MONOGRAFIA: Sistematização de tratamento cirúrgico do nariz do paciente fissurado

Resumo

O presente trabalho aborda o cronograma de tratamento do nariz dos pacientes portadores de fissuras lábiopalatinas. Realizado conjuntamente extenso levantamento bibliográfico. Foram utilizados cinco casos dos arquivos dos serviços associados ao curso de pós-graduação medica em Cirurgia Plástica da PUC-RJ. Os casos selecionados como exemplo apresentavam características distintas encerrando as possíveis situações encontradas. São eles: fissura unilateral, fissura bilateral com tratamento em um único tempo cirúrgico, fissura bilateral com tratamento em dois tempos cirúrgicos, rinoplastia secundária em paciente com seqüela de cirurgia primária e rinoplastia secundária em paciente com tratamento adequado em primeiro tempo cirúrgico. O tratamento proposto para cada caso foi descrito baseado em literatura estabelecida internacionalmente. A técnica de McComb para fissura unilateral e as rinoquiloplastias de Trott e Cutting são a base para o fissurado bilateral. Já as rinoplastias secundárias tiveram como via de acesso a rinoplastia aberta e as mesmas manobras e táticas propostas em rinoplastias estéticas. Os resultados estéticos e funcionais obtidos foram expostos e analisados através de documentação fotográfica. A literatura extensa demonstra a grande variedade de tratamentos propostos. Os trabalhos de McComb preconizando tratamento precoce do nariz mudaram panorama estabelecido na época. Estes também foram a base para desenvolvimento da rinoquiloplastia moderna em tempo único na fissura bilateral. Os resultados obtidos à partir destas cirurgias propiciaram diminuição significativa dos estigmas e das seqüelas emocionais e psicológicas.

Monografia apresentada em 2009 por Luis Felipe Moraes Prado, sob orientação do Dr. Henrique Lavocat Cintra, como requisito parcial para obtenção da nota final no curso de pós-graduação em cirurgia plástica do Instituto Ivo Pitanguy – 38a Enfermaria da Santa Casa de Misericórida do Rio de Janeiro.

1.INTRODUÇÃO

O nariz do paciente fissurado se constitui em um dos maiores desafios que o cirurgião plástico pode enfrentar[12]. Para a melhor compreensão desta deformidade com apresentações tão variadas, e fundamental o conhecimento de sua complexa etiopatogenia[10,32]. A abordagem  primária da deformidade nasal na etapa de correção da fenda labial mudou o panorama da rinoplastia secundária no paciente fissurado.[12]

As deformidades atualmente encontradas em pacientes que tiveram o tratamento adequado na fase inicial do tratamento cirúrgico da fenda labial são bastante atenuadas e praticamente equivalem a situações observadas em pacientes não fissurados.

As alterações decorrentes do desenvolvimento físico, tais como a giba osteocartilaginosa, as pontas bulbosas e eventuais laterorrinias são os achados mais freqüentes e que se assemelham aos pacientes não fissurados.

Sabe-se que a correção primária promove melhores condições de crescimento para as estruturas nasais e que esta é a razão pela qual se acredita que as deformidades secundárias são menos estigmatizantes[22].

Com a diminuição do estigma da fissura devido a abordagem primaria da deformidade nasal, observamos melhora do comportamento social do paciente fissurado.

Na concepção de pioneiros da rinoplastia como Aufricht[2] e Joseph[29], a abordagem cirúrgica do nariz deveria ser postergada até a fase final do crescimento facial para que não houvesse efeito deletério no crescimento nasal[26].

Foi a partir dos trabalhos de Sir Harold McComb(36) que se estabeleceu a base da moderna rinoplastia primária no paciente fissurado. McComb provou após extensa revisão clínica de pacientes submetidos à rinoquiloplastia primaria que, em verdade, o desenvolvimento foi favorecido[34].

O objetivo primordial do tratamento do paciente portador de fissura labiopalatina e a reorientação das estruturas anatômicas desviadas pela fenda, corrigindo as inserções anômalas e repondo eventuais déficits teciduais. Para isto devemos utilizar todos os princípios da cirurgia plástica tendo como norte a função e a estética.

Sabe-se que dentro desta patologia há graus de deformidades diversos que requerem tratamentos distintos, sendo então fundamental a orientação de conduta terapêutica através da criação de protocolos. Didaticamente usaremos a diferenciação morfológica e o momento da abordagem. Ou seja, condutas diferenciadas de acordo com a faixa etária, estágio cirúrgico primário ou secundário e fendas unilaterais e bilaterais.

O tratamento primário precoce do nariz fissurado não elimina por completo a necessidade da abordagem secundária, pois o desenvolvimento pode ocasionar alterações, outras. A despeito disto, o grau de alterações ficou minimizado, o que acaba por avalizar a cirurgia precoce[12]. As teorias, hoje aceitas para justificar as deformidades, sejam elas intrínsecas e extrínsecas,
apenas corroboram o preposto[15].

O componente extrínseco é representado pelo defeito esquelético e desequilíbrio de forcas musculares levando a deformidade das cartilagens. Já o intrínseco advoga pelo distúrbio de crescimento e desenvolvimento das cartilagens primariamente[67,68,70].

Fato é, que há, em um paciente fissurado, mais de uma dezena de alterações em relação ao normal, somente em se tratando do segmento nasal[51]. Além disso, a abordagem do paciente deve ser individualizada devido a grande variação encontrada nesta população. Quando o grau de deformidade atinge o esqueleto facial, a gravidade do problema é proporcional a extensão do defeito ósseo.Estes são os casos nos quais os resultados podem variar de acordo com o protocolo adotado[11].

Muitas hipóteses foram aventadas para explicar as alterações nasais no fissurado unilateral. Desde Gillies e Killner[24] que atribuíram tudo ao desvio septal, passando por Stark[67], em 1954, que apontou o hipodesenvolvimento mesodérmico até Uchida[70] que em 1971 indicou a deformidade da cartilagem alar como origem da deformidade. Stenstron e Oberg[68], em 1961, que apontaram na direção mais aceita hoje, sendo o cerne a descontinuidade do músculo orbicular e sua conseqüente tração lateral das estruturas nasais[29].

