cirúrgico, o que é traduzido em menor custo para o paciente.

 

ILUSTRAÇÕES

Figura 1: 1. Músculo orbicular das pálpebras (porção orbital e palpebral). 2- Músculo occipital. 3- Músculo temporoparietal. 4- Músculo frontal. 5-Músculo depressor do supercílio 6- Músculo procero. [Citarella, Endoforehead surgery]

Figura 2: 1-Arco zigomático. 2- Ramo temporal do nervo facial. 3- Ramo anterior da artéria temporal superficial. 4- Lâmina superficial da fáscia temporal profunda. 5-Gordura temporal superficial. 6-Fáscia temporal superficial. 7- Plano subfascial. 8- Fáscia temporal profunda. 9- Linha de fusão (linha temporal superior). 10- Periósteo. 11- Gálea aponeurótica. 12- Ligamento orbital. 13- Lâmina profunda da fáscia temporal profunda. 14- Gordura temporal profunda. [Citarella, Endoforehead surgery]

Figura 3: 1-Músculo temporal. 2-Fáscia temporal superficial. 3-Lâmina superficial da fáscia temporal profunda. 4-Tecido adiposo. 5-Ligamento orbital. 6-Lâmina profunda da fáscia temporal profunda. [Citarella, Endoforehead surgery]

Figura 4: Glândula parótida. 2-Nervo facial. 3- Ramo temporal 4- Ramo zigomatico 5-Ramo bucal 6-Nervo supra-orbitário 7-Nervo supratroclear. [Citarella, Endoforehead surgery]

5. Medição da localização dos nervos supra-orbitarios e supratroclear. [Citarella, Endoforehead surgery]

6. O nervo supratroclear inerva a pele da raiz nasal, lateral á glaberla. O Nervo supraorbitario inerva a fronte e a porção anterior do couro cabeludo. [Citarella, Endoforehead surgery]

7. Fisiologia da ptose do supercílio . [Melega. Cirurgia Plástica Fundamentos e Arte]

8. Abordagem pré-pilosa. [Melega. Cirurgia Plástica Fundamentos e Arte]

9. Incisão médio-frontal [Melega. Cirurgia Plástica Fundamentos e Arte.]

10. Técnica justacilar (Técnica Salvador Castanares) [Melega. Cirurgia Plástica Fundamentos e Arte.]

11. Incisão coronal. Plano subperiostal. [Melega. Cirurgia Plástica Fundamentos e Arte]

12. Incisão temporal intra pilosa [Melega. Cirurgia Plástica Fundamentos e Arte. ]

13. Lifting Temporal da fascia [Melega. Cirurgia Plástica Fundamentos e Arte]

14. Elevação do supercílio pela técnica endoscópica [Melega. Cirurgia Plástica Fundamentos e Arte.]

15. Elevação do supercílio através de fios. [ Melega. Cirurgia Plástica Fundamentos e Arte]

16. Abordagem transpalpebral. Paul, M. Aesthetic Plast. Surg. Mar-apr: 20 (2) : 129-34). 1995

17. Abordagem temporal [Paul, M. Aesthetic Plast. Surg. Mar-apr: 20 (2) : 129- 34). 1995

PACIENTES

Figura 18: Primeiro caso

​Figura 19: Segundo caso

Figura 20: Terceiro caso

​Figura 21: Quarto caso

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