O fissurado unilateral apresenta as seguintes características em sua deformidade nasal:

1. columela mais curta do lado fissurado

2. base da columela desviada para o lado não fissurado

3. cruz lateral da cartilagem alar mais longa do lado fissurado

4. ponta nasal assimétrica e deslocada no plano frontal e horizontal

5. horizontalização da narina

6. narinas assimétricas

7. base da asa nasal deslocada lateralmente e posteriormente, podendo também estar mais inferior por falta de suporte esquelético

8. soalho nasal mais baixo do lado fissurado

9. septo e espinha nasal anterior desviados em direção ao vestíbulo não fissurado

10. pode haver obstrução nasal devido ao desvio septal

11. corneto inferior hipertrofiado no lado fissurado

12. maxila hipoplásica do lado fissurado

13. segmentos maxilares desviados

14. pode haver fistula nasolabial

Todas estas deformidades têm a tentativa de correção através da elevação radical da cartilagem nasal para o mais próximo possível da condição normal [63]. Obviamente que tem de se realizar o reposicionamento conjunto do músculo orbicular e do lábio sob pena de perda do resultado com o tempo. Além disso o suporte do soalho nasal é de fundamental importância para lograrmos resultados satisfatórios a longo prazo.

Já a fissura bilateral nos traz outras dificuldades, pois o objetivo é buscar uma maior projeção da ponta nasal e do dorso em suas totalidades [35]. As deformidades encontradas nestes casos são:

1. columela curta e pró-labio ligados a ponta nasal

2. ponta nasal achatada e alargada

3. asas nasais achatadas e com dupla curvatura em “s”

4. narinas horizontalizadas

5. base da asa nasal lateralmente deslocada e eventualmente inferior

6. cartilagens alares deformadas

7. ponta e narinas assimétricas

8. soalho nasal pode estar ausente

Toda esta complexidade se majora pois nos vemos diante de graus diferentes de assimetrias, deformidades e reações individuais.O fissurado
bilateral tem resultados mais pobres do ponto de vista estético-funcional. O seu principal desafio é o alongamento columelar.

As cirurgias secundárias do nariz fissurado são demandadas por uma correção insuficiente da abordagem primária, que tenha acarretado tanto
assimetrias como colapso das cartilagens alares. Já as deformidades decorrentes do desenvolvimento facial são osteo-cartilaginosa se dando no septo e pirâmide nasal. Nesses casos incluímos também a hipoplasia maxilar.

A história da cirurgia nasal no paciente fissurado não pode se dissociar da cirurgia para correção labial. Há, inclusive, inúmeras técnicas nasais apenas descritas em associação a técnicas de reconstrução do lábio.

Millard, em 1955, descreve a sua técnica para tratamento labial do fissurado unilateral tendo como princípios rotação inferior da vertente medial e avanço da vertente lateral[fig.2].

Para o tratamento nasal do fissurado unilateral temos mais tradicionalmente duas técnicas.

Skoog, em 1969, descreve acesso por incisão intercartilaginosa e subsseptocolumelar(fig.1) com reposicionamento da cartilagem alar do lado fissurado. Isto era feito com sutura da borda cefálica da alar deslocada ao domus e porções posterior e lateral da cartilagem septal contralateral[63,64].

Figura 1Técnica de Skoog – Incisão intercartilaginosa e subssepto-columelar Fonte: imagem gentilmente cedida pelo arquivo do Dr. Henrique Cintra.

 

 

Já McComb em 1975, procurando evitar retrações que as incisões intranarinarias promoviam com o tempo, propõe utilização do acesso da queiloplastia para tratamento nasal(fig.3).

Para o tratamento do fissurado bilateral há um sem numero de técnicas o que denota não haver uma considerada a ideal. Apesar disto a qualidade do tratamento do lábio bilateral evoluiu muito. Na década de noventa houve surgimento de uma nova classe de cirurgias que permitiram tratamento da deformidade nasolabial em tempo único. Estas evitam cicatrizes na junção columelolabial e enfatizam o defeito cartilaginoso em detrimento do cutâneo na gênese da columela curta e ponta achatada[12].

Millard apresentou em 1967 técnica para tratamento do lábio fissurado bilateral com posterior modificação da mesma em 1986. Sempre preconizando a cirurgia posterior para correção da deformidade nasal e alongamento da columela com utilização do retalho em garfo[40,41].

Em 1992, Trott e Mohan propuseram uma técnica de rinoqueiloplastia desenvolvida para tratamento de pacientes que apenas tem oportunidade de um único tempo cirúrgico, principalmente em missões medicas no exterior[69].

Já em 1995, Mulliken propõe rinoqueiloplastia em tempo único sem utilização do retalho em garfo. Utiliza uma incisão na linha media da ponta nasal associada a duas outras incisões nos ápices narinários. O reposicionamento dos domus das cartilagens alares e feito por meio de suturas. No pró-labio ha desepitelização da parte lateral para promover altura do filtro. Alem disso, ha dois retalhos triangulares com incisões na transição cutaneomucosa das bases das asas. Estes permitem reposicionamento medial das asas e fechamento do soalho nasal[43].

Em 1997, Cutting e Grayson[16] abandonaram a tentativa de alongamento cirúrgico da columela e propuseram tratamento pré-cirúrgico da mesma. Eles utilizam aparato ortopédico que promove mobilização dos três segmentos do palato, fissurado bilateralmente, associado à distensão do pró-lábio e fossas nasais. Obviamente que este tratamento não exclui a necessidade de tratamento cirúrgico das cartilagens alares[16].

 

2.OBJETIVO

O presente estudo tem o objetivo de propor uma sistematizacao para o tratamento do nariz do paciente fissurado, baseado numa revisão da literatura e na analise dos casos da amostra.

 

3.CASUÍSTICA E MÉTODOS

O desenvolvimento do trabalho para a sistematizacao foi realizado baseado no exemplo de casos de cinco pacientes em situações diversas. Estes casos foram selecionados após levantamento das rinoplastias em pacientes fissurados operados na 38ª Enfermaria da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro e serviços associados, no período de janeiro de 2000 a dezembro de 2007, totalizando 29 casos. Os casos selecionados foram: fissura unilateral, fissura bilateral com tratamento em um tempo cirúrgico, fissura bilateral com tratamento em dois tempos cirúrgicos e dois casos de rinoplastia secundaria.

A totalidade dos casos foi operada pelo mesmo cirurgião, membro do corpo docente do curso de pós-graduação em Cirurgia Plástica da PUC-RJ e Instituto Ivo Pitanguy. As cirurgias foram realizadas sob anestesia geral.

A coleta de dados foi realizada junto ao prontuário dos pacientes e ao cirurgião. Foram analisados o tipo de deformidade, idade, tratamentos pré-operatórios, procedimentos cirúrgicos e pós- operatórios.

As técnicas utilizadas são descritas a seguir:

A técnica Millard para quilloplastia unilateral se inicia com a marcação do ponto central do arco de cupido. O segundo ponto é na transição
cutaneomucosa da crista filtral no lado são, o qual transposto para o lado fissurado formará o terceiro ponto. Medimos então a altura da crista filtral normal e, partindo do terceiro ponto, delineamos uma linha curva até a linha média da columela. Este é o momento de incisarmos a borda da fenda e avaliarmos a rotação obtida. Se lograrmos êxito no nivelamento dos picos da crista, o comprimento foi adequado, porém se não, estendemos a incisão sem ultrapassar a base columelar. Outra alternativa é o prolongamento em direção a crista filtrar contralateral, denominada backcut e descrita como técnica de Millard II. A incisão na borda do lábio fissurado se prolonga ate o septo membranoso. Entre esta e a incisão subssepto-columelar temos um retalho denominado C que contém a cruz medial da cartilagem alar. O avanço deste retalho é que propiciara
o alongamento do lábio.

O lábio deve ser amplamente liberado da maxila por meio de incisão no sulco gengivo-labial, podendo atingir até o lado normal.

Na parte lateral marcamos o ponto correspondente ao pico da crista filtral na junção cutaneomucosa. A distância entre a comissura e a crista filtral do lado são deve equivaler a obtida do lado fissurado para termos uma dimensão horizontal que equalize o vermelhão. A partir deste ponto da incisão temos de ter um comprimento da altura da crista filtral(fig2).

Quanto maior a fenda, mais amplo será o descolamento lateral necessário para a mobilização da musculatura, finalizando a sutura com o mínimo de tensão possível[39 40,12].

Figura 2: Técnica de Millard – Rotação e avançamento
Fonte: imagem gentilmente cedida pelo arquivo do Dr. Henrique Cintra

A técnica para tratamento primário do nariz do paciente fissurado unilateral descrita por McComb se inicia pelo descolamento subcutâneo da cartilagem alar fissurada, dorso e parte da alar contralateral através da junção do sulco bucal com a base da asa nasal fendida. Por meio de suturas percutâneas promove deslocamento supero – medial e anterior da cartilagem alar. Isto permite reconstrução da válvula nasal e sinterização[34-36](fig. 3 e 4).

Figura 3 e 4:  Técnica de McComb – Descolamento e sutura para suspensão da cartilagem alar fissurada Fonte: imagem gentilmente cedida pelo arquivo do Dr. Henrique Cintra

A técnica de Millard para quiloplastia bilateral inicia-se pela marcação das cristas filtrais e arco de cupido junto a junção cutâneo mucosa. Unindo os pontos das cristas a dois pontos na base da columela bilateral traçamos uma reta. A incisão procedida nesta linha resultara em dois retalhos cutâneos que serão armazenados no soalho do vestíbulo e utilizados para alongamento da columela no segundo tempo cirúrgico.

Na vertente lateral marcamos a altura das cristas filtrais projetando a largura de metade do arco de cupido para formação do futuro vermelhão. Neste momento podemos incluir fina faixa de pele lateral para simular transição da porção central do lábio.

O pró-labio então e elevado sendo liberado da pré-maxila e utilizando seu vermelhão para revesti-la. Apos ampla liberação das vertentes laterais reconstruímos a mucosa seguida pela cinta muscular. Os retalhos de pró-labio são armazenados nas narinas[40,41].

A técnica de Trott e Mohan se constitui em rinoqueiloplastia elevando-se o retalho do pró-labio em continuidade com a ponta nasal. O reposicionamento alar e feito pela mobilização do tecido fibroadiposo entre elas. Tem ainda como principio que esta nova posição alar alongara a columela[69](fig. 5 e 6)

Figura 5 e 6: Técnica de Trott e Mohan – Rinoquiloplastia aberta bilateral Fonte: imagem gentilmente cedida pelo arquivo do Dr. Henrique Cintra

O tratamento cirúrgico proposto por Cutting e Grayson consiste na marcação inicial da técnica de Millard porem com o descarte dos retalhos em
garfo. O vermelhão das vertentes laterais e usado para formação central e os retalhos do vermelhão do pró-labio constituem o sulco gengivo-labial[16].

O soalho nasal e formado pelos retalhos da parede nasal lateral e nasosseptal mobilizados. As incisões são feitas transfixando o subssepto e se estendendo paramarginalmente nas narinas. Isto permitira, a um só tempo, sutura da musculatura orbicular ancorada na espinha nasal anterior e mobilização das cruzes laterais através de pontos interdomais e transdomais, por abordagem retrograda. Estas manobras permitem tratamento do lábio e nariz em apenas uma cirurgia[16](fig 7 a 10).

Figura 7 a 10: Técnica de Cutting e Grayson
Fonte: imagem do arquivo do Dr Henrique Cintra retirada do artigo original de descrição da técnica de autoria de Cutting e Grayson [16]

3.1 Amostra

O caso 1 em um paciente do sexo masculino, recém-nascido portador de fissura lábiopalatina unilateral à direita. Este paciente foi submetido a tratamento, por dois meses, com ortopedia maxilar precoce e molde nasal de silicone no pré- operatório. Posteriormente, foi realizado tratamento cirúrgico de lábio e nariz utilizando-se as técnicas de Millard, com restituição da continuidade da musculatura, para o lábio, e McComb, para o nariz.

O caso 2 em um paciente do sexo masculino, recém-nascido portador de fissura labiopalatina bilateral. Este paciente foi submetido da mesma forma do caso 1, por dois meses, a ortopedia maxilar precoce e molde nasal de silicone. O tratamento operatório foi realizado posteriormente em um único tempo para lábio e nariz através da utilização da técnica de Cutting e Grayson.

O caso 3 em um paciente do sexo masculino, recém-nascido portador de fissura labiopalatina bilateral bastante ampla. Foi submetido à ortopedia maxilar precoce e modelagem nasal. A fase cirúrgica foi realizada em dois tempos sendo o primeiro, aos dois meses de idade, pela utilização da técnica de Millard modificada pois, não foi realizada reconstituição da cinta muscular e, posteriormente, aos doze anos, com tratamento da cinta muscular e abordagem de lábio e nariz pela técnica de Trott.

Nestes três casos foi utilizado molde nasal pós-operatório.

O caso 4 em um paciente do sexo masculino, 36 anos, portador de seqüela de tratamento de fissura labiopalatina à esquerda. Foi submetido a
tratamento primário em outro serviço. O tratamento operatório realizado consistiu em abordagem por exorrinoplastia através de incisão columelar com extensão para-marginal no subssepto e região narinária. A septoplastia foi procedida através de ressecção de cartilagem quadrangular, vômer e lamina perpendicular do etmóide.

A cartilagem quadrangular obtida foi utilizada para confecção de dois enxertos expansores para retificação septo remanescente. Um enxerto em
estaca columelar também foi obtido da mesma origem. Este, por sua vez, foi postado entre as cruzes mediais da cartilagem alar.Pontos transdomais e interdomais foram utilizados nas cartilagens alares. Ressecção assimétrica de giba osteo-cartilaginosa e osteotomia foram os tratamentos para o dorso nasal. A cicatriz labial foi refeita, assim como, a transição para o vermelhão do lábio.

No pós-operatório foi utilizado splint nasal em ambos os lados do septo, fixados com sutura transfixante e mantidos por oito dias. O caso 5 em um do sexo paciente masculino, 17 anos, portador de deformidade nasal e que já havia se submetido a tratamento cirúrgico para correção de fissura labiopalatina à esquerda na infância em outro serviço. O tratamento se constituiu em exorrinoplastia com as mesmas incisões utilizadas no caso 4. Houve abordagem do septo nasal apenas para obtenção de cartilagem para enxerto. O dorso foi abordado através de ressecção de giba cartilaginosa associado a raspagem do dorso ósseo.As bordas cefálicas das cruzes laterais da cartilagem alar foram removidas. Foi confeccionada estaca columelar fixada entre as cruzes mediais das cartilagens alares. Apos este tempo foi procedido à confecção de sutura interdomal, seguida por sutura cutânea columelar. A asa nasal direita foi tratada através de alectomia. Realizado uma zetaplastia na cicatriz de transição do vermelhão do lábio. No pós-operatório foi utilizado splint nasal em ambos os lados do septo, fixados com sutura transfixante e mantidos por oito dias.

 

4.RESULTADO

 

O caso 1 apresentou diminuição da fenda labial com o tratamento ortopédico maxilar pré-operatório(fig. 11 a 13). A cirurgia promoveu correção do
posicionamento nasolabial. A cartilagem alar do lado fissurado foi reposicionada, assim como, as aberturas narinarias(fig. 14). Não houve complicação posoperatoria.

Figuras 11 a 14: Seqüência caso 1 –Paciente recém-nascido submetido a oito semanas de ortopedia maxilar com diminuição da fenda .Tratado pela técnica de Millard + McComb e aos seis meses de pos-operatorio
Fonte: imagem gentilmente cedida pelo arquivo do Dr. Henrique Cintra 26

O caso 2 apresentou diminuicao da fenda labial com a ortopedia pré- operatoria(fig.15 a 17). Houve reposicionamento das cartilagens alares através da técnica utilizada com alongamento columelar e projeção da ponta(fig.18 a 21). Não houve complicações pos-operatorias.

Figuras 15 a 17: Caso 2 – Ortopedia Maxilar precoce. Paciente recém nascido e utilizando ortopedia maxilar precoce e com diminuição da fenda com 8 semanas de tratamento 

Fonte: imagem gentilmente cedida pelo arquivo do Dr. Henrique Cintra

Figuras 18 e 19: Paciente do caso 2 no pré-operatorio com 10 semanas e apos tratamento cirúrgico pela Técnica de Cutting e Grayson aos 11 meses
Fonte: imagem gentilmente cedida pelo arquivo do Dr. Henrique Cintra 27

Figuras 20 e 21: Perfil pré e evolucao de oito meses pós-operatório do caso 2
Fonte: imagem gentilmente cedida pelo arquivo do Dr. Henrique Cintra

O caso 3 teve reposicionamento das vertentes maxilares com a ortopedia maxilar. O primeiro tempo cirúrgico com quiloplastia sem restituição da cinta muscular labial. O segundo tempo cirúrgico teve como objetivo tratamento definitivo de lábio e nariz. A técnica foi instituída para reposicionamento da musculatura labial associado a rinoplastia definitiva(fig. 22 a 27). O paciente não apresentou complicações pós-operatórias.

Figuras 22 a 24: Caso 3 – 2 tempos cirúrgicos – Quiloplastia pela técnica de
Millard modificada sem reconstituição da cinta muscular aos 3 meses e 28
Rinoquiloplastia pela técnica de Trott com reconstituição muscular aos 12 anos e
pos-operatorio aos 14 anos.
Fonte: imagem gentilmente cedida pelo arquivo do Dr. Henrique Cintra

Figuras 25 a 27: Caso 3 – Perfil
Fonte: imagem gentilmente cedida pelo arquivo do Dr. Henrique Cintra

O caso 4 apresentou-se com rinoescoliose, assimetria e falta de definição de ponta nasal, cartilagem alar fissurada alongada lateralmente colapso valvar interno e externo do lado fissurado, assimetria de narinas, columela mais curta do lado fissurado e assimetria de vermelhão.

O tratamento do desvio septal associado à colocação de enxertos expansores bilaterais promoveu regularização de fluxo aéreo e da função nasal. A colocação de estaca columelar e as suturas interdomais e transdomais foram procedidas para a elevação e definição da ponta e a equalização dos domus, alem de simetizacao narinaria(fig. 28 a 35). Foi realizado retoque de cicatriz labial com ênfase na transição do
vermelhão do lábio. Não houve complicação pos-operatoria

Figuras 28 a 31: Caso 4 – paciente de 36 anos submetido a rinoplastia
secundária – Exorrinoplastia Pré e Pós-operatório de seis meses
Fonte: imagem gentilmente cedida pelo arquivo do Dr. Henrique Cintra

Figuras 32 a 35: Caso 4 – Perfil pré e pó-operatorio de seis meses
Fonte: imagem gentilmente cedida pelo arquivo do Dr. Henrique Cintra

O caso 5 apresentava bulbosidade de ponta nasal, giba osteo-cartilaginosa de pequeno grau, leve assimetria de asas nasais e de vermelhão do lábio.

A ressecção de bordas cefálicas das cruzes laterais das cartilagens alares foi instituída para tratamento da ponta bulbosa. Já a colocação da estaca columelar e sutura interdomal para sustentação e elevação da ponta nasal(fig. 36 a 39).

A giba osteo-cartilaginosa foi tratada com mínima ressecção do septo cartilaginoso e raspagem do dorso ósseo(fig 36 e 38).

A equalização das narinas foi procedida através da alectomia e rotação da asa do lado não fissurado(fig. 40 e 41). O vermelhão também foi reposicionado com êxito. Não houve complicação pos-operatoria.

Figuras 36 a 41: Caso 5 – Paciente de 17 anos submetido a rinoplastia
secundaria – Exorrinoplastia Pré e Pós-operatório de 4 meses
Fonte: imagem gentilmente cedida pelo arquivo do Dr. Henrique Cintra

 

5.DISCUSSÃO

Na fissuras unilaterais o emprego da placa ortopédica maxilar associada ao molde nasal de silicone pré-operatório tem favorecido a atuação cirúrgica ulterior. Isto, porque a distribuição de forcas promovida pela musculatura fendida é modificada. O direcionamento superior proporcionado, atenua a tração lateral, homogeizando a pressão nas cartilagens e diminuindo o risco de isquemia da mucosa nasal.Além disso, a fita elástica adesiva labial forja a cinta muscular.

Trabalhos na literatura na década de 50 como de Burnston e Mc Neil[9,38]
foram precursores neste tema sendo corroborados depois por autores como Georgiade[23], Huddart[28], O’Donnel[46] e Grayson[27]. Apesar disso, ainda temos alguns autores como Pruzankyv[51] que advogam o contrário.

O uso se inicia no primeiro mês de vida tendo, ao cabo de dois meses, diminuição da amplitude da fenda, alongamento columelar e menor distorção das cartilagens alares favorecendo o ato cirúrgico. Os casos 1 e 2 lograram grande êxito na obtenção da aproximação das vertentes da fenda. A cirurgia se da com mínima tensão no fechamento labial, não prejudicando o desenvolvimento maxilar, como mostraram Bardach e cols[3].

A parte funcional também é favorecida, pois a ascensão do septo nasal aumenta a área da válvula nasal interna. Moss[42] atesta que a fonação essencial é para o crescimento e desenvolvimento do complexo ósseo craniomaxilofacial.

Todo este esforço pré-operatório, apenas lograra resultados permanentes se manobras cirúrgicas liberadoras forem empregadas[12].

Millard[41] propôs o alongamento columelar através da utilização do retalho C. A incisão intercartilaginosa permite mobilização da cartilagem alar para seu reposicionamento, como propôs Skoog[63], pórem, esta incisão deve ser realizada somente o suficiente para liberação da base narinária da implantação maxilar.

Ao realizar a rotação anterior da narina o defeito mucoso triangular será recoberto pelo retalho L de Millard.

A ascensão da cartilagem alar do lado afetado é realizada após amplo descolamento subcutâneo. Faz-se tração cefálica associada à fixação com pontos transfixantes cutâneos, técnica esta preconizada por McComb[34]. O tratamento da musculatura da base narinária se da pela ampla liberação da mesma do plano periosteal promovendo nivelamento do soalho narinário.O posoperatorio do caso 1 evidencia o adequado posicionamento das cartilagens alares , que atingiram garu satisfatório de equalizacao, alem de simetria narinaria.

A reconstituição completa do músculo orbicular e fundamental como já estabelecido por vários autores[39,41]. A ancoragem na espinha nasal anterior evita alargamento tardio do lábio e a atrofia muscular no soalho narinário fissurado.

O molde nasal norteia a reparação, assim como evita, no pós-operatório, retrações cicatriciais propiciando manutenção do resultado obtido[12].

Já no paciente fissurado bilateral a grande diversidade anatômica encontrada na região nasal do se deve ao grau de protrusão da pré-maxila. Além disso, pode-se ter fendas assimétricas com repercussão diferente na deformidade do nariz.

A columela curta com apagamento do angulo nasolabial são devidos a protrusão da pré-maxila, enquanto que o defeito das cartilagens alares decorre da tração lateral do músculo orbicular.

Semb estudou a posição relativa da maxila[58] enquanto que Pitanguy e Franco fizeram extenso levantamento de adultos fissurados não operados[50,52]. Também outros autores como Boo Chai[6], Ortiz-Monasterio e cols.[47], Pruzanky [54] e Vargiviknos[71] revelam que a projeção da pré-maxila tende a se normalizar com o crescimento facial em relação ao adulto não fissurado.Estes estudos apresentaram pacientes fissurados adultos não operados em comparação a adultos sem fissura.

Outros levantamentos como o feito por Friede atestam o efeito deletério da sutura vomero-pre-maxilar no crescimento do terço médio facial[22].

Por tudo isso a fenda labial bilateral, assim como a unilateral tem que ter sua correção com o mínimo de tensão sobre a pré-maxila.

A ortopedia maxilar precoce tem como efeitos benéficos diminuição da deformidade decorrente da pré-maxila e modelagem nasal. Isto é atestado por estudos de Grayson e Cutting[16,26].

Nos casos com protrusão da pré-maxila muito acentuada, a opção é pela adesão labial ou labioplastia sem reconstituição da cinta muscular. O procedimento instituído no caso 3 atraves da Técnica de Millard sem reconstituição muscular permitiu uma melhor abordagem poserior. Sempre para evitar uma tensão excessiva.Nestes, é de fundamental importância o aproveitamento máximo do pró-labio, como preconizado nas técnicas de Spina e Manchester[12]. Cronin propunha o alongamento columelar com retalhos provenientes do pró-labio. Estes, continham apenas conteúdo cutâneo sem suporte ou mobilização da parte cartilaginosa. Esta, por sua vez, era utilizada para ascender a ponta nasal[15]. A partir de trabalhos de Cutting[16], Trott[66] e Mulliken[43] e que temos recrutamento das cartilagens, fixadas com suturas. Os segmentos laterais das cartilagens alares formam um neo-domus dando projeção a ponta nasal e sustentação as partes moles corrigidas. O caso 2 obteve boa projeção da ponta nasal e bom alongamento columelar com o tempo, como mostrado.

A cirurgia em dois tempos é uma opção nos casos em que a tensão para fechamento labial e acentuada.A opção cirúrgica do caso 3 evidencia o beneficio no crescimento da maxila sem a tensão da cinta muscular nos casos de fenda muito ampla. A retrusão maxilar e um dos problemas enfrentados e se houver indicação cirúrgica esta deve preceder a rinoplastia. Obviamente que estas devem aguardar o final do crescimento facial para serem realizadas.

O segundo tempo cirúrgico do caso 3 permitiu tratamento adequado com definição dos pontos anatômicos labiais como cristas filtrais e filtro. O definição da ponta nasal, como mostrado nas foto de perfil, foi conseqüência das suturas das cartilagens alares com reposicionamento.

As deformidades nasais secundárias podem ser devidas a correções insuficientes ou assimetrias decorrentes da primeira intervenção[12]. Também podem, por outro lado, ser originadas pelo desenvolvimento; quais sejam da pirâmide e septo nasal ou hipoplásica maxilar como nos mostram trabalhos de Musgrave[45], Velasques[72] e Vissarionov[73]. O tratamento das primeiras pode ser realizado pela demanda do paciente, enquanto que as provenientes do desenvolvimento tem de ser postergadas ate o completo crescimento facial.

A abordagem sobre o nariz secundário pode ser realizado por endorrinoplastia porém o campo para correção por esta via e limitado. Rethi[29], Potter[53], Figi[20] e Pitanguy[47] preferem a exorrinoplastia conseguindo resultados mais satisfatórios do ponto de vista estético, apesar do risco, mínimo que seja, de sofrimento vascular do retalho columelar[55].

Converse[13] destaca que o objetivo da cirurgia é a restauração da simetria alar para produzir resultado cosmético aceitável. O ponto essencial para atingir esta meta e a reconstrução das cartilagens alares tendo suporte adequado.

Os portadores de fissura unilateral, quase em sua totalidade, apresentam ossos próprios alargados e assimétricos. Por vezes, necessitam ressecção em cunha entre o osso nasal e as estruturas da linha media com reposicionamento medial[12].

As porções laterais da cartilagem septal devem ser separadas da porção posterior da mesma para tratamento, como mostram Sheen[59], Skoog[62] e Wright[74]]. Esta anatomia extremamente modificada pode necessitar de enxertos expansões. Estes, preconizados por Sheen[60], se mostram imprescindíveis na manutenção e restauração da função respiratória. Os enxertos expansores também são utilizados como retificadores de um septo, que invariavelmente, é desviado. O desvio septal é corrigido por ressecção submucosa da porção posterior da cartilagem quadrangular, do vômer e lâmina perpendicular do etmóide como nos mostram em seus trabalhos Bernstein e Edwards[5,19]. Fundamental, após a ressecção, é a manutenção de uma moldura septal em “L” para suporte nasal. O caso 4 obteve regularização do fluxo aéreo e correção da rinoescoliose promovidos por estes tratamentos instituídos.

A turbinectomia do lado contralateral ao desvio se procede neste momento já que seu corneto é hipertrofiado.

A estruturação da ponta nasal promovendo sustentação, alongamento columelar no lado fissurado e aumento do ângulo naso-labial é dada pelo enxerto em estaca descrito por Peck[48] e destacado por Dibbel no fissurado[18].

As suturas interdomais e transdomais preconizadas por Barkeley[4], Reynolds e Horton[57], McIndoe[37] e Rees[56] podem ser utilizadas. A fragilidade da cartilagem alar fissurada pode não recomendar esta suspensão e equalizações com pontos e, sim, por enxertos de sobreposição[65]. O caso 4 corrobora este ponto de vista pois a equalização das cartilagens alares foi conseguida através da utilização do estaca columelar associado a suturas interdomais e transdomais. A simetrizacao das aberturas narinarias decorre deste reposicionamento. Outros autores apresentaram trabalhos descrevendo tipos diferentes de enxertos como Gillies e Millard[25], Converse[14], Longacre[33],
Musgrave[44] e Fomon[21].

A brida existente na mucosa da base narinária é abordada pela técnica de Rees[56] através de um retalho condromucoso medial de alar e fechamento 37 em V-Y. Isto permite ascensão e simetrização das alares. Já a plica cutânea excedente do triângulo mole pode ser ressecada como descrito por Fomon em sua técnica para tratamento do contorno da asa nasal. Este excesso cutâneo também pode ser usado como forro do mesmo triângulo mole apos avanço do retalho de Rees.

A assimetria da base narinária fissurada, que pode permanecer mesmo apos toda mobilização dos tecidos, pode ser corrigida com enxertia óssea ou cartilaginosa como descrito por Spira, Hardy e Gerow[66]. A alectomia com rotação da asa nasal é realizada no lado normal já que esta é mais aberta e maior. O caso 5 mostrou equalização narinaria promovida por esta conduta.

O molde nasal intra-operatório e o splint pós-operatório são fundamentais para nortear e manter o resultado obtido[61].

Na fissura bilateral o objetivo é sempre a correção do déficit de projeção da ponta, altura do septo caudal e da retrusão do terço médio facial como proposto por Denecke e Meyer[17] e McComb[35].

A escassez de tecido cutâneo columelar, associado à bifidez da ponta é outro defeito descrito por Converse e cols[14]. A ressecção da mesma plica cutânea do triangulo mole descrita anteriormente redefine a altura columelar a partir do recrutamento da pele da ponta nasal.

A transição columelo-labial preservada de cicatrizes seria o ideal. Apesar disso, a maioria das técnicas não poupa esta área. Tanto os retalhos provenientes do lábio, de autores como Gillies[24],Brown e McDowell[7,8], Potter[53] ou Millard[40], como os oriundos da região nasal de Converse[14] e Cronin [15] resultam em confluência cicatriciais extremamente estigmatizantes.

Outros problemas enfrentados são a retração columelar cicatricial com perda da sustentação da ponta e retrusão do terço médio facial, esta decorrente de reconstruções precoces da cinta muscular.

A cirurgia ideal, por todos os aspectos, seria a rinoplastia definitiva sem cicatrizes na transição columelolabial com elevação do pró-labio e columela. Isto propiciaria restituição da cinta muscular, visão direta e ampla das estruturas da ponta alem de possível reparo dos filtros labiais[12].

O retalho de Abbe pode ser usado para lábios curtos e/ou apertados proporcionando inclusive alongamento columelar às custas do pró-labio[1].

6.CONCLUSÃO

As modificações introduzidas no tratamento nasal do fissurado mudaram o perfil dos resultados. A intervenção precoce com tratamento adequado das deformidades propiciou uma diminuição significativa das seqüelas emocionais.

Além deste aspecto, o redirecionamento das estruturas permite uma distribuição mais fisiológica das forcas que atuam no crescimento da face. Os pacientes que foram submetidos à rinoquiloplastia primária , quando necessitam de intervenção secundária , apresentam queixas muito semelhantes às referidas por pacientes não fissurados. Corrobora esta observação a utilização de táticas e técnicas usuais em rinoplastia estética nestes casos secundários.

As gibas proeminentes, dorsos largos e pontas bulbosas são também achados freqüentes nos fissurados, por ocasião da segunda intervenção. O objetivo passa a ser o refinamento estético. Ademais, não estaremos lidando com pacientes estigmatizados pela patologia.

O norte seguido  modernamente melhorou sobremaneira os resultados estéticos. Não há engessamento e protocolos rigídos a serem seguidos entretanto existe uma linha moderna de tratamentos que são corroborados pelos resultados.

Sistematizamos as linhas a seguir:

Fissura unilateral ⇒ Tecnica de Millard + Tecnica de McComb

Fissura Bilateral ⇒ Tecnica de Cutting e Grayson (um tempo cirurgico)
⇒ Tecnica de Millard modificada sem reconstituicão da

cinta muscular + Tecnica de Trott (dois tempos cirurgicos)

Rinoplastia Secundarian ⇒ Exorrinoplastia

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. ABBE, R.A. New plastic operation for the relief of deformity due to double harelip. Med. Rec. Ann., 53:477, 1898.
2. AUFRICHT G. Presentation at the annual meeting of the American Society of Maxillo-facial Surgeons. Philadelphia, Pa., 1955.
3. BARDACH, J.; SAYLER, K.E.; JACKSON, I. Correction of nasal deformity associated with bilateral cleft lip. In: Bardach, J.; Sayler, K.E. (eds.) Surgical Techniques in cleft lip and palate. Chicago: Year Book Medical Publishers; 157-78, 1987.
4. BERKELEY, W.T. The cleft lip nose. Plast. Reconstr. Surg., 23: 567, 1959.
5. BERNSTEIN L. Submocous operations on the nasal septum. Otolaryngol. Clin. North. Am., 6: 675, 1973.
6. BOO-CHAI, K. The unoperated adult bilateral cleft of the lip and palate. Br. J. Plast. Surg., 24:250-7, 1971.
7. BROWN, J.B.; MCDOWELL, F. Secondary repair cleft lips and their nasal deformities. Ann. Surg., 114: 101, 1941.
8. BROWN, J.B.; MCDOWELL, F. Small triangular flap operation for the primary repair of single cleft. Plast. Reconstr. Surg., 5: 392, 1950.
9. BURNSTON, N.R. The early orthodontic treatment of cleft palate conditions. Dent. Practit. Dent. Rec., 9: 41-56, 1958.
10. CAPELOZZA, F.L.; ALVARES, A.L.G.; ROSSATOC et al. Conceitos vigentes na etiologia das fissuras labio-palatinas. Rev. Bras. Cir., 78(4),
1988.
11. CINTRA, H.P.L.; LILJA, J. Fissuras labiopalatinas: Condutas Atuais. In: CARREIRÃO, S.; CARDIM, V.; GOLDENBERG, D. Cirurgia Plástica. SBCP. São Paulo: Atheneu; 285-95, 2005.
12. CINTRA, H.P.L. Rinoplastia no Fissurado. In: Sperly A. Refinamentos em Rinoplastia: Uma visão atual. Rio de Janeiro: Di livros; 447-70, 2009.
13. CONVERSE, J.M. Reconstructive Plastic Surgery. Philadelphia: Saunders; 2176, 1977.
14. CONVERSE, J.M.; HOGAN, U.M.; BARTON, F.E. Secondary deformities of cleft lip , cleft lip and nose, and nose , and clft palate. In:
Reconstructive Plastic Surgery. Philadelphia: Saunders, 1977.
15. CRONIN, T.D. Lengthening the columella by use of skin from the nasal floor and alar. Plast. Reconstr. Surg., 20: 466, 1957
16. CUTTING, C.; GRAYSON, B. The prolabial unwinding flap method for one-stage repair of bilateral cleft lip nose and alveolus. Plast. Reconstr.
Surg., 91: 37, 1993
17. DENECK, H.J.; MEYER, R. Plastic Surgery of head and neck; 224, 1967.
18. DIBBEL, D.G. A cartilaginous columellar strut in cleft lip rhinoplasties. Br. J. Plast. Surg., 29: 247-50, 1976. 41
19. EDWARDS, N. Septoplasty: Rational surgery of the nasal septum. J. Laryngol. Otol., 89: 875, 1975.
20. FIGI, F.A. The repair of secondary cleft lip and nasal deformities. J. Internat. Col. Surg., 17:297, 1952.
21. FOMON, S. et al. Harelip nose revision. Arch. Otolaryngol., 64: 14, 1956.
22. FRIEDE, H. Histology of the premaxillary-vomerine suture in a bilateral cleft case. Cleft. Palate. J., 10: 14-22, 1973.
23. GEORGIADE, N.G. Early utilization of prosthetic appliances in cleft palate patients. Plast. Reconstr. Surg., 34: 617-23, 1964.
24. GILLIES, H.D.; KILNER, T.P. Harelip. Operation for the correction of secondary deformities. Lancet, 2: 1369, 1932.
25. GILLIES, H.D.; MILLARD, D.R. The principles and art of plastic Surgery. London: Butterworth and Co. Ltd, 1957.
26. GRAYSON, B.H.; SANTIAGO, P.E.; BRECHT, L.E. et al. Presurgical nasoalveolar molding in infants with cleft lip and palate. Cleft Palate
Craniofac J. , 36: 486-98, 1999.
27. HVENEGAARD, P.; MELEGA, J.M. In: MELEGA, J.M.; ZANINI, A.S.; PSILLAKIS, J.M. Cirurgia Plástica. Reparadora e Estética, 2ed, Rio de Janeiro: MEDSI; 673-85, 1988.
28. HUDDART, A.G. An evaluation of pre-surgical treatment. Brit. J. Orthodont., 1:21-5, 1974.
29. JOSEPH, J. Nasenplastik und sontige gesichtsplastik nebst mammaplastik. Leipzig: Curt Kabitzsch, 1931.
30. LATHAN, R.A. Maxillary development and growth. The septo-maxillary ligament. J. Anat. 107: 471, 1970.
31. LESSA, S.; CARREIRAO, S. Tratamento das fissuras labio-palatinas. Rio de Janeiro: Interamericana, 1981.
32. LOFIEGO, J.L. Fissura labio-palatina.Avaliação, Diagnostico e Tratamento Fonoaudiológico. Rio de Janeiro: Revinter; 1992.
33. LONGACRE, J.J. et al. A new approach to the correction of the nasal deformity following cleft lip repair. Plast. Reconstr. Surg., 38: 555, 1966.
34. McCOMB, H. Primary correction of unilateral cleft lip nasal deformity: A 10-year review. Plast. Reconstr. Surg., 75: 701,1985.
35. McCOMB, H. Primary repair of bilateral cleft lip nose: A 15-year review and a new treatment plan. Plast. Reconstr. Surg., 86: 882, 1990.
36. McCOMB, H. Treatment of the unilateral cleft lip nose. Plast. Reconstr. Surg., 55: 596, 1975
37. McINDOE, A.; REES, T.D. Synchronous repair of secondary deformities in cleft lip nose. Plast. Reconstr. Surg., 24: 150, 1959.
38. McNEILCK. Congenital oral deformities. Brit. Dent. J., 10: 191-8, 1956.
39. MILLARD, D.R. Cleft Craft. The evolution of its Surgery. The unilateral deformity. Boston: Little, Brown, 1976, vol1
40. MILLARD, D.R. Cleft Craft. The evolution of its Surgery. The bilateral deformity. Boston: Little, Brown, vol. 2, 1976.
41. MILLARD, D.R. Closure of bilateral cleft lip and elongation of columella by two operations in infancy. Plast. Reconstr. Surg., 47: 324, 1971.42
42. MOSS, M.L.The functional matrix. In: KRAUSS, B.S.; RUDEL, R.A. (eds.). Vistas of Orthodonties. Philadelphia: Lea and Febiger, 1962
43. MULLIKEN, J.B. Bilateral complete cleft lip and nasal deformity. An anthropometric analysis of staged to synchronous repair. Plast. Reconstr. Surg., 96: 9, 1995.
44. MUSGRAVE, R.H.; DEPERTUIS, S.M. Revision of unilateral cleft lip nostril. Plast. Reconstr. Surg., 25: 233, 1960.
45. MUSGRAVE, R.H. Surgery of nasal deformities associated with cleft lip. Plast. Reconstr. Surg., 28: 261,1961.
46. O’DONNEL, J.P.; KRISCHER, J.P.; SHIERE, F.R. An analysis of presurgical orthopedics in the treatment of unilateral cleft lip and palate.
Cleft Palate J., 11: 374-93, 1974.
47. ORTIZ-MONASTERIO, F.; SERRANO, A.; BRRERA, G.; RODRIGUEZHOFFMAN, H.; VINAGERAS, E. Study of untreated adult cleft palate
patients. Plast. Reconstr. Surg., 38: 36-41, 1966.
48. PECK, G.C. Secondary Rhinoplasty. Clin. Plast. Surg., 15: 29, 1988.
49. PITANGUY, I. Rhino-cheilo-plastie a ciel ouvert dans les sequelles du bec-de-lievre. Ann. Chir. Plast., 8: 47,1963.
50. PITANGUY, I.Facial clefts as seen in a large series in untreated adults and their later management. In: Cranio-facial anomalies; Pathogenesis and repair. Philadelphia: Lippincont, J.B., 167, 1968.
51. PITANGUY, I; FRANCO, T. Deformidades nasais assiciadas a fissuras palatinas. A Folha Medica, 54(4):415-26, 1967.
52. PITANGUY, I; FRANCO, T. Fissuras faciais em adultos nao operados. O Hospital, 70(3), 543-64,1966.
53. POTTER, J. Some nasal tip deformities due to alar cartilage abnormalities. Plast. Reconstr. Surg., 13: 358, 1954.
54. PRUZANSKY, S. Pre-surgical orthopedics and bone grafting for infants with cleft lip and palate: a dissent. Cleft Palate J., 1: 164-87, 1964.
55. RAGNELL. A. Treatment of secondary deformity in case of harelip. Med. Presse, 281, 1946.
56. REES, T.D.; GUY, C.L.; CONVERSE, J.M. Repair of cleft lip-nose: Addendum to the synchronous technique with full-thickness skin grafting
of the nasal vestibule. Plast. Reconstr. Surg., 37: 47, 1966.
57. REYNOLDS, J.R.; HORTON, C.E. An alar lift procedure in cleft rhinoplasty. Plast. Reconstr. Surg., 35: 377, 1965.
58. SEMB, G. A study of facial growth in patients with bilateral cleft lip and palate treated by the Oslo CLP team. Cleft Palate Craniofac J., 28:22-39, 1991.
59. SHEEN, J.H. Aesthetic Rhinoplasty. 2ed., St. Louis: C.V. Mosby Co., 1987.
60. SHEEN, J.H. Spreader Graft: A method of reconstructing the roof of the middle nasal vault following rhinoplasty. Plast. Reconstr. Surg., 73(2): 230, 1984.
61. SHIBATA, K.; NAKAJIMA, T.; YOSHIMURA, Y.; SKAKIBARA, A.; AOKI, T. Use of long retainerfor post-operative correction of cleft lip nose; Jap. J. Plast. Reconstr. Surg., 34(2):179-83, 1991.43
62. SKOOG, T. A method of hump reduction in rhinoplasty. A technique for preservation of the nasal roof. Arch Otolaryngol., 83(3): 283, 1966.
63. SKOOG, T. Repair of unilateral cleft lip deformity; maxilla, nose and lip. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg., 3: 109, 1969.
64. SKOOG, T. Plastic Surgery. New methods and Refinements. Stockholm: Almqvist & Wiksell Int, 1974.
65. SONG, I.C. Changing concepts in cosmetic rhinoplasty in orientals. Plast. Reconstr. Surg., 1: 5772, 1991.
66. SPIRA, M.; HARDY, S.B. & GEROW, F.J. Correction of nasal deformities accompanying unilateral cleft lip deformity. Cleft Palate J., 7: 112, 1970.
67. STARK, R.B. The pathogenesis of harelip and cleft palate. Plas. Reconstr. Surg., 13: 20, 1954.
68. STENSTROM, S.J.; OBERG, T.R.H. The nasal deformity in unilateral cleft lip. Plas. Reconstr. Surg., 28:295,1961.
69. TROTT, J.A.; MOHAN, N. A preliminary report on one-stage open-tip rhinoplasty at the time of lip repair in bilateral cleft lip and palate: the Alor Setar experience. Br. J. Plast. Surg., 46: 215-22, 1993.
70. UCHIDA, J.L. A new approach to the correction of cleft lip nasal deformities. Plas. Reconstr. Surg., 47: 454, 1971.
71. VARGEVIK, K. Growth characteristics of the premaxilla and orthodontic treatment principles in bilateral cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J.; 20: 289-302, 1983.
72. VELASQUES, J.M.; ORTIZ-MONASTERIO, F. Primary simultaneous correction of the lip and nose in the unilateral cleft lip. Plast. Reconstr.
Surg., 54: 588, 1974.
73. VISSARIONOV VA. Correction of the nasal deformity following repair of unilateral cleft of the upper lip. Plast. Reconstr. Surg., 83(2), 1989.
74. WRIGHT, W.K. Symposium: The supratip in rhinoplasty: a dilemma. II. Influence of surrounding structure and prevention. Laryngoscope, 86:50, 1976.